CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Nn. W

Dx. Medis : TCB/Post Trepanase/ Post Cranioplasti
Ruangan
: Lontara 3 Perawatan Bedah Saraf RS.WS.
No

Tanggal/
Jam

No.
DX
Kep.

SOAP
S :

1.

23/5/05

1.

- Klien mengatakan nyari dada sebelah kiri menjalar keleher,

dagu dan punggung
O :
-

Tampak menekan dengan

telapak tangan dada sebelah kiri.

Gelisah
TD 140/80 mmHg
HR 88 x / menit

- RR 28 x / menit
A : Nyeri dada berhubungan dengan iskemia/ infark jaringan

akibat sumbatan arteri koronaria

P :

1.
2.
3.
4.
5.

2.

23/5/05

o
o
o
o

2.

Kaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi :

lokasi, radiasi, durasi dan faktor yang
mempengaruhinya.
Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan
(posisi semi fowler)
Bantu melaksanakan teknik relaksasi
Observasi vital sign setiap jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
Ascardia 80 mg 1 0 0
Lovenox 0,6 cc / 12 jam SC
Farsobid 10 mg 1 1 1
Captopril 12,5 mg 1 1 0

S:
Klien mengatakan Seluh

bdan terasa lemah

Jika bergerak nyeri

bertambah
O:
-

Ku lemah

TTD

Bedrest total
TD 140/80 mmHg
HR 88 x / menit
RR 28 x / menit

A.Aktifitas Intoleran b/d ketidak seimbangan antara suplai O2

miocard dan kebutuhan
P.
3.

23/5/05

1. Catat frekuensi, irama jantung serta perubahan TD

sebelum, selama dan sesudah aktifitas
2. Batasi aktifitasa sesuai kemampuan dan indikasi
3. Batasi pengunjung
4. Peringatkan untuk menghindari aktifitas isometric
5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat
aktifitas

3.

S:
- Klien mengatakan takut memikirkan tentang penyaitnya
karena 2 orang temannya yang menderita penyakit yang
sama meninggal dunia.
O:
- Gelisah
- Tegang
- Sering bertanya tentang penyakitnya

4.

23/5/05

1.

A. Cemas B/D ancaman kematian/perubahan status kesehatan

P.
1. Kaji tingkat kecemasan pasien dan keluarganya serta
mekanisme koping yang dipakai
2. Biarkan pasien dan keluarganya mengekspresikan
kecemasan dan ketakutannya.
3. Berikan penjelasan tentang proses penyakit yang
diderita klien
4. Berikan informasi tentang program perawatana &
pengobatan yang diberikan kepadanya
5. Libatkan keluarga dalam perawatan, perencanaan
kehidupan sehari-hari dan membuat keputusan
6. Berikan dukungan terhadap perencanaan gaya hidup
yang nyata setelah sakit
S :

- Klien mengatakan nyari dada sebelah kiri menjalar keleher

berkurang.

O :
-

Tampak menekan dengan

telapak tangan dada sebelah kiri.

Gelisah
TD 140/80 mmHg

HR 88 x / menit
RR 28 x / menit
Skala nyeri 5-6

A : Nyeri dada berhubungan dengan iskemia/ infark jaringan

akibat sumbatan arteri koronaria

P :

24/5/05

1. Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan

(posisi semi fowler)
2. Bantu melaksanakan teknik relaksasi
3. Observasi vital sign setiap jam
4. Penatalaksanaan pemberian obat :
o Ascardia 80 mg 1 0 0
o Lovenox 0,6 cc / 12 jam SC
o Farsobid 10 mg 1 1 1
o Captopril 12,5 mg 1 1 0

S:
Klien mengatakan Seluh

bdan terasa lemah

Jika bergerak nyeri

bertambah
O:
Ku lemah
Bedrest total
TD 140/80 mmHg
HR 88 x / menit
RR 28 x / menit

6.

24/5/05

A.Aktifitas Intoleran b/d ketidak seimbangan antara suplai O2

miocard dan kebutuhan
P.
1.

Catat frekuensi, irama jantung

serta perubahan TD sebelum, selama dan sesudah

aktifitas
2.

Batasi aktifitasa sesuai

kemampuan dan indikasi
3.
Batasi pengunjung
4.
Peringatkan untuk menghindari
aktifitas isometric
5.
Jelaskan pola peningkatan
bertahap dari tingkat aktifitas

7.

25/ 5/ 05

S:
- Klien mengatakan takut memikirkan tentang penyaitnya
karena 2 orang temannya yang menderita penyakit yang
sama meninggal dunia.
O:
- Gelisah
- Tegang
- Sering bertanya tentang penyakitnya
A. Cemas B/D ancaman kematian/perubahan status kesehatan
P. :
1. Biarkan pasien dan keluarganya mengekspresikan
kecemasan dan ketakutannya.
1.
Berikan penjelasan tentang
proses penyakit yang diderita klien
2.
Berikan informasi tentang
program perawatana & pengobatan yang diberikan
kepadanya
3.
Libatkan keluarga dalam
perawatan, perencanaan kehidupan sehari-hari dan
membuat keputusan
4.
Berikan dukungan terhadap
perencanaan gaya hidup yang nyata setelah sakit

S :

- Klien mengatakan nyari dada sebelah kiri menjalar keleher

berkurang.
8.

25/5/200
5

2.

O :
-

telapak tangan dada sebelah kiri.

Tampak menekan dengan

Gelisah
TD 140/80 mmHg

HR 88 x / menit
RR 28 x / menit
Skala nyeri 3-4

A : Nyeri dada berhubungan dengan iskemia/ infark jaringan

akibat sumbatan arteri koronaria

P :

1.
2.
3.
4.
o
o
o
o

9.

Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan

(posisi semi fowler)
Bantu melaksanakan teknik relaksasi
Observasi vital sign setiap jam
Penatalaksanaan pemberian obat :
Ascardia 80 mg 1 0 0
Lovenox 0,6 cc / 12 jam SC
Farsobid 10 mg 1 1 1
Captopril 12,5 mg 1 1 0

3
25/ 5/ 05

S:
Klien mengatakan Seluh

bdan terasa lemah

Jika bergerak nyeri

bertambah
O:
-

Ku lemah
Bedrest total
TD 140/80 mmHg
HR 88 x / menit
RR 28 x / menit

A.Aktifitas Intoleran b/d ketidak seimbangan antara suplai O2

miocard dan kebutuhan
P.
1. Catat frekuensi, irama jantung serta perubahan TD
sebelum, selama dan sesudah aktifitas
2. Batasi aktifitasa sesuai kemampuan dan indikasi
3. Batasi pengunjung
4. Peringatkan untuk menghindari aktifitas isometric
5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat

aktifitas
S:
- Klien mengatakan takut memikirkan tentang penyaitnya
karena 2 orang temannya yang menderita penyakit yang
sama meninggal dunia.
O:
- Gelisah
- Tegang
- Sering bertanya tentang penyakitnya
A. Cemas B/D ancaman kematian/perubahan status kesehatan

P. :
1. Biarkan pasien dan keluarganya mengekspresikan
kecemasan dan ketakutannya.
2. Berikan penjelasan tentang proses penyakit yang
diderita klien
3. Berikan informasi tentang program perawatana &
pengobatan yang diberikan kepadanya
4. Libatkan keluarga dalam perawatan, perencanaan
kehidupan sehari-hari dan membuat keputusan
5. Berikan dukungan terhadap perencanaan gaya hidup
yang nyata setelah sakit