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afiliacion cgt-

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CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO

SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID
C/ Alenza, 13, 1
0
• 28003-MADRID. Tlfno.: 91 553 33 29. Fax: 91 553 33 29 • E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es
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FICHA DE AFILIACION
\FED. SECTORIAL: II IINo. DE AFILIADOjA: II I
[FECHA DE ALTA: =======![FECHADE BAJA: II I
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[EMPRESA:
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SERMAS+MAS IIsECTOR: '•. 11 SANIDAD
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SAN MARTIN DE PORRES, 4
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MADRID
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28035
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[PROVINCIA: IIMADRID IITELEFONO FIJO 1191
344 0000
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ICONVENIO. COLECTIVO DE APLICACION
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II DATOS DE COTIZACION (Poner una X donde corresponda) II
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I DESCUENTO-NOI\tlINA tOI CUOTA ORDINARIA 101 MENSUAL 10
[ RECIBO BANCARIO 101 CUOTA PARADOjA 1011 TRIM ESTRAL 1
10
'll [JI 101 r. SEMESTRAL
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. 1[=11 lell ANUAL ID
IMPCRTANTE: LC. 15/1999, de Protecci6n de Datos de Caracter Personal
PARA PODER TRAMITAR TU AFILIACION A CGT, ES IMPRESCII\IDIBLE QUE CUMPLIMENTES TODOS
LOS APARTADOS QUE FIGURAN EN LAS DOS pAGINAS DE ESTE IrvIPRESO.
Paqina 1 de 2
CONFED:ERACION GENERAL DEL TRABAJO
SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID
C/ Alenza, 13, 1°. 28003-MADRID. Tlfno.: 91 553 33 29. Fax: 915533329 • E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es
PROTECCION DE DATOS DE CARAcTER PERSONAL­
1. Derecho de Informacion. Finalidad.
De conformidad con 10 establecido en el Art. 5 de la Ley Orqanice 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccion
de Datos de Caracter Personal (en adelante LOPD), te comunicamos que tus datos personales, suministrados
al cumplimentar este impreso, seran incorporados al fichero Afiliadosjas CGT-Sanidad-Madrid, cuyo titular
es CGT Sindicato de Sanidad de Madrid, con domicilio social en C/ Alenza, 13, 1°, 28003 Madrid, cuya
finalidad es gestionar la relacion directa con los/as aflliados/as al Sindicato, como envfo de informacion,
convocatoria a Asambleas, prestacion de Asesorfa Juridica, etc., asf como para la qestion del cobro de Cuotas
Sindicales.
2. Veracidad de los Datos. Responsabilidad.
EI/la Aflliado/a es el/la unlco/a responsable de la veracidad y correccion de los datos incluidos en el presente
impreso, eximiendo al titular del fichero de cualquier responsabilidad al respecto.
EI/la Afiliado/a estara obliqado/a a comunicar 10 antes posible al titular del fichero cualquier rnodificacion 0
cambio de sus datos personales, garantizando y respondiendo, en cualquier caso, de la exactitud, vigencia y
autenticidad de los datos personales facilitados, y cornprornetlendose a mantenerlos debidamente
actualizados.
3. Proteccion y Cesion de los Datos.
Te informamos que tus datos personales seran tratados con la maxima confidencialidad y protecclon, por 10
que han side adoptadas las medidas de seguridad necesarias para garantizar la proteccion de dichos datos y
evitar su altereclon, perdida, tratamiento y/o acceso no autorizado por parte de terceros, as! como su
utilizacion para fines distintos para los que han sido solicitados, todo ello de acuerdo con el Real Decreto
994/1999, de 11 de junio, sobre Medidas de Seguridad de los Ficheros Automatizados que contengan Datos de
Caracter Personal
Asimismo, mediante la firma de este impreso, el/la Afiliado/a otorga su consentimiento expreso y por escrito
para que CGT Sindicato de Sanidad de Madrid, Ileve a cabo la cesion de sus datos a las siguientes
entidades: a) al Secretariado Permanente del Cornite Confederal de CGT, para la emision del Carne
Confederal; b) al Secretariado Permanente de la Confederaclon Territorial de Madrid-Castilla La Mancha de
CGT, para la qestion de la prestaclon del servicio de Asesorfa Jurfdica; c) a la entidad bancaria 0 a la empresa
en la que presta sus serviclos, para proceder al cobro de la Cuota Sindical.
4. Ejercicio de los derechos de Acceso, Rectificacion, cancelacton y Oposlclon,
En cualquier momenta podras ejercitar tus derechos de acceso, rectiflcecion, cancelacion y cposiclon de tus
datos, acreditando tu identidad, solicltandolo por escrito a CGT Sindicato de Sanidad, en la direccion Cj
Alenza, 13, 1°, 28003 Madrid.
5. Envio del Periodico ROJO Y NEGRO de CGT al domicilio del Afiliadoja.
Marcar con una cruz el recuadro que este al lade de tu eleccion.
D
I
51 DESEO RECIBIR EL PERIODICO NO DESEO RECIBIR EL PERIODICO
ROJO Y f\IEGRO EN MI DOMICILIO ROJO Y NEGRO EN MI DOMICILIO
L
En caso afirmativo, el/a Aflllado/a otorga su consentimiento expreso y por escrito para que CGT Sindicato de
Sanidad de Madrid, Ileve a cabo la cesion de sus datos postales al Secretariado Permanente del Cornite
Confederal de CGT para la qestion del envfo del Rojo y Negro.
Firma del Trabaiador/a
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CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO
SINDICATO DESANIDAD DEMADRID
C/A1enza, 13, 1°. 28003-MADRID.l1fno.: 91 553 33 29- Fax: 9155333 29 • E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es
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DOMICILIACION BANCARIA
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Trimestral ( ) Semestral ( )
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Sotiato que, hasta nuevo aviso, presenten, con cargo a la menta arriba indicada,
los recibos girados por la ConfederaclonGeneral del Trabajo (C.G.T.), en concepto
de cuota de afiliadon sindical.
_______t a __de de _
Arma del Interesado/a .
.. IMPORTANTE: L.C. 15/1999, de Proteccion de Datos de Caracter Personal
Mediante la firma de este impreso, eI/la Afiliado/a otorga SUI consentimiento expreso y por esaito para que CGT. Sindicato
de sanidad de Madrid, "eve a cabo la ceslon de sus datos a la entidad bancaria de su elecclon, untcarnente para proceder al
cobro de la Cuota Sindical.
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CONFEDERACION GENERAL DEL TRABAJO
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SINDICATO·DESANIDAb DEMADRID
I
a A1enza, 13, 10. 2BOO3-MADRID. TIfno.: 91 553 33 29- Fax: 91 553 f329 - E-mail: cgtsanidadmadrid@yahoo.es
DESCUENTO - NOMINA
EL/LA QUE SUSCRIBE, ,
CON LA CATEGORiA LABORAL DE , Y DOMIClUADOjA EN LA
LOCALIDAD DE , .CALLE / PLAZA
________________" NO , AFIUAOO/A AL
SINDICATO DE SANIDAD DE MADRID DE LA CONFEDERACION GENERAL
DEL TRABAJO (C.G.Tit),
SOLICITA:
ACOGIENDOSE A LOS DERECHOS DE UBRE SINDlCACION, SE SIRVAN DESCONTAR,
A PARTIR DE LA. PROXIMA NOMINA, LA CUOTA SINDICAL QUE, EN CONCEPTO DE
AFIlIAOON, LE CORRESPONDE ABONAR A LA CONFEDERAOON GENERAL DEL TRABAJO
(C.G.T.), EN LA CUANTIA DE € MENSUALES, INGRESANDOLOS EN EL
BANCO BARCLAYS AGENCIA 100 C/ SANTA ENGRACIA, 139 CON C/C
00651317 120001011595
CUALQUIER· MODIFICACION DE ESTA SITUACION, AS! COMO· LOS POSIBLES
CAMBIOS EN LA CUANTIA DE LA CUOTA SINDICAL, DEBEAA SER COMUNICADA A VDES.
A TRAVEs DEL SINDICATO AL QUE PERTENEZCO.
MADRID, __
DE DE _
(FIRMA DEL INTERESADO/A)
AlA DEPARTAMENTO DE PERSONAL(SECCION DE NOMINAS)
IMPORTANTE: LaO. 15/1999, de Protecci6n de Datos de Csnider Person"
Mediante la firma de este impreso, el/la Afiliado/a otorga su consentimiento expreso y por escrlto para que CGT
Sindicato de 5anidad de Madrid, lIeve a cabo Ia cesi6n de sus datos a Ia empresa en la que presta sus
servlclos, unlcarnente para proceder al cobro de la Cuota Sindical.

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