q~A

Forma

CM-2A

Secretara del Trabajo y Prev1sin Social Coordinacin

General de Polticas, Estudios y
Estadsticas del Trabajo Patriotismo
No.98, Mxico, D.F. Reporte de accidentes de trabajo. Este
documento deber llenarse por triplicado, presentarse o remitirse, dentro de las 72 horas despus
de ocurrido el accidente, al Centro Nacional de Informacin y Estadsticas
del Trabajo. De no ser
as, se aplicarn las sanciones correspondientes,
de acuerdo con las disposiciones
legales en
vigor.

Identificacin

de

la empresa

1. Reg. Fed. de Contribuyentes

CDA-O30428-114
2 Nombre, Razn Social o denominacin
legal Construccines
Mxco, S.A. DE CV
3. Domicilio:
Calle

No

Ext.

No.

Int. Perifrico

Telfono Cdigo postal

Luis

Echeverra

#2800

Col.

Desarrollos

y Asesoras

de

Landn

25070

Tel.844-489-22-30

4. Entidad federativa, municipio, localidad Saltillo, Coahuila. Mex

5. Giro o actividad Construccin Minera
6. Centro de trabajo: Terminal de Providencia Mazapil Zacatecas
Nombre de la sucursal, Unidad, Planta, etctera
7. Planta

de Minera

Tayahua

Domicilio Cdigo postal Entidad

MaZ3pil Zacatecas.
C. P. 98238

8. Registro patronal dellMSS

Municipio

Localidad

Terminal

federativa

: Domicilio

conocido

SIN Terminal

de Providencia

A36-4831410-4
de Providencia

Mazapil

II. Caractersticas del accidentado

9. Reg. Fed. de contribuyente

10.

RORB- 760330

Nombre

RODRIGUEZ BEL TRAN ROMULO

Apellidos: paterno materno nombre

';)b'6~

11. Domicilio

DOM TERMINAL DE PROVIDENCIA, ZACA TECAS

calle No. Ext No. Int. Telfono cdigo postal

12. Estado civil: Casado
.
13.Sexo

masculino

Divorciado

X Soltero
X

Viudo

Unin libre

femenino

14, Edad: 34 aos cumplidos

15, Ultimo ao de estudios aprobado' Primaria terminada
16, Antiguedad en el puesto: 4 AOS 2 MESES
17. Nmero
18. Antig

de personas

que dependan

econmicamente

4 AOS

edad en la empresa

del trabajador

2 meses

19. Ocupacin habitual del accidentado: AYUDANTE DE PERFORIST A

20. Ocupacin

que desempeaba

21. Departamento

al ocurrir

al que pertenece:

el accidente.

AYUDANTE

DE PERFORIST

OPERACION

Secretara del Trabajo y Previsin Social Coordinacin

General de Polticas, Estudios y
Estadsticas
del Trabajo Patriotismo
No.98, Mxico, D.F. Reporte de accidentes de trabajo.
Clase de trabaiador:

Obrero

22

eventual

,
Especifique:

planta,

transitorio,

confianza,

etctera.

23 ~;alario diario:
$ 70.00
24. Clase de seguro:
IMSS
especifique:

IMSS, ISSSTE,

25. No. Filiacin

III Caractersticas

c
26.

,
Accidente

Seguro

de la empresa

3401760391-0
del

accidente.

no.4

No Progresivo del accidente que corresponda durante el ao en la sucursal, unidad, planta,

etc.

27. Agente'
superficies

Calderas

y recipientes

de trabajo,

vehculos,

a presin,
equipo

herramientas,

elctrico,

transmisiones

sustancias

qumicas,

mecnicas
animales,

de fuerza,
otros.

Diga cules
Superficie

de trabajo

28. -Causa del accidente: Explosin, incendio, contacto con corriente elctrica, cada del
trabajador, por cada de objetos,
dao por animales, golpe contra y por objeto, atropello
vehculos, choque de vehculos, contacto, inhalacin, absorcin o ingestin de sustancias
qumicas, txicas o corrosivas, desprendimiento
de partculas, otros.

Diga

por

cules

Golpe contra y por objeto

29. Acto nseguro: No usar equipo de proteccin, operar sin autorizacin, no prevenir o asegurar,
hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en movimiento, uso
indebido del equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a velocidad inadecuada,
manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros
Diga cules
Ninguno

30. (~ondiaiones inseguras: Ausencia de avisos preventivos,

derrame de productos, materiales
dispersos, agente en condiciones
inapropiadas,
dispositivos
de seguridad inapropiados,
iluminacin G ventilacin inapropiada,
condiciones
mecnicas o fsicas inseguras, ropa o
accesorios inapropiados,
ninguna, otros.

Diga cules
Ninguna
31. F:actor personal de inseguridad:
orgnicos o psquicos, otros
Diga cules

Ninguno

Actitud

inapropiada,

falta de conocimientos,

defectos

Forma CM-28
Secretara

del Trabajo

y Previsin

Social

Coordinacin
General de Polticas, Estudios
.
Progreso 120 planta baja, Mxico, D.F.

Datos adicionales

al reporte

de accidentes

y Estadsticas

del Trabajo

de trabajo.

c
Este documento deber llenarse por triplicado, presentarse
o remitirse al Centro Nacional
Informacin y Estadsticas
del Trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se
tenga conocimiento
del accidente de trabajo (alta mdica
hacerlo asi, se aplicarn las sanciones correspondientes,
legales en vigor.

Entidad federativa donde ocurri el accidente

o defuncin
de acuerdo

de

del trabajador).
De no
con las disposiciones

Terminal de Providencia

Mazapil Zacatecas

Fecha 28 de abril del 2010

1. Nombre,
S.A.

denominacin

o razn

2. Reg. Fed. de contribuyentes

3.

social

Construcciones

Desarrollos

Accidente

No.4

4.

de la empresa

Rama

o actividad

CDA-O30428-114

industrial

Construccin

progresivo del accidente ver punto 26 forma CM-2a

5. Nombre

del accidentado

Apellidos:

Paterno Materno Nombre

6.

y Asesoras

De C. V.

Reg.

Fed.

de

Contribuyentes

RODRIGUEZ

del

BEL TRAN

ROMULO

accidentado

ROBR-760330

7 Incapacidad
Especifique:

Temporal,

Permanente

(parcial

o total)

o muerte

Minera

de Mxico,

8. Das

que

dej

de trabajar

a consecuencia

del accidente

9. Importe estimado de la curacin

No aplica
1O. Importe de salarios percibidos por el accidentado
No aplica
11. Importe de indemnizaciones

Pagadas por la empresa

Pagadas por el seguro
1?

Imnnrt~

de los funerales

no aplica
Se desconoce
en caso

de muerte

durante

los das que dej de trabaja