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Accidentes:
Qu buscamos?
Andrs Gmez-Lobo R
Andres.gomez-lobo@cenitconsultores.cl
Ranking de Seguridad/Competitividad
Fatalidades al ao:
330
Qu Queremos?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Recomendaciones Tcnicas:
Las Investigaciones y Acciones correctivas tienen el propsito de:
Gestin Preventiva
Evitar la Ocurrencia
Desarrollo de Controles
Evitar la Recurrencia
Revisin de Controles
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Gestin de riesgos
ent
es
ci d
Ac
In c
ide
nte
s
1
10
Accidentes
leves
30
Accidentes con
dao material
600
Objetivos de la investigacin:
Ocurri un accidente, buscamos evitar la repeticin.
La Investigacin de Accidentes:
Fallamos en el objetivo:
El enfoque en la persona...
No previene la recurrencia
El enfoque en el SISTEMA :
Rastrea los factores causales en el sistema como
una totalidad. Los esfuerzos por remediarlos se
dirigen a situaciones y organizaciones.
(J. Reason)
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
El proceso de Investigacin
5 Pasos Clave:
Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos
Organizacin
Proceso de Investigacin
Recopilacin de Evidencias
Personas
Ambiente
Equipos
Procedimientos
Organizacin
Entrevistas a testigos
Revisin de Documentos, procedimientos
Revisin del rea, equipos, condiciones de trabajo
Fotografas, planos, manuales de equipos
Esto qu produce?
Proceso de Investigacin
Anlisis de los datos, reconstruccin del evento
Modelo de Frank Bird, 1974
Requisitos
Causas
Causas
Del Sistema
Bsicas
Inmediatas
Sistemas
Estndares
Cumplimiento
Inadecuados
Factores
Personales
Actos o
Prcticas
Factores del
Trabajo
Condiciones
Daos o
Prdidas
Evento
no deseado
Sistemas
Estndares
Cumplimiento
Inadecuados
Subestndar
Etapa de Pre-Contacto
Incidentes
Contacto
Post-contacto
Condiciones Subestndares
Factores de Trabajo
9) Control Operacional
10) Preparacin y respuesta a
emergencias
11) Monitoreo y Medicin del
desempeo
12) Gestin de Accidentes,
Incidentes y Noconformidades
13) Auditoras
14) Revisin por la direccin
Causas
Causas
Sistema
Bsicas
Inmediatas
Sistemas
Estndares
Cumplimiento
Inadecuados
Factores
Personales
Condiciones
Factores del
Trabajo
Los Jefes no
conversan
habitualmente
con los
trabajadores
Estaba
nervioso por
una discusin
con su jefe
La induccin
se realiza una
vez por
semana
Vena de otra
empresa, no
conoca las
normas, no recibi
la induccin de
seguridad
El programa de
mantenimiento
no contempla
luminarias
En las
inspecciones
no se revisa
Elaborado
por: AGL
iluminacin
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Actos o Prcticas
No se haban
limpiado las
luminarias
hace 6
meses
Incidentes
Evento
no deseado
Daos o
Prdidas
Personas
Equipos
Materiales
Ambiente
Subestndar
Iba un poco
rpido
Era el turno
de noche y
haba poca
iluminacin
Un operador
de gra
horquilla,
cuenta que
Choc un
camin
estacionado
en el rea de
carga,
atropellando
al chofer
El camin
sufri
desperfectos,
la gra dobl
las uas de
carga, qued
fuera de
servicio. El
chofer
result con la
cadera rota. 6
meses
inhabilitado
Causas Bsicas:
Tensin Mental (estrs) (Factor Personal)
Falta de conocimiento (Factor Personal)
Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)
Acciones Correctivas:
1. Reinstruccin al trabajador
2. Realizar una charla a los trabajadores del rea, y
difundir el accidente
3. Amonestacin verbal al trabajador por operar el equipo
a una velocidad inadecuada
4. Realizar una capacitacin a los operadores de gra,
enfatizando en los riesgos y las normas de seguridad
5. Prohibir de ahora en adelante, cualquier accidente
relacionado con gras horquilla en los turnos de noche.
Instalar un letrero en el rea: Prohibido Accidentarse
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Tipos de Acciones
1.Accin Inmediata
Accin tomada para eliminar una no
conformidad. Solucionar el problema.
2.Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa
de una no conformidad detectada.
3.Accin Preventiva
Accin para eliminar la causa de una
no conformidad potencial.
Tipos de Acciones:
No Conformidad,
Accidentes,
Incidentes
Impactos,
Mitigacin?
No
Investigacin
Acciones
Correctivas
/Preventivas
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
Si
Acciones Inmediatas,
Mitigacin,
Disposicin
Causas Bsicas:
Tensin Mental (estrs) (Factor Personal)
Falta de conocimiento (Factor Personal)
Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)
Acciones al SISTEMA
Seguimiento y Cierre
Indicadores de Calidad del
proceso
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1
1966 | 2006