ANEMIA CARENTIALA FERIPRIVA

Conf. Dr. Amalia Fagarasan

DEFINITIA
Hgb > 2 standard deviations sub
valorile corespunzatoare vrstei

Scderea numrului de hematii

(He) sau a concentraiei de
hemoglobin (Hb) sub valorile
normale, corespunztoare
vrstei

Molecula de hemoglobina
Hemoglobina (Hgb) este o
protein prezent n
globulele roii care are
rolul de a transporta
oxigenul
Tetramer cu 4lanturi
proteice
Fiecare grup heme
contine fier

Tipuri lanturi
Alpha
Beta
Gamma
Delta

 Ea este sintetizat n acelai timp cu

eritrocitele n curs de maturare din mduva
osoas. ntr-o globul roie sunt cca 350
milioane de molecule de hemoglobin, fiecare
transportnd cte patru molecule de oxigen.
Valorile normale sunt n funcie de vrst, ras,
sex i zon geografic. De exemplu, pentru
adulii de ras caucazian din Europa, valorile
normale ale hemoglobinei sunt cuprinse ntre
1418 g/100ml pentru brbai i 1216
g/100ml pentru femei.

VALORI
3

Hematii / mm
Hb. g%
Ht. %
Retic.
Leucocite / mm3
PMN neseg. %
PMN segm. %
Limfocite %
Monocite %
Trombocite /mm3
VEM fl
CHEM %
HEM pg %
Sideremie %

NORMALE

0-1 lun 3-6 luni 12 luni 4 ani

6 ani
10 ani
5,2 - 5,8
4-5
3,5 - 4,5 4 - 5
4 - 5 4,2 - 4,5
17 - 20
13 - 18
10 - 13 11 - 12 11 - 12 12 - 13
44 - 64
30 - 40
35
37
37
37,5
20 - 60
15 5

14-20.000 10-14.000 8-12.000 6-12.000 5-12.000 6-7000

9
4
3
3
3
3
55 - 60
40
30 - 40
39
40
51
30
50
50 - 60
59
50
39
5-6
5
4-5
5
5
4
100-300

100 - 120
80
78
85
87 5

34 - 35
33
30
33 3

34 - 40
28
25
28
29 2

180 - 200
95
90
115 50

>10 ani
4,5 - 5,5
13 -15
39

3
54
30
4-5

EPIDEMIOLOGIA
Anemia afecteaza 30% din populaia lumii, n egal
msur ri industrializate sau in curs de dezvoltare
Cauzele anemiei includ deficienele nutritionale
(particular deficiena Fer , vitamin B 12 ,acid folic );
Exces sngerri oculte, boli cronice, infecii
Ingesta de substane toxice ethanol,
Anomalii genetice ( thalassemia i sideroblastoza) .

DEFINITIE
Anemia feripriv este cea mai frecvent form de anemie n
perioada copilriei.Vrsta de elecie este ntre 6 luni i 2
ani, fiind rar dup aceast vrst. Poate reapare la
pubertate.
Nou-nscutul la termen are o rezerv de 250 mg
(75mg/kgcorp) de fier, provenind de la mam.Prematurul
are rezerve mai mici, pe care le epuizeaz la 2-3 luni ( mai
repede decit NN la termen, cruia i ajung 4-6 luni).
Dup vrsta de 4 luni se consider c este necesar un aport
de fier de 1-1,5 mg/kg.corp/zi, tiut fiind c absorbia
digestiv a fierului este de 10-20 % din cantitatea
ingerat.Fierul din laptele matern este absorbit n proporie
de 50%.

Etio-patogenie
Anemia hipocrom feripriv la copil
este de natur nutriional, fiind
frecvent ntlnit la copii alimentai
exclusiv lactat, cu exces de finoase
sau cu diversificare incorect.

Etiologie
1.Disponibilitatea inadecvat de fier
A.Depozite insuficiente la natere:
-prematuri
-gemeni
-multiparitate
-hemoragii fetale (retroplacentare)
B.Aport insuficient de fier n alimentaie

Etiologie
2.Tulburri de absorbie a fierului

diarei cronice

boala celiac

anomalii gastrointestinale

Etiologie
3.Nevoi crescute de fier
A.Pierderi hematice n prima copilrie:
-hemoragii acute i cronice
-infecii, parazitoze
-alergie la proteinele laptelui de vaca
B.Aport inadecvat vitezei de cretere:
-prematurul i sugarul mic
-gemeni, adolescent

Simptomatologie
Debutul se produce , n general, dup vrsta de 6
luni de la natere (la prematur la 3-4
luni).Principalele simptome:
-adinamie, hipotonie, somnolen,
iritabilitate.
-transpiraii abundente,
-falimentul creterii;
-ncetinirea dezvoltrii motorii i psihice

PERIOADA DE STARE
paloare alba a tegumentelor i mucoaselor, vizibil la
nivelul lobului urechii i mucoasei conjunctivale;

-prul este uscat, friabil;

-unghii friabile;

-limba este lucioas, depapilat;

-splenomegalie;

-tahicardie cu suflu sistolic funcional (cnd Hb

scade sub 7 g% exist riscul decompensrii cardiace)

-hipotonie muscular

-febr sau subfebrilitate (sindrom febril,

prelungit)

-susceptibilitate ridicat la infecii.

Examenele paraclinice
1.Hemoglobina sub 11g%
2.Nr. de hematii normal sau sczut ( sub 4
mil/mmc)
3.Hematocrit sub 35%
4.Frotiu de snge periferic: microcite,
hipocromie,poikilocitoz, anizocromie,
anizocitoz; n forme severe anulocite
hematii n semn de tras la int
5.Parametrii eritrocitari
6.Reticulocite , IPR valori normale.

Examenele paraclinice
Date biochimice:
-Fe seric 60% ( N=80-120)
-Feritina este sczut sub 10ng /ml
-Capacitatea de saturare a
transferinei 350%(N=250-350)
-Coeficientul de saturare a
transferinei 16%

Examenele paraclinice

Medulograma prin colorare cu albastru de prusia,coloraia Pearls

evideniaz calitativ i cantitativ depozitele de fier medular.Scderea
depozitelor la acest nivel este semn precoce de caren marial,
hiperplzie eritroid moderat, eritroblati mici.
Hemoragiile oculte cercetate n materii fecale reprezint un examen
clasic ce are ca obiectiv depistarea cauzelor anemiei hipocrome prin
microsngerri cronice.
Radiografia toracic este necesar n cazuri de anemie sideropenic
refractar, chiar i atunci cnd nu exist simptomatologie

The red blood cells here are normal, happy RBC's. They have a zone of central pallor about 1/3 the size of the RBC. The RBC's
demonstrate minimal variation in size (anisocytosis) and shape (poikilocytosis). A few small fuzzy blue platelets are seen. In
the center of the field are a band neutrophil on the left and a segmented neutrophil on the right.

RETICULOCITELE
Normocromie

Suspicine clinic de anemie

Hemograma Hb, Ht, IE
Microcitare, hipocrome

Normocrome, normocitare

Macrocitare

VEM< 803, CHEM < 33%

VEM= 803, CHEM= 33%

VEM > 80-100 3

Reticulocite
Hem

Sideremia

Globina

Electroforeza Hb

Sindroame talasemice
Hb-patii de tip talasemic

Hiposideremice
Carenta nutritionala
Pierderi cronice
Inflamatii cronice

Hipersideremice Sideroblastice
Ereditare
piridoxino-sensibile
piridoxino-rezistente
Dobndite
toxic-medicamentoase
boli inflamatorii, neoplazice
Idiopatice

Regenerative
R > 10-20
A. posthemoragice
acute /subacute
A. hemolitice
Corpusculare- defecte
de membran
enzimatice
de hb-sinteza
Extracorpusculare
Coombs +
Coombs -

Megaloblastoza medulara

Aregenerative
R < 10-20
Insuficiena produciei medulare
Aplazia izolat a seriei roii
hipoplazii congenitale
hipoplazii dobndite
acute / cronice
Alpaziile medulare propriu-zise
congenital
dobndit
idiopatice
Invazia / sufocarea mduvei

Cu
Deficit AF
Deficit B12

Fara
anemie Fanconi
Blackfan-Diamont
aplazii dobndite
mielodisplazii
mixedem
hepatopatii cronice

Diagnostic pozitiv

-vrsta;
-tablou clinic;
-investigatii de laborator.

Abordarea anemiilor
Definiie

A. Hemograma

Generaliti
Fiziopat
Diagnostic

Complicatii
Profilaxie

Tratament
Concluzii

Hb,Ht
IE
VEM
CHEM
HEM
Reticulocite
L, Tr
Frotiul periferic

B. Alte investigaii
Sideremie
Saturarea
transferin
Capacitate legare
fier
Feritina
Dozare AF, B12
Puncie medular
Test Coombs
Electroforeza Hb
Enzime eritrocitare

85%

Schem de diagnostic anemii

Suspicine clinica anemie

Hemograma Hb, Ht, IE

Microcitare, hipocrome
VEM< 803, CHEM < 33%

Normocrome, normocitare
VEM=

803,

CHEM= 33%

Reticulocite
Hem

Sideremia

Globina

Hiposideremice
Carenta nutritionala

Pierderi cronice
Inflamatii cronice

Hipersideremice
Sideroblastice
Ereditare
piridoxino-sensibile
piridoxino-rezistente
Dobndite
toxic-medicamentoase
boli inflamatorii, neoplazice
Idiopatice

VEM > 80-100 3

Megaloblastoza medulara

Cu
Deficit AF
Deficit B12

Electroforeza Hb

Sindroame talasemice
Hb-patii de tip talasemic

Macrocitare

Regenerative
R > 10-20
A. posthemoragice
acute /subacute
A. hemolitice
Corpusculare- defecte
de membran
enzimatice
de hb-sinteza
Extracorpusculare
Coombs +
Coombs -

Aregenerative
R < 10-20
Insuficiena produciei medulare
Aplazia izolat a seriei roii
hipoplazii congenitale
hipoplazii dobndite
acute / cronice
Alpaziile medulare propriu-zise
congenital
dobndit
idiopatice
Invazia / sufocarea mduvei

Fara
anemie Fanconi
Blackfan-Diamont
aplazii dobndite
mielodisplazii
mixedem
hepatopatii cronice

Diagnostic diferenial
Alte anemii hipocrome microcitare:
thalassemia, anemia sideroblastica
intoxicaii crince cu substane toxice
Boli croniceinflamatorii
Anemii macrocitare, normochromice
(deficiene B 12, de folati, vitamin C ,
chemotherapy , anemia aplastica,
hypothyroidism

Tratamentul
Profilaxia primara const n .
-alimentaie echilibrat a femeii gravide;
-prevenirea prematuritii;
-alimentaia natural a sugarului:
-utilizarea n alimentaia mixt i artificial a
formulelor mbogite cu fier.
-diversificarea corect a alim.(carne, ou, ficat)
-adm de Fe: 1-1,5 mg/kg/zi la 4-5 luni la NN i la 23 luni la prematur

10 pai pentru promovarea

alimentaiei naturale
Adoptarea unei politici privind
alptarea, informarea sistematic
a personalului
Formarea competenelor necesare
Informarea femeilor gravide
despre avantajele alimentaiei
naturale
Alptarea n prima jumtate de
or dup natere

10 pai pentru promovarea

alimentaiei naturale
Meninerea lactaiei
nu se d nou-nscutului alt aliment
sau lichid, cu excepia celor indicate
medical
Practicarea sistemului rooming-in
ncurajarea alptrii la cerere
Nu se ofer nou-nscutului
biberoane, tetine, suzete
Constituirea de grupuri pentru
susinerea alimentaiei naturale,
ndrumarea mamelor ctre acestea

Motive medical acceptabile

pentru
suplimentare
Nou-nscut cu risc: prematuri,
dismaturi, macrosomi, terapie
intensiv (NICU)
Deshidratare - fototerapie
Mame cu psihoz, oc, medicaie care
contraindic alptarea
Mame care refuz alptarea

Alptarea optim
Iniierea alptrii n prima or de la
natere
Alptare frecvent, la cerere, inclusiv
noaptea
Alptare exclusiv pn la 5-6 luni de
via
Diversificare de la 5-6 luni
Meninerea alimentaiei naturale pn
la 1-2 ani

Frecvena alptrilor
primele 2-7 zile la 1-3 ore
dup ce s-a stabilit lactaia de 8-12 ori
n 24 ore
n perioadele de cretere rapid
frecvena alptrilor poate crete pentru
scurt timp pentru a mri secreia lactat
intervalul dintre alptri maxim 4 ore
durata suptului proprie fiecarui copil 1030 minute.

Profilaxia primar

Definiii

Generaliti
Fiziopat

Doza si durata profilaxiei anemiei feriprive

(OMS/UNICEF, 2001)
Categorii

Diagnostic
Complicatii
Profilaxie

Tratament
Concluzii

Copiii cu greutate mic la nastere,

gemeni, dismaturi
Copiii 6-24 luni, din populatii cu
prevalena anemiei < 40% i greutate
normal la natere
Copiii 6-24 luni, din populatii cu
prevalena anemiei > 40% i greutate
normal la natere (situaie similar cu
cea din Romnia)

Doza
Fe elementar

2 mg /kg/zi

Durata
profilaxiei
(vrsta
copilului)
2-24 luni

2 mg /kg/zi

6-12 luni

2 mg /kg/zi

6-24 luni
OMS/UNICEF, 2001

formulelor de lapte

ESPGHAN - Coordinated International Expert

Group (IEG)

Definiii

Generaliti
Fiziopat

IEG recomand si ncurajeaz alimentatia

natural a sugarilor
Cantitatea de Fe propus pentru formulele de
lapte

Diagnostic
Complicatii
Profilaxie

0.31.3 mg/100 Kcal - formule pe baz de proteine

din laptele de vac si formule cu hidrolizate de
proteine
0.452.0 mg/100 Kcal - formule cu proteine din
soia

Dup vrsta de 6 luni

Tratament

Concluzii

Introducerea alimentelor bogate n Fe cu

biodisponibiltate crescut
Pentru populatia cu risc crescut de deficit de Fe
recomandate
Koletzko
et al.
J Pediatr
Gastroenterol
Nutr. 2005;41:584-59
formule cu continut
de B,Fe
ntre
0.3
mg -1.3

Profilaxia secundar

Screening pentru identificarea copiilor cu deficit

de Fe

Profilaxia secundar
Recomandri de screening - AAP
(2005)

Screening-ul Hb sau Ht
Definiii

Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Profilaxie

Tratament
Concluzii

ntre 9 -12 luni

apoi la interval de 6 luni
anual pentru pacientii la risc ntre 25 ani

Screening-ul Hb sau Ht la sugarii de 612 luni

cu conditii precare de viat

din tri n curs de dezvoltare
prematuri/dismaturi
sugari alimentati cu lapte de vac nefortificat

Screening-ul Hb sau Ht anual

fete postpubertar
bieti - n perioada de vrf a cresterii
American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2005;115:496-506.

Tratament curativ
Msurile dietetice
Surse alimentare de Fe
Hem: carne, pasre, peste
Non-hem: cereale, fructe, legume, pine,
seminte

Definiie

Generaliti

Diagnostic

Fe din hem are biodisponibilitate de

cel putin 3 x mai mare dect cel
non-hem

Complicatii

Cresc absorbtia Fe non-hem

Fiziopat

Profilaxie
Tratament
Concluzii

Acidul ascorbic, carnea, sucul de portocale si

pestele

Impiedic in grade variate absorbtia

Fe

Calciul, fitati, cereale, lapte, alimentele bogate in

fosfati, si tanati

Tratamentul
Tratament curativ : Sunt recomandate
doze variabile de Fe 2-6 mg/kg/zi cu
o medie de 4-6 mg/kg/zi n 3 prize
ntre mese.Dei absorbia este mai
bun ntre prnzuri se potae adm. Fe.
i n timpul prnzurilor amestecat cu
alimente, lapte.
Durata tratamentului este de 4-6 8
sptmni, dup normalizarea
hemoglobinei.

Tratamentul
Adm. parentaral de fier este foarte rar recomandat
n pediatrie (doar n cazurile cnd adm. oral este
imposibil, tulburri severe de absorbie, malnutriie
sever, cu toleran digestiv sczut.) Fe
polimaltozat f a 2ml- 100 mg Fe .Se administreaz 0,5
1 ml pe priz, la interval de 2 zile, IM.
Transfuzia cu snge sau mas eritrocitar este
recomandat doar n cazurile cnd hemoglobina
scade sub 5g., se prefer masa eritrocitar 10-15
ml/kg/zi.

Rspuns insuficient la 2
sptmni de tratament
complianta redusa la Fe po
alte cauze : sangerari digestive, celiachie, gastrite
atrofice autoimune, H. pylori, boala inflamatorie
digestiva
anemii de cauza genetic

Tratament curativ
Transfuzia de ME

Definiie

Generaliti
Fiziopat
Diagnostic
Complicatii
Profilaxie
Tratament
Concluzii

Indicatii
la valori ale Hb < 4 - 5 g %
cu decompensare cardio-vascular i/sau
infecii severe

Mas eritrocitar izogrup, izoRh

2ml ME / kg cresc valoarea Hb cu 1 g%.
estimarea cantitii totale Hb 10-11 g % +
pierderile
administrat fracionat, n 2-3 prize
cantitatea / transfuzie 2 - 10 ml / kg

Prognosticul
Prin tratamentul cu preparate de Fe
i vit. C evoluia este bun n toate
cazurile cu anemie feripriv de cauz
nutriional.
n anemiile prin sngerare cronic
este necesar concomitent depistarea
i tratarea cauzelor.n anemia din
inflamaiile cronice tratamentul cu fier
este ineficace.