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Telfono: 1:
Telfono: 2
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DATOS PROFESIONALES.
Institucin en la que trabaja o estudia
Cargo:
Ao de Estudio (en caso de ser estudiante):
Especialidad:
Nivel
otro)
(primario,
secundario,
superior
Aos de servicio:
Pgina Web o blog:
Correo electrnico:
INFORMACION GENERAL:
Cmo se entero del seminario?
Indique a que seccin nacional o filial pertenece:
Qu expectativas tiene?
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Si
No
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