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Anlisis de Causas de

Accidentes:
Qu buscamos?

CORMA -VIII Regin


Noviembre 2006

Andrs Gmez-Lobo R
Andres.gomez-lobo@cenitconsultores.cl

Andrs Gmez-Lobo Rodrguez.


Consultor/Auditor
Cenit Consultores
Eduardo Marquina 3937, of 704, Vitacura. Santiago
Fono: (2)9535652
Andres.Gomez-Lobo@Cenitconsultores.cl

Auditoras de Seguridad y Auditoras OHSAS 18001en Plantas de Masisa, Minera


Candelaria, Gerdau Aza, Minera Buenaventura, OCP Ecuador, Tecno-Tip Top,
Caucho Tcnica, Minera Los Pelambres, El Salvador, Andina, Transportes Molina,
Transportes SACI Ramirez, Zaldvar, Mantos de Oro, Chuquicamata, entre otras.
Consultor Principal, Cenit Consultores (2005 a la fecha)
Consultor / Auditor Ambiental, Seguridad, Calidad, DNV-Chile (1998-2005)
Instructor Sernageomin Copiap (1994-1998)
Bilogo. Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Espaa (1982-88)
Doctor en Ciencias Biolgicas (PhD), programa Anlisis del Medio Ambiente.
Nov. 1993.
Diplomado en Anlisis Econmico, Medio Ambiente y Gestin de Recursos
Naturales, Instituto Nacional de Administracin Pblica Universidad de Alcal
de Henares. Madrid. Espaa. (Sept-Dic.1993)

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Repasando algunas Recomendaciones

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Accidentes del trabajo en el Mundo

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Fuente: Introductory Report: Decent Work Safe Work, Geneva,


International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)

Ranking de Seguridad/Competitividad

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Fuente: Introductory Report: Decent Work Safe Work, Geneva,


International Labour Office, 2005 (ILO-OIT)

Los Accidentes en Chile

Fatalidades al ao:
330

(promedio ltimos 5 aos, fuente: estadsticas superintendencia


de seguridad social)

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Objetivos de una Investigacin:

Qu Queremos?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Castigar a los culpables


Asegurarnos que no me inculpen a mi
Que la responsabilidad se diluya
Que no se sepa muy bien lo que pas
Que no se vuelva a repetir
Que quede claro quien manda
Cumplir un trmite administrativo, al
que estamos obligados

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Recomendaciones Tcnicas:
Las Investigaciones y Acciones correctivas tienen el propsito de:

1.- Lograr corregir las situaciones de riesgo que provocaron


dichos accidentes y as evitar la repeticin de accidentes de
iguales o similares caractersticas en la misma empresa.
2.- Replicar las medidas instruidas, luego del anlisis de la investigacin del accidente,
en todas aquellas empresas que realicen trabajos similares al que gener el
accidente.
3.- Coordinar el trabajo conjunto entre los organismos administradores, a quienes les
compete la investigacin en aquellos casos en que el accidente involucre a ms de
una empresa, ya sea mandante, contratista o subcontratista, para conseguir que la
gestin preventiva se efecte en todas ellas
(Circular SUSESO N2285, del 20 Marzo 2006)
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

La Gestin de Riesgos: 2 pilares

Gestin Preventiva
Evitar la Ocurrencia
Desarrollo de Controles

Evitar la Recurrencia
Revisin de Controles
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Gestin de riesgos

La gestin de seguridad busca


primero prevenir la
ocurrencia de accidentes, y
despus la evitar
recurrencia.

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Estudio de la proporcin de accidentes

ent
es
ci d
Ac

In c
ide

nte
s

Quien recuerda la proporcin de accidentes? (F.Bird 1969)

1
10
Accidentes

Accidentes Graves, Incapacitantes

leves

30

Accidentes con
dao material

600

Incidentes sin dao

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Objetivos de la investigacin:
Ocurri un accidente, buscamos evitar la repeticin.

Necesitamos corregir las situaciones de riesgo que


condujeron al accidente (las llamaremos CAUSAS)

Debemos ser capaces de identificar esas CAUSAS

Despus, debemos ser capaces de CORREGIR esas causas


(Acciones CORRECTIVAS)
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

La Investigacin de Accidentes:

1 objetivo , y 2 procesos importantes:


Proceso 1: Investigacin de Causas
Proceso 2: Acciones Correctivas

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Fallamos en el objetivo:

El enfoque en la persona...

Se centra en los errores y violaciones de los


individuos

Culpar a los individuos es emocionalmente satisfactorio


y legalmente conveniente
Pero en la mayora de los casos no lleva a ninguna
parte:

No previene la recurrencia

El enfoque en el SISTEMA :
Rastrea los factores causales en el sistema como
una totalidad. Los esfuerzos por remediarlos se
dirigen a situaciones y organizaciones.

(J. Reason)
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Fallamos en los procesos:


1.-Principio de las Causas Mltiples
Los accidentes y otros problemas son muy rara vez
el resultado de una sola causa

2.-Principio de las Causas Bsicas


Las soluciones a los problemas son ms efectivas
cuando tratan las causas bsicas o races

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

El proceso de Investigacin
5 Pasos Clave:

Personas
Entorno
Equipos
Procedimientos
Organizacin

1. Acciones Inmediatas post-evento


2. La investigacin y recoleccin de
datos
3. Anlisis de los hallazgos
4. Identificacin de acciones
correctivas
5. Informe, Seguimiento y Cierre

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Proceso de Investigacin
Recopilacin de Evidencias

Personas
Ambiente
Equipos
Procedimientos
Organizacin

Entrevistas a testigos
Revisin de Documentos, procedimientos
Revisin del rea, equipos, condiciones de trabajo
Fotografas, planos, manuales de equipos

Muchas veces no se realiza. No est definido este proceso


Se confunde la Investigacin con el llenado de un
informe o formulario
O las personas que realizan el proceso, no han sido
entrenadas o no tienen las competencias
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Esto qu produce?

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Proceso de Investigacin
Anlisis de los datos, reconstruccin del evento
Modelo de Frank Bird, 1974

Requisitos

Causas

Causas

Del Sistema

Bsicas

Inmediatas

Sistemas
Estndares
Cumplimiento
Inadecuados

Factores
Personales

Actos o
Prcticas

Factores del
Trabajo

Condiciones

Daos o
Prdidas

Evento
no deseado

Sistemas
Estndares
Cumplimiento
Inadecuados

Subestndar

Etapa de Pre-Contacto

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Incidentes

Contacto

Post-contacto

Ejemplos de Causas Inmediatas


Actos o Prcticas Subestndares

Operar equipos sin autorizacin


No sealar o advertir
No asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Usar un equipo defectuoso
Cargar en forma inadecuada
Levantamiento inadecuado
Posicin inadecuada para realizar la
tarea

Condiciones Subestndares

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Protecciones o barreras inadecuadas


EPP inadecuado o defectuoso
Herramientas, equipos, inadecuados
Congestin, espacio restringido
Ambiente explosivo
Ruido, polvo, excesivo
Exposicin a radiaciones
Exposicin a Temperatura
Iluminacin inadecuada
Ventilacin inadecuada
Otras condiciones ambientales

Ejemplos de Causas Bsicas


Factores Personales

Capacidad Fsica Inadecuada


Capacidad mental inadecuada
Tensin Fsica
Tensin Mental
Falta de Conocimiento
Falta de Habilidad
Motivacin inadecuada

Factores de Trabajo

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Liderazgo o Supervisin Inadecuada


Ingeniera inadecuada
Compras inadecuadas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas y Equipos inadecuados
Estndares de Trabajo inadecuados
Uso y desgaste excesivo
Abuso o mal uso

Requisitos del Sistema


1) Poltica de la Empresa
2) Identificacin de Peligros y
Riesgos /AspectosImpactos
3) Requisitos Legales
4) Objetivos, Metas y
programas
5) Estructura y
Responsabilidad
6) Capacitacin y
Entrenamiento
7) Comunicaciones
8) Documentos y Registros
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

9) Control Operacional
10) Preparacin y respuesta a
emergencias
11) Monitoreo y Medicin del
desempeo
12) Gestin de Accidentes,
Incidentes y Noconformidades
13) Auditoras
14) Revisin por la direccin

El Modelo de causalidad con un ejemplo:


Requisitos del

Causas

Causas

Sistema

Bsicas

Inmediatas

Sistemas
Estndares
Cumplimiento
Inadecuados

Factores
Personales

Condiciones
Factores del
Trabajo

Los Jefes no
conversan
habitualmente
con los
trabajadores

Estaba
nervioso por
una discusin
con su jefe

La induccin
se realiza una
vez por
semana

Vena de otra
empresa, no
conoca las
normas, no recibi
la induccin de
seguridad

El programa de
mantenimiento
no contempla
luminarias
En las
inspecciones
no se revisa
Elaborado
por: AGL
iluminacin
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Actos o Prcticas

No se haban
limpiado las
luminarias
hace 6
meses

Incidentes

Evento
no deseado

Daos o
Prdidas

Personas
Equipos
Materiales
Ambiente

Subestndar

Iba un poco
rpido

Era el turno
de noche y
haba poca
iluminacin

Un operador
de gra
horquilla,
cuenta que
Choc un
camin
estacionado
en el rea de
carga,
atropellando
al chofer

El camin
sufri
desperfectos,
la gra dobl
las uas de
carga, qued
fuera de
servicio. El
chofer
result con la
cadera rota. 6
meses
inhabilitado

Clasifique cada uno de los tipos de causas:


Causas Inmediatas:
-Operar a una velocidad inadecuada (Accin)
-Iluminacin inadecuada (Condicin)

Causas Bsicas:
Tensin Mental (estrs) (Factor Personal)
Falta de conocimiento (Factor Personal)
Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

Requisitos del Sistema:


Sistema de Comunicaciones Internas (S)
Sistema de Capacitacin (E)
Sistema de Mantenimiento (E)
Sistema de Inspecciones (E)
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Acciones Correctivas:
1. Reinstruccin al trabajador
2. Realizar una charla a los trabajadores del rea, y
difundir el accidente
3. Amonestacin verbal al trabajador por operar el equipo
a una velocidad inadecuada
4. Realizar una capacitacin a los operadores de gra,
enfatizando en los riesgos y las normas de seguridad
5. Prohibir de ahora en adelante, cualquier accidente
relacionado con gras horquilla en los turnos de noche.
Instalar un letrero en el rea: Prohibido Accidentarse
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Tipos de Acciones
1.Accin Inmediata
Accin tomada para eliminar una no
conformidad. Solucionar el problema.

2.Accin Correctiva
Accin tomada para eliminar la causa
de una no conformidad detectada.

3.Accin Preventiva
Accin para eliminar la causa de una
no conformidad potencial.

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Tipos de Acciones:
No Conformidad,
Accidentes,
Incidentes

Impactos,
Mitigacin?
No

Investigacin

Acciones
Correctivas
/Preventivas
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Si

Acciones Inmediatas,
Mitigacin,
Disposicin

Definamos acciones para


Causas Inmediatas:
-Operar a una velocidad inadecuada (Accin)
-Iluminacin inadecuada (Condicin)

Causas Bsicas:
Tensin Mental (estrs) (Factor Personal)
Falta de conocimiento (Factor Personal)
Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

Requisitos del Sistema:


Sistema de Comunicaciones Internas (S)
Sistema de Capacitacin (E)
Sistema de Mantenimiento (E)
Sistema de Inspecciones (E)
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

Para Acertar en la investigacin


Objetivos de la Investigacin
Proceso de Investigacin
Definido
Roles definidos
Personal Competente
Conceptos Claros
Modelo de Causalidad
Tipos de Acciones

Acciones al SISTEMA
Seguimiento y Cierre
Indicadores de Calidad del
proceso
Elaborado por: AGL
Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

1966 | 2006

Elaborado por: AGL


Fecha: 2006 Noviembre. Rev.1

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