SOLICITUD DE BECA INTERNACIONAL

CONVOCATORIA No.-

1. Lea detenidamente el formulario, llene todos los casilleros con la informacin solicitada, utilice letra de imprenta para llenarlo.
2. La informacin proporcionada en este formulario ser sujeta a verificacin. La comprobacin en la falsedad de la misma
determinar la eliminacin del proceso de beca.
3. Para efectos del trmite, nicamente se considerarn los documentos certificados, exigidos como requisitos

INFORMACIN GENERAL DE LA BECA

OFERENTE: _______________________________________ ESTUDIOS: ________________________________________
PRESENCIAL

SEMI PRESENCIAL

SEDE

IDIOMA

PAS
CIUDAD
CDULA CIUDADANA

A DISTANCIA

ON LINE

DURACIN

NIVEL

DESDE
HASTA
INFORMACIN GENERAL DEL ASPIRANTE
APELLIDOS

NOMBRES

ESTADO CIVIL
SEXO
Soltero
Casado
Divorciado
M
Unin Libre
Viudo
F
DIRECCIN DEL DOMICILIO PERMANENTE: ______________________________
TELFONOS
Provincia: __________________________ Cantn: _____________________________ Convencional: _____________
Calle, No.-: _______________________________________________________________ Celular: ___________________
e-mail:
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: ____________________________________________________________
TELFONO Convencional:
Celular:
e-mail:
EMPRESA / INSTITUCIN DONDE TRABAJA
TIPO DE EMPRESA / INSTITUCIN
ESTATAL
PRIVADA
DA

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

MES AO
PROVINCIA
CANTN

DESCRIBA LA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA / INSTITUCIN: ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
DIRECCIN DEL TRABAJO
Calle, No.-:
Provincia: ___________________ Cantn: ______________ e-mail:________________________ Telfono: __________
CENTRO DOCENTE
Bachillerato
Superior
Superior
Postgrado
Postgrado

INFORMACIN ACADMICA DEL ASPIRANTE

PAS
TTULO

FECHA DE GRADUACIN

CAPACITACIN ADICIONAL RECIBIDA RELACIONADA CON LA BECA

CURSOS, SEMINARIOS, CONGRESOS, OTROS
PAS
INSTITUCIN

FECHA

PUBLICACIONES O TRABAJOS DE INVESTIGACIN RELACIONADOS CON EL PROGRAMA DE BECA

1. ________________________________________________ 3. _________________________________________________
2. ________________________________________________ 4. _________________________________________________
MRITOS O DISTINCIONES ACADMICAS
1. ________________________________________________ 3. _________________________________________________
2. ________________________________________________ 4. _________________________________________________

TRABAJO QUE DESEMPEA ACTUALMENTE

INSTITUCIN

CARGO QUE OCUPA

CIUDAD

DESDE

DESCRIBA LAS PRINCIPALES FUNCIONES:

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO

FIRMA JEFE INMEDIATO

FECHA

TRABAJO ADICIONAL
INSTITUCIN

CARGO QUE OCUPA

CIUDAD

DESDE

TRABAJOS DESEMPEADOS ANTERIORMENTE

INSTITUCIN

CARGO QUE OCUPA

CIUDAD

DESDE

HASTA

Declaro que la informacin consignada en este formulario es verdica y la comprobacin de falsedad de la misma
ser causal para mi eliminacin como aspirante a la beca y ser impedimento para presentar una nueva solicitud.

LUGAR Y FECHA

FIRMA DEL ASPIRANTE

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL IECE

La informacin y los datos consignados en la solicitud de beca son correctos y las copias de los documentos
presentados fueron contrastados con sus originales.

LUGAR Y FECHA

NOMBRE DEL ANALISTA

FIRMA

Observaciones:

FORM-BI-001-2009