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Colegio cats ian] Ming Big aharia Stee} CURSO INTRODUCCION ALA MEDICINA HIPERBARICA Emil ano ~ Colegio Latincamaricans 2 Medicina ‘Kiperbirica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, a INDICE PAG ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA MEDICINA HIPERBARICA Y SU COMIENZO EN MEXICO 7 TECNOLOGIA HIPERBARICA B INCENDIOS EN CAMARAS MULTIPLAZAS (CAUSAS ¥ PREVENCION) n SEGURIDAD EN AMBIENTES HIPERBARICOS 3 TERAPIA DE OXIGENACION HIPERBARICA ” concerros “8 EN QUE SE BASALA OHB LEY DE HENRY » LEY DE DALTON 0 LEY DE BOYLE si PFECTOS MECANICOS DE LA PRESION 8 MECANISMOS DE ACCION, EFECTOS ¥ DOSIFICACION DE LA OHB- 5S |OLOGIA RESPIRATORIA NORMAL Y EN MEDIO HIPERBARICO 67 RESPIRACION 8 \VENTILACION PULMONAR PRESIONES INTRATORACICAS 70 irusion 10 CASCADA DE OXIGENO. 10 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DIFUSION GASEOSA 8 TRANSPORTE 6 REGULACION DE LA RESPIRACION 16 PROPIEDADES DEL. OXIGENO n INSUFICIENCIA BIOENERGETICA 7% IPOERGOSIA DESASIMILATIVA » HIPOERGOSIA ACUMULATIVA ~ _ HIPOERGOSIA DE UTILIZACION 0 SENDA METABOLICA AFROBICA 0 REDUCCION COMPLETA DEL OXIGENO 81 CCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS ¥ RELATIVAS DE LA O48 B EFECTOS SECUNDARIOS DE OXIGENACION HIPERBARICA 4 INDICACIONES ACEPTADAS DE LA OHB 95 ENFERMEDAD DESCOMPRENSIVA, 96 EMBOLISMO GASEOSO 10s INTOXICACION POR Coz m LESIONES POR APLASTAMIENTO E ISQUEMIAS TRAUMATICAS AGUDAS 9 Tape Fen Sen Gos Anw CF Dana Bes ar TTY aH 9G a cnn ic Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ca ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA MEDICINA HIPERBARICA Y SU COMIENZO EN MEXICO Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subacudtica, S.C, : 2 SURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. aaa RELEVANCIA DE 1800 ‘Tres médicos galos: Jurmod (Paris), Tolaire (Mompelier) y Pravaz (Lyon) introdujeron el O; como método terapéutico y ello dio lugar a que en Europa se construyeran alrededor de 50 centros de medicina hiperbrica, entre los cuales sobresalié el fundado por Bertini en Mompelier. ‘+ 1938: Osorio de Almeida y Costa (Brasil) trata la Lepra con OHB. ‘©1954: Churchill y Davidson utilzan la OHB para aumentar la radiosensibiidad , de las células tumorales. ‘= 1959: Ite Boerema (Holanda) publica “Vida sin Sangre" ‘©1980: Sharp y Smith tratan por primera vez la Intoxicacién por Mondxido de ‘Carbono con OHB. en ‘= 1961: Boerema y Brummelkamp tratan la Gangrena Gaseosa con OHB. + 1962: Primer Congreso Intemacional de Medicina Hiperbarica en Amsterdan, Holanda, 1964: Segundo Congreso Internacional de Medicina Hiperbarica en Glasgow, Reino Unido, 11967: Fundacion de la Undersea & Hyperbaryc Medical Society (UHMS), * 2004: Fundacion de la ALMH radicada en la Capital de México RELEVANCIA DE LOS ANOS 1900 ‘© 1928 La Sociedad Médica de Estados Unidos de Norteamérica condena la oxigenacién hiperbiica debido a los excesos de Cunninghan, En el siglo XX, Dr. Cunningham fabricd en Cleveland la mayor cimara hiperbarica del orbe, con 5 pisos y 20 metros de didmetro, donde aseguraba poder curar afecciones tales como la diabetes, la sifilis, el cancer y otras PERO PARA QUE SIRVE LA OXIGENACION HIPERBARICA Y QUE ANTECEDENTES TIENE EN NUESTRO PAIS Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbérica y Subacudtica, S. C. 2013 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, eas TECNOLOGIA HIPERBARICA T.B.I. Alan Monsalvo Lopez MISSA, Tecnologia Hiperbarica Director Veracruz, México Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperhirica y Subscustica, S.C CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. oo Perry Baromedical—- USA Sigma Plus Environmental Tectonics Corp - USA BaraMed Haux Life Support Alemania aD Nth Systems, Ine.— USA System One Khrunichev Space Centre ~ Russia ‘Kawasaki KHO-2000 Japon Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbérica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, Doble Plaza o Dual ‘© Comprimen con Aire, el suministro de o ‘© Generalmente limitadas a 3 ATA. reno es con mascarillas 0 eascos. Perry Baromedical~USA Sigma Two MULTIPLAZAS. Son Tipicamente cilindros de Acero, que incorporan mirillas de acrilico en el cuerpo. Dos o mas compartimentos. Cilindros Vertcaleso Esferas Metélicas Aleanzan presiones mayores a las 6 ATAS. En la actualidad se producen multiplazas clinicaslimitadas a 3 ATAS. Ventajas Mayor Capacidad Mayor rango terapéutico Cuidados intensivos Asistencia medica Menos confinamiento, Bajo Riesuo operativo Incorpora sistemas de entretenimiento, Mayor eonfort vyvvvyyy 2013. Colegio Latinoamericano de Medicina Hipebarica y Subacustica, 5. C. . 2 SO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, aoe ‘Kawasaki — Japon Hanyuda — Japon Fink Engineering - Australia Latinoamericano de Medicina Hi; ica y Suhacustica, S. C. + CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. REMISA RPOH-03 MEXICO MISSA-REMISA MEXICO Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbsrica y Subacustica, S.C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, une ¢Hiperbarica? Colegio Latinoamericane de Medicina Hiperbérica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, ‘Causas del incendio Oxigeno Ignicion Combustible CONCENTRACION DE OXIGENO SOBRE 23-25%: Escapes en el manifold interior o uniones Uso de caseos no herméticos, momento de retirar el casco, regulacién deficiente de la presin dentro y fuera del casco Exhalacion fuera de la mascara, por mal ajuste de la misma Produccién de chispas por cortocircuitos PRODUCCION DE CHISPAS POR CORTO CIRCUITO Motor del scrubber de co; de escobillas Abanicos eléetricos Aislamiento deficiente de cables eléctricos Aplastamiento accidental de cables de alimentacion ‘Accionamiento de interruptores Soldadura elécrica (simuladores) CHISPAS NO PRODUCIDAS POR CORTOCIRCUITOS. Juguetes de frccién CCargas electrostiticas durante friccn entre superficies siméticas Acercamiento de objeto a superficie no aterrada en medio muy seco Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subscudtica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. © El control del extintor debe estar colocado tanto en el interior como en el exterior dela cémara © El disefto, debe ser tal, que antes de la activacidn del sistema de inundacién, tanto de forma manual, como automitica, la ‘alimentacion en el interior de la cimara debe ser autométicamente desactivada, y las limparas y el sistema de comunicacion de emergencia, deben ser activados. © Deben existr indicaciones visuales y auditivas de la activacion del sistema extintor en una cimara clase a, previniendo al operador de la consola de control y al de la pizarra telefénica o a la correspondiente autoridad, para activar la red de prevencién contra incendios © No seexcluye que el sistema de alarma active directamente el aviso al departamento de bomberos. Alarma. ‘© El sistema de alarma para una cémara clase a, debe inclur la supervisidn eléctrica continua, que indique un fallo eléetrico 0 el cicuito de tierra, distinguiendo las distintas sefiales ‘© Sistema de extincién manual. ‘© Debe consistr en dos mangueras de ‘ pulgada,localizadas estratégicamente en el interior de la camara ‘© Extintores de polvo o didxido de carbono, o mantas no deben ser instalados o levados al interior de la cara ‘© Enel caso en que una cimara clase a, tenga varias compuertas para el personal, al menos una manguera debe estar ‘colocada en cada compuerta, ‘© Cada manguera debe ser activada manualmente por medio de una vilvula de tiro ripido, localizada en el interior de la ‘cimara 0 de cada compartimiento. ‘© eben estar alimentadas de una fuente principal, aumentada donde sea necesario con tanque de reserva, donde se asegure una presin al menos de 50 libras/pulg” (345 kpa.), como minimo por encima de la méxima presin de la camara ‘La activacion de uno de los sistemas extintores de fuego, en una cémara clase a, debe provocar que el cl interior de la cmara sea desactivado autométicamente, cuito elétrico en (Excepto el cicuito de la comunicacién que debe estar provisto de circuitos de proteccién internos). AHORREMOS, ‘+ Prevenir siempre es mas seguro ....y econdmico Describir las posibles causas de un accidente en ambientes hiperbaricos y dar conocimiento al gremio hiperbarista, slo busca lograr el objetivo de inerementar las medidas de seguridad en este tipo de recipients. ‘Algo muy importante para aquellos que ocupamos cargos de responsabilidad en las clinicas, hospitales, EMPRESAS, asociaciones u organizaciones de medicina hiperbérica, para los profesores de la materia o simplemente para los muchos seguidores del método. Colegio Latinoamericano Je Medicina Hiperbarica y Subacudtica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. oe SEGURIDAD EN AMBIENTES HIPERBARICOS ACCIDENTES REGISTRADOS EN LOS ULTIMOS ANOS. Tec. Alan Monsalvo Lopez MISSA Tecnologia Hiperbarica Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA ge NORMAS DE SEGURIDAD CONTRA INCENDIO EN EU En 1965 se crea la NFPA 53 M “Manual de peligros de incendio en atmdsferas enriquecidas con oxigeno” En 1968 se publica la NEPA $6 DT “Proyecto de Norma para facilidades Hiperbéricas En 1970 se publica la Norma NFPA 56 D “Norma para facilidades Hiperbsricas” En 1984 se publica la NFPA 99 Norma para facilidades de cuidados de salud Cap. 10 “facilidades Hiperbaricas” 1 1987 el capitulo 10 fe sustituid por el NFPA 99 cp. 19 “Norma para Failidades de euidados de salud Lo anteriores el esfuerzo de la industria aeroespacial, agencias de certficacin, fabricantes de cimaras, médicos y téenicos involucrados y comprometidos con la OHB. HISTORIA RECIENTE Periodo: 1970 ~ 2006 Incendios: 29 Fallecimientos: 73 * Causes > Fuentes de ignicion externas 14 > Chispas electrostticas 07 > Fallaseléotricas 05 > Causa Desconocida 03 © Nofatales: 04 37 accidentes han sido reportados después de la creacién de la NEPA 99) INCENDIO FUERA DE LA CAMARA HIPERBARICA Los incendios que ocurren en el exterior de una cimara hiperbirica, amenazan también a los pacientes que se encuentran en tratamiento dentro de una unidad, todos os accidentes externos de est tipo, ocurrieron en cimaras oxigeno-presurizables que utlizaban vlvulas de medio giro en lineas de oxigeno, causando un calentamiento adiabstico al paso del gas, provocando el fuego. CLASIFICACION DE LA CAUSA DEL ACCIDENTE Presion Fuego Accidente por presién * La Puerta metilica (escotilla) de la cémara multiplaza fue sustituida por una acrilica de fabricacién local Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subacustica, 5S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, 2015. IMPORTANCIA DEL OXIGENO ‘© Para una concentracién de oxigeno dada (%), la presin parcial de oxigeno aumentara directamente proporcional a la presién, total ejercida. Ja PO2 en dos atmésferas es el doble que la PO2 en una atmésfera En una presién constante, cuando el porcentaje de oxigeno (%) en la atmésfera es modificado, la presin parcial de este, tambien se modifica Importancia del oxigeno Unicamente Para propésitos de Camaras Hiperbéricas, la NFPA define como ambiente enriquecide de oxigeno cualquier atmésfera donde la concentracién de oxigeno excede el 23.5 % en el volumen ‘© Medio ambiente en Cimara Hiperbiriea — Multiplaza: < 23.5% oxigeno = Monoplaza: 100% oxigeno ‘* El incremento de oxigeno hace activos los materiales combustibles que de otra manera son inactivos, acrecentando el riesgo de incendio REPORTES DE ACCIDENTES Base de datos de Accidentes y experiencias en Cimaras Hiperbiricas UHMS-USA Registros y Monitoreo de accidentes hiperbaricos ~Australia Sistema de Registro de falas en la construccién y accidentes en Cmaras Hiperbiricas Japon Base de datos de la ALMH - México FUENTE DE REFERENCIA Y COMPILACION DE DATOS Hyperbaric Facility Safety: A Practical Guide, Wilbur T, Workman, Editor, Best Publishing, Flagstaff, Arizona, 1999 HYPERBARIC Xe ERY ‘Sheil FJ, Desatels DA. Hyperbaric and hypobare chamber fre 73-year ‘mali. Undersea and Hyperbaric Medicine 1997.24) 153-164 UN INCENDIO HISTORICO El primer incendio en cémara hiperbarica registrado, ocurtié en el invierno de 1923 -Sanatorio Cunningham, Kansas City, MO La cdmara estaba ubicada fuera del sanatorio y estaba fuertemente aislada para proteger los ocupantes del frio extremo. Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbirica y Subacustica, S.C. : 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC. Be Accidente #21 (1967) Un paciente que estaba inconsciente se coloco apresuradamente dentro de una cimara monoplaza oxigeno presurizable ‘Cuando éste recuper6 la conciencia intento fumar dentro de la unidad, provocando el siniestro que ademés mato a 6 observadores. Accidente #28 y #29 (1987)** Dos nif jugando con carritos de friccin causaron dos incendios en continentes separados. En Italia, un nifio de 4 afios fue incinerado a 3 atas, cuando las chispas de su carrito provocaron el incendio de una monoplaza, En China 8 muertes dejo el incendio de ‘una multiplaza presurizada con oxigeno, cuando el juguete de un niioarrojo chispas. ** Era moderna, ya se habla publicado el Capitulo 19 de la NFPA Accidente #31(1989) 4 pacientes y 2 asistentes en el interior de una multiplaza terminaban su tratamiento a 2 atas, con el 21% de oxigeno. Del interior pidieron una manta para un niflo, esta fue previamente calentada en un homo de microondas, a salir del horno emiti6 un olor a quemado pero no se aprecio nada, y se introdujo a la cémara, al llevarla del compartimiento secundario, al principal, la manta se incendio, el asistente trato infructuosamente de apagarla con los pies, ] operador activo el sistema de contra incendio, el cual extinguié el fuego, No hubo heridos. [Este es el nico fuego dentro de una cémara hiperbérica que ha registrado sobrevivientes!. Accidente #39 (1996) Un paciente estaba en su segundo tratamiento en una camara monoplaza a 2,7 atas el incendio se produjo en la manta sitética del paviente, las llamas se expandieron velozmente alcanzando una temperatura de 1260 °C, elevando la presién a casi 11 atas, Esto «auso que una varlla de tensionamiento se saliera, la cémara exploto por los extremos, una tapa mato a la esposa del paciente, dos transedntes fueron lesionados con los escombros arrojados. El paciente muri alas 12 hrs. del siniestro, El paciente no fue revisado antes de introducitlo a la monoplaza y un encendedor provoco el incendio, esto recomend6 que la ‘empresa “Sechrist” detuviera en el mundo la operacién de sus camaras hasta averiguar el motivo del accidente...... que resulto ajeno ala cdmara hiperbsrica Calin Latncmasians 3¢ Madina Aipainin y Subasn, 5. C rRODUCTORIO A LA MEDICINA Hi aa Accidente #44 (1997) Htalia El fuego ocurrié en una Multiplaza de aire-oxigeno con 11 pacientes en el interior, Un calentador de manos es la causa de haber iniciado el accidente Unos pacientes murieron por el fuego provocado, otros por asfixia. Resumen: -E1% de oxigeno se desconocia -El sistema contra incendio no funciono. -Varias personas fueron encontradas culpables de homicidio imprudencial y dos buzos) en una multiplaza aire-oxigeno fueron las victimas de durante el incendio de una ‘camara de descompresién. El encendedor hallado en los escombros es la probable causa del incendio, -E1% de oxigeno se desconoce. El operador se alejo de la escena, Accidente #49 Sud Africa (Cimara Hechiza: la experiencia habla de una falla estructural al no contar eon i Dos personas murieron = Una resulto con daft severos — Elaccidente esta bajo investigacién aun (marzo 2004) = El fuego no fue excluido como causa, Colegio Latinoamericano 2 Medicina Hiperbarica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, ae ANALISIS GENERAL * Este anilisis de 83 aos de experiencia clinica en OHB, revela que no hubo muertos en cémaras Hiperbéricas en Norte América y solo dos en nuestro continente, Cuba (97) y Pert (2006) *7 de ellos en la .poca moderna de la OHB (....87 ~ 2006) PREVENIR...ES LA SOLUCION ‘+ Aunque el criterio de las chispas electrostiticas es controversial, precauciones razonables para prevenirlas tienen un buen sentido. Fibras sintéticas y de lana generan cargas estticas, por lo cual su uso esta prohibido en cdmaras Hiperbiricas, adicionalmente Una humedad por arriba del 60% en el ambiente de a cimara reduce la posibilidad de estas ** La velocidad de combustidn se acelera draméticamente si el porcentaje de oxigeno sobre pasa el 25%. En ambiente de ‘oxigeno puro, la combustién es tan rapida, que al presentarse el fuego, la supervivencia del paciente es practicamente imposible. ‘En las cémaras monoplaza oxigeno-presurizables, no existen mecanismos de proteccién, solo de prevencién, ANALICEMOS, “La piel humana es dificil de combustionar a bajas presiones de oxigeno, pero combustiona muy pronto, en presencia de ‘combustibles que actien como fuentes de ignicién. (aceite, grasa, nylon, plistic.....) es por ello que debemos reducir alo esencial los ‘materiales al interior de las cmaras, los productos médicos que deban introducirse deben ser aisladas en cajas metilicas aislantes de fuego, la ropa del paciente debe ser antiesttica, el alcohol y el éter no deben utilizarse al interior ‘La mayor importancia, ¢s crear una acttud mental que promueva la responsabilidad y seguridad contra incendio entre los pacientes y el Staff medico mientras la cimara este en operacién, ‘La iniciativa de la ALMH de poner una base de datos es gratamente conocida, pues exhorta a todos los miembros a proporcionar informacion para que los usuarios futuros de cémaras Hiperbéricas puedan aprender de ellos. CONCLUSION [Antes de 1980, los accidentes fueron aribuidos a fllas eléctricas en los equipos. Después de 1980, més accidentes fueron causados por la introduccidn de articulos no autorizados en el interior de las cémaras Hiperbarica. Encendedor de cigarros = Juguetes de friecién Articulos colocados previamente en pacientes. Parches caliente, etc = Celulares Debemos hacer énfasis en la necesidad de continuar actualizindonos y aplicar los eonocimientos. Aprovechar el auge de la Oxigenacién hiperbirica para fabricar recipientes sin ninguna certificacién® ha creado accidentes en Ja era modema de la OHB (004) y (006). Establecer un minimo de estindares de seguridad para clinicas Hiperbiricas por toda América Latina instruré las regulaciones en la comunidad hiperbarista y ayudara a reducir el riesgo potencial de un accidente en la regién. “Eficacia, seguridad Latinoamericano de Medicina Hiperbirica y Subacudtica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, a TERAPIA DE OXIGENACION HIPERBARICA (OHB) Colegio Latinoamericano 2¢ Medicina Hiperbtria y Subscustic, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. eo LEY DE HENRY La Ley de Henry establece que la Presién de un Gas disuelto en un liquido es igual a la Presin parcial de ése gas. sobre la superficie de dicho liquide. Y ESTO QUE SIGNIFICA.. Por éstarazn, una taza de agua colocada sobre una mesa a nivel del mar tendré. una presién parcial de oxigeno equivalente a 160 mm de Mercurio y una presion parcial de Nitrégeno equivalente a 600 mm de Mercurio (mmHg) HAY QUE TENER EN CUENTA ALGO IMPORTANTE [No importa el tipo de liquido con el cual uno esté trabajando. La presion parcial de dichos gases siempre seran iguales ya sea que estemos hablando de una taza de agua 0 una taza de aceite. LEY DE DALTON “ La ley de Dalton establece que en una mezcla de Gases, la suma de las presiones parciales de los gases en dicha mezela cequivale a la presin total de dicho gas. Si aplicamos este concepto al AIRE, hay que tener en cuenta que la presin del oxigeno es de 160 mmbg y la del Nitrogeno es de 600 mmtig A NIVEL DEL MAR. POR LO TANTO... * Combinando estas dos presiones nos da una cantidad. * 760 mm de Mercurio * Esto es el equivalente a una atmésfera de Presion (IATA). x Peso del aire y el agua dependiendo de la profundidad ii LEY DE BOYLE En 1670, Robert Boyle observ que en un gas a Temperatura constante, el Volumen de dicho gas es inversamente proporcional a la Presinejercida sobre dicho gas. ESTO SIGNIFICA, que si la temperatura no cambia, comprimiendo un volumen dado de un gas al doble de su presién absoluta original, el volumen de dicho gas se reducié a la mitad de la que tenia originalmente. Colegio Latinoamericano 2 Medicina Wiperbirica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ae QUE PASA DENTRO DE LA CAMARA? A entra a la Cémara, cierra la puerta y presuriza con aire comprimido hasta una profundidad de 33 pies ( 10 metros ), uno esti ? ‘ay’ Componeies ese eer iets rant ae shy eee cet nes ea a eee ere core serge nme ie en PARA FINES PRACTICOS EN LA MEDICINA HIPERBARICA SE MANEJARAN TAN SOLO 2 GASES: OXIGENO 21% NITROGENO 79% Partial pressure of 2 20/60 fa (s0a fovel), 2 ata (33 fool), 3 @ =. ta (65 feet), and 4 ata (99 foot) EN QUE SE BASA LA OHB? Esta modalidad de tratamiento se fundamenta principalmente en tres Leyes de los Gases. LEY DE HENRY LEY DE DALTON LEY DE BOYLE Tramnpe tr F Ca fs Gas ge © PET Deguan Bam hae AGIAN SHH Fey TONE Colegio Latinoamericano Ie Medicina Hiperbérica y Subacustica, 5. C. ; 2013, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ms SEGURIDAD POR ENCIMA DE TODO. [No quisiera decir hasta luego sin recordar que la seguridad, los procedimientos de emerger ccémaras Hiperbéricas, son mecanismos que funcionan cuando estin activo. Jos preventivos médicos, las Cuando no se tienen 0 no se muestra interés por su utilidad, los despistes 0 los excesos de conflanza se convierten en accidentes, los accidentes en tragedias. Y las tragedias en escandalos de émbito y cobertura mundial Moraleja “Aquellos que ignoran las lecciones de la historia, estan condenados a repetirla.” Santayana Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperkinica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. aa PERU 2006 Colegio Latinoamericans 2e Medicina Hiperbsrica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, 2013 Grafica del Accidente en el Hospital Yamanashi Kosei (1996) Accidente #42 (1997) Un nifio estaba en tratamiento en una cémara monoplaza OKA-MT. El medico noto un juguete en las manos del nifto, y ppregunto que tiempo faltaba para conclu la sesi6n, le informaron que diez minutos y dejo al operador continuar. Esto fue solo minutos antes que el juguete iniciara el incendio en el interior de la cdmara. El accidente fue fatal Colegio Latinoamericano 2¢ Medicina ipebdrica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. zs Accidente#/ (1923) “Fuego en el tanque!” Un grito angustiante en el comunicador dela enfermera del interior hizo correr al Dr Cunninghan. El no podia ereerlo, todas las precauciones habian sido tomadas, sin embargo el compartimiento izquierdo de la cémara emitia un humo Tigero, paso los pacientes al otro compartimiento y vacio el tangue, alli oto que nada estaba incendiado, pero parte del piso estaba ‘carbonizado. Cunninghan habia instalado un horno de gas de flama abierta para mantener el Recipiente caliente, alguien ineremento el tamafio de la flama y quemo el aislante del interior. Accidente #2 (1939) El interior de una cémara de buceo se incendio a presién atmosfrica por un cigarillo de un asistente que abrié la eémara y éta se encontraba enriquecida de oxigeno. Los 4 ocupantes ya habian terminado su descompresién. Por fortuna la puerta abierta permitié el escape de los ocupantes y nadie flleci Accidente #10 (1967) EL paciente tenia 20 minutos de su tercer tratamiento a 1.7 atas con casi el $0% de oxigeno en el interior de la ciara, la enfermera vio la flama iniciar en el abdomen del paciente, antes de consumir la cmara entera. El accidente fatal ocurrié cuando el paciente saco un encendedor. * Primer incendio reportado en una cmara clinica. Accidente # 12 (1969) + Dos médicos y dos enfermera fallecieron en el incen [Una adaptacién a un cable de comunicacién fue la causa de! presién® y reventaron las mirillas de la Camara ‘en una cémara que contenia 80% de oxigeno y 2.9 atas de presién, jestro, 10 segundos después de la igniciin, se abrié la vilvula de sobre Accidente # 15 (1973) * Una Monoplaza “Vikers” a 13 atas de 02 iniciaba su compresién, cuando iniciaron las llamas en el cabello del paciente, Ia ‘causa de la ignicién no se supo, pero los cables eléctricos de la cémara estaban carbonizados. EI fuego se extinguid por si solo al no haber una combustion completa, se descomprimié de inmediato al paciente yal abrir la unidad el fuego se reinicio. * La autopsia revelo que la quemaduras eran insuficientes para causarle la muerte al paciente, atribuyendo la muerte al monéxido de carbono, producto de! consumo del oxigeno en el interior de la cémara al presentarse la bola de fuego. Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbtriea y Subscustica, S.C, 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ol ‘+ Fallo en su primera compresién. + La Cimara fue propulsada a la pared trasera * Un quiropractico resulto lesionado con trauma severo IMPORTANCIA DEL OXIGENO * Una atmésfera enriquecida con oxigeno no produce por definicién un incremento de riesgo de incendio. El oxigeno no se incendia, pero contribuye a que los articulos que pueden combustionar se inflamen y combustiones mas répidamente. * La reaccién de fuego en ambientes hiperbaricos responde a un incremento del oxigeno tanto en porcentaje (cémaras comprimidas con oxigeno) como por presién parcial (cdmaras presurizadas con aire) ORIGEN DEL INCENDIO OXIGENO Ignicion Combustion Colegio Latinoamericano Je Medicina Hiperbsrica y Subacustica, 5. C. URSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ale CLASIFICACION DE CAMARAS SEGUN LA NFPA Un accidente puede ser catastréfico en el espacio confinado de una cémara hiperbirica, Desde 1923 a 2006 81 muertes han ‘ocurrido en accidentes de cimaras Hiperbérias, 28 de ellas en cimaras Hiperbiricas clinicas © Clase a. Multiplazas © Clase B Monoplazas CAUSAS ‘© Los incendios han sido la causa mas frecuente. Antes de 1980 Ia causa principal fueron fuentes de ignicién eléctrica, hoy prohibidas en el interior de las cémaras, ‘© Cada incendio fatal ha ocurrido en a ‘combustible. sésferas enriquecidas con oxigeno (+28%) y en presencia de abundante material ‘© Solo hubieron sobrevivientes en las edmaras que presurizan con are (-23.5% 02) ‘© Antes de 1970 no habian normas de seguridad contra incendios para cimaras Hiperbéricas clinicas, pero la prevencién de ‘estos fue materia de sentido comiin de los operadores. OBSERVACIONES: ‘+ Tres componentes deben estar presentes para que un incendio ocurra:Ignicién, oxigeno y material combustible ATMOSFERA ENRIQUECIDA. + LaNFPA-99 capitulo 19 define una atmésfera en ‘oxigeno excede el 23.5% por volumen juecida con oxigeno como una atmésfera en la cual la concentracion de ‘© Un incendio se complica en Cémara Hiperbsirica por los siguientes factores: La energia requerida para la ignicidn en menor La expansién de la flama es mayor La elevacion de la temperatura, incrementa la presidn en la cémara Hay problemas de escape desde un érea de por si confinada PREVENCION Eliminar Fuentes de ignicién Limitar concentracién de oxigeno Reduccién de material combustible Proveer medios de “extincin y escap Elpersonal médico y téenico deben conocer las potencialidades de fuego en las edimaras v deben ser vigilantes para prevent su ocwrenc NORMATIVA INTERNACIONAL, |. La1NFPA fue organizada en 1986 para promover a ciencia y el incremento de métodos de proteccién contra inoendi. Debido a ls sinistros fataleshipobaticos e hiperbaricos de los aios 60°s en EU y la apreciacién posterior de los peligros de incendio. La NFPA fue requerida para desarrollarestrctos eédigos de seguridad contra incendios. Seopa nerf Basar Ane € O10 Dogs Bs Sorc Colegio Latinoamericano Ie Medicina Hiperbsrica y Subscustica, 5. C. INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC, pales Tonge Foy Co Ses Gas © PTD Colegio Latinoamericano Je Medicina Hiperbarica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. oly FACTORES DE LESION DE LOS OCUPANTES DE LAS CAMARAS MULTIPLAZAS. ‘Quemaduras deta piel, y_visceras por llama o elevada temperatura ‘Quemaduras de vias respiratorias, Asfixia por consumo del oxigeno en la combustién Inhatacién de humos de la combustion Intoxicacién por ¢o Barotraumatismos por elevacién brusca de la presin interior ‘= Debido a lo escabroso del tema y a la omisin de respons ‘cimarashiperbaricas del mundo han quedado registrados. INCENDIOS EN AMBIENTES HIPERBARICOS POR PAIS 1923 - 2006 idades, poca literatura sobre los incendios histricos en las Pais Mi Bueed] MPL Invest Campa Tot Franei 1 1 Talia r Cani G. Bu Rusia EUA “apon| China| Cuba] Pent Suda Total T MEDIDAS CONTRA INCENDIO. MEDIOS DE EXTINCION. Sistema extintor. Elsistema extntor de fuego, para una cimara clase a, debe contar con un sistema fio y un sistema porta Debe soe capaz de sr activado manualmente Cuando opera automitcamente la actvacion debe ocurrir dentro de un segundo a partir dela percepcibn de las lamas, Cuando es operado manualmente, la ativacin del sistema debe ocurte dentro de un segundo de dada la seal manual La duracién dela aplicacién del extintor en una cdmara clase a, esta determinada por el tipo de exintor la cantdad de agente descargado: ‘© Debe preverse la necesariaconcentracin para cubre toda la cémara para una completa extnein + Para un sistema estintor por agua en una cémara clase a, debe instalarse suficiemte cantidad de aspersores, para que de forma razonable cubrir td el espacio con chorros horizonalesy verticals, con un promedio de densidad al nivel del piso de 2 a 3 galones'minJpies® (27.8 Vind) Cuando se descarga el agua a través de los asprsores convencionales, en una atmesfra hiperbitica, el dngulo de roco se reduce por elineremento dela densidad de la amisfera, — Debe mantenerse wna diferencia de presicn sobre la presiéin interna de la ciara Es necesario una compensacién con el incremento del niimero de aspersores ‘© El limite de la duracién de la aplicacién de un extintor a base de agua a presion esta en dependencia de la capacidad de Ia ‘émara y de su sistema de drengje. © Debe haber suficiente agua disponible para mantener el flujo. Por aproximadamente un minuto de duracién, SR Gd ts C kar © FO Dag Ba hs THT ST OH THIN EaaT nop RN ELNU ic Latinoamericano Je Medicina Hiperbsnrica y Subacustica, 5. C. 2013 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, | ___INCENDIOS EN CAMARAS MULTIPLAZAS CAUSAS Y PREVENCION. Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbdria y Subscustica, S.C, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018. Sistemas de Buceo Profundo Colegio Lainaamercane d¢ Medicina Aipesbdrica y Subscuica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ae a Haux Life Alemania Mar Del Plata, Argentina Oxhiper - Ch REMISA RPOH-01 3600 MEXICO MISSA-REMISA MEXICO Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbirica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018 + Desventajas > Complejos sistemas de automatizacién, > Requiere amplios espacios Mayor Tiempo de instalacion, Requiere mayor entrenamiento téenico Generalmente limitadas a PB. Perry Baromedical - USA Environmental Tectonics Corp - USA Travis Haux Life Support — Alemania AFB CA | — Driiger - Alemania Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbérica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018. ‘Kawasaki KHO-201A Japon Nakamura Monoplaza — Japon RESCATE Ltd “Hyperlite” ~2. Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. A 3 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 201 EQUIPOS ‘© Monoplaza: Es un RPOH disefiado para acomodar un solo paciente ‘© Cimara Hiperbérica Dual: RPOH Disetiado para acomodar un paciente y un asistente. ‘© Cémara Hiperbérica Multiplaza: RPOH diseftado para alojar dos 0 mas pacientes ‘Cimara Hiperbirica de Rescate: Equipo diseBiado especificamente para conducir un buz0 a jentado a una unidad de tratamiento, © Cimaras de Experimentacién Animal = No son normadas por el PVHO MONOPLAZAS * Cilindros de acero con ventanas de Acrilic. * Cuerpo de Aerilico con tapas metilicas. > Longitud de 2.4m 0 menos jetros entre 63 y 101 em. (25 ~40 pulgadas), Presurizan 100% oxigeno y algunas adicionan un compresor de aire. Generalmente limitadas a 3 ATA de presi, ‘Algunas Monoplazas de Acero estin diseiadas para trabajar a 6 AAS, Ventajas Facil instalacin, Requiere menos espacio. Simple operacién Puede elevarse a més de un nivel Puede cambiarse ficilmente de local Permiteatenciones personalizadas vyvvyy Desventajas Mayor indice de confinamiento (claustrofobia) No puede asistrse el paciente, ‘No puede manejarse medicina critica. Delicados sistemas de Oxigeno. Mayor Cuidado Operativo vvvvy Sechrist— USA Model 2800 Perry Baromedical—- USA Sigma One Colegio Latinoamericano 2¢ Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ol Efectos de la OHB HIPER es un prefijo que indica aumento o exceso, BARI, raiz del griego bars (Peso, presién). De este modo, oxigenacién hiperbérica (OHB) significa respirar oxigeno a presiones superiores a la presién atmosférica, Para la administracién de OHB se hace necesario el empleo de cmaras (recipientes herméticos) que pueden ser monoplaza ‘0 multiplaza (varios ocupantes). DOsIS EI punto mis importante en el tratamiento con OHB es la dosis usada, La dosis se define como una combinacién de la presin utilizada (a partir de 1.5 hasta3 ata, el tiempo de exposicion (méximo 120 minutos) y las veces que se administra, en dependencia de la enfermedad y la evolucin FARMACO ‘© Los efectos de la OHB sobre el organismo estin dados por fenémenos fisicos (cambios de presin a que es sometido el ‘organism en las cimaras hiperbiricas) y fisiol6gicos (cambios en la po2 respirado en el interior de la cémara). ‘© Asi como hay medicamentos que se inyectan, hay otros se ingieren y otros se inhalan (anestésicos) es el caso del oxigeno a levadas presiones Dosis, repticin, contraindicaciones MEXICO ‘+ En México existe ef antecedente desafortunado que en la década de los 60's al pretender inicial el desarrollo de la OHB sucedié un accidente con resultados catastrficas en el hospital XOCO y freno por muchos aos el desarrollo del método en nuestro pais ANTECEDENTES EN MEXICO ‘= La.armada de México es pionera en nuestro pais, desde 1964 cuanta con una cémara hiperbirica en la base naval de icacos ‘en Acapuleo Guerrero y desde 1996 implementaron cémaras hiperbarias en todos sus hospitales, desarrollando de manera importante experiencia en la aplicacién de la OHB, ACTUALIDAD EN MEXICO ‘© Hoy en dia existen mas de 400 cimaras hiperbiricas en el territorio nacional, 1os hospitales pablicos y privados mis influyentes cuentan con una eémara hiperbirica en su arsenal terapéutico, existe una norma oficial mexicana, una asociacién médica, un colegio de hiperbiristas, un centro de investigacién y desarrollo para OHB en el IPN. y la publicaci6n de los lineamientos a eumplir rnormados por la secretaria de salud. Colegio Latinoamericano e Medicina Hipebarica y Subscustica, 5. C. it 2013 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. Lo primero que viene a nuestra mente casi siempre es la imagen de Michael Jackson durmiendo en una de estas cémaras Hiperbiricas. dndolas a conocer al pablico en general hace mas de 15 aos como las “eamas de oxigeno” ANTECEDENTES, ‘Aiin cuando hoy en dia algunos profesionales Ia consideran como una novedad cientfica, existen referencias bien documentadas de que en el ao 332 A.C. Alejandro el Grande utili6 cimaras de presion y de que en’ 1662 Henshaw, fisidlog britinico,realiz6 el primer intento de construir una cmara de aire comprimido como proceder terapéutico, para lo cual us6 una caja de ‘madera a la que ajust6 un par de fuelles de érganos en sus extremos, que comprimian y enrarectan el aire en su interior; 1601: Michel Sendivogius, alquimista polaco, describe al Oxigeno por primera vez. Lo denomina “El Elixir de la Vida" (170 afios antes que Priestley) 1662: Henshaw, fisiélogo briténico, utiliza el aire comprimido para el tratamiento de diversas enfermedades. 1775: Joseph Priestley es deciarado. “Descubridor del oxigeno” 1778: Lavoisier y Seguin reportaron los primeros efectos tdxicos del oxigeno. 1794: Beddoes, fue el primero en. utiizar el oxigeno con fines medicinales. 1834: Junod trataba afecciones pulmonares, 1837-68: Proliferacién de Centros Neumaticos en Europa. 1870: Fontaine crea el primer salon de operaciones hiperbarico movi. 1878: Paul Bert establece las bases cientificas de la toxicidad por oxigeno, a la vez que _recomienda su uso hiperbarico en la ED. 1879: Fontaine escrbe el primer articulo sobre el uso del oxigeno hiperbarico como tratamiento médico. 1895: J.S. Haldane: Teoria de la Descompresién, Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbanrica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2015 PAG GANGRENA GASEOSA 124 INFECCIONES NECROTIZANTES DE TEIIDOS BLANDOS. 128 INIERTOS ¥ COLGAJOS COMPROMETIDOS 13s ‘QUEMADURAS TERMICAS 138 ANEMIA POR PERDIDA SANGUINEA AGUDA 12 RETARDOS DE LA CICATRIZACION 43 (OSTEOMIELITIS REFRACTARIA Mas LESIONES POR RADIACION 130 ABSCESOS INTRACRANEALES 1st Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hiperbérica 4 Subacustica, 5. C. 2013. SO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. Colegio Satinoamericane 3¢ Medicina Hipeckérica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, a MECANISMOS DE ACCION, EFECTOS Y DOSIFICACION DE LA OXIGENACION HIPERBARICA HIPER indica exceso. BARI ruiz del griego barys (peso, presién) De este modo, Oxigenacién Hiperbirica (OHB) significa respirar oxigeno a presiones superiores a la presién atmostérica, especificamente mayores a 1,4 ATA sometienda el cuerpo entero a este aumento de presiones en un dispositive denominado Camara, Hiperbarica. Los efectos de la OHB sobre el organismo estin dados por fenémenos FISICOS (cambio de presién a la que es sometido el organismo en las cimaras hiperbiicas) y FISIOLOGICOS (cambios en la p02) los ferdmenos Los fendmenos tlsicos estén basados en la accién de las leyes fisicas que actian sobre los gases, fisioligicns en las consecuencias fisiolégicas que traen los incrementos en los distintos valores de las presiones parciales de ‘oxigeno en los distintos comportamientos del organismo La HIPEROXIA que se logra con la OHB proporciona apoyo inmediato al tejido hipdxico, nlal_prefundido w oxigenado en areas de compromiso circulatorio permitiendo la normalizacién bioenergética de la cadena respiratoriay la produccién de energia (ATP) nivel mitocondrial y restableciendo el equitibrio intraextracelular. La OHB posee la mayor accién antihipéxica conocida nos EXTERIOR INTERIOR aa +) ADP + Pi \c ate Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbirica y Subscustica, 5. C. 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. La OHB activa los procesos bio-sintéticos y reparativos. Es una respuesta indirecta mediata que incluye: Gots © neovasculaizacén, La praifescin de fibroblasts ‘© La formacién de cotégeno de alta calidad. © Elcierre de los cortos circuitos arterio-venosos, | Sete mtr nnn =| La OHB hace que las eélulas funcionen con mayor eficiencia, los residuos t6xicos del metabolismo se reducen, la acumulacién de los mismos se elimina y los procesos degenerativos en el cuerpo humano comienzan revertirse. oy Vey Na lt Tiene un marcado efecto antimicrobiano dado por’ 4 \ nvest) 4 ie ay tue — Accién bactericida en gérmenes anaerobios. en — Accin bacteriostitica en gérmenes aerobios y_ anaerobios facultativos. — Mejora ta capacidad de migracién o quimiotaxis de los PMN, asi como su capacidad fagocitica Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hiperbérica y Subacustica, 5. C. 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. — Promueve la liberacién de sustancias de defensa de la oélula como los interferones y las prostaglandinas. — Genera lisis directa de los microorganismos por medio de una marcada produecién de Especies ~ Reactivas del Oxigeno, Locoeronsass > or ia N0.ow00—> 10. La OHB actia sobre la membrana celular modificando su estructura como resultado de la peroxidacién lipidica que favorece la renovacion de acidos grasos de la biomembrana; aumentando las defensas antioxidantes, Ia resistencia celular optimizando la entrada de Ca a la célula y la actividad de Ia bomba Na - K, asi como en Ia conduccién nerviosa por incidir en sintesis de neurotrasmisores. 1a OHB produce una vasoconstriccién, que se establece sin hipoxia concomitante, lo que hace disminuir el edema. Presion de la Corriente Sanguinea Colegio Latinoamericano de Madisina Aiperbsrica y Subacuslica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ae La OHB es un modulador de la osteogénesis, activando las funciones de los osteoblastos y osteoclastos mediante la correccién de los valores tisulares de oxigeno. peritumorales de los efectos negatives de éstas, En 1929 el cientifico aleman Dr. Otto Warburg, Premio Nobel, descubrié que las eélulas cancerosas viven_ més en tun estado de fermentacién y no de oxigenacién, La OHB tiene efecto detoxificador Ilevando a cabo a nivel microsomal, la oxigenacién de sustancias xenobidticas, evitando que surjan metabolitos t6x icos y favoreciendo su destruccién. Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbsrica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018 La OHB potencializa la accién de algunos medicamentos como: diuréticos, antiarritmicos, citostiticos, hormonas y antibacterianos. Potencia la actividad de los aminoglucésidos y tiene efecto pos-antibiético prolongado cuando se combina con la Tobramicina para combatir Pseudomona A. Concentracion del medicamento ‘on OHB Tiempo de inicio Duracién del efecto La OHB atenda la lesiGn por reperfusi6n posterior a un evento isquémico. EI patron de lesién depende de dos componentes: = Lesién directa ¢ irreversible dada por el componente hipéxi = Lesion indirecta, que es regulada, en gran medida, por la inactivacién de los leucocitos. La OHB es la piedra angular del tratamiento de Ia intoxicacién por monéxido de carbono (CO), ya que favorece la disociacién de la carboxihemoglobina, @ un ritmo més ripido que el aleanzado al respirar oxigeno normobirico, Colegio Latinoamericano de Medicina Aiperhirica y Subacustica, 5. C CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ou La OHB es considerada un inmunomodulaclor, con presiones hasta 2 ATA acta como inmunoestimulador, y de 2,4 aS ATA actia como inmunosupresor, debido a su accién sobre el sistema li El Sistema Inmunologice _|y ; La OHB acta sobre las propiedades reolégicas de la sangre al aumentar Ia flexibilidad y adaptabilidad de los eritrocitos, lo que favorece su paso por los capilares. Acta como antiagregante plaquetario y antiserotoninico © influye en la hemolisis de hematies_viejos aera La sangre H ’e La OHB modifica la sensibilidad de los receptores y mediadores hormonales; estimula los receptores estrogénicos, potencializa la accién hipo; te de la Insulina_y disminuye la producci6n de catecolaminas por su efecto antiestrés. ‘o xe Colegio Latinoamericano de Medicina Hipebarica y Subacuitica, 5. C. 2013, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, a La OHB regula la funcion gastrointestinal; favorece el peristaltismo, disminuye los gases © incrementa la produccién de moco protegiendo la mucosa, Se discute su papel sobre el Helicobacter Pylori (causante de aleeras pépticas). JUUEAY — oneccatn Yonenans TWUHUEL be Hay marcadas evidencias cientifieas acerea de Ia NEUROREMODELACION de la OHB, evidenciada en la remielinizacién de algunas lesiones en la sustancia blanca del SNC, como la Esclerosis Miltiple, Neuropatias, lesions niledulares agudas, Enfermedad de Alzheimer, ete. La OHB elerce estimulo Cvorable en la eritropoyesis, posterior a pérdida sanguinea masiva, aumentando la critropoyetina circulante, ocasionando reemplazo rapido de eritrocitos perdidos. 2K a Latinoamericano de Medicina Subacustica, 5. C. + CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ass — oo |e eS - — —— i - ee - —e El oxigeno, cuando se respira una presidn elevada, es una droga potente. Ademés de los beneficios descritos, puede producir efectos t6xicos, cuando no se respeta la dosis adecuada 0 se administra indiscriminadamente. | nimero preciso de tratamiento minimo, la duraciégn de la exposicién y la frecuencia dependen de la respuesta individual de cada paciente, de los criterios de seleccién y de los objetivos que se ha trazado el equipo médico. Los resultados ‘muestran que ademas de la eficacia clinica, la terapia con OHB, reduce los costos al mil la hospitalizacién y uso de medicamentos. El punto mis importante en el tratamiento con OHB es la dosis usada. La dosis se define como una cmabinacién de la presién utilizada (hasta $ ATA), el tiempo de exposicién (miximo 120 minutos) y las veces que se administra, en dependencia de la enfermedad y la evolucién DOSIS MAXIMAS Presion Tiempo 1,5 ATA —————> __ 10hrs. 2ATA ssn hrs. 2,5 ATA ee 2 hrs. SATA ——— 1,5 hrs, Maximo hasta 3 veces en 24 horas. Elect Solumes {ico Tanager FCS Car An € FO Dagan Sos har TaN Se FRO) ST al Spy mo ATAU Calg Latinoamericano de Medicina Hiperbsrica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018 TENDENCIA GENERAL DE PROTOCOLOS PRESIONES ALTAS. ‘CASOS AGUDOS TIEMPO DE EXPOSICION MAYOR. NUMERO DE SESIONES MENOR PRESIONES MEDIDA DE BAJAS CASOS CRONICOS TIEMPO SE EXPOSICION MENOR NUMERO DE SESIONES MAYOR Colegio Latinoamericano 2 Medicina Hiperbarica y Subacustica, S. C. 2013 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. za FISIOLOGIA RESPIRATORIA NORMAL YEN MEDIO HIPERBARICO Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbsrica y Subacustica, S.C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018. RESPIRACION La funcién primordial es mantener “normal” la composicién sgascosa de la sangre a través del transporte de oxigeno (02) de la atmésfera hasta la eelula y de didxido de carbono (CO2) a la inversa, RESPIRACION PULMONAR: Se lleva a cabo a nivel alvéolo- capilar y permite el intercambio gaseoso entre el medio y la sangre. verte" ¢ RESPIRACION TISULAR © Se lleva a cabo en las mitocondrias de todas las eélulas. Es propiamente ta utilizacién de oxigeno para la oxidacién del Carbono (C) y el Hidrégeno (H) con la consecuente liberacién de energia _( (ATP). En este proceso se consume el 80% del oxigeno que respiramos. AIRE FASE & — os INTERCAMBIO FASE UTILIZACION Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hipebérica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2013. VENTILACION PULMONAR Es la entrada y salida del aire al Aparato Respiratorio que va desde la atmésfera hasta los alveolos pulmonares. Nariz Faringolaringe Tréquea Espacio muerto Bronquios anatomico Bronquiolos Espacio muerto fisiolégico Alveolos “de Reserva” Movimientos Respiratorios \Variaciones en ejes Inspiracion Longitudinal (Diafragma) Espiracion Anteroposterior (Musculos intercostales) I? Cambios en las presiones intratoracicas PRESIONES INTRATORACICAS: Presion_intralveolar: Evita el colapso alveolar.(-3 a +3). Presién del _liquido _en_la_cavidad intrapleural: Originada por una absorcién constante de _liquido. (-10 a -12). Presién intrapleural: Evita la tendencia al colapso y esta dada por las fibras elasticas y la tension superficial de los liquidos en el alvéolo. (-3 a -9). cava — Clan Latnmeriane de Maina Hipabsicey Subse, 5. C CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIP 2013, DIFUSION Intercambio gaseoso alvéolo-capilar. = Un gas difunde de un de minima presién. CASCADA DEL OXiGEN Aire 159 mmHg. Alveolo 104 mmHg Sangre Arterial 95 mmHg Tejidos 40 mmHg. Células 2 - 5 mmHg Mitocondria 0,5:=4-mmHg. ‘COMPOSICION DEL AIRE (mma) A. atmost. ‘Anumedo | A.aneolar | A. espirado 597.0 563.4 569.0 566.0 159,0 149,3 104.0 120.0 03 03 40.0 27.0 37 420 470 470 LEY DE BOYLE-MARIOTTE: Con TEMPERATURA constante, el VOLUMEN de un gas variaré en forma inversamente proporcional @ la PRESION que se ejerza sobre e gas, y su DENSIDAD (peso del gas/unidad de volumen) es directamente proporcional ala PRESION PxV=K P41 Vt =P2Vv2 Colegio Latinoamericano 2¢ Medicina Hiperbirica y Subscustica, 5. C, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. oo LEYES DE CHARLES / GAY ~ LUSSAC En cualquier gas, @ PRESION constante, si VOLUMEN se comportaré directamente proporcional la TEMPERATURA a la que este sometido. NAL st iV2] “t= Tz xu re OU” a ys @ @ we A YW LEYES DE CHARLES / GAY ~ LUSSAC 2da LEY: En cualquier gas, a VOLUMEN constante, su PRESION se comportara directamente proporcional a la TEMPERATURA a la que esté sometido. Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC. el LEYG RAL DE LOS G S En virtud de las Leyes de Boyle -Mariotte y Charles / Gay ~ Lussac se demostré que. para los gases, factores como Temperatura, Volumen y Presién estin interrelacionados entre si, de forma que al variar uno de ellos repercutiri en el resto de los factores. PIvt _ P2v2 Te ay Bis LEY DE DALTON La Presion total ejercida por una mezela de gases, es igual a la suma de las presiones parciales de los gases que la componen. PT=P1+P2+P3+ Pn. oo” LEY DE HENRY A TEMPERATURA constante, la cantidad de GAS DISUELTO en un liquido, es directamente proporcional a la PRESION ejercida por ese gas sobre la SUPERFICIE DEL LiQUIDO, al COHEFICIENTE DE SOLUBILIDAD del gas en cuestion, y sobre el liquido en particular. v wy wy Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbdrica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018, PRESION ATMOSFERICA 760 mmHg EQUIVALENCIAS ATA (Atmésferas Absolutas) 1 Torr 10 Metros de agua salada 101 kPa 1,013 bar 1,033. kgflem2 14,696 Ibsip2 33,9 pies de agua dulce 33,0 pies de agua salada 29,92 pgHg wa FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DIFUSION GASEOSA ‘ALVEOLO - CAPILAR: Intensidad de la = area x solubilidad x _gradiente de presién difusion espesordela x peso molecular membrana pulmonar Area: superficie pulmonar 60 a 70 m2 Espesor de la membrana pulmonar: 0,5 micras Solubilidad / peso molecular: coeficiente de difusion O2= 1 (0,031 vol/%) CO2= 20,3 Gradiente de presion: _Diferencia de Presion Parcial. La concentracién de oxigeno sanguineo estaré determinada por la intensidad de la difusion (absorcién) y el ‘porte desde la atmésfera (ventilacion). Causas que permiten mantener la concentracién de oxigeno sanguineo: ~ Entrada de aire atmosférico a los pulmones. - Sustitucion, en parte, de aire alveoiar. ~ Constante consumo de oxigeno por las células. Difusion de CO2 al medio, que libera la Hb. Colegio Latinoamericans de Medicina iperbirica y Subscustica, 5. C. 2013 INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. La sustitucién del aire alveolar es lenta para evitar cambios bruscos en la concentracién gaseosa y en el ph sanguineo (350 mide aire nuevo por minutes). ‘TRANSPORTE: En condiciones normales la Hemoglobina (Hb) es el transportador por excelencia de 02, 97% de saturacion 0 19.4 vol%6), ‘0 sea 0,3 vol%, mientras que disuelto en el plasma se transporta el Muy cerea de la mitad del capilar pulmonar se ha logrado la saturacn de la Hb (factor de seguridad), ‘La pO2 tisular depende del transporte y la intensidad de utilizacién por la eélula. ULACION DE LA RESPIRACION - S.N.C: Centro Respiratorio: - Area Inspiratoria (Parte dorsal del bulbo. Relacionada con el N.vago y el N. glosofaringeo). - Area Espiratoria (Bulbo ventral). - Area Pneumotixica (Protuberancia). = Quimioreceptores: - Aérticos. ~ Carotideos. - Efectos directos sobre el CR: = CO2. ~ H+ (pH). | = 02 e ‘Actualmente el oxigeno es el elementos més abundante de la composicién de la tierra con un 27.7% De cada S moléculas de 2 atmosférico, una es de oxigeno. La vida humana es imposible por debajo de un 7% de oxigeno en el aire Colegio Latinoamericano 8¢ Medicina Hipedbérica y Subscustica, S.C CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, a0; PROPIEDADES DEL OXiIGENO ey Mew Aceeey © (0 . ¢ Masa Molecular: 32 SODIMEL es un ant oxidant < Simbolo Quimico: 0 2 Motceatadlaumic: 02 ve acefera a&m tyorar Insp noone etnoolors en eto gatos ie {Ant elo: en estado lio (183 pos cba). el esfres oxidative ¢ Alto poder de combinacion quien, excepto con os Tene re eee oases nobles (Cr , —Vitawina “Ee” gU0™ “LA LUCHA POR MANTENER LA VIDA ORGANICA ES UNA GUERRA POR LA ENERGIA LIBRE” GIBBS. (creador de la termodinémica) Para abastecer y mantener el METABOLISMO, a uci bioldgica mas importante de todas, se necesita el apone, regulary sistematico, de un conjunto de substancia quimicas, conoidas con el nombre de NUTRIENTES o SUBSTRATOS, contenidos en los dlistntos tipos de alimentos que conforman la deta CICLO DE KREBS (ACIDOS TRICAREOXILICOS) eo 2d yeces 6 Ae ye. bu" Las moléculas de ATP se forman al final de las sendas metablicas. En estas sendas se OXIDAN, es decir, se metabolizan los nutrientes principales: Grasas, carbohidratos y proteina. Este proceso se denomina Ergosia, Como la enfermedad, en general, aumenta los requerimientos metabdlicos, es decir, Ia necesidad de energia, la alimentacion adecuada se torna un factor indispensable de todo procedimiento terapéutico. Colegio Latinoamericano e Medicina Hiperbarica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ___ 2018 INSUFICIENCIA SIOENERGETICA HIROXICA, mee atte= SUBSTRATO - OXIGENO- — ENAMMAS. coz-n20 are CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA BIOENERGETICA (HIPOERGOSIA) HIPOERGOSIA DESASIMILATIVA Alterac en el desprendimiento dela energia acumulada en las substancasalimenticias SUBSTRACTIVA: Noes suficiente la entrada de substratos a la mitocondra HIPOXICA: Disminucién de la entrada de oxigeno a la mitocondria. ENZIMATICA: Disminucin de la actividad de los_fermentos del ciclo de Krebs y de la. cadena respiratoria ritocondrial HIPOERGOSIA ACUMULATIVA Alteracién en ta acumulacion de la energia que es liberada por las moléculas de substancias alimenticias en los enlaces macroérgicos del ATP. SUBSTRACTIVA: _Insuficiencia de substratos de fosforlacién en la mitocondria, DESACOPLADA: Desacople de los procesos de oxidacién- fosforilacin. ENZIMATICA: Disminucién de la actividad ATP-asa HIPOE! A DE UTILIZACI Alteracion en el aprovechamiento de Ia energfa acumulada en forma de ATP. TRANSPORTACION: Trastomos en fa transportacién intramolecular del ATP desde la mitocondria donde se sintetiza hasta los organelos donde se utiliza DESTRUCTIVA: Desintegracién de las estructuras celulares y de los fermentos contenidos en elas. ENZIMATICA: Disminucién de la actividad ATP- asa. (Alteracién de la hidrdlisis del ATP) Como la vida representa un trabajo constante de todas las eélulas del organismo, se requiere una hidrélisis constant millones de moléculas de ATP. y la ruptura de estas mismas moléculas de ATP, demandan una formacién constante de ellas Colegio Latinoamericano de Medicina Niperbirica y Subscusti, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, 2013. REDUCCION COMPLETA DEL OXiGENO 02 e O27 e+2H+ H202 e +H+ 4OH e +H+ H20 Re 9m gy H20 ESPECIES REACTIVAS DEL OXIGENO (ERO) COMPLEJO DE LA CITOCROMO-OXIDASA PEROXIDASAS SoD CATALASAS Oo ——> O27 — > H202 > OH > +150 wv A—Vitaminas REACCION DE HABER-WEISS. Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC 2088 La accidn efectiva sobre una insuficiencia de oxigeno ya desarrollada o su prevencidn, debe ser una constante alerta para el ‘médico actual, con el objetivo de modificarfavorablemente el curso de un sinnimero de enfermedades. Respirar oxigeno puro hasta 3 ata de presin provoca: * Aumento de la presin de oxigeno del aire alveolar a 2 173 mmHg. * Aumento de la presin parcial de oxigeno arterial a | 800 mmlg. ‘+ Aumento de ta presion parcial de oxigeno venoso a 200 mmbg. ‘+ Saturacién de la hemoglobin al 100% ‘+ Aumento del oxigeno disuelto en plasma hasta 6.6 vol /%. Vol 3 1 Soncemracion de 1 0.3 c2enpaema - = 434 > 3 6.65 nad BR BS co 1 20302 ATA 1 DOSIS MAXIMAS Presién 1,5 ATA 2ATA 2,5 ATA 3ATA Maximo hasta 3 veces en 24 horas. ic Latincamericano de Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, 2018 CONTRADICCIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE LA OXIGENACION HIPERBARICA Cofegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hiperbérica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORI CINA HIPERBARIC, 2013 DOXIRUBICINA (ADRIAMYCIN) * Agente quimioterapéutico * Asociado a la OHB es cardiotoxico. * Aclaramiento de dosis terapéutica ocurre en 24 horas. * Puede usarse la OHB de 2 a 3 dias después de suspendes la doxorubicina BLEOMICINA &t « * Antibidtico polipéptido aislado de Steptomyces verticillus ne —— + Tiene actividad contra algunas neoplasias. * Tiene toxicidad pulmonar atin a pO2_bajas causando neumonitis intersticial * En caso de no ser estrictamente necesario, debe omitirse el uso de la OHB después de haber usado la bleomicina, + Prueba: 02 a 1 ata con medicién de funcién pulmonar y difusién del monéxido de carbono. DISULFIRAM (ANTABUSE) * Bloquea la toxicidad por 02 en el SNC y el pulmén al competir con enzimas que presentan uniones del grupo sulfhidrilo con ERO. * Bloquea la produccién de la superdxido dismutasa, que es el antioxidante mas importante en Tx repetitivo de OHB. Disulfiram esta contraindicado en exposiciones repetitivas. CIS-PLATINO ‘* Agente quimioterapéutico que interfiere en la sintesis de DNA. ‘© Retrasa la produccién de fibroblastos y la sintesis de coldgeno, por lo que afecta la calidad de la cicatrizacién ‘Este efecto adverso se potencia con OHB. + La OHB puede usarse en emergencias (Fascitis necrotizante € intoxieacién por CO) Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Tiperbirica y Subscustica, S.C, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. one ulfamylon®) ‘+ Antibacteriano t6pico usado en quemaduras. * Es un inhibidor de la anhidrasa carbénica produccién de C02. © Causa vasodilatacién periférica, aumentando la sus la toxicidad por 02. * Con vasoconstriceién central (por OHB) ines.heodinamica, por lo que no deben ser usadas simul promovié “a wvnid NOTANVSINS: causa NEUMOTORAX NO TRATADO Puede convertirse en neumot6rax hipertensivo durante el tx. Debe realizarse toracostomia previamente. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS NEOPLASIAS Concepto previo: La OHB estimula el crecimiento de células malignas por hiperoxia. Concepto actual: La OHB no acelera el crecimiento de los tumores, ni mejora las areas invadidas por estos, pero sirve para identificar y delimitar areas invadidas por tumores y tratar las metastasis dseas. En 1929 el cientifico akman Dr. Otto Warburg, Prernio Nobel, descubrié que las células cancerosas viven mas en un estado de fermentacién y no de oxigenacion.. EMBARAZO Concepto previo: La OHB puede causar fibroplasia retrolental en feto asi como cierre prematuro de dueto Coneepto actual: En Rusia 700 embarazadas fueron tratadas sin efectos adversos. Tt Somes? O10 Decgae Bes TAT HAT TO ao) EL Tx habitual de OHB no causa retinopatia del prematuro. El cierre prematuro del dueto arterioso requiere 12 horas de exposicién al oxigeno. La OHB puede usarse en embarazadas en condiciones de emergencia, MARCAPASO IMPLANTADO, Concepto previo: Los mareapasos de los afos 60° contenian gas y no soportaban ambientes hiperbaticos. Concepto actual: Los rnarcapasos modernos no contienen gas sino resina, por lo que soportan ambientes hiperbaricos limitados. (Bz?) PRESION DE MARCA PRUEBA OBSERVACION CPL 2.36ATA Intermedies 5,78ATA Medtronic 2,8 ATA A més de 2,8 ATA disminuye sensibilidad de respuesta Pacesetter 4,67 ATA INFECCION DE ViAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Dificulta en ecualizar el oido medio. Manejo: ‘+ Suspender temporalmenteel tx con OHB. ‘+ Uso de descongestionantes resales. + Realizar miringotomia EPILEPSIA Existe una mayor susceptibilidad @ las convulsiones por toxicidad por 02+ Requiere aumentar los niveles terapéuticos de anticonvulsivantes. Puede u se anticonvulsivantes adicionales Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hipebarica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2013. SEMA CON RETENCION DE CO; Mayor riesgo de barotrauma pulmonar. Inhibicién de cestimulo ventila torio al aumentar la pa02 y disminuir la paCo2 Tomaren cuenta riesgo - beneficio. HIPERTERMIA Predispone a convulsiones por Oxigeno. Debe controlarse antes del tx. Manejo: © Antipirético © Medidas antitérmicas. * Profilaxis con anticonvulsivantes. ANTECEDENTE DE NEUMOTORAX ESPONTANEO O CIRUGIA DE TORAX Puede recidivardurante el tratamiento. Manejo: © Vigilancia cercana del patrén respiratorio, ‘© Equipamiento para toracostomia de urgencia. ANTECEDENTE DE CIRUGIA POR OTOSCLEROSI: Causa dificultad al ecualizar presién en ofdo medio. Puede causar sangrado o desplazamiento del implante. Manejo: - Miringotomia Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbarica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. INEECCIONES VIRALES °! v 2013. agp oven fran nfectn ral Las infecciones virales pulmonares pueden exacerbars we No empeoran: + Herpes Zoster ( © Herpes simples 1 y2 + HIV Va ESFEROCITOSIS CONGENITA La OHB cma hemélisis ex este entidad, pero punde vane ex Magpan condiciones de emerseecia, > EFECTOS SECUNDARIOS BAROTRAUMA DEL OiDO MEDIO ‘Complicaci6n mas frecuente de OHB. Causada por incapacidad para compensar la presidn en el oido medio. Clasiticaciones: © Teed. + Edmond ‘SIGNOS >I Blocked eustachian tube MT Normal Eritma alrededor del marttlo I 1 Eritma y retracefon de la Mt u Hermorragia Timatica i Hemorragia gruesa de MT im ML Sangrado OM (MT oscura) Ww. Perforacion de MT. la PIC Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hiperbirica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, oo EDMOND 0 EDMOND II Membrana Timpanica PEED normal Hemorragia timpanica TEED! EDMOND II Eritema alrededor TEED IV del martillo. Sangre en ido medio EDMOND | EDMOND IV TEED Il TEED V Eritema y retracci6n peso RUPTURA DE_LA VENTANA REDONDA Es poco frecuente Causada por Maniobra de Valsalva excesiva, que provoca aumento de y subsecuentemente de la presion en la peri y endolinfa Cuadro Clinieo: + Tinitus. © Vomitos. CLAUSTROFOBIA Incidencia Factoresde ries Trastornos psicologicos de fondo. Cimaras pequefias Limitadacomunicacién visual con el exterior Manejo: Psicoterapia Ansiolitico. 2013. Colegio Latinoamericano 2¢ Medicina Hiperbéxica y Subscustica, S.C. BAROTRAUMA DE SENOS PARANASAL Segundo lugar en las complicaciones. [APP de infecciones respiratorias o rinitis alérgicas, Descongestionantes nasales, antihistaminicos y esteroides en spray nasales, permite continuar el tratamiento. Es menos frecuentemente que el barotrauma del oido medio, OTROS BAROTRAUMAS: + Barotraumadental. * Barotrauma gastrointestinal ‘© Barotrauma Pulmonar. Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hipebérica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. OE MIOPIAS Y CATARATAS "No existen evidencias concretas de que la OHB produzca daftos a estructuras oculares estando el tratamiento dentro de los limites aceptados”. No hubo cambios en el fondo de ojo. No se encontraron otros cambios durante el periodo de seguimiento que fue de 6 meses a2 aflos. oS Cristatino nublado a causa de una catarata MANIFESTACIONES PULMONARES Y NEUROLOGICAS, Cristalino claro y normat Las manifestaciones pulmonares y neurolgicas de la intoxicacién por oxigeno son citadas con frecuencia como de mucho interés, Los limites de tolerancia al oxigeno que evitan estas manifestaciones estin bien definidas, para la exposicién continua en el hombre normal FORMA AGUDA NEUROLOGICA Pueden presentarse sintomas premonitorios minutos previos a la aparicién del episodio agudo tales como: ‘= Zumbido de oidos. Fasciculaciones o temblor de la musculatura facial, Adormecimiento de labios. Mateos y nauseas. Cefalea, Irvitabilidad. La aiisis hiperoxicas se manifiesta comp un crisis convulsiva epileptiforme, tipo gran mal, caracterizada por: ‘© Pérdida sabita del conocimiento. 4 Relajacién de esfinteres. ‘© Emisién de espuma por la boca. © Espasmosténico - elénicos. ‘© Fase de recuperacién sin dejar secuelas. ; ef CiWyia YeCUMe. Colegio Latinoamericano de Medicina Niperkdrica y Subacustica, S.C, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018, FORMA CRONICA PULIVIONAR, Se caracteriza por: * Disnea © Dolor retro esterr Tos y expectoracién. Disminucion de la capacidad vital Se diagnostica al recogerse el antecedente de haber estado expuesto a_am| presentarse cualquiera de los cuadros clinicos antes descritos. ies © condiciones hiperdxicas y “EL nico tratamiento seguro, es el que se realiza bien protegido” “EL que quiere hacer encuentra medios, el que no, encuentra justificaciones.” Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbarica y Subacudtica, S. C. 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, a \Aye| Dy W nN Gonzles Med. Intermista INDICACIONES ACEPTADAS DE LA OXIGENACION HIPERBARICA Dr. William, W. Gonzaler Chavez Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 4 ble 2013. INDICACIONES U.HMS. (9° Enfennedad por descompresién. Embolismo gaseoso. V Intoxieacién por CO, Lesiones por aplastamiento e isquemias trauméticas agudas. Gangrena gaseosa. Infecciones nectotizanies de tejido blando./ Injertos y colgajos comprometidos. / Quemadurastérmicas yeléetricas. Anemia por pérdida sanguinea aguda Heridas con problemas de cicatrizacién, Osteomielitis refractaria, Lesiones por radiacién. Abscesos intracraneales. vvyvy vyyvvvyY ENFERMEDAD DESCOMPRENSIVA CONCEPTO: Es un sindrome embolicé — gaseoso - multifocal al cual se suman, ademéis del proceso isquémico, todo un conjunto de alteraciones fisico - quimicas a partir de las cuales se desarrollan alteraciones hemodinamicas y reologicas importantes dando lugar a una auténtica enfermedad sistémica tras denominaciones: Enfermedad del cajén de inca o Enfermedad de Caisson. Enfermedad del aire comprimido. Enfermedad por descompresién. "Mal del buz0" La SATURACION es el proceso de impregnacién por dlucn en ks teidos de um sustancia 0 elemento, en este ‘exo un as inerte, en virtud de un gradiente de presién. TIEMPO DE EXPOSICION-GRADIENTE DE PRESION FACTORES, { : LOS QUE DEPENDE LASATURACIONDE UN TEJIDO. > Grado de vascularizacién. > Velocidad del flujo sanguineo. > Coeficiente de solubitidad del gas, > Naturaleza del tejido, > Magnitud de la presiin parcial > Tiempo de exposicién. Temperatura, > Concentracién del gas en la mezcla. > Factores. individuales. Cofegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbérica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, a TIEMPO DE HEMISATURACION, HALF-TIME 0 SEMITIEMPO v 50 Es el tiempo en minutos que demora un tejido en saturarse al de su capacidad total de Variaciones de presion Desaturacion Inadecuada ———! L_— decuada Tejido | Tejido | rapido [~ lento Desaturacion hasta limites aceptables Cociente de | sobresaturacion Desaturacién total (varias horas) Punto critico de sobresaturacion Saturaci6n | habitual Burbujas Colegio Latinoamericano 3e Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. ; 3. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBA\ ole BURBUJAS ASINTOMATICAS J L SINTOMATICAS Efectos locales: Compresién de estructuras Migracién por gradiente neuroldgicas y vasculares. de presiones. Lesion irritativa local Lesion histica directa. Efectos deletéreos intratisulares. Dislaceracion intersticial. Desnaturalizacion de proteinas. Asintomaticas Red alveolo-capilar Pulmonar Sistema linfatico | Colapso y fallo del sistema Exterior Sistemalintatico Apertura de comunicantes | arterio-venosas Vena acigoz Red de Circulacién arterial Espacios epidurales — Adamkiewics Sistema venoso Afeccién del |. | S.N.C Embolismo retrégrado venoso masivo Afectacién del segmento distal de la medula espinal Q 9 "La aparatosidad det cuadro clinico no siempre esté relacionada con Ia cantidad de burbujas circulantes" NIVEL DE TOLERANCIA A LA EMBOLIZACION a.una cantidad determinada de burbujas circulantes sin provocar sintomatologia alguna. | ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subscudtica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, ou DOLOR MUSCULAR (BENDS) BURBUJA yw Fenémenos electrostiticos de superficie, en la interfase burbuja- sangre Desnaturalizacién de proteinas hidrofobicas aerofilicas. Hiperviseosidad plasmti Enlentecimiento de la circulacién. ‘Aumento de la presién poscapilar. ‘Atunento de la permeabilidad precapilar Extravasacién plasmaticae hipovolemia, Hemoconeentracién Efecto "sludge’ Obstruccién culatoria, Burbuja de SO micras cubierta de lipidos y proteinas. SINTOMAS MUCO-CUTANEOS: \~ Lesion lenticular pruriginosa. Trastornos puntiformes maculares. Erupci6n azul-ciandtica aislada, arrosariada, no confluyente, poco pruriginosa, localizada en regién deltoidea y pectorales mayores. Lesiones de color azul intenso, pruriginosas, confluyentesen torax ydorso, So Desaperece en ls primeres minutos dei recompresion. OSTEOARTICULAR Dolor articular o periarticular. Aumenta con el tiempo. Puede presentarseen reposo. Buceos cortos afecta fundamentalmente miembros superiores. Buceos prolongados afecta fundamentalmente miembros inferiores. Suele calmar con la compresién local Afecta a las articulaciones que mis han trabajado. Afeeta las articulaciones con lesiones_previas Colegio Lalincamedoara 9 CNstidne Sipednlon 5 Subeendlin, ©, g CURS' “TORIO A LA MEDICINA HIPEI ae OSTEONECRC DISBARICA (| * © RM doble linea, asintomatica, I Radiografia normal. II Quistes 6se0s, dreas osteoesclerdticas, con cabeza femoral normal. III Colapso.condral con achatamiento de cabeza. femoral IV Cambios degeneratiYos en la proximidad de la articulacién con quistes y osteofitos marginales y destruccién del cartilago. ° " ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. ‘Trastornos de la sensibilidad. Trastornos de la motilidad. Sindrome Medular’ Bajo: ~ Paraparesias. Paraplejias, Sindrome de Seccion Medular Completa 0 de Hemiseccién (tipo Brow n-Secquard) Sindrome Cerebeloso. Sindrome Vertiginoso Vestibular Descompresivo. Alteraciones en los Pares Craneales. Trastornos de la condueta ylo de la Memoria, + Psicosis Agudas. Con Se CWENCI A COLAPSO DEL FILTRO ALVEOLO-CAPILAR + Opresin precordial + Bisnea. + Insufliencia respiratoria restrictiva ACCESO A CIRCULACION LIN} TICA: + Trastornosdel drenaje intersticial * Vestibular bend AFECCION PULMONAR Dolor retroesternal Dolor a la inspiracion y espiracién Respiracion rapida y superficial Cianosis, Shock cardiovascular. AFECCION DEL O{DO INTERNO Complejo vertiginos. ‘Actfenos Hipoacusia, Mik frecuenteen buceos de saturacién Colegio Latinoamericano de Madina Kiperbérica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, 2013 FORAMEN OVAL PATENTE (PFO) Soe Incidencia- 1:4,000 Prevalencia: Post mortem- 15 Descanso- 5%, Valsalva- 8.5%, DCI SNC Severa- 5x. Rastreo en buceadores SO%, Ee 8 VIEJA CLASIFICACION > Tor TIPO = COMPROMISO SNC = 01D INTERNO ZON = PULMONAR = INFLAMACION LOCALIZADA = CORAZON - DCS BAIO PRESION = OTRAS NUEVA CLASIFICACION = EVOLUCION - MANIFESTACIONES = PROGRESIVO = DOLOR - ESTATICO. -PIEL = MEJORIA ESPONTANEA, NEUROLOGICAS = RECURRENCIA -PULMONARES - TIEMPO INICIO SX = LINFATICA - CARGA DE GAS INERTE - GENERAL - RESPUESTA AL TRATAMIENTO -EVIDENCIA DE BARO TRAUMA Colegio Latinoamericano de Medicina Aipesbérica y Subacustica, 5. C CURSO INTRODUCTORI EDICINA HIPERBARICA. oa ALA EXAMENES DE LABORATORIO Elevacién del hematocrito, Aumento en los Productos de Degradacién del Fibrinégeno, ‘Aumento de la CPK. Disminueién det recuento de plaquetas, Aumento de la LDH. Aumento de GOT. + Tamano ventricular, © Atrofia cerebral + Lesiones que ocupan espacio. + Infarto, + Cambios isquémicos. + Lesiones pequenas. © Desmielinizacion. FLUJO CEREBRAL REGIONAL, * XENON 133 © RX/CT CON XENON FACTORES DE RIESGO- DCI Poco descaso, drogas y alcohol. Uso de Computadoras de buceo. Mala condicién médica previa. Falla de equipos. Entrenamiento ineficiente. Cambios de altitud < 24 b. Retrasoen atencién médica. Mis 2 inmersiones al dia, Mis 2 dias de buceo continuos. Mas de 80 fow. Inmersiones repetitivas y multinivel. -Ascenso rapido + Ejercicioalrededor de buceo Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbirica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ame PRONOSTICO: =~ Depende de: * La gravedadde a agresion. La repercusién hemodinémica * Factores individuales. + Prontitudy eficacia del tratamiento hiperbirico, solo o complementado. La ecomendacién en la COH es la tnica forma terapéutica etiokigica y plenamenteeficaz. 160 % Thora 20 75% 3 horas 95% 6 horas so 1%- 12 horas 40 20 ° Horas RECUPERACION SIN TRATAMIENTO Mejora 12%. -Recuperacién espontinea < 3% TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Maniobras de RCP y estabilizacién, Oxigeno. Hidratacién Evaluacidn general Traslado. Colegio Latinoamericano Je Medicina Hiperbirica y Subacustica, 5. C. 5 013 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 20! ACCIONES DE LA OHB + Reduccidn del volumen de las burbujas. + Mantiene la viabilidad de los tejidos. * Eliminacién del gas inerte (desnitrogenizacion). * Crea un gradiente de difusién de los + Detieney revierte la lesién endotelial + Actila sobre la lesion de isquemia / reperfusién, LA PRESION Y LA DURACION DEL TRATAMIENTO NO DEPENDEN DE LA PROFUNDIDAD MAXIMA ALCANZADA, NI DEL TIEMPO TOTAL DE INMERSION. ES LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLINICO, Y SOBRE TODO, LA RESPUESTA TERAPEUTICA, LOS FACTORES QUE CONDICIONAN EL TRATAMIENTO. — Recompresién. — Mezcla gases. e"Recompresionen agua"? Re-tratamientog,3 en ys 5° 829 — cRegresoa buceo? ~ {Volar despuésde tratamiento? > de BIS: Colegio Latinoamericano de Medicina Aiperbirica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. oles USNTTS Dolor articular < 10 Min, 60 fSw 02 No primer tratamiento Re-tratamientos USN TT 6 Tabla de eleccién Extensiones Tender O2 , 30 fw Una Cat cea emote tials © lente { Sumi Neste! one Total R Muerte Muort: 455% Ss De 3 -6 horas horas La efectividad de Ia OHB disminuye con el retraso del tratamiento. Los pacientes no tratados con OHB durante las primeras 6 horas tuvieron 2.5 veces mayor riesgo de no obtener completa recuperacién. Recuperacién Total solo se observé en los pacientes que la obtuvieron desde el primer tratamiento, No obstante se evidencié ‘mejora clinica con tratamientos adicionales de OHB en aquellos pacientes con recuperacion parcial. Reduccién del didmetro dela burbuja favoreciendo su disolucién, = Incremento del aporte de oxigeno a ls terrtorios isquémicos. — Inhibicién de la adhesién leucocitaria al endoteio vascular. IMPORTANTE: Comenzar el tratamiento con OHB lo antes posible (primeras 6 horas de ocurrido), Evaluacién neurol6ica iniial Se indicari TAC o RMN de erineo para analizar magnitud de a lesién. PROTOCOLO DE OHB: “ ‘+ Elprimer dia se apicara 1 sesin cada 12 horas, régimen de presidn 2,8 ata durante $0 a20 minutos de isopresién. ‘+A partir del segundo dia se aplicara 1 sesin diaria, régimen de presin 2.5 - 2,8 ATA durante $0 a 120 minutos de isopresién hasta completar§ a 7 sesiones segiin evolucion ‘+ Se puede aplicar la tabla 6a de la US Navy en cmaras multiplazas. TaN Daan ea fae GTS Th FRIIS) SME Eee ENE Colegio Latincamericanc de Medicina Hiperbarica y Subacudtica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ae /ALUACION: Se realizari evoluci6n neurologica diaria, \Valoracisn a los 30 dias de finalizado el tratamiento y se debe repetr el estudio imagenolégico, PREVENCION DE RECAIDAS Respirar 100 % 02 normobarico por 6 horas alternando en periodos de 30 min 02 y 30 min aire Permanecer en el rea de la Camara Hiperbariea por 12 horas Oxigenacién Hiperbirica diaria hasta obtenerse recuperacién total 0 no evidenciarse cambios entre tratamiento. eXIDO INTOXICACION POR COZY OTROS VENENOS TISULARES. Ze La primera causa de muerte por intoxicacién en los EE UU, aproximadamente 4 000 por aio, es debido al Monéxido de Carbono (CO). Y cl primer reporte del uso de la OHB en ésta es de 1960. El CO se encuentra en la composicin de muchos gases industrales, «en los productos de la combustién y en los incendios. E1.CO es.un gas no ieitant, inodoro, incoloro, insipido y menos denso que cl are. Por esas caractersticas es causa freeuente de intoxicacin accidental en el hombre, al no percatarse desu inhalacién, Es una de las 5 neurotoxinas mas importantes que afectan al ser humano, Los niveles toxioas de CO se corresponden con el 0.01%, La Ley de Haldane (1895) regula la combinacion de la Hb con el CO. CO + HbO2 = COHb + 02 La afinidad del CO por la Hb (240 veces mayor) que la del O2 genera la siguiente ecuacién: COHb / O2Hb = K x PCO2/PO2 Colegio Latinoamericanc de Medicina Hiperbérica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. oe El examen de las curvas de disociacién de la O.Hb y la OMHDb revelan que con pO, <6 mmHlg el O; posee mayor afinidad para la MHb que para la Hb. CAUSAS DE INTOXICACION POR CO: |.- Combustién incompleta de materiales earbonados en ambientes pobres en O. (hornos,estufas, calentadores, ec) 2.- Gases utilizados para dar luz y calor (el gas de ciudad contiene 15% CO), Gases de los motores de combustién interna (contiene 726 de CO). 44 Grandes industrias (refineris, hornos de fundicién y minas). 5.- Tabaquismo: Activo y pasivo (concentracién de CO de 3 - 6% en fumadores de mis de 30 cigarrillos al dia, {6.-Cloruro de Metileno: Disolvente de pintura (se absorbe por la piel y se metaboliza en el organismo hasta CO). 7.- Hemélisis: Produccién endégena (rotura del puente Alfa- metileno del grupo HEM de la Hh con produeciéin anormal de CO de 03 a 1,0 % y COHb de 4.6%). E1.CO tiene una gran afinidad por las proteinas heméticas, en relacién con el O: Hemoglobina (Hb) Mioglobina (Mb) Cardiomioglobinas (CMb) = 6 veces mayor. Esto hace que inhiba competitivamente el sitio de unidn del O; con la Hb. Sélo 0,06% de CO es suficiente para bloquear el 50% de la Hb. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FORMACION DE COHb. bine pH (écido) de CO; ‘Temperatura Presencia de DGP (23 ~difosfoglicerato) c conB % SINTOMAS » 10% Asintomatico Me 10-20% Cefalea, Vasodilatacién e 20-30% Cefalea, Disnea, Angor Cefalea, Nauseas, Vémito, Alteraciones de la Vision, 30-40% —— sbilidad 40- 50% Sincope, Taquicardia, Taquipnea 50-60% ‘Coma, Respiracion Irregular, Convulsiones > 60% Para Cardiaco Respiratorio y Muerte EFECTOS BIOQUIMICOS DEL CO: Fectos sanguineos: = Aumento del nivel de COHD, — Desviacién ala derecha de a curva de disociacién de la Hb para el O = Aumento de los niveles de lactato. — Aumento del CO plasmitico, Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbirica y Subacudtica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, we 2. Accién a nivel celular: = Inhibicion de la citocromo oxidasa a, ayy P-450 mitocondral = Altera la funcién adherente de los PMN. — Peroxidacin lipidica cerebral. E1.O inhibe el transporte mitocondrial de electrones al actuar como citotéxico directo sobre los Citocromos a, a; y P-450, CRITERIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO POR CO: \o ~ Aleje al paciente del sitio de exposicién. wit = 2+ Administ inmedatamente Ox Tomar muesa para determina COHb, 2 Ne one> 3. Intubacin para facilitar ventlaién en casos de comatosos Vee gest 4 Tras del paciente aun Sr. de OH, \c 5. Tratamiento de apoyo: hipotensién, edema cerebral y desequilibrio écido-bisico, {6 Sedar al paciente y evitarejercicios. PERIODO DE DESINTEGRACION DE LA COHb: AIRE | ATA 320 Minutes OXIGENO 100% 1 ATA 80 Minutos OXIGENO 100% 3 ATA 23 Minutos APLICACION ABSOLUTA DE OHB: Pacientes con COHb entre 20-25%. Embarazadas. CCardiopatias Isquémicas. Insuficiencia Respiratoria, Recién Nacidos con COHb entre I5-20%, SECUELAS NEUROLOGICAS TARDIAS DE LA INTOXICACION POR CO. (Se presentan entre 2 y 40 dias, como promedio 22.4 dias) Deterioro mental Incontinencia urinaria, Trastornos de la marcha y disgrafia Matismo, Aumento del tomo muscular. ‘Cambios en el EEG. Parkinsonismo. LLagunas en el pensamiento y la memoria, 1 inico antidote probado contra el CO es Ia OHB, que offece mejoria al pacente,disminuye la mortalidad al minimo y sirve sumo eercin el inrome Neon Tague sie desaolaneeneseseacs, W Endl J yey 202 De ser posible debe ser aplicado a todos los pacientes con historia de exposicién al CO sin tener en cuenta las condiciones clinicas 0 de laboratorio y lo mas precozmente Colegio Latinoamericano de Medicina Aiperbévica y Subacustica, 5. C CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2013. MECANISMOS DE ACCION DE LA OHB Mantiene la vibilidad del tejido (Garantiza mantener | metabolism aerobic), Provoca Vasoconstricein con la consecuente Inhibe la lesign de isquemia - reperfusion. stimula la produccién de glutation y SOD. Inhibe la respuesta inflamatoria local y sistémica x TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR CO CON OHB ‘Terceras 24 horas: I sesidn al dia a 2,8 ATA durante 90-120 min, c Se deben continuar las sesiones segiin la evolucién individual del paciente t Hacer una reevaluacién a fos 21 y 40 dias de la intoxivacién OTRAS CONDICIONES TOXICAS QUE PUEDEN SER BENEFICIADAS POR LA OHB: CIANURO. 272 SULFURO DE HIDROGENO. — ‘TRETACLORURO DE CARBONO. MORDEDURA DE ARANA. METAHEMOGLOBINEMIA (METH). CLORURO DE METILO. TOXINA DE AMANITA, QUININA, ORGANO FOSFORADOS. cece eceee INTOXICACION POR CIANURO. La principal toxicidad del Cianuro proviene de su enlace a la parte terminal del citocromo a y a, de la cadena de transporte de electrones en la mitocondria, = Fuegos (poliuretano, nylon, ete). = Combustin: 200-300 ppm (leta) Incrementa mortalidad asociada con CO. ‘Vida media cianohemoglobina: - 1, Valor critico: 1.0 mg/L. — Responsable defunciones con niveles subletales de COHD, — Absorcidn ripida por mucosas y alveolos. — Estimuta os quimioreceptores abrticos y carotieos. Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hipebirica y Subacustica, 5. C. . 2013, IPERBARIC. 20! CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDIC! = Inhibe citocromo oxidasa: + Hipoxia histotdxica. = Acidosis metabélica, — Depresién del centro respiratorio (hipoventilacion e hipoxia). NTA‘ IN CLINICA Cefalea y mareo, Taquipnea, apnea y cianosis, Ansiedad y ataxia, Cambios de la personalidad y de la memoria, Sintomas Extrapiramidales, Convulsiones, coma y muerte #l pate No est completamente claro como ln OHB puede Beneiiar ena intoxzacin por 4 Cianuro. Ae Se sabe que él inhibe las enzimas respiratorias mitocondriales y que no tiene efecto sobre el contenido y transporte de O2 en la sangre. TRATA’ TO Nitrato sodio 300mg IV (3 - min). Tiosulfato sodio sol 25% - 12.5 g 1V en 10 min. Hydroxicobalamina — cianocobalamina (OHB 2.0-2.8 atm abs /90 - 120 min, INTOXICACION POR SULFURO DE HIDROGENO: El Sulfuro de Hidrogeno inibe la citocromo - oxidase. Tiene un olor caracteristco a huevos descompuestos Se encuentra en: — Plantas procesadoras de pescado, ~ Confeccién de tnte y tratamiento de piel. — Elaboracién de ferilizantes y otras plantas quimicas. — Industria de la minera, ~ Sistema de drenajes. "ARACTERISTICAS: — Provoea irtacién respiratoria en concentraciones de 280 p.p.m. — Su toxicidad provoca sintomas similares al CN. Se trata con: Nitrato sodio 300mg IV (3 - mi). Tiosulfato sodio sol 25% - 12.5 g 1V en 10 min, ‘© Sus productos son la Sulfahemoglobina y la sulfometahemoglobina (40%). = Setrata con OHB 2.0 - 2.8 ATA durante 90 - 120 min jo Latinoamericano 3e Medicina Hipebérica y Subacustica, S. C. Colegio + CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2013 INTOXICACION POR TETRACLORURO DE CARBONO. El dato se produce por formacidn de radicales de trclorometilos (CCI,) via hepatica NADPH- dependiente de la citocromo P- 450 reductasa Ataca los lipidos, las proteinas y el DNA. Los érganos mas afectados son rifén e higado.Sélo en los easos precoces, dentro de las 6 horas de la ingestion; sin alteraciones de la funcién hepatica, debe considerarse la OH. OHB : 2.0 2,8 ATA durante 60 - 90 min 2 veces al dia, — Previene peroxidacidn lipidica. Reduce conversién a CC (hipoxia), — Actia sobre el Citocromo P4S0, estabilizando su funcién, ‘© Promueve Ia conversion de CCI3 a CCI300 y su detoxificacién por el Sistema del Glutatidn, — Mantiene la viabitidad de los tejidos. INTOXICACION POR METAHEMOGLOBINA (METH) En determinados casos el O; se desprende de la Hb en forma de Radical Libre (ERO), anién superdxido, arrancindole un clectnin al hiero; éste se oxida a la forma tetravalente (Fe) con lo cual convierte la Hb en METHb con la pérdida de la posbilidad de un reenlace con el Os. EI proceso de oxidacién de la Hb en METHD se intensifica bruscamente con los derivados del benzol, la aniina y otros ccompuestos aminicos y nitricos. El mecanismo de accion toxica de los formadores de METHb esta constituido fundamentalmente por 4 elementos: I+ Bloqueo de la Hb con pérdida de su capacidad de transportar 0 2.- Desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociacién de la Hb (sana) con un aumento de su afinidad por el O: tempeorando el suministro a fos tejidos. 3. Degeneracién de los eritrocitos con alteracion de su resistencia osmética produciendo hemliss intravascular secundaria y desarrollo de anemia hemolitica al tercer dia de la intoxicacién 44+ Lesién de los érganos parenquimatosos (higado y rin) producto de su oxidacién Los sintomas caracteristicos son: = Cianosis de los labios (gris-azulado hasta negro). — Cianosis de la cavidad auditiva, la nariz, las ufas y la eavidad bucal (tono violeta de la Hb reducida). ~ Color chocolate-pardo de la sangre. Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbirica y Subacustica, S.C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. oles eles de gravedad: = Leve: (25-20%) Decaimiento, cefaea,mareos. — Media: (30-40%) Nauseas, vimitos, rigidez muscular. — Grave: (60-70%) Estado de coma, insuficiencia hepato - renal y posible hemélisis. — Muerte: (> 75%), Se ha demostrado que el azul de metileno y otros colorantes que se oxidan reversiblemente facilitan la reduccién de la METHD, asi como la glucosa hiperténica y el trifosfato de potasio, CONTRAINDICADA LA OHB EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES: } L . . DSO Esune Contramdicacidn , per loque fos buz acerammnorén, A 03° no debera a naaeege este o.4 ae harteoe Paracelamoel se potencializa. su efecto DIMETILNITROSAMINA. ie eee TAA Lovespalda K- 1G: Jain LESIONES POR APLASTAMIENTO E ISQUEMIAS TRAUMATICAS AGUDAS 2 wal 225 CRITERIOS QUE DEFINEN UN SINDROME POR APLASTAMIENTO, Miler BEM — _Deben estar involucrados dos o mis tejidos (piel, nervios, misculos, huesos, tejido celular subcutineo). we = _Lalesién debe ser lo suficientemente intensa como para comprometer Ia vitalidad de los tejidos involucrados, por lo que se centiende que, si el tejido se recupera, es posible la persistencia de un déficit funcional — La intensidad del dafto puede variar, con una zona intermedia de posiblidades terapéuticas, que seria el objeto de tratamiento de la OHB. El peligro inmediato para el tejido sobreviviente, después del trauma, esti relacionado con el grado de SUFICIENCIA DE LA PERFUSION VASCULAR. E] EDEMA VASOGENICO POSTRAUMATICO se desarrolla a consecuencia de la lesin y se hace mayor a causa del EDEMA CITOGENICO debido a que las células lesionadas hipoxicas pierden su habilidad para mantener el iquido intracelular. La DISTANCIA DE DIFUSION DEL 0; a través del edema esti incrementada junto al COLAPSO DE LA MICROCIRCULACION, secundario a la presién por el edema, reduciéndose aun mas la disponibilidad de oxigeno para los tejidos lesionados. Cuando la TENSION DEL OXIGENO TISULAR cae par debajo de los 30 mmblg, la respuesta del huésped ala infeccibny ala isquemia se compromete. Los NEUTROFILOS OXIGENO-DEPENDIENTES se vuelven incompetentes y los procesos de reparacién, tales como la migracin de fibroblastos, la produccién y desdoblamiento de colageno, estan mermados LLa angiogénesis no puede entonces introducirse dentro de la herida debido a que requiere la matriz de coligeno para el ‘recimiento capilar. Ton Soe Caspr 0 POF Deg Bs THOR PI jie ej Celegia Latincammioane 2 Naitcina Nipmbiion 4 Saboeuition, 5. g HIPERBARICA, 2013. Pes definir el Sndro me Compathimesly REGLA DE LAS 5 “1 se debe demmplir cea estos vey les ran pele gi noesibte Algone, n0ce sindromt\e" 2: Paralysis Parisi Musculoesqeltica. ve 3+ Paresthesia: Parstesas. sy? 4-Pallor:Palidez. CP of $5: Pulslesnes: Autencia de plo atria a Ye SINDROME COMPARTIMENTA Este sindrome se desarrolla cuando las presiones en los compartimientos misculo — esqueléticos de las extremidades aumentan hhasta comprometer Ia perfusion capilar resultando en isquemia,disfuncién y necrosis del tejio. COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA. La medicin directa dela presién en los compartimientos nos informa | com earéterprondsticoacerea dela severidad de la afeccin, ‘Aunque la fasciotomia mejora ostensiblemente la perfusion tisular por medio de la descompresién de los compartimentos, esta ‘no es suficiente para revitalizar 0 recuperar el tejido previamente daftado. Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbsrica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. zu OHB EN EL SINDROME COMPARTIMENTAL: = Usar en pacientes con presiones intracompartimentales en rangos que bordeen la descompresion quirirgica. Aunque la (0.H.B no sustituye el tratamiento de descompresién.en ocasiones se ha evitado o minimizado la cirugia. = Como tratamiento provisional en los casos en que esti indicada la cirugia , pero por determinados motives esta se encuentra retardada o diferida, Previene que se incremente el dafotisular. Enel manejo postoperatorio del paciente después de una descompresion quirirgica, ayudando en recuperar la vibilidad de los tejidos daitados. principio fundamental para el uso de la OHB es que la TENSION DE OXIGENO TISULAR es inctementada en el tjido hipbxco a nveles que hacen posible a fancin de respuesta del huésped Esto trae como resultado un incremento en 3 veces Ia difusién del oxigeno a través de los liquidos tisulares, compensando parcialmente el detrimento que el efecto del edema ejerce en la disponibilidad de 0; para las céluls. Bajo OHB, hay sufciente oxigeno dsuelto en el plasma como para mantener vivos Ios telidos sin la necesidad de oxigeno proveniente de la Hb. La REDUCCION DEL EDEMA debido a Ia VASOCONSTRICCION es un efecto secundario de la hiperoxigenacin de los tes. La vasoconstriccién producida por la OHB reduce el flujo sanguineo en un 20% pero mantiene suministro de O> Como el flujo de salida se mantiene, el efecto sobre la reducci6n del edema se produce por la reabsorcién del liquido tisular, ‘ademis de mejorarse el flujo através de la microcirculacién cuando se reduce la presién intestiial por la reduceién del edema. Otro efecto de la OHB, es la proteccién que ofece a los tejidos de las LESIONES POR REPERFUSION ya que antagonisa con la PEROXIDACION LIPIDICA de la membrana celular que ocurre después que los radicales de oxigeno interactian con los lipides de esta membrana, ‘Ademis bloquea el secuestro de los neutrfilos en las vénulas post capilares,interfiiendo con el inicio de la lesién por reperfusién, inhibiendo el sistema B; integrina que inicia la adherencia de los neutréfilos al endotelio capilar Prove también suficiente oxigeno adicional alos tejidos reperfundidos generando la produccién de MECANISMOS ANTIOXIDANTES destructores de los radcales de oxigen & radical seimengers HO, x OF GS§G/ d. Fe" Fe” 2H,0 H,0 +0, Colegio Latinoamericano 2 Medicina Hiperbérica y Subacustica, 5. C. A 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. a Resumiendo decimos que los beneficios inmediatos producides por la OHB son cinco! ~ Incremento del suministro de 0; por unidad en el flujo sanguine. — Mejor la distancia de difusion de 0, a nivel tisular. — Reduce el edema. = Restablece la capacidad fagocitica de los PMN, asi como los procesos enziméticos enlentecides © abolidos (neovascularizacion y cicatrizacién) — Protege a los tejidos de Ia lesién por reperfusién, previniendo su aparicién y desencadenando mecanismo que la suprimen (sistemas antioxidantes). ‘4 OHB debe considerarse como tratamiento adjunto en esta patologia tan pronto como sea hecho el diagnéstico. Sila indicacion quirdrgica demora la OHB debe comenzarse mientras se espera para la misma, . {La aplicaci6n precoz de la OHB, preferiblemente dentro de las 4-6 horas es esencial para su maxima eficacia, La mayoria de a experiencias reportadas utilizan presiones de 2- 2,5 ATA. IMPORTANTE: EI tratamiento debe iniciarse antes que el edema y la isquemia provoquen cambios Irreversibles, y se desencadenen los ‘mecanismos de isquemia — reperfusion PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ler dia: Lo antes posible, y preferiblemente antes de cualquier evento quirirgic: ~ Sesién 1: Dar entre 2,5 -2,8 ATTA durante 90 ~ 120 minutos de isopresi Objetivos: — Delimitar la lesion y preparar el tejido para el ato quirirgico, = Evitar fendmenos de isquemia — reperfusién, — Sesidn 2: Inmediatamente después de realizada la intervencién quirirgica Dar entre 2,5 ~2,8 ATTA durante 90 — Objetivos: ~ Continuar delimitando ta lesién y simultineamente = 0,001). durante 2b, Sugiere que la mejoria en Ia difusiGn del 0; dentro del area con trastornos circulatorios fue el mecanismo pars mejorar la ‘viabilidad tisular. Gruber y col. Demostraron que en colgajos de piel de ratas tratadas con OHB a 3 ATA se elev6 la tension media tisular de 0: a (600 mmbg, mientras que con oxigeno normobirico al 100% no hubo elevacién de la tensi6n media tsular de oxigeno. Manson y col. en un estudio utilizando tintes histoquimicos con ATPasa para ver pequefios vasos sanguineos, demostraron que los eaplares crecieron hasta 3 veces més distalmente en los flaps pediculados de puercos que fueron tratados con OHB, comparindolos con el grupo control apareados por edad Nemiroff y Lungu estudiaron los mecanismos por los que la OHB mejoraba la supervivencia de flaps tomados al azar. Flaps de piel de animales tratados con OHB vs Control fueron analizados mediante métodos de control estandarizados, El niimero y tamafo de los vasos sanguineos de la microcirculacién fue medido. Este fue significativamente mayor para todos los det grupo tatados con OHB cuando se comparé con el control (p=0.01) La OHB mejoré significativamente la supervivencia mediante el incremento y/o mantenimiento del nimero y posiblemente del tamafo de los vasos dentro de la microcieculacién. El tratamiento con OHB debe ser administrado lo més precozmente despues de la cinugia La OHB administrada durante y hasta | h después de 4h de isquemia global redujo significativamente la adherencia endotelial de Jos neutréfilos en las vénulas ¢ incluso bloque® la vasoconsticcién arteriolar progresiva asociada a la lesin por reperfusion. El hecho es que Ia adherencia endotelil es dependiente de la funcién del CIS. En este modelo se proveen evidencias indirectas de que la OHB afecta la molécula de adhesion CDIS del neutrfilo. PROTOCOLO DE TI 0 El tratamiento se administra a presiones de 2 - 2,5 ATA entre 90 y 120 min. de isopresién, Al inicio el tratamiento debe darse dos veces al dia. Una vez que el flap aparece més viable y estabe, se pasa a una sesién diaria Para que sea realmente efectivo el tratamiento debe comenzarse tan pronto como aparezcan signos de compromiso del injerto. Colegio Latinoamericane 2¢ Medicina Wiperbirica y Subscustce, 5. C, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. eae OHB. OS EFI OS DEL INJERTO! ~ Resuelve la hipoxia e isquemia de los tejidos. Disminuye los disturbios metabslicos en los tejidos isquémicos afectados. “Mejora la microcirculacion y reduce la agregacién plaquetari, ~ Aumenta en niimero y dimetro los vasos sanguineos de neoformacion en el tejido afectado, ~ Atenuador de la lesion por reperfusin mediada por radicales libres. ~ Acelerador de la formacién de tejido de granulacién, sobre todo encima de superficies dseas. QUEMADURAS TERMICAS Y ELECTRICAS La quemadura térmica es una lesién compleja y dinémiea caracterizada por una zona de coagulacién, rodeada por un érea de stasis y bordenda por un rea de ertema, La zona de coagulacién o de completa oclusion eapilar puede progresar en 10 veces durante las primeras 48 h después de la agresiéa, ZONADE COAGULACION es (PUEDE AUMENTAR 10 vi 48h) FISIOPATOLOGIA: LESION a + _ OTROS TEJIDOS TEJIDOS COAGULADOS —_LESIONADOS SEVERAMENTE REACCION INFLAMATORIA | 4 | EDEMA ISQUEMIA DERMICA TROMBOSIS PROGRESIVA + ISQUEMIA + i NECROSIS Colegio Latinoamericano 2¢ Medicina Hiperbérica y Subacudtica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2013, La necrosis isquémica ocurre ripidamente. Los cambios hematolégicos, incluyendo microtrombos plaquetarios hemoconcentracién, ocurren en las vénulas postcaplares. La formacién de edema es ripida en el rea de agresién, pero también se desarrolla en el tejido més distante no agredido. “El daio tisular continuado que se ve en la lesiin térmica, es debido a un fracaso del tejido circundamte de suplit a las células Timitrofes con 0: y nutrientes necesarios para mantener la viabilidad”. El impedimento de la circulacin por debajo de la lesién leva a la desecacién debido a que los liquids no pueden ser aportados por via de los capilares trombosados u obstruidos. Los agentes tépicos y los fomentos pueden reducir pero no prevenir la desecacién de la zona quemada, de ahi la progresién inexorable de la lesin hacia capas mas profundas. La regeneracion no puede llevarse a cabo hasta que no se aleanza un equilibrio, por lo que la cicatrizacién se retarda, La prolongacién del proceso de trizacion puede llevar a una escara excesiva, “La hipertrofia de la escara se ve en un 4% de los casos requiriendo 10 dias para cicatrizar, en el 14% de los casos la cicatrizacién lleva 14 dias o menos, en el 28% de los casos requiere de 21 dias y hasta un 40% de los casos requiere mas de 21 dias para El tratamiento de los quemados debe dirigirse a: = Minimizar el edema, — _Preservar el tejido marginal viable. — _Estimular las defensas de! huésped. = Promover la cicatrizacion de la lesion. El tratamiento adjunto con OHB puede atacar estos problemas directamente, manteniendo la integridad de la microcirculacion, ‘minimizando el edema y suministrando el sustrato vital necesario para mantener la viabilidad. Kaiser y col demostraron una reduccisin significativa del edema subcuténeo en animales tratados con OHB, Adicionalmente ‘observaron una progresion del grosor total de la lesién por quemadura en los controles, mientras que en los animales tratados ed amano de las heridas decrecié. Korn y col. Demostraron una recuperacién mas precoz de la presencia de capilares utilizando una tSenica con tnta india, La supervivencia de elementos dérmicos y la mis ripida epitelizacion desde estos sitios regenerativos fueron notados en los animales ttatados con OHB vs. Control También observaron una disminucién en la desecacién de la lesin debido posiblemente a la integridad de los capilares en los animales tratados con OHB, Los cambios fisiopatologicos dentro de la lesion por quemadura muestran una Ilamativa similitud con aquellos que se ven en los ‘modelos de isquemia-reperfusidn. Por ej, Deplesién de ATP y produccin de xantino oxidasa, con la consiguiente generacién de radicales libres de oxigeno, Bleser y Benichoux reportaron una larga serie control en la que demostraron una reduccién del shock del quemado y un incremento en cuatro veces en la supervivencia del 30% de los animales quemados vs, Los del grupo control Otro importante mecanismo adicional en el dafo tisular es la activacion de los PMN con la subsiguiente adherencia endotelial y el consiguiente dao. Recientemente Zamboni y col, Sugirieron que la O.H.B es un potente bloqueador de la adherencia de las eélulas blancas a las células de la pared endotelial, interrumpiendo la cascada que causa el daflo vascular. Este mecanismo se eree que sea un efecto inhibitorio en el sitio del CDIB. Colegio Satinaamericano 2 Medicina Hiperbtrica y Subscustia, 5. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC, au Cianei y col. Mostraron una reduccién significativa en la estadia hospitalaria de quemados de hasta un 39% de Superficie ‘corporal quemada. Adicionalmente, encontraron una reduccién en las necesidades de cirugia incluyendo los injertos, en una serie de pacientes con un 40-80% de quemaduras cuando lo comparé con los controles no tratados con OH. Los pacientes tratados con O.H.B mostraron un promedio de ahorro de $10,7000 (36%) por caso. Ray y col. Analizaron a quemadas graves tratados con lesiones concurrentes por inhalacién, lesiones térmicas y Sindrome de Distress Respiratorio del Adulto, no notando efectos deletéreos aiin en aquellos pacientes que respiraron altas dosis de oxigeno continuamente. Se pudieron retirar mis ripidamente de la respiraci6n asistida el grupo tratado con O.HLB ( 5,3 vs. 26 dias, p=0,05 Un ahorro significativo en el costo de euidados por paciente ( $60,000) fue el resultado en los pacientes tratados con O.H.B (p0,05 ). Hasta el presente no hay evidencias que contravengan a estos estudios. PERSPECTIVAS QUIRURGICAS La O.H.B ha permitido al cirujano usar otras modalidades de tratamiento para quemaduras profundas de segundo grado de ica de escisiin es imprecisa y su coberturadificultosa manos y dedos, cara, orejas y otras éreas donde lat Estas lesiones ,(no las de tercer grado), son tratadas mejor con agentes antimicrobianos locales, del ceuidado de las lesiones y O.H.B como tratamiento adjunto, permitiéndole al crujano més tiempo para que la cicatrizacion tenga lugar y definir la extensi6n y profundidad de la lesin. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO. iluso aun durante la resuetacién inical El tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible, después de la lesibn, El tratamiento debe administrarse 3 veces al dia, en las primeras 24h y 2 veces al dia de ahi en adelante, a un régimen de 2 - ATA por 60 - 90 min, Los pacientes son monitoreados durante el tratamiento inicial y también después si es necesario, En los grandes quemados de un 40% o ms, el tratamiento es aplicado por 10-14 dias en consulta estrecha con el caumatdlogo, “Muchas quemaduras de profundidad parcial pueden cicatrizar sin necesidad de cirugla durante este tiempo y obviamente sin necesidad de injertos. ‘Tratamientos mas alld de 20-30 sesiones son dnicamente utilizados para asegurar la disponibilidad de injertos, por lo que no hay un limite absoluto para el nimero de sesiones, aunque es raro que excedan de 40-50 sesiones. La terapia con O.H.B tiene efecto benéfico en las lesiones por quemaduras en los humanos por: — Reducir el edema y la extravasacién de plasma, Conservar la microcireulacién, — Prevenir la extensidn de una lesin parcial en una de espesor completo — Mantener la viabilidad de los elementos de la dermis que conlleva una epitelizacién més rpida, Todo esto trae como resultado: — Reduccién de la necesidad de cirugia = Menor estancia hospitalaria Colegio Latinoamericans de Medicina Hiperbirica y Subscustica, 5. C CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC, 2013. = Reduccién en la mortalidad, Tempo de curacion ANEMIA POR PERDIDA SANGUINEA AGUDA La anemia por Pérdida Sanguinea Excepcional (PSE) ocurre cuando el paciente ha perdido tal cantidad de eélulas rojas que ‘compromete los requerimientos respiratorios y no puede, 0 no desea, recibir transfusiones debido a motivos medi 0s y religiosos. Existe incompatibilidad en la tipificacién y eruzamiento de la sangre, y por lo tanto, en ocasiones no se puede encontrar el grupo requerido Muchos pacientes se encuentran preocupados con las infecciones virales que se pueden contract por medio de las transfusiones. Esto puede ser causa de que el paciente no acepte ser transfundio. La terapia con OHB puede ser una opcién en estos casos teniendo en cuenta que a 3 ATA permite la disolucién de rn el plasma, valor que satisface los requerimientos bisicos del cerebro humano y corazin que Soa aproximadamente 6,6 vol% de O: los drganos ms metabslicamente activos del organismo, La OHB protege Ia sintesis de RNA y DNA y ejerce un estimulo favorable en la eritropoyesis posterior a una pérdida masiva de sangre. Si se emplea precozmente previene la acumulacién de productos anaerébicos intermedios en el cerebro. La raain principal del empleo de la OHB intermitentemente, en pacientes con anemia severa, es disolver el suficiente O: para mantener los requerimientos metabolicos biisios de los diferentes tejidos del cuerpo, hasta reponer los eritocitos perdido, ya bien anificial o fisioldgicamente El empleo de la OHB esta indicado en las hemorragias Tipo LV (pérdida del 50% o mas del volumen sanguineo circulante). Colegio Latinoamericano de Medicina Hipecérica y Subscustica, 5. : 2 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. a La OHB esta indicada ademés cuando Shock, presin sist Desorientacion y coma, Cambios isquémicos en el miocardio (ECG). Intestino isquémico. de 90 mmblg, La terapia debe durar tanto como sea necesario y suspenderla cuando el Hematocrito sea> > AL 22,9%. RETARDOS DE LA CICATRIZACION Se reconoce como herida complicada a aquella que no responde a las medidas médicas o quirirgicas establecidas para su tratamiento. Estas se presentan generalmente en huéspedes con compromisos miltples, locales o sistémicos que contribuyen a la inhibicion de la reparacintisular, Se ineluyen: Pie diabetic. ‘Munn complicado. * Heridas traumaticas que no cicatrizan, + Uleeras por insuficiencia vascular. EI mecanismo bisico de la lesién que no cicatriza es una combinacién entre diversos grados de hipoperfusién de los tejidos y la infeccién. Todas tienen de base una hipoxiatisulary sus secuelas, como comin denominador. Las tensiones tisulares de 0, en la lesin o sus alrededores usualmente son por debajo de 20 mmHg . La relacién entre herida con hipoxia tsular, infeccin y cicatrizacion, esta bien demostrada, En un medio hipOxico, la cicatrizacién es alterada por una disminucin en la proliferacion de los fibroblastos, la produccién de coligeno y de la angiogénesis vascular. La hipoxia también deteriora la capacidad fagocitica oxigeno-dependiente de los leucocitos, sobre la mayoria de las bacterias aerdbias encontradas cominmente en las heridas infectadas, y crea un medio favorable para la proliferacién de microorganismos anaerobios y microaerofilicos. Los organismos que mas se afectan por los factores oxidativos son aquellos que se ven involucrados en la formacién de abscesos y cn las heridas infectadas, Estudios en animales demuestran que la actividad bacteriana es inversamente proporcional al aporte de Os a los tejidos. El elevar la tensin de 0; en la herida es tan efectivo como la administracion de antibisticos. OHB VACTIVIDAD. ipoeesene pELEUGOEITOS: ORGANISMOS REPLICACON” sinTesis DE 5 De COLAGENO Proceso FIBROBLASTOS ancioeenesis Cofegio Latinoamericano de Medicina Hiperbirica y Subacustica, S.C. . 2 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ae LESIONES EN EL DIABETICO Latriada de: * Neuropatia peritériea * Insuficiencia vascular perifrica + Ineccion, Son los factores que mayormente contribuyen a la formacién de dleeras en el pie diabetic. + 6096 de estas ileeras son primariamente neuropaticas, + 20% primariamente isquémicas + 20% son neuropaticase isquémicas. La neuropatia diabética afecta al 40-60% de la poblacién diabeética La causa motora-sensitiva de la neuropatia diabética esta pobremente comprendida y parece ser multifactorial. Se caracteriza por: * Adormecimientos. + Hiperestesias (sensaciones quemantes, hormigueos). + Debitidad Estos cambios estructurales en el pie, conjuntamente con la pérdida de la sensibilidad profunda plantar, hacen al pie vulnerable para que se produzcan lesiones producto del trauma repetido con el calzado y el estrés mantenido. A esto se le afade trastornos autondmicos con pérdida del tono vasomotor que llevan la formacién de shunts A-V y pérdida de los mecanismos de sudoracién que contribuyen a la “vulnerabilidad” del pi alas dlceras e infecciones. La introduccién de la Tep 0: ha permitido una mejor seleccion del paciente que puede beneficiarse del tratamiento con O.H.B asi como un pronéstico en cuanto a Ia conducta a seguir en el paciente diabético con lesiones en las extremidades, Valores bajos de Tep 0: onfieren un alto riesgo de amputacién, Los pacientes con valores de Tep0de 100 mmbg en los alrededores dela lesion respirando oxigeno puro a 2,5 ATI cicatrizan cen el 75% de las veces, mientras que pacientes con valores mas bajos pudieran llegar ala amputacion, PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OHB. Sil paciente esti clinicamente estable, el tratamiento se lleva a cabo de la siguiente forma: — 1 sesion diara, presiones entre 2 y 2,5 ATA, durante 60 minutos de isopresién, a completar 20 sesiones. En el caso de que la presentacién clinica sea més agresiva, y el paciente se encuentre bajo riesgo inminente de amputacién, la ‘conduct debe ser mis enérgica y las medidas serdn las de un estado séptico 0 vascular agudo: — 2063 sesiones diarias (segin sea el caso) con presiones entre 2,5 ~2,8 ATA, durante 60 ~ 90 minutos para el primer dia, y luego reajustar presidn y numero de sesiones a partir del 2d0 dia, ULCERAS POR ESTASIS VENOSO: La O.H.B tiene un rol limitado en esta patologia, Solamente esti indicado en pacientes altamente seleccionados para la preparacién del lecho uleeroso para injeto libre de piel. Colegio Latinoamericano de Medicina Aiperbdrica y Subscustica, 5. C CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC. eae ‘Comoquiera que las presiones de oxigeno también aumentan en la circulacién venosa, habri cierto grado de favorecimiento con el uso de la OHB, ademis de que se potencializa la accin de los lnfticos ULCERAS POR DECUBITO: Se utiliza como tratamiento adjunto al injerto de piel o flap por rotacién de colgajo; también cuando hay una osteomielitis. ssubyacente. E1 hecho de mejorar la oxigenacién del lecho de la lesin y desencadenar los procesos atenuados por la hipoxia, consttuyen jcacin. A a larga, siempre sera mejor la evolucion después de haber sido tratada la lesién con OHB. tun motivo de peso para ULCERAS POR INSUFICIENCIA ARTERIAL: El tratamiento primario es la revascularizacion quirirgica. La 0.1.B puede ser de beneficio en casos seleccionados cuando la lesidn fracasa en cicarizar a pesar de la maxima revascularizacién. La 0.H.B promueve la cicatrizacion o prepara el lecho para injert. A pesar de que la O.H.B es costosa la habilidad para conservar la funcién de la extremidad puede reducir el alto costo de la incapacidad que resulta de la amputacin El acortamiento del tiempo de cicatrizacién de lesiones erénicas, reduce el costo de frecuentes y repetitive procederes uirirgicos. ‘Como parte de un programa multidisciplinario de cuidado de las heridas, puede ser de costo-efecto y duradero. OSTEOMIELITIS REFRACTARIA DEFINICION La Osteomieltis Cronica Refractaria es una osteomielitis eréniea que ha. persistido 0 recurido después de intervenciones 4uirirgicas apropiadas o donde no hay respuestas a manejos téenicos aceptados. Factores sistémicos o locales que comprometen la respuesta del huésped son asociados invariablemente con la OCR. LOS PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO SON: 1.- Eliminacién de los tejidos muertos (secuestros y necrosis) y drenaje del foe0 infeecioso conjuntamente con el trasplante de la parte afectada del hueso, 2.- Aplicacin de una terapia antibacteriana activa protongada. 3 Mejoramiento de la vascularizacién dela zona lesionads del hueso, 4 Estimulacién de la osteogénesis. PATOLOGIC HA — Esclerosis del hueso. — Inflamacién de la médula 6sea. — Aumento de la presin intracavitaria, Disminucién del jo vascular. Isquemia y trombosis. Necrosis dsea (secuestros). Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subacuitica, S.C. i 2 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018. = Infeccién intracavitaria, Se extiende a través dela cortical — Perfora el periostio. — Abscesos en partes blandas, Fistulas, FISIOPATOLOGIA Existon tes tpos: + Laintertase + EL Absceso de Brodie. + Difusa esclerosante, La Interfase: La membrana piogénica separa el hueso no viable del huésped. Esta membrana aisla efectivamente la zona NUTRICIONAL q DEBRIDAMIENTO. QUIRURGICO ACCION DE LA OHB: = “eo onmageses ACTIVA momen oe PMN mt ENCIALIZA LOS, IMU vonivo ADOR porcine La O.H.B estaria recomendada para aquellos pacientes en la categoria 3b y 4b de Cierny-Mader donde se haya hecho el diggndstico de Osteomieltis Refractaria, CLASIFICACION DE CIERNY Y MADER TIPO ANATOMICO 4.ESTADIO! + ESTADIO2 + ESTADIO 3 + ESTADIO 4 OSTEOMIELITIS MEDULAR OSTEOMIELITIS SUPERFICIAL, OSTEOMIELITIS LOCALIZADA OSTEOMIELITIS DIFUSA CAMBIOS FISIOLOGICOS 4 HUESPED A 4 HUESPED B HUESPED NORMAL COMPROMISO SISTEMICO (Bs), COMPROMISO LOCAL (BI) + HUESPED C TRATAMIENTO PEOR QUE LA ENFERMEDAD. Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subacustica, 5. C. A 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. a INDICACION DE LA OHB — Paciente con diagndstico de OCR que no haya resuelto con tratamiento habitual (cirugia y antibidticos). = Osteomietitis del esternén, = Osteomietitis de la biveda eraneal FUNDAMENTOS PARA EL USO DE LA OHB. Se ha demostrado que las tensiones disminuidas de 0; en el hueso infestado pueden ser elevadas a valores normales 0 supranormales cuando el animal respira 100% de 0: en una Cémara Hiperbarica. La OH.B provee elevaciones periddicas de las tensiones tisulares de 0; Este ineremento de la tensién en el tjido hipéxico promueve la produccién de colégeno por los fibroblastos. Estimula 1a angiogénesis capilar ya que la estructura colgena provee un soporte para los nuevos brotes capilares. Los Neutrifilos necesitan tensiones p02 de 30-40 mmHg para eliminar las bacterias mediante mecanismos de destruccién oxidativos en el foco de infeccién. De ahi que el poder destructor de los leucocitos sobre los organismos Gram positives, incluyendo el Estaflococo aureus. y los aerébios gram negativas, es vuelto a la normalidad, cuando las tensiones de 0: se incrementan en el hueso hipéxico infectado, El transporte de los aminoglucésidos a través de la pared celular de la bacteria, es oxigen dependiente La O.H.B mejora el transporte y aumenta de esta forma la eficacia del antibistio, La funcién osteoclistica de remover el hueso necrético, es una funcidn oxigeno - dependiente. El osteoclasto es muy activo ‘metabslicamente, tal vez 100 veces mas activo que el osteocito. En tensiones bajas de 0. osteoclasto no puede actuar Strauss y Jones y col. Han observado este efecto estimulatorio en la funcién del osteoclasto en un modelo en conejos. OS MECANISMOS DE ACCION DE LA OHB Mejora la cicarizacion de las lesiones Isquémicase infectadas. — Estimula la accidn osteoclistica, = Normaliza los mecanismos de defensa del huésped para la destruccion de las bacterias aerobias y anaerobis, Efecto destructor directo sobre los anaerdbios.. Aumenta la acci6n de los antbidticos. Reduce el edema = Modula Ia excesiva reaceién inflamatoria, — Estimula la osteogénesis, MODO DE EMPLEO La indicacién inicial depende de la severidad del proceso. Se utilizan presiones de 2 82,5 ATA por 90 - 120 minutos después del debridamiento quirirgico. Los pacientes son tratados con sesiones diaras ‘Se hace una revisién del tratamiento después de 40 sesiones. COSTO - BENEFICIO Cuando es utilizada como se indica, el tratamiento no es solo clinicamente efectivo, sino también tiene un efecto altamente Colegio Latinoamericano de Medicina Hipecbarica y Subacustica, S.C. 2 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC. aa significaivo en el costo - rendimiento De un 60 a un 85% de los pacientes que no han respondido durante aios a la cirugia y los antibidticos, han sido exitosamente controlados con la O.H.B, En una revision limitada sobre costo - efecto los resultados fueron 5 veces mis en favor del uso de la O.H.B. LESIONES POR RADIACION La necrosis tsular inducida por la radiacién es una complicacién, aunque se sigan los protocolos de dosis aceptados. Es esencial un conocimiento bisico dela fisia y de la biologia de la radiacion para comprende la fisiopatologia de la radionecrosis. ‘TIPOS DE RADIACIONES IONIZANTES RADIACION ELECTROMAGNETICA. Combinacién de campos eléctricos y magnéticos, consistentes en haces de energia denominadas fotones. Se laman gamma los {que se originan del nicleo atémico, y X'si son de la capa que rodea al niceo. RADIACIONES PARTICULARES: Origen en partculas radioactivas, como los protones y neutrones. UNIDAD DE RADIACION (Gray / Gy = 100 Rad) Es la cantidad de radiaciones, de cual - que produce la deposi 4e 100 ergios de energia por gramo de tejido. Las radiaciones jonizantes, ransfieren di tamente energia hacia los tejidos con destruccién de la estructura atémica tisular, Los rayos se dispersan en los tejidos, mientras que las particulas radioactivas pesadas, pueden actuar sobre blancos profundos, ‘con poco efecto hacia ls tejidos en el camino del haz. BIOLOGIA DE LAS RADIACIONES “ En la interaccin tejidos-radiacién existen procesos de transferencia energética, que preceden alos cambios quimicos tisulares. Los efectos indirectos de la radiacién se deben a las ERO, derivados de la molécula de agua, y los cambios quimicos a datos en la ‘estructura proteica: lipoperonidacién y lesion del DNA. ELDNA es un blanco eritico: Hay rompimiento de los puentes de H entre las bandas de DNA y formacién de enlaces eruzados Coleg Satinaamericano de Medicina Hiperbirica y Subscustica, S.C, 4 2 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. os ‘con otras moléculas de DNA y proteinas cromosémicas. La radio sensibilidad celular es directamente proporcional a su actividad mittica e inversamente proporcional a su nivel de especializacin. El efecto tisular de la radiacién ionizante es la suma de la lesién celular en los. tejidos y el daio de los componentes criticos celulares que puede llegar a producir muerte del tejido y ain de todo el érgano. Las lesiones son progresivas, incapacitantes, dolorosas y potencialmente mortales debido a la destruccién de tejidos y la pérdida de las barreras protectoras; aumentando el riesgo de infecci6n, dehiseencia de heridas y fracaso de injertos y colgajos. Recientemente se ha hecho aparente que la evoluciin de estas lesiones es mais bien una serie continua de eventos que algunos hechos diseretos. SECUENCIAS DE EVENTOS POST RADIACIO? PERIODO AGUDO: en tos primeros 6 meses, hay una acumulacién de lesiones orginicas agudas, las cuales pueden ser clinicamente si cl segundo semesire, es el final de la recuperacién del periodo agudo, Es evidente la PERIODO SUBAGUD: persistencia y progresidn dela lesion tsular permanente, PERIODO _CRONICO: Entre 2 y 5 aos. Existe deterioro de la microvasculatura, con hipoperfusién, lesién parenquimatosa y predisposicin a las infecciones. PERIODO CLINICO TARDIO: Después del sto afo puede ser manifesta la progresién de los cambios erénicos con efecto sumatori del envejecimiento (prematuro) y la carcinogénesis por radiacion, La elaboracién de citoquinas fibrogénicas comienza en el momento de la iradiacién Esto nos permite desarrllar medidas predictivas para identficar aquellos pacientes con alto riesgo de lesién antes de que se haga manifesta e intervenir profilécticamente antes de que aparezcan la lesiones. Dentro de las lesiones por radionecrosis encontramos: — Radionecrosis de tejidos blandos. — Osteoradionecross. Mucositis. = Dermatitis, = Radionecrosis laringea. Cistitis, celulitis,fasctis y enteritis —Intervencién quirirgica en tejidos irradiados. La lesion del epitelio vascular con obliteracién, puede ser respuesta de la necrosis tardia post radiacién, La patologia de base del dato por radiacién es la destruccin de eélulas normales y subletales que conllevan a una Endarteritis Obliterativa Progresiva con la resultantehipoxia, edema y fibrosis tisular. EFECTO DE LAS RADIACIONES SOBRE VASOS SANGUINEOS: Produce inflamacin, degeneracién y necrosis del endotlio, con engrosamiento posterior dela pared vascular, Estos cambios vasculares progresan letamente produciendo Endarteriis Proiferativa y Vasculitis Neorosante. Las anteriola ycapilares, sufen el mayor dao, Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC. 2018 TEJIDOS BLANDOS: La piel presenta atrofia con propensién a la uleeracién. Las incisiones en la piel cieatrizan pobremente; los tejdos blandos presentan necrosis debido a la oclusin de la microvasculatura, La radiacién puede afectar directamente los tractus gastrointestinales (gastritis) y genitourinario (cisttis) HUESOS: Son 1,8 mas densos que los tejidos blandos, por lo que absorven una mayor cantidad de radiaciones afectando los ‘componentes vasculares y celulares del hueso, lesionando los vasos sanguineos que se encuentran entre el periostio y la superficie dsea, produciendo muerte dsea, Se altera el equilibrio entre osteoclastos y osteoblastos del hueso adulto, con osteoporosis y finalmente SITIOS MAS COMUNES DE OSTEORADIONECROSIS MANDIBULA: Después de la radioterapia de tumores de tejidos blandos de cabeza.cuello y cavidad oral, la mandibula absorbe mis radiaciones debido a su mayor densidad y presenta mas necrosis debido a su menor vascularizacin, COSTILLA Y ESTERNON: Generalmente después de las radiaciones del cancer de mama, pulmones y mediastino. El tratamiento para las necrosis de la pared toraciea ha requerido de extensos debridamientos quirirgicos y frecuentemente su cierre con epiplin o flap miocuténeo, provenientes de dreas fuera de las iradiadas, para asegurar el aporte circulatorio al trrtorio afectado Feldmeier y col utiizaron la OHB como tratamiento adjunto en la necrosis de la pared tordcica, obteniendo la curacion en el 75% de los pacientes, si solo estin afectados los tejidos blandos. Si ademés el hueso est involucrado, os éxitos se aleanzaron solamente en el 53% de los pacientes y todos requiieron de remocién quirirgica de todo el hueso necrético, CRANEO: Generalmente después de radioterapia de tumores cerebrales y tejidos blandos del cuero cabelludo (ncefalopatia por radiacion, COLUMNA VERTEBRAL: Generalmente después de radioterapia de tumores medulares (mielitis por radiacién). En la mieltis por radiacion se reporta mejora ligera y temporal En 1991, Fontanesi y col reportaron el mantenimiento y la mejoria de la visién, en un niflo de 13 aftos con neutitis 6ptica ragioinducida, ERAPIA Y MANEJO DE LA RADIONECROSI: No existe tratamiento satisfactorio de la necrosis por radiacién, uilizandose los métodos convencionales disponibles. Es dificil proporcionar nutrientes y O» a tejidos desvacularizados. La cirugia reconstructiva en las dreas irradiadas tienen alta tasa de fracasos por problemas de cicatrizacién, La OHB ha sido utlizada en las lesiones por radiacién desde hace varios aflos. Su utilizacion més frecuente ha sido en la Osteoradionecrosis de Mandibula. El éxito alcanzado en este campo ha impulsado a los investigadores a tratar lesiones por la misma ‘causa en otros sistemas orgénicos. La OHB ha demostrado estimular la neovascularizacién en los teidos iradiados y otros tejidos hip Marx y col. han demostrado tanto en modelos de experimentacidn animal como en estudios seriados con medidas de Tep0, en pacientes, que la OHB incrementa la densidad vascular y las presiones de oxigeno tisular El reconocimiento por Marx, de que todo hueso necrosado debe ser retirado quirirgicamente, y el énfasis en el uso ‘prequirirgico de la OHB para mejorar el estado circulatorio del hueso antes de la agresion, son dos hechos importantes divulgados por <1 y ahora aceptado por la comunidad Hiperbirica y Reconstructiva, Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subacustica, S.C. ; 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. a OSTEORADIONECROSIS DE LA MANDIBULA El tratamiento empleado fue de 2 ATA x 90 minutos de isopresign diariamente hasta completar un total de 120 horas (aproximadamente 80 sesiones). OTROS PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO ESTADIO I : Régimen 2,4 ATA x 90 MIN,, 10 sesiones. Cuidados de la herida con solucién salina, no remocién ésea, se iticos. Sino hay mejoria pasa al otro estado. suspenden los an ESTADIO II : Se realiza debridamiento local sin reseccién dsea. Puede realizarse secuestrestomia alveolar transoral. Se da igual ciclo de tratamiento ( 2,4 ATA x 90 MIN., 10 sesiones). Sila cicatrizacién no es satisfactoria y se produce dehiscencia de la herida, se eubica en el siguiemte estado. ESTADIO IL: sesiones mas de tratamiento. Se realiza reseccién parcial transoral de la mandibula y estabilizacion (Fijacién), Se suministran 10 ESTADIO IV: £1 objetivo de estaes la reconstruccidn y rehabilitacin precoz; se administran 10 tratamientos en el periodo ¥ se mantiene la fijacidn mandibular por 8 semanas. ‘TRATAMIENTO CON OHB DE LA CIS postoperatr (TIS) POR RADIACION (CPR). El primer report de la curacén de la CPR, con OHB, demostrado por citoscopi es el de Jeffrey P. Weiss y cols (1988), El ese del sangramiento(Hematuria macroseépica) ye reverimiento de los cambios dela via fueron enconrados despues de una serie de tmiamienosa2ATAX2 Hons.) 75 2. D9 Presson Med \a~ Myx Ovid, pia varcceoin 276 es lg Masime Presiow -Maryma, Vascvonstriccion No se conoce ain la cura para ta cist pr eadlaciGn y la mayoria de los tratamiento van drigidos hacia lo paliatve; se han ensayado varios como instilacin de nitato de pata, formalina al1%, aluminio, la dilatacin hidrosttcay Ia oclusin de las arterias hipogastias, pero ningun ha sido efeetvo. Rectilis) Catehnc “THIS Y ENTERITIS POR RADIACION Bredfeldt_y Hampson reportan el tratamiento con OHB de 19 pacientes con enteritis erénica por radiacién. Las lesiones ‘ncluian la proctitis por radiacin (algunas con teeras), sangramiento digestivo y dleeras esofigicas, Los pacientes fueron tratados con 30 sesiones de OHB a 2.3 ATA. La curacién se alcanzé en el 47% de los pacientes, con mejoria en 37% y sin mejoria en el 16% restamte, Colegio Latinoamericano de Medicina Hipebirica y Subacustica, S. C. : 2 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, 2013 tras lesiones abdominales y pélvicas, que han sido reportadas por Feldmeier y col, como suceptibles de ser tratadas con éxito con OHB a 2.4 ATA, incluyen: + 6 pacientes con necrosis de partes blandas en la regién inguinal + 5 pacientes con necrosis de la cipula vaginal. 4 8 pacientes con necrosis de partes blandas en la piel del perineo y os gliteos. + 2 pacientes con radionecrosis de los huesos pélvicos. 12 de los 21 pacientes (57%) antes citados, obtuvieron resolucién completa de la lesin y de los sintomas.. ABSCESOS INTRACRANEALES El témino “absceso intracraneal” (AIC) ineluye las siguientes ateraciones: = Absceso cerebral = Empiema subdural — Empiema peridural. Estas alteraciones comparten muchos diagndsticos, asi como similitudes terapéuticas y con frecuencia similares origenes fisiopatologicos. Existe una tendencia general al manejo conservador en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, existen ciertas condiciones y complicaciones que constituyen un problema terapéutico mayor, aqui se incluyen: Los abscesos miltples. Los abscesos profundos o en lugares dominantes. Compromiso inmunolégico. No respuesta o agravamiento a pesar del tratamiento con cirugia y antibioticos. PATOGENESIS Dos factores son necesarios para la formacién de un abseeso cerebra — Un rea de hipoxia, — Lapresencia de un microorganismo, Los abscesos cerebraes tienden a ocurrir en la sustancia blanca poco perfundida o en las zonas limitrofes de eirculacién entre la sustancia blanca y la gris. El oido medio y el hueso mastoides continian siendo fuentes importantes de produccién de abscesos cerebrales. La infeccién se extiende directamente a través del hueso, 0 a través de las venas emisarias, produciendo una vasculitis ‘supurativa, Las éreas adyacentes al cerebro son las usualmente afectadas: Ia infeccién en el oido se propaga al lébulo temporal o al cerebelo; el seno frontal hacia el lsbulo frontal; las sinusitis etmoidales y esfenoidales hacia los lébulos temporal y frontal Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbarica y Subacustica, S.C. : 2013, CURS* |EDICINA HIPERBARICA. ol JCTORIO A OTRAS CAUSAS: — Diseminacién hematégena de infecciones pulmonares en el adult — De sitios remotos en ninos con Enfermedades Ciandticas Congénitas del corazén, Inmunosupresion LOS MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES COMO CAUSA DE LA INFECCION SON: — ESTREPTOCOCO 60-70% — BACTEROIDES — ENTEROBACTERIAS — S. AUREUS SiNTOMAS CI — Dolor de cabeza. — Nauseas — Vomitos. Alteraciones del sensorio, — Ocasionalmente papiledema — Deficit sistémicos focales. — Hemiparesa Convulsiones — Parilisis de nervios eraneales, = Afasia, — efectos del campo visual. DIAGNOSTICO: — La puncién lumbar esté contraindicada por el riesgo de herniacin cerebral Leucograma con leucocitosis = Rayos x simple > TAC, — RMN, ABSCESO CEREBRAL Colegio Satinaamericano de Medicina Aiperbiriza y Subscuttiza, S.C, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC, zu terapia, TRATAMIENTO: = Antibistico apropiado. ~ Drenaje quirirgico o escisién del sbsceso cerebral en asociacién con tratamiento médico — ‘Tratamiento de la enfermedad de base que predispone al absceso. — Tratamiento de lahipertensinintracraneal y las convulsiones, La OHB esta indicada en las siguientes condiciones: = Abscesos maitiples. = Abscesos en localizacion profunda o dominante. — En situaciones donde la cirugia esté contraindicada el paciente tiene alto riesgo quirirgico. — No hay respuesta o empeoramiento al tratamiento quirirgico habitual (e). 1 0 2 aspiraciones con aguja) y antibiético La OHB se utiliza en combinacién con: = AAbordale neuroquirirgico (puncion, drenaje o reseecion dependiendo de la situacién individual). = Antibistico — Esteroides. ACCION DE LAOHB: DISMINUYE AUMENTALAACCION LA PIC —_MEJORAPENETRACION FAGOGITICA DE LOS DE ANTIBIOTICOS EN LAS LeucociTos | MENINGES NO INFLAMADAS ACTUA SOBRE AUMENTALA ‘ORGANISMOS ‘OXIGENACION ANAEROBIOS, DISMINUYE EL DE LAS AREAS EDEMA CEREBRAL HIPOXICAS MODO DE EMPLEO LA OHB ES ADMINISTRADA A UNA PRESION DE 2-2,5 ATA, POR 60 A 90 min. Puede ser administrado en una a dos sesiones por dia dependiendo de la condicion individual del paciente, En la fase inicial el ‘tratamiento debe ser 2 vid. El nimero éptimo de tratamientos para el AIC es desconocido. Este sera individualizado de acuerdo a la respuesta clinica y radioldgica, En la serie mis larga de pacientes el promedio fue de 13 sesiones en ausencia de Osteomielitis. Se del tratamiento después de 20 sesiones. Coleg Latinoamericano de Medicina iperbirica y Subscustia, S.C, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. a 10 En vista dela alta morbilidad y mortalidad del AIC y dado el hecho de que la OHB es relativamente no invasiva y ocasiona pocas complicaciones, el riesgo-beneficio va a favor del uso de la OHB en pacientes con absceso intracrancal seleccionados, Colegio Latinoamericano 2¢ Medicina Hipesbérica y Subacustica, 5. C GRACIAS POR TU : PARTICIPACION TE ESPERAMOS PROXIMAMENTE. INTRODUCTORIO DE MEDICINA HIPERBARICA 2 OPERADOR Y SEGURIDAD DE CAMARA HIPERBARICA, 3. ENFERMERIAEN O18 4. CAMARA HIPERBARICA AVANZADO It 6: ETICA EMPRESARIAL EN O18 Incaeopan #62 3er Piso Cal Sarna Cruz Atoyae C:P. 03210 Delegacion Benito hte Tel (0155) S6881369 Fax (O1SS) S32 6947 Mal sins. Skype CLMSC Colegio Latinoamericano de Madicina Hiperbérica y Subacuatica, S.C. 2013. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE OHB: + PRESIONES: De25a3 ATA. ‘+ TIEMPO DE ISOPRESION: De 60 a 120 min, + SESIONES: ler Dia: 3 sesiones, 2do Dia: 2 sesiones. {A partir del 2do dia, previa valoracién, se pueden varia las presiones de tratamiento, asi como el tiempo de isopresién. El ‘niamero total de sesiones siempre sera dependiendo de la evolucién del paciente INJERTOS Y COLGAJOS COMPROMETIDOS Daf en el provedimiento del injerto: = 21% de los injertos replantados. = 11% em los injertos libres. Pedicular un injerto puede llevar de 2 a 3 meses e incluso mayor cantidad de tiempo, en consecuencia con las Complicaciones {que pudieran aparecer. Durante este tiempo, de forma bastante frecuente, las Tensiones de O2 en el drea de la lesin disminuyen ostensiblemente Flujo sanguineo 1 ~ 2:ml de sangre / 100 g de tejids / minuto, (VN = 90 mil de sangre / 100 g de tejido / minuto.) PMN Dafios de estructuras del colgajo (Endotelio vascular) (Trastornos en bomba Na ~ K Inflamacién Perivascular) . | Dario Endotelial —____ y : 1 _ Allteraciones ! f | Microvasculares | ER.O+———~ _ Exposicién del { Colageno Subendotelial Edema i noree. | | Isquemia regacion “ Piagastaria _Disminucién de O2 y ATP | | en tejidos | — Trombosis ‘ | Post Revascularizacion Neoware | Celular || Hipoxia _ 2 $ || Tisular ; _______ Infeccién La OHB solo tiene indicacién en aquellos casos donde la supervivencia del injerto se ve comprometida debido a una hipoperfusién o hipoxia Colegio Latinoamericano de Medicina Hiperbérica y Subscustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. eae En estos casos el tratamiento ha demostrado su valor en reducir la necesidad de reinjertar 0 repetir la utilizacién de un nuevo fap. Gran niimero de situaciones clinicas y experimentales han demostrado la eficacia del uso de la OHB. Champion y col. Utiizando modelos de colgajos pediculados en conejos y obtuvieron un 100% de supervivencia utlizando la OHB a2 ATA durante 2 h, dos veces al dia, por 5 dias, mientras que en los controles los colgajos suftieron areas de necrosis en mis del 40% de los mismos. MeFarlane y Wermuth concluyeron en su trabajo que Ia OHB fue de esencial valor en prevenir la necrosis de los colgajos pediculados en ratas y limitar la extension de la necrosis en los injertos libres. Los autores notaron que su disefio experimental fue un test severo para atestiguar el valor de la OHB en prevenir la necrosis. Niinikoski encontré mejoria en la longitud de la porcién viable de colgajos tubulares de pil en ratas tratadas con OHB (2,5 ATA durante 2 h, 2 veces al dia por 2 dias) comparados con un grupo control respirando aire ( p= 0,001) Sugiere que la mejoria en Ia difusién del 0; dentro del drea con trastomos circulatorios fue el mecanismo para mejorar la viabilidad tisular. Gruber y col. Demostraron que en colgajos de piel de ratas tratadas con OHB a 3 ATA se elevé la tensién media tisular de 0s a £600 mmfg, mientras que con oxigeno normobirico al 100% no hubo elevacion de la tensién media tisular de oxigen. ‘Manson y col. en un estudio utilizando tines histoquimicos con ATPasa para ver pequefios vasos sanguineos, demostraron que Jos capilares erecieron hasta 3 veces mis distalmente en los flaps pediculados de puercos que fueron tratados con OH, compariindolos con el grupo control apareados por edades. Nemirof? y Lungu estudiaron los mecanismos por los que la OHB mejoraba la supervivencia de flaps tomados al azar. Flaps de piel de animales tratados con OHB vs Control fueron analizados mediante métodos de control estandarizados, El niimero y tamaito de los vasos sanguineos de la microcirculacién fue medido. Este fue significativamente mayor para todos los del grupo tratados con OHB cuando se compar6 con el control (0.01) tivamente la supervivencia mediante el inetemento y/o mantenimiento del nimero y posiblemente del ulacién, El tratamiento con OHB debe ser administrado lo més precozmente después de la La OMB mejors signifi tamafo de los vasos dentro de la micro cirugia La OHB adminisrada durante y hasta 1 h después de 4h de isquemia global redujo signficativamente la adherencia endotelial de los neutrfilos en las vénulase incluso bloques la vasoconstriccién arteriolar progresiva asociada a la lesién por reperfusion. ET hecho es que la adherencia endotelial es dependiente de Ia funcin del CD18, En este modelo se proveen evidencias indirectas de que la OHB afecta la molécula de adhesin CD/S del neutrfilo. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO El tratamiento se administra a presiones de 2 - 2,5 ATA entre 90 y 120 min, de isopresién, Al inicio el tratamiento debe darse dos veces al dia, Una ver que el flap aparece mis viable y estabe, se pasa a una sesi6n diaria Para que sea realmente efectivo el tratamiento debe comenzarse tan pronto como aparezcan signos de compromiso del injert. Cofegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hiperbérica y Subacustica, S. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. ae EFECTOS DE LA OHB EN LOS COLGAJOS E INJERTOS COMPROMETIDOS ~ Resuelve la hipoxia eisquemia de los tejids. ~ Disminuye los disturbios metabdlicos en ls tejidos isquémicos afectados. ~ Mejora la microcireulacion y reduce la agregacién plaquetaria. ‘Aumenta en nimero y didmetro los vasos sanguineos de neoformacién en el tejido afeetado, ~ Atenuador de la lesin por reperfusin mediada por radicales libres. ~ Acelerador de la formacién de tejido de granulacion, sobre todo encima de superficies dseas. QUEMADURAS TERMICAS Y ELECTRICAS a La quemadura térmica es una lesién compleja y dindmica caracterizada por una zona de coagulacidn, rodeada por un trea de stasis y bordeada por un rea de eritema. La zona de coagulacién o de completa oclusién capilar puede progresar en 10 veces durante las primeras 48 h después de la agresién, ZONA DE ERITEMA ZONADE — COAGULACION tS (PUEDE AUMENTAR 10 vi4Bh) FISIOPATOLOGIA: LESION 2 “Ss OTROS TEJIDOS TEJIDOS COAGULADOS —_LESIONADOS SEVERAMENTE REACCION’INFLAMATORIA | EDEMA 1 ISQUEMIA DERMICA TROMBOSIS PROGRESIVA * ISQUEMIA + ' NECROSIS. Calg Latinoamericano de Medicina Aiperbirica y Subscuica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARIC. 208s La necrosis isquémica ocurre ripidamente. Los cambios hematol6gicos, incluyendo microtrombos plaquetarios y hhemoconcentracién, ocurren en las vénulas posteaplares. La formacién de edema es ripida en el rea de agresion, pero también se ls “ RETARDOS DE LA CICATRIZACION Se reconace como herida complicada a aquella que no responde a las medidas médicas o quirirgicas establecidas para su tratamiento. Estas se presentan generalmente en huéspedes con compromisos miltiples, locales o sistémicos que contribuyen a la inhibicion de la reparaciéntisular. Se ineluyen: Pie diabético ‘Muon complicado, + Heridas traumaticas que no cicatrizan + Uleeras por insuficiencia vascular. EI mecanismo bisico de la lesién que no cicatriza es una combinaciéa entre diversos grados de hipoperfusin de los tjidos y la infecci6n. Todas tienen de base una hipoxiatisular y sus secuelas, como comin denominador. Las tensiones tisulares de 0, en la lesin o sus alrededores usualmente son por debajo de 20 mmHg . La relacin entre herida con hipoxia tisular, infeccién y cicatrizacién, esta bien demostrada. En un medio hipOxico, la cicatrizacién es alterada por una disminucin en la proliferacion de los fibroblasts, la produccién de coligeno y de la angiogénesis vascular. La hipoxia tambien deteriora. la capacidad fagocitica oxigeno-dependiente de los leucocitos, sobre la mayoria de las bacterias aerdbias encontradas comiinmente en las heridas infectadas, y crea un medio favorable para la proliferacién de microorganismos anaerobios y microaerofilicos. Los organismos que mas se afectan por os factores oxidativos son aquellos que se ven involucrados en la formacién de abscesos y en las heridas infectadas. Estudios en animales demuestran que la actividad bacteriana es inversamente proporcional al aporte de 0; a los tejidos. El eleva la tension de 0: en la herida estan efectivo como la administracion de antbidticos INCREMENTA EFECTO LETAL ACTIVIDAD. SOB BACTERICIDA oRGANIaMOS REPLICAGON SINTESISDE — BRocEsO FiBROBLASTOS ANGIOGENESIS Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbérica y Subacustica, 5. C. : 2 URSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, 2018 LESIONES EN EL DIABETICO La wiada de: = Neuropatia peritérica ‘+ Insuficiencia vascular perifrica © Infeccién, Son los factores que mayormente contribuyen a la formacidn de dleeras en el pie diabético. 60% de estas leeras son primariamente neuropiticas 20% primariamenteisquémicas + 20% son neuropaticas ¢isquémicas La neuropatia diabética afeeta al 40-60% de la poblacin diabética La causa motora-sensitiva de la neuropatia diabéticaesté pobremente comprendida y parece ser multifactorial Se caracteriza por: * Adormecimientos. + Hiperestesia (sensaciones quemantes, hormigueos) + Debilida, Estos cambios estructurales en el pie, conjuntamente con la pérdida dela sensbilidad profunda plantar, hacen al pie vulnerable para que se produzcan lesiones producto del trauma repetido con el calzado y el estrés mantenido, Acesto se le afade trastornos autonémicos con pérdida del tono vasomotor que Hlevan a la formacion de shunts A-V y pérdida de los mecanismos de sudoracién que contribuyen a la “vulnerabilidad” del pie a las lceras e infecciones. La introduceién de la Tep 0; ha permitido una mejor seleccon del paciente que puede beneficiarse del tratamiento con O.H.B asi como un pronéstico en cuanto ala conducta a seguir en el paciente diabético con lesiones en las extremidades. Valores bajos de Tep 0:confieren un alto riesgo de amputacion Las pacientes con valores de Tep0:de 100 mmiig en los alrededores dela lesisn respirando oxigeno puro a 2,5 ATA cicatrizan cen el 75% de las veces, mientras que pacientes con valores mas bajos pudieran llegar a la amputacién, PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON OHB Sie paciente estéclinicamente estable, el tratamiento se lleva a cabo de la siguiente forma: — 1 sesion diaria, presiones entre 2 y 2,5 ATA, durante 60 minutos de isopresién, a completar 20 sesiones. En el caso de que la presentacién clinica sea mis agresiva,y el paciente se encuentre bajo riesgo inminente de amputacién, la cconducta debe ser mis enérgica y las medidas serdn las de un estado séptico o vascular agudo: — 26.3 sesiones diaras (segin sea el caso) con presiones entre 2,5 ~2,8 ATA, durante 60 ~ 90 minutos para el primer dia, y luego reajustar presin y nlimero de sesiones a partir del 2do dia, ULCERAS POR ESTASIS VENOSO: La O.H.B tiene un rol limitado en esta patologi, Solamente esta indicado en pacientes altamente seleccionados para la Preparacién del lecho ulceroso para injert libre de piel. Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbérica y Subacustica, S. C. F 2 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, 2018 Comoguiera que las presiones de oxigeno también aumentan en la citculacién venosa, habré cierto grado de favorecimiento con el uso de la OHB, ademas de que se potencializa la accién de los linfiticos. ULCERAS POR DECUBITO: Se utiliza como tratamiento adjunto al injero de piel o Map por rotacién de colgjo; también cuando hay una osteomieliis subyacente. El hecho de mejorar la oxigenacién del lecho de la lesin y desencadenar los procesos atenuados por lahipoxia, constituyen ‘un motivo de peso para su indicacidn. A la larga, siempre seri mejor la evolucién después de haber sido tratada la lesién con OHB. ULCERAS POR INSUFICIENCIA ARTERIAL: El tratamiento primario es la revascular uirirgica. La O.H.B puede ser de beneficio en casos seleccionados cuando la lesinfracasa en cicatrizar a pesar de la mxima revascularizacion. La .H.B promueve la cicatrizacin o prepara el lecho para injerto. ‘A pesar de que la O.H.B es costosa la habilidad para conservar la funcién de la extremidad puede reducir el alto costo de la incapacidad que resulta de a amputacién, El acortamiento del tiempo de cicatrizacion de lesiones crénicas, reduce el costo de frecuentes y repettives procederes quirirgicos, ‘Como parte de un programa multidisciplinario de cuidado de las heridas, puede ser de costo-efecto y duradero OSTEOMIELITIS REFRACTARIA DEFINICION La Osteomieliis Cronica Refractaria es una osteomieitis erdnica que ha persistido o recurrido después de intervenciones 4uirirgicas apropindas © donde no hay respuestas a manejos téenicos aceptados. Factores sistémicos o locales que comprometen la respuesta del huésped son asociados invariablemente con la OCR. LOS PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO SON: 1+ Eliminaci la pare afectada del hueso, ~ Aplicacién de una terapia anibacteriana activa prolongads. 3.- Mejoramiento de la vascularizacién de la zona lesionada del hueso, 4~ Estimulacidn de la osteogenesis. HALLAZGOS PATOLOGICOS: le los tejidos muertos (secuestros y necrosis) y drenaje del foco infeccioso conjuntamente con el tasplante de — Esclerosis del hueso, = Inflamacién de la médula ésea. = Aumento de la presién intracavitaria — Disminucién del fujo vascular. = Isquemia y trombosis. = Necrosis dsea (secuestr0s). Colegio Latinoamericano 3¢ Medicina Hiperbérica y Subacustica, S.C. ; 2013, CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, a — Infeccién intracavitaia. Se extiende a través dela cortical Perfora el periosto, — Abscesos en partes blandas. — Fistulas, FISIOPATOLOGIA Existen tre tipos La imertase + EL Absceso de Brodie, + Difusaesclerosante, ‘La Interfase: La membrana piogénica separa el hueso no viable del huésped. Esta membrana aisla efectivamente la zona cruenta de a accién de los antibidticos, los leucocitos y los elementos osteoclisticos/ osteoblasticos y de otros factores. del huésped. El Absceso de Brodie: Formacion de una cavidad abscedada en el hueso. Puede permanecersilente durante mucho tiempo y Difusa esclerosante: I hueso viable esta entremezclado con hueso no viable en un drea difusa y usualmente diseminada, Este tipo permanece clinicamentesilente y de manera indolente comienza a drenar, drena periédicamente cuando cesa la administracin de antibiatioos o el miembeo es estresado, 1- Via Hematogena: = Bacteriemia, 2- Por Contighidad: = Pie Diabético, - Uloeras - Bscaras 3+ Invasi6n Direct: - Fractura Expuesta, = Osteosintesis, = Aplicacién de Protess. FISIOPATOLOGIA Hipoxia (squemia local): Punto clave que contribuye a mantener el foco osteomielitic: — ificuta la accién de los PMN. = Impide la llezada de los antibisticos al foco. Por ser una zona easi avascular impide la = regeneracion dsea, tado inmunolégico: io Latinoamericano 3e Medicina ica y Subacustica, S. C. 4 CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018 — Diabetes Mellitus — Sicklemia, = Trastomos circulatorios peritéricos. = Inmunosupresién, aamataie ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICA CIRUGIA gH SOPORTE RECONSTRUCTIVA, } <> NUTRICIONAL t DEBRIDAMIENTO. ___ QUIRURGICO ACCION DE LA OHB: HIPERONIGENACION La O.H.B estaria recomendada para aquellos pacientes en la categoria 3b y 4b de Ciemy-Mader donde se haya hecho el iagndstico de Osteomielitis Refractaria CLASIFICACION DE CIERNY Y MADER TIPO ANATOMICO ESTADIO! OSTEOMIELITIS MEDULAR ESTADIO2 OSTEOMIELITIS SUPERFICIAL ESTADIO 3 OSTEOMIELITIS LOCALIZADA OSTEOMIELITIS DIFUSA CAMBIOS FISIOLOGICOS HUESPED NORMAL COMPROMISO SISTEMICO (Bs), COMPROMISO LOCAL (BI) 4 HUESPED C TRATAMIENTO PEOR QUE LA ENFERMEDAD. Colegio Latinoamericano Je Medicina Hiperbirica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. 2018 INDICACION DE LA OHB = Paciente con diagndstico de OCR que no haya resuelto con tratamiento habitual (cirugia y antbidticos) — Osteomielitis del esternén, — Osteomielitis de la boveda crane OH EUNDAMENTOS P, Se ha demostrado que las tensiones disminuidas de 0; en el hueso infectado pueden ser elevadas a valores normales 0 supranormales cuando el animal respira 100% de O>en una Cimara Hiperbarica La O.H.B provee elevaciones periddicas de las tensiones tisulares de 0; Este increment de la tensidn en el tjido hipoxico promueve la produccién de coligeno por los fibroblasts. Estimula la angiogénesis capilar ya que la estructura coldgena provee un soporte para los nuevos brotes capilares. Los Neutréfilos necesitan tensiones p02 de 30-40 mmbig para eliminar las bacterias mediante mecanismos de destruccién oxidativos en el faco de infeecién, De ahi que el poder destructor de los leucocitos sobre los organismos Gram positivos, incluyendo el Fstafilacoco aureus. y los aerébios gram negativos, es vuelto a la normalidad, cuando las tensiones de 0: se incrementan en el hueso hipdxico infectado, El transporte de los aminoglucésidos através de a pared celular de la bacteria, es oxigeno dependiente La O.H.B mejora el transporte y aumenta de esta forma la eficacia del antibistico, La funcign osteoclistica de remover el hueso necrotico, ¢s una funcién oxigeno - dependiente. El osteoclasto es muy activo rmetabdlicamente, tal vez 100 veces mis activo que el osteocito. En tensiones bajas de 0; el osteoclasto no puede actuar. Strauss y Jones y col. Han observado este efecto estimulatorio en la funcion del osteoclasto en un modelo en conejos. LOS MECANISMOS DE ACCION DE LA OHB = Mejora la cicatrizacion de la lesiones Isqueémicas ¢ infectadas. — Estimula la accién osteoctastica, — Normaliza los mecanismos de defensa del huésped para la destruccion de las bacterias aerobias y anaerobias Efecto destructor directo sobre los anaerobios. Aumenta la accion de los antibidticos. co = Reduce el edema. ¥ = Modula la excesiva reaccin inflamatora yo A — Estimuta la osteogenesis. Ne ed MODO DE EMPLEO. Dv oth yi? 1a indicacion incial depende de la severidad del proceso. t ea , Se uilizan presiones de 2a 2,8 ATA por 90 - 120 minutos después dl debridamiento quirinuico. (WS Los pacientes son tratados con sesiones dias su 4 Se hace una rvisin del tratamiento después de 40 sesiones. do a * Seyi eS no COSTO - BENEFICIO 7 GP? ge” & Cuando es utlizada como se indica, el tratamiento no ¢s solo clinicamente efectivo, sino también tiene un efecto altamente Colegio Latinoamericano 2 Medicina Hiperbérica y Subacudtica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA. al sativo en el costo - rendimiento De un 60 a un 85% de los pacientes que no han respondido durante aflos ala cirugia y los antibioticos, han sido exitosamente controlados con la O.H.B, En una revision limitada sobre costo - efecto los resultados fueron $ veces més en favor del uso de la O.H.B. LESIONES POR RADIACION La necrosis tisular inducida por la radiacién es una complicacién, aunque se sigan los protocolos de dosis aceptados. Es esencial un conocimiento bisico dela fisica y de la biologia de la radiacién para comprender la fisiopatologia dela radionecross. ‘TIPOS DE RADIACIONES IONIZANTES RADIACION ELECTROMAGNETICA ‘Combinacién de campos eléctricos y magnéticos, consistentes en haces de energia denominadas fotones. Se llaman gamma los {que se originan del nicleo atémico, si son de a capa que rodea al ncleo, RADIACIONES PARTICULARES: Origen en partculas radioactivas, como los protones y neutrones. UNIDAD DE RADIACION (Gray / Gy = 100 Rad) Es la cantidad de radiaciones, de cualquier tipo, que produce la deposicién de 100 ergios de energia por gramo de tejido. Las radiaciones ionizantes, transfieren directamente energia hacia los tejidos con destruccién de la estructura atémica tisular. Los rayos se dispersan en los tejidos, mientras que las particulas radioactivas pesadas, pueden actuar sobre blancos profundos, ‘con poco efecto hacia os tejidos en el camino del haz. BIO! iA DI L RADIA‘ INE! En Ia interaccién tejidos-radiacin existen procesos de transferencia energética, que preceden a los cambios quimicos tsulares Los efectos indirectos de Ia radiacién se deben a las ERO, derivados de la molécula de agua, y los cambios quimicos a dafios en la estructura proteica: ipoperoxidacién y lesién del DNA. ELDNA es un blanco eritco: Hay rompimiento de los puentes de H entre las bandas de DNA yy formacién de enlaces eruzados Colegio Latinoamericano 2e Medicina Hiperbanrica y Subacustica, 5. C. CURSO INTRODUCTORIO A LA MEDICINA HIPERBARICA, au ‘con otras moléculas de DNA y proteinas eromosémicas. La radio sensibilidad celular es directamente proporcional a su actividad imitética e inversamente proporcional a su nivel de especializacién. El efecto tisular de la radiacién ionizante es la suma de la lesion celular en los tejidos y el daflo de los componentes eriticos celulares que puede llegar a producir muerte del tejido y ain de todo el 6rgano. Las lesiones son progresivas, incapacitantes, dolorosas y potencialmente mortales debido a la destruecién de tejidos y ta pérdida de las barreras protectoras; aumentando el riesgo de infeccin, dehiscencia de heridas y fracaso de injertos y colzajos. Recientemente se ha hecho aparente que la evolucién de estas lesiones es mas bien una serie continua de eventos que algunos hechos diseretos. ‘SECUENCIAS DE EVENTOS POST RADIACION ‘en los primeros 6 meses, hay una acumulacién de lesiones orginicas agudas, las cuales pueden ser PERIODO AGUD'