INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

CENTRO DE ESTUDIOS CIENTIFICOS Y TCNOLOGICOS

MIGUEL OTHN DE MENDIZBAL
CONSEJO GENERAL CONSULTIVO
COMISIN DE SITUACIN ESCOLAR
FORMATO UNICO
FOLIO
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
NOMBRE:

FECHA
_____
Apellido Materno

Apellido Paterno

No. Boleta:

Ultimo semestre cursado

Correo electrnico:

Asignaturas Adeudadas

Dictmenes anteriores
.

SI

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____
Nombre (s)
Telfono:

(Indispensable)

Semestre

NO

________________
________________
____

____

_______
(Solo nmeros locales)

____

Ultimo ciclo escolar:

Asignaturas Adeudadas

__
Semestre

No. de referencia de Dictmenes anteriores:

Escriba en forma Breve y precisa las causas que te ocasionaron acudir a esta Comisin
Escribe las causas:

Escribe lo que solicitas:

Anota tu compromiso:

Atentamente
Nombre del Alumno:
Documentos que anexa:

Firma del alumno:____________________________

EXCLUSIVO PARA LA COMISIN

1.- __________________________________________

Caso No. ____________________________________

2.- __________________________________________

Texto del Dictamen:

_____________________________________________

3.- __________________________________________
4.- __________________________________________

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5.- __________________________________________

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QUEDO ENTEREADO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE

LO ASENTADO EN ESTA SOLICITUD Y SUS ANEXOS SON VERIDICOS
Y QUE CONOZCO LAS SANCIONES REGLAMENTARIAS
A QUE ME HAGO ACREEDOR.

FECHA DE DICTAMEN

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SESION No.

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