USO DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

La correcta prescripcin de frmacos en el anciano tiene la mayor importancia dado que

este grupo etareo esta frecuentemente poli medicado y la frecuencia de reacciones
adversas (RAM) es elevada:
Entre 65 y 90% de los ancianos consumen algn medicamento (OMS)
En Inglaterra los AM consumen el doble de frmacos respecto de la poblacin general y
alrededor de 10% de los ingresos hospitalarios a unidades geritricas son motivados
por RAM. Entre un 25% a 50% cometen errores en la
administracin de medicamentos (3), cifras que aumentan al incrementarse el
nmero de frmacos prescritos.
Estudios de frmaco vigilancia en hospitales han establecido una relacin lineal entre
edad y frecuencia de RAM, las que aumentan a 25% en adultos mayores de 80 aos
hospitalizados. En sujetos entre 20 a 29 aos dicha frecuencia es de 3%
Las RAM son la forma ms frecuente de enfermedad iatrognica en adultos mayores.
La edad avanzada predispone a RAM.
FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE DETERMINAN LA
RESPUESTA A FRMACOS
Existen factores farmacolgicos y no farmacolgicos que determinan la eficacia y
seguridad de un tratamiento en el anciano.
Factores No Farmacolgicos
Reconocimiento de la necesidad de atencin por parte del paciente o sus
cuidadores
Presentaciones atpicas de la enfermedad en el AM, omisin de sntomas, quejas
mltiples y vagas
Coexistencia de mltiples enfermedades (fsicas y psicolgicas) que interactan
en forma compleja y dificultan el diagnstico
Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en rganos de
los sentidos y alteraciones cognitivas
Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y
econmicos
Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por
distintos mdicos y automedicacin. Pareciera ser que un
grupo importante de ancianos modifica las dosis de frmacos de acuerdo a
sus sntomas, fenmeno que requiere mayor estudio para su correcta
interpretacin.

Factores Farmacolgicos
Se refieren a modificaciones farmacocinticas y farmacodinmicas asociadas al
envejecimiento.
Modificaciones Farmacocinticas:
Absorcin
La absorcin de frmacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos
estudios demuestran que es el parmetro farmacolgico menos afectado.
Algunos factores asociados a estos cambios son:

Menor acidez gstrica

Disminucin de la superficie de absorcin
Retardo en el vaciamiento gstrico
Movilidad intestinal disminuida
Presencia de frmacos concomitantes que interfieren en su absorcin

Distribucin
Se han demostrado varios cambios en la composicin corporal
en el anciano que pueden afectar la distribucin de frmacos en los
distintos compartimientos del organismo:
Modificaciones en la composicin corporal

Reduccin de la masa magra

Aumento del tejido adiposo
Reduccin del agua corporal total (10 a 15%)
Disminucin de la sntesis de albmina (15 a 30%)
Esto significa que frmacos liposolubles como diazepam y
clorodiazepxido tendrn un mayor volumen de distribucin. Por el contrario,
aquellos hidrosolubles como digoxina, tendrn un volumen de
distribucin reducido.
De no producirse cambios en el aclaramiento plasmtico del frmaco, los
cambios en el volumen de distribucin producen variaciones proporcionales en
la vida media de eliminacin.
La reduccin de los niveles de albmina plasmtica determinan un aumento de
la fraccin libre de frmacos tales como cimetidina y furosemida. Para

aquellos frmacos que se unen ampliamente a protenas y cuya fraccin libre

se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reduccin del
margen teraputico con mayor riesgo de toxicidad.
Se ha sealado que los factores anteriores probablemente tengan real
importancia en la administracin aguda de frmacos, no as en tratamientos
crnicos en los cuales el aclaramiento renal y heptico son determinantes en
los niveles plasmticos alcanzados.

Aclaramiento renal
Entre los cambios fisiolgicos que tienen lugar en el rin
tenemos:

Disminucin del flujo sanguneo renal.

Disminucin de la filtracin glomerular.

Disminucin de la excrecin tubular.

Los estudios efectuados demuestran una disminucin variable de la velocidad
de filtracin glomerular entre 35 a 40% a los 70 aos respecto de sujetos de
20 aos.
Estos hechos adquieren relevancia en la utilizacin de frmacos de margen
teraputico estrecho entre los cuales es importante mencionar:

aminoglucsidos
atenolol
digoxina
litio
cimetidina
clorpropamida
Procainamida

En todos ellos, la dosificacin deber ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas

alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de
acuerdo a la siguiente frmula:
Aclaramiento de creatinina =

(140 - edad x peso corporal (kg)

72 x Creatinina srica (mg/dl)

El resultado debe multiplicarse por 0.85 en el caso de mujeres.

Aclaramiento Heptico
Algunos de los cambios fisiolgicos hepticos asociados a la edad son los siguientes:

Disminucin del flujo sanguneo heptico

Disminucin del nmero de clulas hepticas

Disminucin de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes.

Se dispone de evidencia respecto que las reacciones Fase I (xido- reduccin

e hidrlisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avanzada. En
cambio, las reacciones Fase II (conjugacin con glucornido, sulfato o
acetato) no se ven alteradas en estos grupos.
Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos
frmacos y del efecto de primer paso. Segn estudios recientes, la
disminucin de la actividad enzimtica estara ms bien condicionada por
patologa intercurrente que por efectos de la edad.
La disminucin del flujo sanguneo heptico secundaria a insuficiencia
cardiaca tambin influye en la capacidad de metabolizacin de frmacos.
Ente los medicamentos que deben ser vigilados ms estrictamente debido a la
reduccin de su aclaramiento heptico se encuentran:

Benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepxido, alrpazolam)

Quinidina.
Propranolol
Lidocana
Nortriptilina, Amitriptilina.
Carbamazepina
Teofilina
Tolbutamida.

No parece existir una diferencia significativa respecto de la induccin e

inhibicin enzimtica del metabolismo por otros frmacos en el anciano
cuando se compara con la poblacin ms joven.
Farmacodinamia
An cuando se requiere de mayores estudios, existe ya evidencia de
diferencias en la respuesta a frmacos entre jvenes y ancianos.
Estas diferencias no slo tienen relacin con la cantidad y sensibilidad de
los receptores en diversos tejidos sino tambin con la mayor o menor
integridad de diversos mecanismos homeostticos del individuo. Con relacin a
estos ltimos podemos sealar la mayor tendencia a hipotermia producida por
alcohol, neurolpticos y antidepresivos tricclicos, entre otros. De igual
forma la hipotensin postural, inducida por antihipertensivos,
neurolpticos, Benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos.
Frmacos con accin sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y

tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la

ocurrencia de cadas.
Con respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores se ha sealado la
disminucin de respuesta de receptores Beta, tanto frente a frmacos
agonistas (isoproterenol) y antagonistas (propranolol).
Reacciones Adversas a Frmacos
Conviene recordar al menos dos tipos de reacciones adversas:
Tipo A: por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida, por lo tanto
predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicacin digitlica, excesiva
sedacin por el uso de hipnticos
Tipo B: idiosincrsicas, es decir, no predecibles, sin relacin con la dosis y por
mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo
A.Entre ellas: alergias, polineuropatas, anemia aplstica.

Ejemplos de Reacciones Adversas a Frmacos en AM

Antiinflamatorios

Irritacin gstrica
Hemorragia crnica

Anticolinrgicos

Estreimiento
Retencin urinaria
Delirio

Antihipertensivos

Hipotensin

Bloqueadores de canales de calcio

Menor contractilidad cardiaca

Diurticos

Deshidratacin
Hiponatremia
Hipopotasemia
Incontinencia

Digoxina

Arritmias

Antidepresivos tricclicos

Efectos Anticolinrgicos
Hipotensin postural
Taquicardia
Conduccin cardiaca prolongada
Sedacin
Alteraciones cognitivas

Sedantes e hipnticos

Sedacin excesiva
Trastornos de la marcha
Delirio

(Adaptado de: Kane R, Ouslander J, Abrass I. 1997 Farmacoterapia.Geriatra clnica

Tercera Edicin cap.14: 313-342)
Como se puede observar las RAM en adultos mayores a menudo exhiben un patrn
diferente, atpico e inespecfico, destacndose:

Incontinencia urinaria
Depresin
Intranquilidad
Confusin
Sntomas extrapiramidales
Constipacin
Cadas

Como principio general se debe considerar siempre como posible RAM la aparicin de
sntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a
algo previsto.
Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En
este caso, el mdico puede indicar frmacos para tratarlas, aumentando con esto los
riesgos del paciente (cascada de prescripciones).
Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente:
Paciente con dolor crnico y tendencia a inmovilidad
Uso de analgsicos narcticos (codena)
Constipacin
Fecaloma
Pseudodiarrea asociada a fecaloma
Uso de antidiarreicos (loperamida)
Cascada de Desastres
Orientaciones para el Uso de Psicofrmacos en Ancianos

Numerosa evidencia apoya el hecho de que los frmacos psicotrpicos (antidepresivos,

antipsicticos, sedantes e hipnticos) se encuentran entre los ms y peor utilizados en
los adultos mayores.
Algunas recomendaciones pueden orientar la utilizacin ms racional de frmacos
psicotrpicos en este grupo:

Antes de atribuir un sntoma psicolgico a una enfermedad psiquitrica hay que

considerar la existencia de enfermedades sistmicas que los causen. Lo anterior obliga a
una evaluacin mdica cuidadosa antes de prescribir un psicotrpico.

Evaluar la posibilidad de una interaccin inapropiada entre el paciente y el (los)

cuidador (es) que pueda originar el comportamiento anormal (agitacin, agresividad).En
este caso debe privilegiarse la intervencin ambiental no farmacolgica dirigida a la
modificacin de los factores causales dela alteracin ,por ejemplo, educacin de los
cuidadores.

Considerar la presentacin atpica de las enfermedades psiquitricas en el

anciano, tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresin. Esto hace
aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del caso lo
requiera.

Privilegiar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farmacolgico:

cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras.
Estas alternativas permitirn retardar o al menos disminuir la necesidad de frmacos en
el paciente.

Se hace indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos a utilizar

en un paciente dado, considerando cuidadosamente las caractersticas del paciente
(fragilidad) y los riesgos del frmaco.

Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en forma cuidadosa a fin de realizar

los cambios que se estimen oportunos y evitar de este modo reacciones adversas y dao
en la funcionalidad y calidad de vida del paciente.

Iniciar el tratamiento con las dosis mnimas tiles e incrementarlas

progresivamente si fuera necesario