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Universidad de Concepcin
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra

SEMIOLOGIA PEDRIATRICA

Docentes participantes:
Dr. Alberto Moreno Parra
Dra. Sonia Figueroa Yasin
Dra. Vera Wilhelm Perelman
Dra. M Cristina Ulloa Luna
Dra. Andra Gleisner Eversmann

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SEMIOLOGIA PEDIATRICA
La Semiologa Peditrica es una importante disciplina de la Pediatra que
permite buscar, identificar y analizar los sntomas y signos fsicos de un nio
y adolescente aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto
comprende una interpretacin integral de los hallazgos para decidir cual es la
condicin de salud del menor.
De este modo, forma parte fundamental del arte del diagnstico.
La diferencia fundamental con la Semiologa del adulto, especialmente si nos
enfrentamos a un recin nacido (RN) o a un lactante reside en que las
molestias o trastornos del paciente son relatados y an ms, interpretados
por terceras personas, habitualmente la madre, familiar o encargado del
menor. En consecuencia estas personas participan en el acto mdico con sus
caractersticas propias culturales, educacionales, emocionales y afectivas.
Por otra parte, la exploracin fsica peditrica exige conocimientos de la
anatoma, fisiologa y fisiopatologa diferente del nio que obliga a la
aplicacin de una tcnica distinta de la utilizada en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el
paciente peditrico como resultado del incremento del desarrollo tecnolgico
que aporta evidencias imagenolgicas y laboratoriales al diagnstico que
aparecen ms atractivas.
El privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtencin de historias
mdicas incompletas y exmenes fsicos ligeros, que no pasan inadvertidos a
los padres o familiares.
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos. Edad. Situacin provisional.
Con fines didcticos y en forma muy sumaria, la Semiologa Peditrica
comprende la ANAMNESIS y el EXAMEN FISICO.
I ANAMNESIS
Constituye un elemento muy valioso de la historia clnica que incluso ofrece
ventajas al examen fsico cuando se plantea en una fase precoz de la
enfermedad. El mdico al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad,
paciencia, adems de una actitud amistosa, humana, cordial, pero
respetuosa con el nio o adolescente y su familiar para establecer una buena
relacin que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de los datos
aportados.
Al respecto es importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de
la capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental de quienes
acompaan al menor.

A.- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS:

1. Datos del Padre: edad, estado civil, constitucin familiar, convivencia
estable o no, escolaridad, salud, ocupacin, hbitos (tabaco, alcohol, drogas),
enfermedades: TBC, enfermedades de transmisin sexual (ETS), atopas,
epilepsia, asma, cardiovasculares, diabetes, hereditarias o genticas.
2. Datos de la Madre: Similares, pero adems se debe preguntar por
embarazos anteriores, sus controles y exmenes practicados durante su
curso y patologas que hubiesen emergido en su desarrollo.
B. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Renta del grupo familiar. Parientes o personas extraas que viven en el
hogar, lugar de residencia, habitacin (material de construccin, luz, agua
potable, alcantarillado, gas, sistema de calefaccin).
C. ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Patologas durante la gestacin del paciente en cuestin, sean ellas
infecciosas, metablicas, Hipertensin Arterial, Infeccin del Tracto Urinario,
Neurolgicas, Diabetes Gestacional, etc. De particular inters es rescatar el
antecedente de medicamentos, drogas que pudo haber recibido la madre en
algn momento del embarazo. Tambin es importante actualmente conocer
que vacunas ha recibido la madre (ttanos, anti-Influenza, otras). Dentro de
la historia obsttrica es importante consignar embarazos (G), Partos (P),
Abortos: nmero, causa, espontneos, provocados. Partos Prematuros: causa.
1.- Embarazo: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue
controlado o no. Si se practic VDRL; Radiografa de Trax; eventual VIH, P.A;
orina. Si el control fue efectuado por mdico o matrona, lugar y si fue desde
su inicio. Patologa del embarazo: toxemia, hemorragia, sntomas de aborto o
parto prematuro. Diabetes gestacional. Sealar los aportes de cido flico,
Fe, otros. Terapia anticonvulsiva: fenotonas, cido valproico. Otras drogas.
Adicciones.
2.-Parto: Fecha, lugar, tipo. Duracin del trabajo de parto y periodo expulsivo,
ruptura de membranas, lquido amnitico, cantidad, aspecto y evidencia de
sufrimiento fetal.
Placenta: peso y caractersticas. Si el parto fue cesrea cual fue su causa.
3.-Recin nacido: Peso, talla, permetro de crneo, evaluacin Apgar al 1,
3,5 y 10. Patologa: alteraciones respiratorias, asfixia, conexin a V.M.,
Membrana hialina en el pretrmino, ictericia (tipo de hiperbilirrubinemia:
conjugada o libre), curso y resolucin. Sepsis, bronconeumonia, meningitis,
sospecha de enfermedad metablica, convulsiones, anemia, hemorragia.
Estudios laboratoriales y terapia.

D.- ANTECEDENTES PERSONALES

1.- ALIMENTACION: Lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad
de la introduccin de la leche artificial (tipo y composicin de las
mamaderas), de los alimentos slidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?):
cantidad de gotas, unidades, miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe,
flor, Zn, otros.
2.- INMUNIZACIONES
Al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar
el calendario de stas que rige en el pas a travs del P.A.I (Programa
Ampliado de Inmunizaciones) y las vacunas Complementarias que
progresivamente se han introducido, aunque restringidas al rea privada.
PAI

COMPLEMENTARIAS

R.N.

B.C.G.

Hepatitis B (H.B.V.)

-2m.

-Triple + Hib
-Prevenar 1a dosis
-Sabin oral polio virus (O.P.V.)
1 dosis.
-Rotavirus - I.P.V. (Polio Virus Inact.)

-3m.
-4m.

-Triple-Hib
-Sabin oral 2a dosis

-5m.

-Prevenar 2a dosis
-Rotavirus - I.P.V.

-6m.

-Triple-Hib
-Sabin oral 3a dosis

-Prevenar 3a dosis

-12m.

-Sarampin
-Rubola
-Parotiditis

-Varicela dosis nica (D.U.)

-13m.
Hep.B)

-Twinrix

1a

dosis

-14m.

-Twinrix 2a dosis

-15m.
-18m.

-Prevenar 4a dosis
-Triple
-Sabn oral

-19m.

-Twinrix 3 dosis

-24m.

-Pneumo 23

(Hep.

A-

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-48m.

-Triple
-Sabn oral

-6aos
(1 Bsico)

-BCG
-Mixta dT

-7aos
(2 Bsico)
-12aos

-MR (Sarampin, Rubola)

-Mixta dT (eventual)
-BCG (eventual)

-Vacunacin estacional Anti-influenza: nios 6m. 15 a. con problemas

respiratorios.
3.-DESARROLLO PSICOMOTOR.Actividad
-Fij la mirada
-Sostuvo la cabeza
-Sonri
-Se sent con apoyo
-Se sent sin apoyo
-Se par con apoyo
-Se par sin apoyo
-Camin
-Control esfnteres
-Vocabulario
Mmico
Fnico
Articulado:
Monoslabo
Dislabo
Frases cortas

Edad

...
...

4.-CUIDADOS INFANTILES Y ESCOLARIDAD

-Asistencia Sala Cuna
-Asistencia a Jardn Infantil
-Asistencia a Prekinder
-Ingreso escolar (Establ.Educ.)
-Rendimiento escolar
-Educacin diferencial
-Dficit sensorial

5.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Consignar enfermedades anteriores en forma cronolgica, evolucin,
tratamiento, complicaciones o secuelas. Intervenciones quirrgicas.
Accidentes hogar, escolares o va pblica.
6.-ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta. Fecha de iniciacin y nmero de das transcurridos
desde el comienzo de la enfermedad. Exposicin objetiva y ordenada de los
sntomas y signos de la enfermedad que motiva la hospitalizacin o consulta
ambulatoria. Descripcin detallada de la evolucin de los mismos.
Teraputicas y sus resultados.
II EXAMEN FISICO
1.- SOMATOMETRIA: edad
peso tallacalificacin
nutric
Permetros: crneo.. trax abdomen ..
Mediciones
especiales:
talla
sentado..relacin
talla
total.envergadura.. Envergadura menos altura.
2.-SIGNOS VITALES: temperatura: Rectal Axilar.. Oral.
PulsoFrecuencia respiratoriaPresin arterial
3.-ESTADO GENERAL: Apreciacin subjetiva del estado de salud o enfermedad
del paciente. Estado de conciencia y relacin que el nio guarda con el
ambiente. Actitud y posicin. Marcha. Reacccin frente al exmen. Facies y
caractersticas de la mirada.
4.-EXAMEN SEGMENTARIO:
-PIEL Y MUCOSAS: Color, turgor, elasticidad, edema, exantemas,
descamacin, pigmentacin, cicatrices, etc..Enfisema, cianosis, hemorragias,
angiomas (petequias, equimosis). Alteraciones circulatorias. Enfriamiento. En
lactantes el fro acral es fisiolgico, especialmente en el menor de 6 meses.
-GANGLIOS: Localizacin, nmero, tamao, consistencia. Presencia o no de
signos inflamatorios periganglionares.
-CABEZA: Forma y posicin. Permetros. Fontanelas: tamao, tensin, forma.
Suturas. Consistencia de los huesos del crneo. Percusin. Auscultacin.
CARA:
- Ojos: Posicin. Forma y direccin de la hendidura palpebral. Distancia
interocular.
Pupilas: tamao, igualdad, reflejos.
Movimientos oculares.
Edema palpebral. Estado de la conjuntiva, presencia de secreciones.

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- Odos: Pabellones auriculares: simetra, forma, tamao, implantacin (alta o
baja en relacin a la hendidura palpebral correspondiente).
Conducto
auditivo externo: ausencia, descamacin, inflamacin, secreciones. Puntos
dolorosos: tragus, mastoides. Otoscopa.
- Nariz: Forma, secreciones, aleteo, endoscopa.
- Boca: Forma, simetra, comisuras.
1.Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados.
2.Encas: color, tumefaccin, hemorragias, lceras, absceso.
3.Mucosa: color, humedad, exudados, lceras, hemorragias. Dientes:
forma,
nmero, disposicin, estado. Paladar y velo: forma, movilidad,
fisuras.
4.Lengua: color, simetra, humedad, tamao, papilas, lceras y fisuras,
exudados.
5.Vestbulo y surcogingivovestibular. Frenillo sublingual y superior.
6.Piso de la boca: tumores, edema, exudados, ulceraciones.
7.Paladar duro, forma integridad. Paladar blando, integridad, vula:
simetra, forma, tamao.
8.Amgdalas y Faringe pared posterior. Adenoides.
CUELLO:
Forma, tamao, masas anormales, quistes y fstulas, tonus muscular y
movilidad. Laringe: caractersticas de llanto, disfona, estridor, tiraje.
Vasos: ingurgitacin, pulsaciones, frmito, soplos.
COLUMNA:
Posicin, curvaturas, movilidad, sensibilidad, foseta pilonidal.
TORAX.
Inspeccin:
Forma y simetra.
Costillas: posicin, forma, espacios
intercostales. Articulaciones condroesternales: forma y tamao. Esternn,
unin mango/cuerpo.
Apndice xifoides; forma, tamao. Respiracin:
frecuencia, tipo, amplitud, simetra, retracciones.
Latido de la punta,
Deformacin precordial.
Palpacin.
Expansin, elasticidad, vibraciones
vocales. Regin precordial: frmito, sitio e intensidad del choque de la punta.
Percusin y auscultacin pulmonar: Cambios de sonoridad, murmullo
vesicular, ruidos agregados, transmisin del ruido laringotraqueal.
Ruidos cardacos: Frecuencia, ritmo, intensidad.
Soplos: localizacin,
carcter, intensidad, irradiacin, modificacin al esfuerzo. Frotes pericrdicos:
sitio, intensidad.

ABDOMEN:
Inspeccin: Forma, perfil, movilidad, circulacin, movimientos peristlticos.
Palpacin: Tonus muscular, sensibilidad superficial, desplazamiento de
lquidos y gases intestinales, masas patolgicas. Hgado y bazo: tamao en
centmetros, bajo el reborde costal, forma consistencia, superficie,
sensibilidad. Vejiga.
Percusin: de masas, visceromegalia o de lquido en la cavidad peritoneal.
Auscultacin: Silencio, soplos, ruidos hidroareos, bazuqueo.
GENITO-ANAL:
Pene y testculos: Tamao del pene, forma, prepucio, ubicacin del orificio
uretral. Hidrocele. Tamao, forma y ubicacin de los testculos. Estado del
conducto inguinal: hernias, quistes.
Vulva: labios (forma, tamao pigmentacin sinequias); cltoris; secrecin:
aspecto, cantidad, olor, etc.
Ano: ubicacin, prolapso rectal, fisura, formaciones patolgicas.
EXTREMIDADES:
Conformacin. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad.
Articulaciones: tamao, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.
III EXAMEN NEUROLOGICO:
Tonus muscular. Reflejos superficiales y profundos: Catatonia, movimientos
coricos y atetsicos, temblores y convulsiones. Signos menngeos. Rigidez
de nuca, Reflejos patolgicos, Tono muscular asimetra, sensibilidad
superficial, niveles de alteracin = (nivel sensitivo).
IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
La anamnesis y el Examen fsico deben conducir a tres tipos de diagnstico:
1.- Diagnstico de crecimiento y desarrollo.
2.- Diagnstico del estado nutricional.
3.- Diagnstico de la patologa actual y/o previa.
V EXAMEN FISICO POR SEGMENTO CORPORAL
CABEZA Y CUELLO

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Estos segmentos corporales crecen rpidamente durante los primeros aos y
son determinantes del aspecto del nio desde la infancia a la niez y durante
la adolescencia.
CABEZA
A la edad de 1 mes el nio en posicin prona, generalmente sujeta la cabeza
dorsalmente. A los 3 meses de edad un lactante mantiene fija la cabeza
cuando el mdico lo sostiene en posicin vertical.
El permetro craneano del RN de trmino es de 35 cm. A los 12 meses mide
45 a 47 cm. y entre estas 2 edades el permetro craneano normalmente
aumenta 2 cm. por mes en los 3 primeros meses; 1 cm. por mes entre el 4 y
6 mes y 0.5 cm. despus de los 7 y hasta los 12 meses, o sea la
circunferencia craneana aumenta 6 cm. en los 3 primeros meses; 3 cm. entre
4 y 6 mes y finalmente solo 3 cm. en los ltimos 6 meses del primer ao;
de modo que el total del crecimiento del permetro de crneo del primer ao
de vida es de 12 cm.
En cuanto a las alteraciones del tamao del crneo puede haber:
1.- Microcefalia: La microcefalia constituye una malformacin primaria del
cerebro en que se detiene en su desarrollo y secundariamente, el crneo no
crece, o bien, hay falta de crecimiento del crneo por cierre precoz de
suturas. En microcefalia el permetro del crneo es inferior a 3 desviaciones
stndar de la mediana normal para la edad y sexo del nio.
Causas frecuentes:
a.- Defectos del desarrollo cerebral: Trisomas 13 - 15 - 18 - s.Down
(trisoma 21).
b.- Txicos y radiaciones.
c.- Infecciones
intrauterinas:
rubola,
citomegalovirus,
toxoplasmosis, herpes simplex.
d.- Desnutricin precoz severa.
e.- Cierre precoz de las suturas: crneosinostosis. La microcefalia va
asociada con retardo mental.
2.- Macrocefalia. Se designa como macrocefalia al crecimiento craneano
exagerado, el permetro de crneo supera 3 desviaciones stndar sobre la
mediana en la curva de crecimiento normal para la edad y sexo del nio.
Frente a un nio con macrocefalia se debe establecer si se trata de una
hidrocefalia o de otras causas como: constitucional; macrocefalia fisiolgica
del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido, etc... La
hidrocefalia consiste en el agrandamiento del sistema ventricular por
acumulacin de LCR, por obstruccin al sistema de drenaje (orificios de
Luschka Magendie o agujero de Monro).
Causas de macrocefalia:
a.b.-

Familiares, constitucionales.
Hidrocefalia congnita o adquirida.

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c.d.-

Hematoma subdural crnico.

Gigantismo cerebral (Sndrome de Sotos). Acondroplasia.

La ausencia de masa cerebral se llama anencefalia y es incompatible con

la vida.
En el recin nacido y/o lactante podemos encontrar al examen del crneo:
a.- Bolsa serosanqunea: Edema del cuero cabelludo que sobrepasa las
suturas y se reabsorbe en un par de das.
b.- Cefalohematoma: Coleccin sangunea entre periostio y hueso, producida
en el parto por ruptura de vasos sanguneos. Aparecen ms tardamente que
la bolsa serosangunea y no sobrepasa las suturas.
c.- Craneotabes: En el lactante se puede encontrar en la pared craneana un
rea reblandecida, delgada, de tamao variable y que a la palpacin
presenta la consistencia de una pelota de ping-pong que se deprime y luego
recupera su posicin anterior. Se localiza habitualmente en los huesos
parietales y occipital. En los prematuros se puede encontrar normalmente en
los primeros meses de vida; s aparece en un lactante despus del 4 mes de
vida, puede significar presencia de raquitismo.
d.- Suturas: Son septos fibrosos que unen los huesos del crneo. En el recin
nacido puede haber cabalgamiento de las suturas, que desaparecen a los
pocos das. Normalmente se suelen palpar como arrugas hasta el 6 mes. Al
5 o 6 mes de vida las suturas, ya no se palpan y se consolidan
definitivamente en la adolescencia o en el adulto joven.
Craneosinostosis: Consiste en el cierre precoz de las suturas con la
consiguiente detencin del crecimiento de la masa enceflica y retraso
psicomotor.
Separacin anormal de las suturas: se ve en hidrocefalias, tumores y
hemorragias cerebrales.
e.- Fontanelas: Son los espacios abiertos que se encuentran en la
convergencia de las suturas; son 6, pero en pediatra slo son importantes 2,
la anterior o bregmtica y la posterior o lambdoidea.
La fontanela anterior se encuentra entre el frontal y parietales de forma
romboidal y mide ms o menos 2.5 x 2.5 cm.
La posterior, menos
importante, tiene forma triangular y es ms pequea, a veces, slo
puntiforme. La fontanela anterior se cierra al rededor de los 18 meses y la
posterior entre los 2 a 3 meses.

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El cierre prematuro no debe preocupar si el crecimiento de crneo es

normal. El cierre de las fontanelas puede estar retardado en enfermedades
como el raquitismo, desnutricin, cretinismo, mongolismo. A veces la
fontanela est cerrada por tejido fibroso y se notar menos dura que el
crneo que la rodea. El cierre fibroso debera consignarse, aunque
fisiolgicamente es comparable a una fontanela abierta. El cierre seo se
produce generalmente de 1 a 2 meses despus del cierre fibroso.
Adems del tamao, tiene importancia la tensin de las fontanelas. As, la
fontanela anterior, tensa o abombada, indica aumento de la tensin
intracraneana, como por ej: rehidratacin excesiva, meningitis, tumor
cerebral, insuficiencia vlvula pulmonar, supresin de cortisona, trombosis
del seno lateral, intoxicacin por plomo o cido retinico, empleo de
tetraciclinas,
cido
nalidxico,
hidrocefalias,
derrames
subdurales,
hipervitaminosis A y rosola infantum. La existencia de una fontanela
abombada en un lactante sentado debe hacer pensar en meningitis, pues a
menudo es su nica manifestacin clnica, ya que en esa edad, es difcil
encontrar los signos menngeos clsicos de los nios mayores.
Si la
fontanela est deprimida, es signo de deshidratacin.
La percusin craneana tiene importancia en derrames subdurales e
hidrocefalia, en que se obtiene un sonido especial, como caja de cartn o
tiesto vaco, y que se llama signo de MACEWEN. Mientras la fontanela est
abierta este sonido es fisiolgico. Si percute la cabeza cuidadosamente, a
veces se obtiene matidez cerca del seno sagital. (hematoma subdural?)
El dolor en el cuero cabelludo puede acompaar a: hemorragia cerebral,
migraa, traumatismo, hipertensin, neuralgia vascular, ansiedad o estados
depresivos.

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CARA.
El estudio de la cara del nio es muy importante, pues determinadas
enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias caractersticas a la
fisonoma. Tambin hay perturbaciones psquicas que se reflejan en ella y
sirve para un diagnstico cualitativo.
Observe la forma de la cara. Una forma fcil de determinar si existe
parlisis facial es observar al nio mientras llora, silba o re. El lado
paralizado permanecer inmvil y fruncir el lado normal. La parlisis
unilateral de la cara que excluye los msculos de la frente indica parlisis
central y la que compromete la frente y los prpados indica parlisis facial
perifrica debida a traumatismos, infecciones virales, otitis media,
enfermedad de Lyme y otras.
TIPO DE FACIES
A.-

Infectocontagiosas:

1.- En la actualidad es infrecuente observar facies caractersticas en la

fiebre tifoidea y en el sarampin; La primera ha disminuido notablemente su
frecuencia en nuestro pas, despus de las medidas adoptadas para controlar
el brote de clera ocurrido en Latino amrica hace algunos aos y la segunda
es excepcional ocurriendo solo brotes aislados en sitios donde la vacunacin
no se ha cumplido en los niveles de cobertura esperados.
2.- Facies escarlatinosas: Patologa tambin menos frcuente, pero
conveniente es recordar el clsico aspecto de la cara enrojecida
homogneamente, pero que respeta el tringulo perinaso-bucal (signo de
Filatow).
3.- Facies tetnica: El ttano del recin nacido era una situacin frecuente
de observar cuando el parto no tena atencin profesional ni institucional. Sin
embargo esta patologa an se presenta en ciertos ambientes especiales:
actividades agrcolas y otras con exposicin al agente causal (ClostridiumTetani) de una poblacin que ha sido vacunada solo en el perodo infantil,
protegida a lo ms por un perodo de 10 aos. El trismus intenso observado
en el cuadro clnico franco dependiente de una contractura tnica de
musculatura facial da lugar a una facies caracterstica con
prpados
semicerrados y risa sardnica.
4.- Facies de la infeccin por Parvovirus humano da lugar a una facies
conocida como signo de la cachetada por el color enrojecido de las mejillas.
B.-

Procesos respiratorios:

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1.-

Neumnica: vultuosa, palidez perinasobucal, mejillas congestionadas,

labios ligeramente cianticos, a veces presencia de herpes labial
(etiologa neumoccica). En ocasiones es posible observar angustia,
aleteo nasal y cianosis labial.
2.- Adenoidea: rostro alargado y flcido, labio superior corto, incisivos
superiores procidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y
barbilla retrada. Presente en hipertrofia de adenoides y procesos con
permeabilidad nasal disminuida (estrechez de coana).
C.- Procesos Nutricionales:
1.- Volteriana: En la actualidad de observacin excepcional porque
corresponde a situaciones extremas de desnutricin: mejillas hundidas
(desaparece bola de Bichat), aspecto senil, ojos grandes, boca ancha y
desmesurada de mucosa muy roja y delgada. Tambin es posible observarla
hoy en da en cuadros de ruminacin en lactantes procedentes de ambientes
con fuerte carga conductual (drogadictos), sicolgica y emocional.
2.- Obesidad: Mejillas mofletudas, colgantes, doble o triple barbilla.
D.- Afecciones circulatorias.
1.- Nios azules: mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en
regiones distales (nariz, pabellones auriculares y labios). Se ve en las
cardiopatas congnitas cianticas.
2.- Mitral: propia de la enfermedad mitral reumtica, de larga evolucin, hoy
ms frecuente de observar en cardiopatas congnitas y adquiridas de
diferente etiologa con insuficiencia cardaca. En los casos tpicos, cianosis
distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte amarillento de toda la piel,
menos en las mejillas, donde presenta chapetes de enrojecimiento. Se
encuentra en escolares ocasionalmente.
E.-Enfermedades endocrinas y metablicas.
1.- Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fra, plida, amarillenta,
gruesa e infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y
patillas, boca grande, labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y
procidente, ojos pequeos y separados, mirada inexpresiva y poco vivaz,
nariz pequea y aplastada.
2.Cushing: "cara de luna llena".
3.Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion
(Pterigium-coelli), implantacin baja de los cabellos en la nuca, micrognatia.
F.- Enfermedades Neurolgicas.
1.- Monglica: ojos oblicuos, con comisura orbicular externa superior,
epicantus (tercer prpado ngulo interno del ojo), hendidura bucal ancha y

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abierta, lengua grande y escrotal, pabellones auriculares grandes y
malconformados con implantacin baja, nariz pequea, mejillas plidas.
2.- Hidrocefalia: pequeez facial en proporcin al crneo, abombamiento del
mismo, exoftalmia, frente ensanchada, globos oculares desplazados hacia
abajo (signo del sol poniente).
3.- Microcefalia: crneo pequeo, frente pequea y hundida, cara grande
proporcionalmente, de rasgos marcados, mandbula inferior poco
desarrollada.
BOCA Y GARGANTA.
En los nios pequeos el examen de la boca y garganta debe postergarse
hasta el final del examen fsico.
Consideremos sucesivamente los siguientes puntos:
1.- Inspeccin de labios.
2.- Inspeccin de boca y garganta.
3.- Palpacin de boca y faringe.
1.-

Inspeccin de labios: La parte externa se examina por inspeccin y la

interna,volvindola con los dedos o bajalengua.

- Malformaciones
*
Labio leporino: con o sin fisura palatina.
*
Macrostoma: amplitud excesiva de la hendidura labial.
*
Microstoma: hendidura labial pequea.
- Inflamaciones o queilosis:
*
Exfoliativa.
*
Herptica: vesculas causadas por virus herpes simple.
*
Rgades (luticas): son fisuras de los labios que comprometen las
mucosas y la piel, dejan cicatriz
-Ndulos:
*

Quiste de retencin (contenido seroso). Glndulas salivales

accesorias.
*
Hemangiomas Telangiectasias labiales pueden indicar la
presencia de un Sndrome Rendu-Osler-Weber (telengiectasia
familiar).
-Cambios de color:
*
Palidez (anemia).
Circumoral (tringulo de Filatow en
escarlatina).
*
Cianosis (algunas cardiopatas, metahemoglobinemia).
*
Color rojo cereza (intoxicacin por saliclicos, intoxicacin por
monxido

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de carbono).
- Edema angioneurtico: Junto con los labios se examina la regin peribucal y
faringe.
- Asimetra y desviaciones de la comisura en parlisis faciales ya descritas.
2.Inspecciones de la boca y garganta: Es difcil en el nio, por lo cual
se debe realizar de acuerdo a ciertas normas tcnicas:
a.- Rpida y breve.
b.- Dejarla para el final del examen fsico, para no dificultar otras
exploraciones.
c.- Mantener al nio inmovilizado con la colaboracin de sus padres, en
posicin
adecuada y con buena iluminacin.
d.- Con baja lengua adecuado a la edad del menor.
La pauta a seguir:
Al abrir la boca:
- Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis,
deshidratacin,
etc...).
- Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura en la luxacin
temporomaxilar.
- Imposibilidad de abrirla ( en el trismus del ttano).
Una vez introducido el bajalengua, se procede al resto del examen:
A.- Lengua:
Caractersticas morfolgicas:
- Macro o microglosia.
- Forma (lobulada).
- Color (ciantico o plido): cardiopatas congnitas cianticas, anemia.
- Papilas (normales o atrficas).
- Simetra (desviaciones).
- Vesiculares (Varicela): Estomatitis herptica, fisuras, lengua escrotal,
falsas membranas.
- Posicin (normal, glosoptosis o protrusin).
- Movimientos.
- Geogrfica.
- Cicatrices: convulsiones previas.
Alteraciones:

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Lengua
Extensiones blancas
Rojo, lceras
Pigmentacin melantica

Extensiones melanticas
Negra
Rojo vivo
Peluda
inmunodeficiencia
Petequias

Estras de leche
Deficiencia de riboflavina
Deficiencia de niacina
Anemias
Insuficiencia adrenal
Acantosis nigricans
Caquexia
Neurofibromatosis
Pelagra
Poliposis (Sndrome de Peutz)
Congnita, antibiticos por va oral
Pacientes que sangran por la boca
Enfermedad de Kawasaki
Debilidad, sndrome de
Humana
Anomalas plaquetarias
Abuso sexual

B. - Mucosa bucal.
- Hoy en forma excepcional se observa el Signo de Koplik del Sarampin que
son:
pequeos ndulos blanquecinos como granitos de smola en nmero de 5 a
20 que
asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros
molares.
- Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis
epidmica.
- Algorra: pequeos elementos de exudado blanco, como restos de leche o
quesillo,
firmemente adheridos a la mucosa, producidos por la monilia cndida
albicans,
muy frecuente en el RN, lactantes pequeos con estado general deficiente,
inmunocomprometidos, en nios deshidratados o con tratamiento
antibitico
prolongados.
- Enantemas enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando,
en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales.
- vesculas (estomatitis herptica, varicela, quemaduras, traumatismos).
C.- Encas.
- Gingivitis (inflamacin).

16
-

Escorbuto (tumefaccin y hemorragias).

Catarral ( a nivel de los incisivos y caninos).
Hipertrfica, consecutiva a la administracin prolongada de hidantonas.
Tumores: Epulis (tumor benigno de clulas gigantes). Quistes dentarios.
Abcesos (de origen dentario).

D.- Dientes.
Cronologa de la erupcin dentaria
_____________________________________________________________________________
Primaria
Secundaria
_____________________________________________________________________________
Maxilar
Incisivo central 7 meses
Incisivo central 7-8 aos
Incisivo lateral
9 meses
Incisivo lateral
8-9 aos
Cspide (canino) 18 meses
Cspide (canino) 11-12 aos
Primer molar
14 meses
1er bicspide
10-11 aos
Segundo molar 24 meses
2 bicspide
11-12 aos
Primer molar
6-7 aos
Segundo molar 12-13 aos
Tercer molar
17-21 aos
_____________________________________________________________________________
Mandibular
Incisivo central 6 meses
Incisivo central 6-7 aos
Incisivo lateral
7 meses
incisivo lateral
7-8 aos
Cspide
16 meses
Cspide
9-10 aos
1er molar
12 meses
1er bicspide
11-12 aos
Segundo molar 20 meses
2 bicspide
11-12 aos
Primer molar
6-7 aos
Segundo molar 11-13 aos
Tercer molar
17-21 aos
_____________________________________________________________________________
1.- Nmero:
- Ausencia de todas o algunas de las piezas dentarias (ej: agenesia de
incisivos).
- Falta de erupcin.
- Cada precoz.
- Dientes supernumerarios.

17

2.- Anomalas de posicin:

- Dientes muy juntos.
- Dientes muy separados (diastema)
- Dientes de implantacin anormal.
3.- Alteraciones morfolgicas:
- Macro y microdoncias.
- Dientes de Hutchinson toneliformes (les).
- Defectos del esmalte (displasia, surcos).
- Caries.

4.- Alteraciones de color:

-

Dientes amarillentos, en secuelas de enfermedad o displasias de

esmalte.
Enfermedad Hemoltica y cualquier hiperbilirrubinemia en el perodo de
RN.
Dientes amarillentos por ingestin de tetraciclinas.
Dientes negruzcos en la dentinognesis imperfecta.

E. - Piso de la boca.
Hay que levantar la lengua y as se aprecia:
- Frenillo.
- Rnula (quiste traslcido por retencin de las glndulas sublinguales.
- Flegmones.
F.- Bveda palatina:
1.- Alteraciones morfolgicas.
Fisura palatina, perforaciones.
Paladar ojival.
2.Alteraciones de la mucosa:
Enrojecimiento (enantemas).
Palidez.
Tinte ictrico.
G.- Velo del paladar:
Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el nio diga "A"
o provocando nuseas.
H.- Uvula:

18
Tamao y Forma.
I.- Amgdalas:
Se anotar tamao y coloracin. Las lesiones amigdalianas pueden ser de
cualquier tipo.
Algunas de estas alteraciones son:
- Hipertrofia amigdaliana: Aumento de volumen regular o irregular de las
amgdalas.
Angina catarral: amgdalas aumentadas de tamao, de color rojo
intenso,con algunas estras mucosas o purulentas.
- Angina pultcea: superficie amigdaliana enrojecida, con puntos
confluentes de exudado blanquecino, poco adherente, poco progresiva y que
no sangra al desprenderlo. Producida generalmente por el Estreptococo Beta
hemoltico grupo A. En difteria la seudomembrana es muy adherente, sangra
al desprenderla y es de mal olor.
- Angina ulceromembranosa: seudomembranas ftidas, de aspecto sucio
que se desprenden con facilidad, dejando ulceraciones irregulares de fondo
grisaceo (agranulocitosis, leucemia).
- Angina seudomembranosa o diftrica: placas de color blanco nacarado,
grisceo, muy adherentes, con propensin a sangrar si se intenta
desprenderla, con tendencia a invadir los pilares palatinos, velo y vula.
Adenopata cervical presente, bien delimitada.
- Absceso peritonsilar: acumulacin de pus en el celular laxo por fuera de
la cpsula.
J.- Faringe: slo se puede realizar la inspeccin de la pared posterior y de
las laterales en su porcin bucal, al tiempo que se exploran las amgdalas.
Se puede apreciar en: Faringitis aguda: enrojecimiento, exudados de
diferentes tipos, granulacin; Adenoiditis aguda: secrecin mucosa o
mucopurulenta que baja por la pared posterior. Hipertrofia ganglionar de la
pared posterior: enfermedades virales, mononucleosis.
K.- Secrecin salival: Sequedad y humedad. En los 2 o 3 primeros meses
de vida la secrecin salival es muy escasa. La sequedad se aprecia
especialmente en los estados de deshidratacin y en algunas intoxicaciones
(atropina) y en enfermedades de mesenquima en nios mayores (Sndrome
SICA; Sndrome de Sjgren). Salivacin excesiva es posible observar durante
la denticin, por caries, infeccin bucal, intoxicacin por mercurio,
disautonoma familiar, infecciones de las glndulas salivales, exposicin a
custicos, retraso mental, gingivoestomatitis, intoxicacin por fosfato,
acrodinia y en fumadores.
3.-

Palpacin de Boca y Faringe.

19

Ayuda a veces, para determinar el tamao y localizacin de algunas lesiones

de origen dentario y establecer diagnstico diferencial (adenitis
preaurculares y parotiditis, por ej.,.). El tacto farngeo debe realizarse cuando
se sospecha un absceso retrofarngeo (ver tacto retrofarngeo ms adelante).

20
A.- OJOS.

1.- Desarrollo de la visin. Los RN prematuros permanecen con los ojos

cerrados la mayor parte del tiempo y responde a una luz brillante con
pestaeo. El RN de trmino es capaz de diferenciar entre luz y la oscuridad.
As, frente a una luz intensa pestaea, hay contraccin de las pupilas y de los
msculos orbiculares de los prpados. Al mes un beb puede ver objetos
ms pequeos y a los 2 meses puede ver objetos burdos y seguir el
movimiento de los dedos. La fijacin binocular es posible slo a partir de la
quinta o sexta semana de vida, y alcanza un buen desarrollo al 5 mes de
vida. Entre el 3 y 4 mes, el lactante adquiere poder de convergencia y es
capaz de seguir con la mirada un objeto. Despus del 6 mes comienza a
aparecer una verdadera coordinacin
entre los ojos y las manos. Sin

21
embargo el nio solo logra enfocar cortos periodos de tiempo y luego tiene la
mirada perdida.
En los nios muy pequeos se puede valorar la visin observando el inters
del nio por una luz o un objeto brillante y observando la respuesta pupilar.
En nios mayores se puede evaluar la visin observando su inters por
objetos de colores vivos.
En Pediatra interesa particularmente los mtodos de examen objetivo que
se realizar en el siguiente orden:
Examen de prpados.
Examen de aparato lgrimal.
Examen de globo ocular.
Prpados:
Prestar especial atencin a los siguientes puntos:
1.Aspecto:
a.- Edema: Ver si es uni o bilateral. Si hay o no enrojecimiento y si es duro o
blando. El unilateral es, generalmente, debido a procesos locales (orzuelo); el
bilateral, a procesos generales (nefropatas). El
edema palpebral puede
aparecer en el lactante despus que ha llorado mucho.
Los nios
hipotiroideos presentan los prpados edematosos. La sinusitis etmoidal
origina edema y enrojecimiento de la regin periorbitaria, que a veces pasa
inadvertido.
En los nios que sufren infecciones respiratorias a repeticin o alergias
respiratorias, se puede observar edema leve en los prpados y halos
obscuros alrrededor de los ojos (ojeras).
Otras causas de edema palpebral son: el sarampin y la mononucleosis, la
dermatomiositis, al edema angioneurtico y despus de un paroxismo de tos
coqueluchodea.
b.- Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumtica, pero tambin
puede obedecer a causas generales como patologa hematolgica.
c.- Descamacin furfurcea y enrojecimiento: en las dermatosis alrgicas.
d.- Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el
primer ao.
2.Hendidura palpebral: normalmente el prpado superior descansa a 1-3
mm. por debajo del limbo corneal, cubriendo la parte superior del iris sin
llegar a la pupila.
a.- Ptosis: cuando el prpado superior cubre el iris. Puede ser congnita
o adquirida:
meningitis, TEC, encefalitis, miastenia.
b.- Disminucin de la hendidura: en blefaroespasmo, deshidratacin, etc...
c.- Blfarofimosis: disminucin de la hendidura palpebral con rigidez.
d.- Aumento de la hendidura Palpebral: en todos los casos en que

22
existe exoftalmo, como en el hipertiroidismo, en la retraccin del prpado
superior por contraccin del msculo tarsal, observado en la hidrocefalia
avanzada.
e.- Epicantus: pliegue que cubre el ngulo interno del ojo, aparece
tpicamente en el mongolismo.
3.Movimientos palpebrales: Hay que prestar atencin a la funcin motora
de los prpados. Se distinguen varios tipos de parpadeos. En el RN no hay
parpadeo.
a.- El parpadeo frecuente aparece en nios con trastornos de conducta.
b.- El parpadeo persistente se observa en vicios de refraccin por contraccin
de los msculos palpebrales.
4.Borde palpebral.
a.- Pequeas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vrtice amarillento,
cuando son pequeas y prximas al borde libre se denominan orzuelos.
Ndulos movilizables por debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde
palpebral, se llaman chalazin y obedecen a un bloqueo de la excrecin de
las glndulas de Meibomio.
b.- Enrojecimiento y descamacin se observa en la blefaritis escamosa por
dermatitis seborreca localizada, pero si la etiologa de la blefaritis es debida
al estafilococo, las escamas son difciles de remover y al sacarlas dejan una
pequea laceracin.
c.- Extropin: cuando el borde libre de los prpados se mantienen
permanentemente vuelto hacia fuera.
d.- Entropin: Es el fenmeno opuesto con distiquiasis o pestaas hacia
adentro que pueden ulcerar la crnea.
e.- Triquiasis: Corresponden a pestaas mal implantadas y desorientadas.
APARATO LAGRIMAL.
1.Glndula lagrimal.
2.Conductos.
3.Secrecin.
La glndula lagrimal que se sita en la porcin speroexterno de la rbita, no
es palpable en condiciones normales. Se puede apreciar haciendo que el
nio dirija la mirada hacia el lado opuesto. En algunos casos como en la
leucemia, es posible observarla hasta del tamao de un garbanzo,
Las lgrimas no aparecen hasta el tercer mes o ms tarde. Al nacer,
unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto
lagrimal. El aumento de la secrecin lagrimal se ve en las conjuntivitis y
en todos los procesos irritativos locales: rinofaringitis, sarampin,
infecciones por adenovirus y otros. En caso de dacriocistitis aparece una
tumefaccin inflamatoria por debajo del ngulo interno del ojo; hay epfora
(lagrimeo constante) y dolor al presionar el saco lagrimal normal.

23
GLOBO OCULAR, Hay que considerar los siguientes puntos:
1.- Situacin en el crneo: hipertelorismo, cuando estn muy separados
observado en el retardo mental y enanismo, pero puede ser normal.
2.- Situacin en la rbita:
- Desplazado hacia adelante (exoftalmo), lo que se ve en el
raquitismo, hipertirodismo, metstasis orbitarias, trombosis del seno
cavernoso. Se debe sospechar exoftalmo si el ojo parece grande o saltn. En
nios con exoftalmo la distancia desde el ngulo del ojo hasta el punto ms
anterior de la crnea es mayor de 15 mm. El exoftalmo puede ser uni o
bilateral.
Apariencia de ojos saltones o proptosis se observa en: glaucoma, glaucoma
congnito, celulitis orbitaria, abceso, tumores retroorbitarios, hemorragia,
metstasis, tumores orbitarios, mioma optico, enfermedad de Hand-SchullerChristian, neurofibromatosis, linfangioma, hemangima, trombosis del seno
lateral.
- Enoftalmo: Se debe sospechar si el ojo parece hundido o pequeo. Se debe
habitualmente a lesiones del nervio simptico cervical como en el Sndrome
de Horner o microftalmo, pero tambin puede observarse pseudoretraccin
del globo ocular en nios con mal nutricin crnica o deshidratacin aguda.
Microftalmia .
- Desviacin hacia abajo, tpica de la hidrocefalia.
3.- Posicin: las desviaciones de la posicin ocular o de la direccin de su
lnea visual, constituyen el estrabismo. El estrabismo fisiolgico del lactante
pequeo, por incoordinacin de sus movimientos oculares, desaparece al
tercer mes de vida o algo ms tarde. El estrabismo patolgico, que es
constante, puede ser: convergente, divergente o vertical y estar presente
desde los primeros meses de la vida.
Medida de la distancia interpupilar

24

4.- Volumen:
- Aumento en el glaucoma.
- Disminuido en la microftalmia. Puede acompaar a otras malformaciones
(microcefalia).
5.- Sensibilidad: se explora por palpacin a travs del prpado superior. Se
encuentra dolor en el glaucoma. Sensibilidad diminuida en lesiones del
trigmino, como un tumor del ngulo pontocerebeloso.
6.- Tensin: Se usa aparatos especiales (tensimetro). Los lmites normales
varan entre 13 y 29 mm. de Hg.
- Aumento en el glaucoma.
- Disminucin en la deshidratacin.
7.- Movilidad: La exploracin de la movilidad se orienta hacia el
reconocimiento de parlisis o parestesia de los diferentes msculos.
EXAMEN DE LAS PARTES DEL GLOBO OCULAR.
1.Conjuntiva:
a.Enrojecimiento, conjuntivitis.
b.Exudado conjuntival.
c.Hemorragias subconjuntivales: coqueluche, traumatismo.
d.Ulceras: conjuntivitis flictenular en la primo-infeccin, TBC.
e. Ictericia.

25

2.- Cornea:
a.- Tamao:
Megacrnea en el glaucoma.
Microcrnea en la microftalmia.
b.Transparencia:
Normalmente es totalmente transparente.
Nubculas, son opacidades mnimas.
Mculas y leucomas, opacidades ms grandes y
generalmente adquiridas (queratitis).
c.Reflejo corneal: abolido en los comas y lesiones del trigmino y facial.
3.Esclertica.
a.Coloracin: esclerticas azules en la osteognesis imperfecta o
situacin
constitucional.
4.Cmara anterior: Su examen corresponde al especialista. Puede haber
pus: hipopin o sangre: hifema.
5.- Pupilas:
a.Situacin: en el centro o desplazada.
b.Forma:
- Circular es normal.
- Oval en el glaucoma.
- Irregular en las iritis.
- Sinequias y otras alteraciones congnitas
- Amplia hendidura en el glaucoma.
c.Coloracin. Grisceo o blanquecina en la catarata, fibroplasia
retrolental del prematuro.
d.Dimetro:
- Disminuido: coma, urmico, intoxicaciones barbitricas.
- Aumentado: midriasis, en meningitis, intoxicacin por atropina, acidosis.
- Mayor a un lado que al otro: anisocoria. Se observa en amaurosis de un ojo,
meningitis.
e.Reflejos pupilares: Se vern en la exploracin del S.N.C.

26
NARIZ, SENOS CAVUM Y OIDOS.
La patologa de los tramos superiores del aparato respiratorio ofrece
caractersticas especiales, sobre todo en el lactante, motivadas por algunas
particularidades antomo-fisiolgicas propias de la edad infantil.
a.- La nariz del lactante es corta y ancha.
b.-Trompa de Eustaquio corta, menos flexuosa horizontal y ms amplia que
en el adulto, por lo cual comunica fcilmente con el odo medio.
c.Cornetes poco desarrollados.
d.Adenoides muy desarrollados proporcionalmente.
e.Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 aos.
f.Los senos maxilares y etmoidales comunican con las fosas nasales por
orificios amplios, lo que facilita la infeccin.
Los senos etmoidales son visibles radiolgicamente a los 6 meses y los
frontales a los 7 meses.
g.El conducto auditivo externo es proporcionalmente ms angosto que en
edades posteriores.
h.En el hueso temporomastoideo existe una cavidad nica: el antro. Las
celdillas neumticas de la mastoide empiezan su desarrollo lentamente a
partir del primer ao.
i.La membrana propia del tmpano es rica en vasos y tejido conjuntivo y
por esto es ms resistente a la ruptura por distensin: La otitis supuradas
pudieran no manifestarse por otorrea.
NARIZ.
I.-

ANAMNESIS.

1.- Obstruccin nasal.

Puede ser referida espontneamente por nio mayor.
En la obstrucccin del RN y lactante se halla irritabilidad, disnea y dificultad
para alimentarse.
2.- Secrecin nasal:
a.Cantidad. En condiciones normales es escasa, no persistente y
fluda, serosa.
b.Unilateral o bilateral.
- bilateral: rinitis.
- unilateral: sinusitis, cuerpo extrao (sanguinolenta y de mal olor).

27
c.- Aspecto:
- Seroso o seromucoso en las rinitis alrgicas y virales en su fase inicial.
- Mucupurulentas en las bacterianas.
- Hemorrgica y purulenta en la rinitis lutica, diftrica o por cuerpo
extrao.
3.- Epistaxis. Expulsin de sangre proveniente de las fosas nasales.
Causas frecuentes de la epistaxis son:
- Pequeas varicosidades de los vasos del rea de Kiesselbach ubicada en la
parte anteroinferior del tabique.
Hipertrofia de adenoides.
Rinitis.
Sarampin.
Ditesis hemorrgicas.
Cuerpos extraos.
Hipertensin arterial.
Hay que recordar que una Epistaxis posterior puede originar por paso de
sangre a la va digestiva y luego su expulsin por vmitos; se puede
confundir con una hematemesis.
4.-Dolor.
Cefalea frontal y prurito nasal en las rinofaringitis agudas.
Dolor en la mitad de la cara en casos de cuerpos extraos.
Dolor periocular en las sinusitis maxilar, frontal y etmoidal.
Dolor occipital en las sinusitis esfenoidal.
II.1.-

EXAMEN FISICO.
INSPECCION.

a.- Externa:
- Secrecin nasal crnica: Se debe sospechar cuando existe escoriaciones en
el vestbulo, rinitis vestibular: escrfula, adenoides.
- Forma de nariz.
Nariz aplanada o platirrinia: cretinismo, sfilis congnita, condrodistrofia.
Nariz de loro de la disostosis crneo-facial.
- Aleteo nasal: neumopatas, acidosis, intoxicaciones.
- Alteraciones de las regiones vecinas:

28
Edema palpebral y enrojecimiento de tipo inflamatorio periocular en las
sinusitis.
Exoftalmo en un flegmn orbitario como complicacin de una sinusitis
etmoidal.
b.- Interna:
Comprende clnicamente slo la Inspeccin del vestbulo nasal, levantando
con el pulgar la punta de la nariz.
2.-

PALPACION.

Tiene poco inters y queda reducida a la comprobacin de los puntos

dolorosos existentes en las sinusitis.
a.- Maxilar: dolor a la presin en la regin suborbitaria.
b.- Frontal: dolor a la presin en la parte interna del reborde orbitario
superior.
c.- Etmoidal: dolor en el ngulo interno del ojo.
CAVUN NASOFARINGEO.
La anamnesis y examen clnico permiten conocer los sntomas de obstruccin
nasal y sus consecuencias.
Tacto retrofarngeo: se practica introduciendo el dedo ndice con suavidad por
detrs de la vula y haciendo al mismo tiempo presin con el ndice y el
pulgar de la otra mano sobre las mejillas, entre las arcadas dentarias, para
evitar que el nio muerda.
Con este examen se confirma el diagnstico de hipertrofia de adenoides
como una masa de consistencia carnosa, vegetante o la presencia de
absceso retrofaringeo.
ODOS.
I.ANAMNESIS.
1.Otalgia: los nios mayores pueden referirla espontneamente y
describirla como un dolor localizado en el fondo del odo y a veces en la
regin temporal o en la mitad del crneo. En ausencia de otitis, puede existir
dolor agudo en el odo, en la parotiditis y amigdalitis. En el lactante se
manifiesta por insomnio, intranquilidad rechazo y movimientos laterales de la

29
cabeza.

2.Otorrea: Secrecin purulenta procedente del odo. Se debe precisar la

fecha de comienzo, duracin y alguna caracterstica para orientacin general:
a.-Secrecin de aspecto cremoso y de color blanquecino amarillento o
verdoso cuando procede del odo externo.b.-Secrecin fluida o seborreica, al comienzo, ms tarde purulenta de mal
olor y con grumos en la otitis media.
c.-Trozos de pseudomembrana en la otitis diftrica.
d.-Color azulado en la otitis por bacilo piocinico.
e.-Otorrea constituida por LCR en fracturas de crneo (otorragia)
Diagrama de la membrana timpnica

30
3.- Trastornos de la audicin.
a.-Hipoacusia y sordera.
b.-Acfenos (percepcin de ruidos anormales).
c.- Hiperacusia, aumento de la percepcin de los sonidos, se puede encontrar
en todos los procesos que producen un aumento de la excitabilidad general o
del tmpano (meningitis).
4.- Otros sntomas.
a.- Parlisis facial, que puede acompaar a alguna otitis crnica,
especialmente de origen TBC.
b.- Otorragia, expulsin de sangre por el conducto auditivo externo. Se puede
observar cuando el tmpano est perforado, traumatismo.
5.-Sntomas generales diversos de la anamnesis:
a.- Fiebre.
b.- Vmitos.
c.- Deshidratacin.
d.- Desnutricin
II EXAMEN FISICO.
a.- Comprobar los sntomas recogidos en la anamnesis.
b.- Conducto auditivo: Otorrea, Lesiones de la piel que lo recubre
(piodermitis, eccemas), Calibre (disminuido en el mongolismo).
c.- Pabelln auricular: anomalas morfolgicas, apndices preauriculares
(defectos de desarrollo del primer arco branquial), fstulas congnitas uni o
bilaterales, separacin excesiva de los pabellones auriculares puede ser
anomala nica o unida a otras (aracnodactilia, por ej.). Cuando es unilateral
y con signos inflamatorios, es un importante signo de mastoiditis.
Implantacin baja de los pabellones: mongolismo. Ausencia o hipoplasia de
los pabellones, anomalas del pabelln que en ocasiones coexisten con
malformaciones urinarias, como en el sndrome de "Potter": malformacin del
pabelln, ausencia de cartlago, pabelln bajo y pequeo y anomala
urinarias varias como agenesia renal, ectopa, hidronefrosis.
d.- Regin pretragal o preauricular: La presencia ocasional de adenopatas
pueden depender de inflamaciones del conducto auditivo externo o de focos
spticos epicraneales u oculares.
e.- Regin mastoidea y retroauricular: Se puede apreciar tumefaccin, edema
y empastamiento en la otoantritis del lactante, as como tambin
borramiento del pliegue posterior del pabelln en la mastoiditis del nio
mayor.
2.PALPACIN.
Se reduce a la comprobacin de puntos dolorosos:
a.En la otitis media y a veces, tambin en la externa, la presin del trago
es dolorosa.

31
b.En la artritis del lactante es dolorosa la presin en la parte media baja
del surco retroauricular.
c.En la mastoiditis hay dolor a la presin sobre la mastoides.
d.En la otitis externa es dolorosa la separacin del pabelln auricular.
SEMIOLOGIA DEL CUELLO
La exploracin del cuello aunque breve puede ayudar al diagnstico de
muchas enfermedades. Su examen debe practicarse con el paciente en
decbito supino o sentado, especialmente cuando se desea, en particular,
explorar el tiroides.
Inspeccin.
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y
adelgaza a los 3 o 4 aos.
Se observa un acortamiento anormal del cuello
en las siguientes
Enfermedades: enfermedad de Morquio, de Hurler y mucopolisacaridosis en
general, cretinismo y sndrome de Klippel-Feil.
El Aumento de volumen a la inspeccin es causado generalmente por
adenopatas, pero suelen observarse pliegues en el cuello en nios que
tienen disgenesia gonadales, pero tambin puede ser una anomala aislada .
El edema del cuello, a veces generalizado, se puede observar en: difteria,
infecciones focales, celulitis, y otras afecciones de la boca, del maxilar, base
de la lengua, como tambin en inflamacin de las glndulas partidas,
submaxilares, sublinguales y obstruccin de la vena cava superior.
Es muy til observar los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la
Regurgitacin venosa en todas las edades del nio. Pueden observarse
latidos e ingurgitacin de las venas en casos de pericarditis o masas
mediastnicas y tumores e insuficiencia cardaca. A veces se suele observar
en los nios pulsaciones carotideas despus de ejercicio o de un problema
emocional, aunque tambin pueden indicar insuficiencia artica, hipertensin
o ductus arteriosos persistentes. Latido venoso en el nio de pie es siempre
anormal en contraste con las pulsaciones arteriales las pulsaciones venosas
pueden ser abolidas mediante una ligera compresin yugular. En los casos
de insuficiencia tricspidea se observa dilatacin venosa y latidos
acompaantes.
El latido arterial exagerado en las cartidas se suele observar en los casos
De insuficiencia artica y tambin en casos de ductus persistente.
El Pterigium coli o pliegues cervicales laterales importantes, se caracteriza
por la presencia de un grueso pliegue de piel que se extiende desde la regin
retroauricular hasta las porciones distales de las clavculas, en ambos lados.
Se asemeja a una esfinge y va asociado a la agenesia ovrica en pacientes
portadores de sndrome de Turner.- En los casos de sndrome de Down es
posible encontrar que la piel alrededor del cuello es laxa y en ella se pueden
hacer pliegues fcilmente.

32
En la lnea media podemos encontrar un quiste del conducto tirogloso que
asciende cuando el paciente traga y que al tirar la lengua hacia delante se
moviliza esta zona qustica. Los bocios, que tambin son masas cervicales
centrales las describiremos con la palpacin.
Palpacin.
Mediante la palpacin se delimitarn bien los tringulos cervicales, anteriores
y posteriores, ubicando as los ganglios de la regin: occipital, retroauricular
y
cervical posterior. Luego se examinaran los anteriores: parotdeos,
submaxilares y finalmente, sublinguales. La palpacin de ganglios pequeos,
de 3 mm. de dimetro, blandos e indoloros es normal. En general se estima
que en todo nio menor de 12 aos, un ganglio inferior a 1 cm. de dimetro
no es patolgico (ver captulo de semiologa de los ganglios).
A continuacin se debe palpar la regin parotdea. S encontramos un
aumento de volumen hacia adelante a abajo, por debajo del lbulo del
pabelln auricular, con dolor a nivel del ngulo maxilar, se plantea el
diagnstico de parotiditis. En general se acompaa de edema, lo que es til
para diferenciarla de las adenitis, pues stas generalmente tienen bordes
ntidos, y bien definidos a la palpacin, salvo en adenitis dentro de la celda
parotidea. La parotiditis, en cambio, es palpable como un aumento de
volumen de lmites difusos por el edema y de consistencia menos firme que
las adenopatas.
El quiste del conducto tirogloso se aprecia como un aumento de volumen
redondeado, liso, de consistencia firme, de alrededor de 1 cm. de dimetro,
que puede estar acompaado o no de una fstula, que se localiza en la lnea
media del cuello, en cualquier punto situado entre el foramen cecum, base
de la lengua, y el hueco supraesternal. Generalmente, se sita a nivel del
cartlago tiroides. Cuando se hallan en la base de la lengua pueden causar
dificultad respiratoria. Al tragar el paciente o sacar la lengua, como ya se
seal, el quiste asciende.
Los quistes pequeos son fciles de desplazar, y pueden ser aparente por
primera vez durante una infeccin respiratoria: el quiste aumenta de
volumen, se hace doloroso y sensible a la palpacin.
En estos casos es difcil diferenciar entre un quiste localizado sobre el hioides
de un ganglio submaxilar. El quiste puede drenar un lquido mucoso o
purulento en forma espontnea.
Adems, podemos encontrar: quiste dermoides o sebceos en la lnea media,
adheridos a la piel, a diferencia del quiste del conducto tirogloso. Los quistes
branquiales, que se aprecian como masas lisas, poco desplazables,
uniloculares y subcutneas, se sitan a lo largo del borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo, son por lo tanto, latero anteriores del
cuello.
Los higromas qusticos se ubican sobre la clavcula y son masas qusticas
multiloculares, blandas, de lmites difusos, poco desplazables y translcidas.

33

Movimimientos del cuello.

La motilidad cervical puede estar limitada en algunas enfermedades que
causan acortamiento del cuello por fusin de 2 o ms vrtebras
cervicales, como el sndrome de Klippel-Feil,. Tambin se limitan los
movimientos
en casos de tortcolis o de rigidez de la nuca.
La tortcolis congnita debe ser investigada al examinar un lactante
levantndole los hombros de modo que la cabeza caiga hacia atrs: si existe
tortcolis, el cuello se desva al lado afectado. La causa es un acortamiento
del msculo esternocleidomastoideo causado por una fibrosis, que a veces es
la consecuencia de un hematoma del msculo originado por partos
traumticos en el RN.
A veces, la fibrosis del msculo desaparece entre los 4 y 8 meses de edad y
la desviacin aparentemente mejora, pero puede volver a aparecer entre el
tercer y cuarto ao de vida, cuando se produce el alargarmiento cervical
normal. Si no es corregida la tortcolis, puede producir asimetra facial
puesto que el crecimiento de la cara en el lado afectado se retarda.
Una tortcolis adquirida puede ser debida a una subluxacin no traumtica de
la articulacin atlantoxial, que va asociada con procesos inflamatorios tales
como nasofaringitis y adenitis cervicales.
Al examen fsico en esos casos hay dolor y sensibilidad en la base del crneo
y limitacin en la rotacin de la cabeza. Si la subluxacin es anterior y
bilateral, el paciente mantiene su cabeza en forma rgida en la lnea media,
desplazada hacia adelante con el mentn retrado y es posible observar una
masa en la faringe.
La rigidez de nuca es caracterstica de las meningitis y otras afecciones del
sistema nervioso central. El ttano ocasiona tambin rigidez de los msculos
cervicales.
En la poliomielitis el nio presenta rigidez del cuello, pero es capaz de mover
su cabeza de uno a otro lado en forma limitada. Adems, el nio no es capaz
de tocar su esternn con el mentn.
De todas las etiologas que causan rigidez cervical, la hiperextensin del
cuello denominada opisttonos, puede ser provocada por situaciones que
encierran gravedad: obstruccin respiratoria, parlisis cerebral o kernicterus,
anillo vascular, paciente descerebrado o con retraso mental grave o
infecciones del SNC.
Palpacin de la trquea
En el nio, la trquea ocupa la lnea media del cuello, con una ligera
desviacin hacia la derecha. La porcin anterior y superior se puede palpar
con un dedo y el resto, en sentido descendente, con el ndice y el pulgar al
mismo tiempo. Las desviaciones pueden ser causadas por: cuerpos extraos,
tumores del cuello y del trax, neumotrax y derrames pleurales.

34

Tiroides.
El examen debe practicarse con el paciente sentado, teniendo el cuello
moderadamente extendido y con una buena iluminacin. El tamao y otras
caractersticas del istmo y de los lbulos tirodeos se pueden determinar si el
examinador se coloca de pie detrs del paciente, al cual se le hace
hiperextender la cabeza. La glndula se palpar con los dedos de ambas
manos cuando asciende durante la deglucin.
Se debe determinar el
cartlago cricoides primero, ya que el extremo superior del troides queda por
debajo de l. El istmo cruza por delante de la trquea, uniendo los dos
laterales a cada lado de la trquea.
Se debe precisar el tamao y
consistencia de la glndula.
El aumento de volumen del tiroides constituye el bocio.
Los bocios
congnitos se caracterizan por tener un aumento de volumen nodular o
difuso y blando. Cuando los bocios son de gran tamao pueden producir
compresin de la trquea, dificultad respiratoria y ronquera.
En los pacientes con hiipertiroidismo, se presenta un aumento difuso, liso y
de consistencia firme del tiroides. Se acompaa de frmito y se puede
auscultar un soplo en esa regin.
Un bocio difuso, blando y transitorio puede ocurrir en forma normal en la
adolescencia, en el perodo de crecimiento rpido. No se acompaa de
aumento de la actividad tirodea.
GANGLIOS.

35

La existencia de ganglios palpables puede considerarse un hecho normal en

la infancia, probablemente como consecuencia de la estimulacin
inmunolgica ambiental. En los nios menores de 12 aos se palpan
ganglios occipitales en un 50 %, axilares en un 93 % y cervicales e inguinales
prcticamente en el 100%. Se estima que los ganglios de menos de 3 mm.
de dimetro son normales, aceptndose en la regin cervical e inguinal un
tamao inferior a 1 cm. como no patolgico.
La comprobacin de ganglios preauriculares, supraclaviculares, epitrocleares,
poplteos, mediastnicos y abdominales se debe considerar como anormal. El
significado patolgico depender entonces del tamao, consistencia, o de la
presencia o ausencia de signos inflamatorios y adherencias a los tejidos
vecinos. Las adenopatas propiamente tales son tambin frecuentes en el
nio. Pueden presentarse en forma localizada, regional o generalizada. De
acuerdo a su etiopatogenia se pueden clasificar como siguen:
1.-

Adenitis agudas:

Infecciones: Estreptoccicas, estafiloccicas, hemophilus influenzae, otras.

Toxinas bacterianas: Estreptococo, difteria.
Virales: Adenovirus, coxsackie, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
herpes simple, rubola, fiebre por mordedura de ratn.
Parasitaria: Toxoplasmosis, les.
Reaccin a drogas. hidantona.
2.a)
b)

Adenitis crnica:
Granulomatosas: Tuberculosis, micobacterios atpicos, Histiocitosis de
clulas de LANGHANS (granuloma eosinfilo).
Por enfermedades sistmicas: Artritis reumatodea juvenil.

3.Adenopatas Neoplsicas:- Leucemia, linfoma de Hodgkin; Linfoma no

Hodgkin; Metstasis (neuroblastoma).
En algunos casos, los datos de la anamnesis y del examen fsico sern
suficientes para efectuar el diagnstico correcto de una adenopata. En otros
casos, ser necesario recurrir al estudio histopatolgico y otros exmenes
complementarios. Los ganglios perifricos se pueden examinar donde son
accesibles, como en las regiones cervicales, axilares e inguinales,
especialmente, cuando el panculo adiposo es poco abundante.
I ANAMNESIS.
Preguntar cundo comenz el aumento de volumen del ganglio(s), su
localizacin inicial, rapidez de crecimiento y si se acompaa o no de fiebre.

36
Investigar antecedentes de contacto con gatos (rasguo de gato, Bartonella
Henselae, toxoplasmosis), vacuna BCG: adenitis en la axila izquierda, con
menor frecuencia infra o supraclaviculares izquierdas, empleo de
medicamentos (hidantona).
II.-

EXAMEN FISICO.

Se debe tratar de ubicar la puerta de entrada del posible agente infeccioso

(mucosa bucal, caries dentarias, amgdalas, conjuntivas, regin anogenital,
erosiones o heridas de la piel y del cuero cabelludo).
Se debe poner atencin a las caractersticas clnicas de las adenopatas:
localizacin, tamao, numero, dolor a la palpacin, desplazamiento sobre los
planos profundos, adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre,
signos de edema periganglionar, consistencia (dureza o fluctuacin).
En algunos casos se debe precisar si el aumento de volumen corresponde o
no a una adenopata. En casos de adenopatas mltiples no hay dificultad en
el diagnstico, pero puede haber confusin en la adenopata localizada nica.
En la regin inguinal, frente a un aumento de volumen se deber descartar la
hernia inguinal, el testculo ectpico o el quiste del cordn. En la ingle, toda
masa que aparece y desaparece con los esfuerzos es una hernia inguinal.
CLINICA DE LAS ADENOPATIAS.
1.- LOCALES 0 REGIONALES.
Hay un predominio franco de las cervicales sobre las dems regiones.
Recordaremos brevemente la localizacin anatmica de estos ganglios y los
territorios que drena. Se habla de adenopatas generalizadas, cuando hay
aumento de 2 o ms ganglios, en regiones no contiguas, con frecuencia
asociadas a hepatoesplenomegalia.
Los ganglios submaxilares, situados debajo del borde del maxilar inferior,
drenan el piso de la boca, mejillas, mucosa del tercio anterior de las fosas
nasales, los dientes, las encas y el labio superior.
Los ganglios submentonianos drenan los linfticos del labio inferior, enca
inferior y la punta de la lengua. Los ganglios cervicales posteriores drenan el
cuero cabelludo que recubre el occipital y la parte posterior del cuello. Los
ms frecuentemente comprometidos son los laterales del cuello y se dividen
en dos subgrupos limitados por el esternocleidomastodeo: anterior y
posterior. Los anteriores superiores drenan las amgdalas y pilares. Los
anteriores inferiores son profundos y drenan la laringe, el esfago y la
trquea.
Los posteriores superiores drenan las adenoides y la faringe. Los posteriores
inferiores recibe linfticos de la extremidad superior, pared torcica anterior,
pulmones y mediastino.
Las adenitis cervicales ms frecuentes son causadas por una infeccin vrica
de la faringe y, como los ganglios son de pequeo tamao y slo duran pocos

37
das, son de escasa importancia. Enfermedades sistmicas virales, como la
rubola, producen adenopatas, occipitales especialmente, sensibles a la
palpacin y que persisten por semanas. La adenitis cervical bacteriana es
causada por el estreptococo beta hemoltico o por el estafilococo aureus y el
foco es una lesin impetiginosa de la piel de la cara o bien se trata de una
amigdalitis.
En los casos subagudos y crnicos, aparte de los mencionados, pueden ser
agentes causases: la mononucleosis infecciosa, tuberculosis, enfermedad por
rasguo de gato, toxoplasmosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedad por
citomegalovirus.
Los ganglios dolorosos, suaves, calientes y grandes normalmente indican
infeccin aguda. Los ganglios indoloros, elsticos y duros son ms frecuentes
en la leucemia y patologas neoplsicas. El ganglio centinela localizado cerca
de la clavcula izquierda puede ser el primer ganglio que aumente en la
enfermedad de Hodgkin en nios; En los adultos el aumento de este ganglio
puede indicar cncer gstrico.
2.ADENITIS CERVICAL AGUDA 0 DE OTRA LOCALIZACION.
El paciente luego de una infeccin del tracto respiratorio superior (faringitis o
amigdalitis) o de un imptigo de la cara, presenta un aumento de volumen
localizado, de consistencia firme, nico o mltiple, con dolor a la palpacin y
piel que lo recubre, normal. Si han pasado varios das desde su comienzo,
puede evolucionar hacia un adenoflegmn, es decir con tendencia al
reblandecimiento, gran aumento del calor local y cambios inflamatorios de la
piel.
No es posible por la clnica diferenciar la etiologa estreptoccica. A
veces la etiologa se puede establecer, pues es acompaante de una
estomatitis por herpes simple o secundaria a una herpangina producida por
los virus coxsackie. Tambin, si la lesin cutnea corresponde al rea que
drena el ganglio inflamado y, tiene las caractersticas especiales de un
chancro lutico o mordeduras de perro o de ratn, se pensar que la adenitis
puede ser lutica, por pasteurella multosida o por espirilum minus. En otras
ocasiones, el cuadro clsico de la enfermedad primaria con sus sntomas
generales que afectan a otros rganos (hepato-esplenomegalia, artritis)
ayudar al clnico en el diagnstico etiolgico.
Por ejemplo: en la difteria farngea, el proceso ganglionar ms el compromiso
del estado general, y el edema cervical con las adenopatas, produce el
cuello proconsular, que apoya el diagnstico.
En el curso de tratamiento antiepilptico con fenilhidantona se presentan a
veces adenopatas, especialmente cervicales, uni o bilaterales, de tamao
variable, indoloras, con eosinofilia que evidencia una reaccin de
hipersensibilidad.
3.-

ADENITIS CRONICA.

38
Adenitis cervical TBC: En la adenitis tuberculosa satlite de una
primoinfeccin bucal o faringea, cuadro poco frecuente, el ganglio
correspondiente, el submaxilar ms frecuentemente, se presenta de tamao
considerable, indoloro, de consistencia firme y rodeado de ganglios ms
pequeos.
Las adenopatas tuberculosas secundarias a una diseminacin hematgena
del bacilo, pueden ser generalizadas o localizadas a los ganglios
mediastnicos, cervicales anteriores u otros. Estos ganglios cervicales siguen
la cadena yugular y pueden ser uni o bilaterales. Aumentan progresivamente
de tamao, y si no son tratados en forma oportuna, se adhieren a la piel, que
adquiere un color violceo, se reblandecen y fistulizan para dejar una cicatriz
irregular, retrctil y permanente. Antao cuando la tuberculosis era ms
frecuente, a esta manifestacin se denominaba escrofulosis. Las adenitis por
mycobacterias atpicas no se acompaan de sntomas generales, a diferencia
de la TBC. Son ganglios de crecimiento rpido, generalmente submaxilares,
se adhieren a la piel sin aumento del calor local y despus se fistulizan.
Entre las adenitis crnicas estn las causadas por enfermedad sistmicas,
entre ellas la artritis reumatodea juvenil, que se acompaa de erupcin
cutnea, esplenomegalia y fiebre alta intermitente.
- Enfermedades neoplsicas. El aumento subagudo o crnico de los
ganglios cervicales y de otras regiones puede ser de etiologa neoplsica,
siendo los ms frecuentes los linfomas de Hodgkin, rabdomiosarcomas y
reuroblastomas. En general, se presentan como un aumento de volumen
unilateral, duro, firme, de crecimiento lento, no doloroso, localizado de
preferencia en los ganglios supraclaviculares. En cerca de la mitad de los
casos, el Hodgkin se acompaa de adenopatas mediastnicas asintomticas.
Las adenopatas cervicales tumorales ms frecuentemente son el linfoma de
Hodgkin en el nio mayor de 5 aos; y el linfoma no Hodgkin en el nio
menor de 5 aos.
APARATO RESPIRATORIO.
INTRODUCCION
El mtodo reexploracin del trax del nio depende de su actitud. El llanto
pudiera perturbar su adecuado reconocimiento. Quizs es preferible
inspeccionar y palpar el trax al inicio del exmen y dejar el estetoscopio
para el final. Se debe observar la forma general y la circunferencia del trax.
Se debe medir la circunferencia del trax en la linea intermamilar.
Normalmente es igual o un poco menor que la circunferencia del crneo
durante los 2 primeros aos de vida. Luego la sobrepasar. En nios muy
robustos la circunferencia del trax es un poco ms grande que la del crneo,
incluso en los 2 pirmeros aos. Una marcada desproporcin entre estas dos
medidas obliga a comparar con las medidas estandar para nios de la misma
edad. En los nios que presentan enfermedades respiratorias mida el trax

39
durante la inspiracin y expiracin. Un adolescente sano puede expandir el
trax al menos 4 a 5 cm., si la expansin es menor pudiera existir
enfermedad intratorxica . En prematuros la caja torxico es delgada y
parece como si el trax colapsara con cada inspiracin. En el lactante el trax
es casi redondo con dimetro anteroposterior y transverso similar; con el
crecimiento el trax se espande a expensas de su dimetro transverso. Un
trax redondo (enfisematoso) en un nio de ms de 6 aos sugiere
enfermedad crnica como asma. Trax en embudo, pectus excavatum
caracterizado por una depresin esternal suele indicar existencia de
hipertrofia adenoidea o anomala congnita. Pecho de paloma, pectus
carinatum en el que sobresale el esternn se suele observar en el raquitismo
y osteocondriodistrofias. En nio pequeo se puede observar xifoides
sobresaliente que parece roto; esto es normal. Se debe observar la existencia
o no de aumento de volumen en la unin costocondral como en el rosario
raqutico. En el lugar en que el diafragma abandona la pared torxico se
produce una depresin circular que se denomina surco de Harrison en los
raquticos, pero tambin es posible observarlo en cualquier enfermedad
pulmonar, prematuros y en muchos nios sanos. El ngulo costo esternal es
de ms o menos 45; es mayor en nios con enfermedad pulmonar y menor
en desnutridos. Hasta los 6 o 7 aos la actividad respiratoria normal se
realiza a expensas mayoritariamente de movimientos abdominales,
posteriormente el movimiento torxico se hace responsable del intercambio
del aire. El movimiento de los espacios intercostales est restringido a un
lado, en nios con neumona y derrame pleural o neumotrax, obstruccin
por cuerpo extrao o atelectasia. Normalmente la duracin de la espiracin
es ms breve que la inspiracin. La espiracin se alarga si existe obstruccin
de la trquea o laringe o en enfermedad intrnseca pulmonar: asma, fibrosis
qustica, sndrome bronquial obstructivo. En las enfermedades sealadas y en
la parlisis de la musculatura torxico se observa movilidad diafragmtica
aumentada.
Normalmente el trax se expande, el ngulo esternal aumenta, el diafragma
desciende durante la inspiracin, lo contrario ocurre en la espiracin. Se
observa respiracin paradjica cuando el diafragma asciende en la
inspiracin y desciende en la espiracin como por ejemplo en el neumotrax,
parlisis del frnico y enfermedades neuromusculares.
La observacin del espacio supraesternal es muy importante, habr
retraccin en la obstruccin respiratoria alta y ser infraesternal y de menor
intensidad en la obstruccin respiratoria baja en que existe predominio de la
retraccin intercostal.
Se debe observar la existencia de asimetra torxico, la que est presente en
patologa cardiovascular, neumotrax o enfermedad torxico crnica, como
asimismo en tumores musculares o ausencia congnita de msculos
torxicos. La asimetrpa ms frecuentemente observada es secundaria a
escoliosis.

40
El dolor torxico acompaado o no de hipersensibilidad puede ser causado
por alteraciones intra o extratorxica o puede ser un dolor referido desde
otros rganos como abdomen, columna o cuello.
El desarrollo del aparato respiratorio despus del nacimiento se caracteriza
por los siguientes hechos: los alvolos pulmonares crecen en tamao de 40 a
300 u. y aumentan en nmero, alcanzando la cifra definitiva a los 10 aos.
En el lactante hay mayor proporcin de glndulas mucosas bronquiales. El
msculo liso bronquial es escaso en el primer semestre de la vida, aumenta
hasta los 3 aos. El cartlago est poco desarrollado en el lactante pequeo
y el tejido elstico est disminuido antes de los 12 aos. Esto hace que las
paredes bronquiales sean delgadas y flcidas. El dimetro bronquial se
duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido de sostn aumente 5
veces desde los 0 - 15 aos. Esto determina las caractersticas de la va
area en el nio. Las vas areas sufren modificaciones dinmicas con los
movimientos respiratorios, aumenta el lumen en la inspiracin y tiende al
colapso en la espiracin, puesto que el nio tiene un pulmn ms pequeo y
menos elstico que el adulto y, con vas areas estrechas fcilmente
colapsables.
El trax del lactante es cilndrico, con las costillas horizontales. Tiene poco
desarrollo de los msculos intercostales y la excursin respiratoria es
limitada. Los rganos intratorxicos ocupan bastante espacio en relacin con
lo que ocurre en el nio mayor; el diafragma est ms elevado a
consecuencia de la presencia del hgado en el lado derecho. La trquea est
situada a la derecha de la lnea media en el nio; en el lactante esta posicin
es ms marcada que en el nio mayor. La bifurcacin traqueal o carina es
ms alta en el lactante: en el R.N. est frente a la tercera vrtebra; a los 2 -6
aos, entre la cuarta y quinta vrtebra dorsal.
- Pulmones. El derecho est constituido por 3 lbulos y el izquierdo por 2.
Cada lbulo est separado de los otros por cisuras.
En el pulmn derecho visto de frente, la cisura que separa el lbulo
superior del medio se halla a la altura de la cuarta costilla. La que separa el
lbulo medio del inferior viene desde arriba y atrs, a partir del quinto
espacio intercostal y se dirige abajo y adentro, hasta la sexta costilla, a la
altura de la unin condrocostal. El pulmn izquierdo, prcticamente
muestra slo el lbulo superior por delante. La cisura que lo divide, tiene la
misma trayectoria de la cisura media derecha. Por la cara posterior, ambos
pulmones quedan divididos en 2 lbulos, superior e inferior. La cisura, desde
la unin costovertebral a la altura de la tercera costilla se dirige hacia abajo y
afuera, hasta el quinto espacio intercostal. La mayor superficie, por detrs
es lbulo inferior.
I.- ANAMNESIS.
Es muy importante conocer los antecedentes personales y familiares:
alergias, bronquitis crnica, TBC, que a menudo influyen en la enfermedad

41
actual. Frente a la enfermedad actual hay que preguntar: Es un episodio
agudo o una recurrencia de una enfermedad crnica?
En caso de ser recurrencia, existe la posibilidad que sea secundaria a
afecciones crnicas, asma bronquial, a una malformacin congnita
(cardiopatas congnitas), o enfermedades presentes desde el nacimiento,
como es la mucoviscidosis. Tambin, el antecedente de contagio con otros
nios o adultos ayuda en el diagnstico (coqueluche, TBC).
Los sntomas principales a investigar son:
1.Tos: La tos puede ser debida a causas intra o extra torxicas. Tos
espiratoria paroxstica seguida de un estridor inspiratorio en un nio de ms
de 6 meses o de vmitos en un nio de menos de 6 meses, es caracterstica
de coqueluche o infeccin respiratoria inespecfica, incluso meses despus de
la misma. Se observa tos productiva difusa en los nios con bronquitis,
infeccin respiratoria alta con goteo post nasal y en fibrosis qustica con
afectacin pulmonar. Tos fuerte no productiva, perruna o como gruido de
foca se presenta en la difteria laringea, cuerpo extrao, crup y
ocasionalmente tuberculosis. El crup suele observarse desde los 3 meses a 5
aos. La tos espasmdica tambipn es posible reconocerla en la infeccin
chlamydial.
Habitualmente la tos de los nios no es productiva y la expectoracin es rara.
El esputo o expectoracin puede ser escaso, ya que el lactante generalmente
lo deglute y no expectora.
La tonalidad puede ser "perruna" en las laringitis; bitonal, en las
adenopatas mediastnicas; y dbil, en los cuadros respiratorios
acompaados de dolor.
La expectoracin puede ser abundante y mucopurulenta en las
bronquiectasias; seromucosa en bronquitis; purulenta en los abscesos
pulmonares.
A veces es necesario provocar la tos, despertando el reflejo de la tos a nivel
faringeo con el bajalengua o bien estimulando con un dedo la fosa
supraesternal.
El estridor o cornaje, generalmente inspiratorio es provocado por la
estrechez patolgica en algn lugar del trayecto del rbol respiratorio,
secundario a inflamaciones, compresiones, cuerpos extraos, espasmos,
etc... Puede ser inspiratorio como en las faringitis, anomalas vasculares,
cuerpos extraos laringeos, etc... o espiratorio, como en el asma, tumores
mediastnicos, cuerpos extraos bronquiales.
2.-

3.Disnea, Dificultad para respirar. Que se define como la toma de

conciencia de un acto que normalmente es inconciente.
Puede ser
inspiratoria, acompaarse de cornaje, retraccin de los espacios intercostales
y del hueco supraesternal: tiraje. La disnea espiratoria, apreciada por la
madre como "quejido", se observa en bronconeumonia, neumonia y pleuritis.

42

4.Dolor torxico. Numerosos procesos pueden provocarlo, tales como

obstruccin bronquial, neumonia, pleuritis, neumotrax espontneo. Hay que
precisar su localizacin, carcter intensidad y duracin. Cuando es causado
por pleuritis, los movimientos respiratorios son rpidos y superficiales. Su
origen puede, adems, proceder de una pleurodinia, neuralgia intercostal o
herpes zoster. Las neumonas de la base del pulmn suelen provocar dolor
irradiado hacia el abdomen, que simulan abdomen agudo por ej.: apendicitis.
CUADRO RESUMEN
CARDIACO
NO CARDIACO (continuacin)
-Prolapso de la vlvula mitral
-Traumatismo
-Pericarditis
-Fatiga muscular
-Insuficiencia de la arteria coronaria
-Asma
-Enfermedad de Kawasaki
-Infecciones cutaneas
-Estenosis artica
-Enferm. Vasculares del
colgeno
-Arritmias
-Neumonias-bronquitis
-Hipertensin pulmonar
-Pleuritis
-Diseccin aneurisma artico
-Neomotrax
-S. Takayasu
-Enfisema subcutneo
-Miocarditis
-Desarrollo de una mama
adolescente
-Embolismo-trombosis
-Costilla cervical
-Vasculitis
-Dislocacin de costilla
-Drepanocitosis
-Emocional
5.Cianosis. Es la coloracin azulada de la piel causada por un aumento
de la Hb reducida en los capilares. Su correcta apreciacin se dificulta por la
pigmentacin de la piel y el estado de la circulacin perifrica. Generalizada
significa enfermedad cardiorespiratoria.
Puede ser causada por
hipoventilacin aguda, obstruccin de las vas areas o en cardiopatas
congnitas cianticas, por un shunt de derecha a izquieda. Si al administrar
oxigeno, desaparece la cianosis, es poco probable que sea un shunt de
derecha a izquierda.
6.Hemoptisis. Vmito con contenido de sangre procedente del aparato
respiratorio. Puede deberse a bronquiectasias, TBC, cuerpos extraos vas
areas; poco frecuente en la niez.
7.Vmica. Es la expulsin de gran cantidad de pus u otro material
patolgico no hemtico, procedente del aparato respiratorio, en forma de
vmito (absceso pulmonar, empiema pleural fistulizado, etc.).

43
II.-

EXAMEN FISICO.

A.INSPECCION GENERAL. Se puede apreciar modificaciones de la facies,

tales como la adenodea y neumnica, que ya conocemos. En el recin
nacido y lactante es posible observar una dilatacin de las ventanas nasales
o narinas, proporcional al grado de dificultad o de insuficiencia respiratoria;
en el lactante y nio pequeo esta dilatacin se acompaa de movimientos
preinspiratorios de las ventanas nasales: aleteo nasal.
1.-

Alteraciones posturales: en las obstrucciones nasales o del cavun

farngeo (adenoides) la cabeza es reflectada hacia atrs, en
opisttonos, para facilitar la respiracin. La posicin en ortopnea se
adopta en las disneas graves y en cuadros asmticos en especial; la
posicin en decbito lateral, siempre es del mismo lado de las
afecciones dolorosas (pleuritis).

2.-

Tegumentos: en la cara se puede observar palidez, enrojecimiento o

cianosis.

3.-

Extremidades: hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor, con

uas en vidrio de reloj), propio de las afecciones respiratorias crnicas
con reduccin intensa de la capacidad respiratoria, como en
bronquiectasias, supuraciones crnicas pulmonares.
Tambin est
presente en fibrosis qustica y en cardiopatas cianticas.

B.INSPECCION DE TORAX PROPIAMENTE TAL. Debe hacerse con tanto

mayor atencin, cuanto menor es la edad del paciente.
1.Forma: vara normalmente segn la edad. En el RN y lactante, como se
dijo, es tpicamente cilndrico con las costillas casi horizontales y el ngulo
costal abierto: trax en inspiracin permanente. Cuando el nio empieza a
andar, el peso de los rganos abdominales hace que las costillas vayan
adoptando una postura oblicua y el trax se hace ms aplanado.
Deformidades: Aunque ya mencionadas en la introduccin se consigna el
siguiente resumen:
a.Alteraciones congnitas: trax excavado familiar o petum/excavatum
(regin xifoesternal).
Petum-carinatum, si hay prominencia del
esternn.
b.Raquitismo: surcos de Harrison, rosario costal, trax en quilla.
c.Afecciones circulatorias: gibosidad precordial.
d.Afecciones respiratorias: trax enfisematoso en el asma bronquial,
trax en tonel; retraccin de un hemitrax; abombamiento en derrames
extensos o neumotrax a tensin. Hay que poner atencin en el ngulo
costal, formado por el reborde costal inferior y el extremo inferior del
esternn como vrtice, que puede tener alguna importancia en algunas

44
infecciones respiratorias: Es por ej.: extremadamente abierto en el
enfisema, mientras que en el fibrotrax se hace muy agudo.
2.-

Venas superficiales: se pueden observar en nios normales. Si son muy

marcadas, sugieren una compresin mediastnica por tumoraciones o
adenopatas.

3.-

Modificaciones mamarias: aunque son independientes del aparato

respiratorio, se incluyen en la inspeccin del trax:
- Tumefaccin mamaria del RN de causa hormonal.
- Ginecomasta de los varones en la pubertad y en algunos casos de
cirrosis infantil o por medicamentos (Sulpiride).

45
CUADRO DEL DESARROLLO MAMARIO

4.-

Movimientos respiratorios:

a.- Frecuencia respiratoria. La frecuencia respiratoria (FR) por minuto vara

en la infancia, presentando un descenso rpido desde el nacimiento hasta los 2
aos y luego, una disminucin gradual en el resto de la niez.

46
Edad
RN Prematuro
RN Trmino
6 meses
1 ao
3 aos
8 aos
10 aos

Frecuencia/min.
58
44-46
40
35
24
20
19

Si la frecuencia est aumentada para su edad, se habla de polipnea y en

caso contrario, de bradipnea.
La frecuencia respiratoria debidamente
observada tiene el valor de un simple y til test de funcin pulmonar, pues
aumenta en casos de patologa pleuro pulmonar, como neumonia y derrame
pleural. Tambin hay incremento de FR en casos de ansiedad, ejercicio,
fiebre, anemia severa, acidosis metablica. La disminucin de la FR se
observa en alcalosis metablica y en la hipertensin endocraneana.
b. - Amplitud. El observador debe decir si el nio est respirando a una
amplitud normal (eupnea) para su FR, muy profundamente (hiperpnea) o
muy superficialmente (hipopnea). Respiracin profunda aislada se denomina
batipnea, pero en recin nacidos respiracin profunda, aislada y con esfuerzo
se denomina gasping. Clnicamente la estimacin del volumen minuto,
volumen de aire espirado en cada minuto, es percibido como anormal slo
en casos extremos. Tambin hay que valorar si los movimientos respiratorios
son simtricos en ambos lados o no.
c.- Disnea.
Alteracin objetiva de los movimientos respiratorios,
generalmente en forma de taquipnea, respiracin frecuente y superficial o
polipnea, respiracin frecuente y profunda. Ambas acompaadas o no de
alteracin del ritmo. Se debe apreciar la facilidad con que el nio respira. La
definicin de disnea del adulto no se ajusta bien a la del nio, pues l no
puede apreciar cuando la respiracin inconsciente se hace consciente. La
eupnea o respiracin sin esfuerzo indica que no hay obstruccin de la vas
areas. Si hay dificultad para respirar, disnea, significa que los msculos
respiratorios estn realizando un trabajo mayor, para asegurar la ventilacin
alveolar normal. El mximo aumento de este trabajo es causado por
obstruccin de las vas areas. Como es difcil en los lactantes percibir si
tienen conciencia de la dificultad para respirar, se puede ayudar para su
diagnstico con otros signos. As, se busca la ortopnea, aleteo nasal, y tiraje.
Los nios con edema pulmonar agudo o asma, permanecen sentados con las
manos por detrs en posicin de trpode: ortopnea. El aleteo nasal es propio
del recin nacido y lactante y ha sido descrito en la inspeccin general de
este captulo.
d.- Retraccin intercostal. El tiraje es la depresin en la inspiracin de las
partes blandas del trax en relacin a los cartlagos y huesos. En el lactante,
es normal que exista una leve retraccin de los espacios intercostales
inferiores; pero, al haber una severa obstruccin de las vas areas, sta se
hace extrema, y se acompaa de retraccin de los huecos supra e

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infraclaviculares, supraesternal, intercostal y subcostal. Como ya se dijo, en
las obstrucciones respiratorias altas, predomina la retraccin supraesternal y
en las bajas, las subcostal. Es causada por la diferencia entre la presin
negativa intrapleural y la externa o atmosfrica, que impulsa hacia adentro a
los tejidos blandos intercostales.
e.- Ritmo respiratorio. Es el orden o regularidad en la sucesin de los
movimientos respiratorios.
f.- Respiracin peridica. En
prematuros
es
frecuente
observar
respiracin peridica, caracterizada por perodos de ausencia de
movimientos respiratorios que duran 5 a 10 segundos y seguida, por
perodos de hiperventilacin de hasta 15 segundos. Se debe a inmadurez del
S. N. C.
AUMENTO DE LA AMPLITUD Y FRECUENCIA.
g.- Respiracin de Chevne-Stokes.
Se denomina a un perodo de
ausencia de movimientos respiratorios o de oligopnea, seguido de una serie
de ventilaciones en las que aumenta progresivamente tanto el volumen
como la frecuencia respiratoria, seguida a continuacin de una disminucin
en frecuencia y volumen mucho ms rpidamente que la forma en que
aument y termina en otro perodo de ausencia de movimientos
respiratorios.
h.- Respiracin de Biot. Ritmo de Biot Constituye un signo de mayor
gravedad, y consiste en uno o varias respiraciones de profundidad irregular,
con perodos de apnea intercalados, que tienen duracin variable. Significa
dao severo del S. N. C.
i.- Respiracin de Kussmaul. Se caracteriza por inspiracin profunda y
ruidosa, seguidas de pausas y espiraciones breves tambin seguidas de
pausas. Se observa en coma diabtico y acidosis en general.
TIPO RESPIRATORIO. En cuanto a la sincronicidad entre el trax y el
abdomen al respirar, en el RN el trax y el abdomen se mueven al mismo
tiempo, En el lactante el tipo respiratorio es casi exclusivamente abdominal;
en el nio mayor es mixto y en la pubertad la respiracin es torcica, como
ya se seal.
C.- PALPACIN.
Mediante la palpacin se comprueban los datos
suministrados por la inspeccin, referentes a la forma anatmica del trax, a
la movilidad de los cartlagos costales y al estado de las masas musculares,
en especial los pectorales y dorsales (atrofias, parlisis). La palpacin de las

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vibraciones vocales transmitidas a la pared del trax cuando el nio habla,
llora o tose; puede informar si estn aumentadas, lo que acontece cuando
existe consolidacin pulmonar causada por neumona o atelectasia.
La disminucin de las vibraciones vocales pueden ser ocasionada por
enfisema, derrame pleural masivo, o bien por neumotrax. El inconveniente
principal de la palpacin en el lactante, es que se requiere la colaboracin del
paciente. Solamente en el nio mayor y en el adolescente, es posible
hacerle hablar o repetir palabras mientras el examinador coloca la palma de
la mano sobre las distintas regiones del trax.
La palpacin es tambin til para apreciar signos anormales, tales como el
roce pleural cuando es intenso y por secreciones bronquiales. En las grandes
compresiones del mediastino se puede palpar edema en ciertas partes
torxicas, Asimismo es palpable, el enfisema, generalmente coincidente con
neumotrax o neumomediastino. Es posible establecer el diagnstico de la
desviacin del mediastino al localizar por palpacin la punta del corazn,
completndose el reconocimiento con la auscultacin Se puede palpar,
adems, tumores superficiales; apreciar la sensibilidad al explorar las apfisis
espinosas dorsales, y la desviacin de la trquea a nivel de la horquilla
esternal.
D. - PERCUSION. La percusin se realiza en el nio mediante el mtodo
dgitodigital. Con el dedo medio de la mano derecha se golpea brevemente,
gracias a un movimiento de visagra de la mueca, sobre un dedo de la mano
izquierda, central o ndice, por lo general, separados, aplicado fuertemente
sobre la superficie a examinar.
La percusin Torxica debe ser suave, simtrica y comparativa, es decir,
cotejando los datos obtenidos en las zonas simtricas de ambos hemitrax,
respectivamente. El dedo sobre el cual se percute se coloca, en lo posible,
paralelamente a la direccin de las costillas. Es posible efectuar la percusin
del trax de manera directa, mediante la punta de un dedo, ndice o medio,
debido a que la pared torcica es delgada en los lactantes.
La pared anterior del trax se percute de preferencia en decbito supino, y la
posterior y lateral con el nio sentado, procurando en todo momento que
ambos hemitrax adopten una posicin simtrica, para evitar diferencias
posturales de sonoridad que puede inducir a error. En los lactantes es til la
presencia de otra persona que sujete los brazos del nio, al mismo tiempo
que levanta la cabeza y procura extender bien la columna vertebral.
Los datos de la percusin se refieren, segn su localizacin, a una serie de
lneas:
Lnea medio esternal: que pasa por el centro de esternn en sentido
longitudinal cefalocuadal.

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Lnea Paraesternal derecha e izquierda : tangente a los bordes del
esternn.
Lnea mamilar: pasa en sentido longitudinal por las mamilas.
Lnea medioclavicular: perpendicular al punto medio de las clavculas.
Lnea axilar anterior, media y posterior: trazada a partir de los pliegues
anteriores, de los vrtices y de los pliegues posteriores de las axilas.
Lnea espinal media: pasa por las apfisis espinosas.
Lnea escapular: pasa por los vrtices de las escpulas.
Tambin se hace referencia a distintas zonas, como son la regin inter
escapular, la subescapular, la axilar, la subclavicular, etc.
La percusin debe comenzar en forma suave en los espacios
intercostales, a partir de los vrtices pulmonares hacia abajo y siempre
comparando ambos hemitrax. Teniendo presente la anatoma topogrfica;
los hallazgos relacionados con los lbulos superiores correspondern por
delante a las mitades superiores de cada hemotrax, lateralmente a la parte
superior de cada axila y por detrs, el tercio superior de la regin torcica.
La posicin de los lbulos inferiores sern las correspondientes a las regiones
que abarcan el resto de los hemitrax, salvo en el lado derecho, donde se
encuentra el lbulo medio en la regin medio axilar.
Hay que tener presente, adems, que por el gran tamao del hgado en los
lactantes, el hemidiafragma derecho est ms elevado, y a veces puede
estarlo el izquierdo, por distensin del estmago por gases. Ciertas lesiones
pueden pasar inadvertidas, por el enfisema compensador que las rodea o por
estar a una profundidad superior a 5 cm., separadas por una amplia zona de
parnquima pulmonar normal.
Las bases pulmonares se encuentran en el plano posterior, en una linea que
pasa por la apfisis espinosa de la dcima vrtebra dorsal. En el plano
anterior, la matidez heptica relativa se inicia en la quinta costilla del lado
derecho. El corazn modifica el sonido claro pulmonar en el izquierdo. El
espacio de Traube, regin sonora y timpnica que corresponde a la cmara
de gases del estmago se encuentra en el lmite entre el trax y el abdomen
a la izquierda y hacia atrs.
Cuando hay disminucin de la sonoridad pulmonar se habla de matidez o de
submatidez, segn su intensidad.
En los casos de derrame pleural
considerable, la matidez alcanza gran intensidad y se percibe la sensacin de
rechazo del dedo al percutir: matidez hdrica. Esta matidez adopta en los
casos tpicos de derrame pleural, un lmite superior parablico (curva de
Damoiseau), con su mayor altura a nivel de la lnea axilar media,
descendiendo bruscamente en el plano anterior y ms suavemente en el
posterior, hasta la columna vertebral, con la que forma un tringulo de
sonido claro (tringulo de Garland); en el lado sano se aprecia el tringulo de
matidez paravertebral de Grocco, motivado por la desviacin del mediastino.
La hipersonoridad pulmonar da un sonido timpnico, como se encuentra en
el neumotrax, en el enfisema unilateral o localizado y en las cavidades
areas pulmonares: quistes pulmonares, cavernas, etc.

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E.AUSCULTACION. La auscultascin del aparato respiratorio en el nio

debe ser cuidadosa, siempre simtrica y comparativa.
Se debe utilizar un fonendoscopio con campana pequea, que se adapte bien
a la superficie torcica del nio, especialmente en recin nacidos y lactantes
desnutridos, en los cuales sobresalen los arcos costales. El llanto no es
obstculo para la auscultacin, pues intensifica la ventilacin pulmonar y
permite apreciar la broncofona, cuando existe. En condiciones normales
(respiracin pueril), la respiracin es especialmente ruda en la parte superior
de la regin interescapular, donde tambin puede ser algo soplante, sobre
todo en el lado derecho.
Los datos clnicos que se deben explorar son los siguientes:
1.Murmullo pulmonar. Hay que precisar su ritmo, intensidad y timbre.
El ritmo normal : se caracteriza por ser ms breve en la fase espiratoria que
la inspiratoria. En condiciones patolgicas se puede encontrar espiracin
prolongada como en el asma, y en el edema pulmonar.
La intensidad: puede estar aumentada (en las regiones sanas vecinas a una
atelectasia), disminuda (lumen bronquial obstruido, ocupacin de los
alvolos derrames pleurales), o bien, abolida (los mismos factores anteriores
ms acentuados).
El timbre: se puede modificar dando origen a la respiracin ruda (bronquitis).
La respiracin bronquial, en que hay abolicin del murmullo vesicular, tiene
varias modalidades: la respiracin soplante, en la que se aprecia el sonido
bronquial slo en la espiracin.- El soplo tubarico o bronquial, que se ausculta
tanto en la inspiracin como en la espiracin, y su menor intensidad se
aprecia en el perodo de estado de la neumonia lobar. El soplo cavernoso si
el sonido es modificado por la resonancia de una cavidad. El soplo pleural
que aparece en los derrames pleurales, de poca intensidad, en los dos
tiempos, de predominio espiratorio y en el lmite superior de los derrames; y
se debe a la compresin del tejido pulmonar.
2.-

Ruidos agregados. Son los estertores y los roces pleurales.

Los estertores de dividen en secos y hmedos:

Estertores secos: son siempre de origen bronquial y se aprecian en los 2
tiempos respiratorios. Si son de carcter muy rudo se llaman roncus o bien
sibilancias. Los primeros se originan en los bronquios ms gruesos, los
segundos en los ms delgados. Estos ruidos se modifican por la tos.
Estertores hmedos: se dividen en estertores subcrepitantes y crepitantes. A
su vez dos estertores subcrepitantes pueden ser de gruesas, medianas y
pequeas burbujas. Se auscultan bien, tanto en la inspiracin como en la

51
espiracin, siendo originados por el estallido de las burbujas que produce el
aire al atravesar bronquios, cavernas o alvolos que contienen sustancias
lquidas o semilquidas. Se clasifican por la impresin del tamao que dan al
odo en los 3 tipos mencionados. Los estertores hmedos de origen alveolar
se llaman crpitos. Son los estertores ms finos, siempre inspiratorios y se
pueden imitar restregando ante el odo un mechn de cabellos.
Frotes pleurales: son ruidos producidos por la friccin de ambas hojas
pleurales inflamadas. Son muy variables, desde los ms suaves hasta los
que se aprecian incluso por palpacin. A veces se pueden confundir con los
estertores, pero se caracterizan por aumentar de intensidad al comprimir con
el fonendoscopio. Se aprecian como muy prximos al odo y en los 2 tiempos
de la respiracin. Adems van acompaados generalmente de dolor.
3.Auscultacin de la voz: Slo en el nio mayor es posible realizar su
exploracin con todo detalle. En el lactante hay que aprovecharse del llanto.
En condiciones normales la voz o el llanto se perciben por auscultacin de un
modo confuso. En circunstancias patolgicas su sonido puede estar
disminuido, abolido, alterado o aumentado. Existe abolicin o disminucin de
las vibraciones vocales cuando hay un obstculo para su propagacin, como
en el derrame pleural. Hay un aumento de las vibraciones vocales si existe
una condensacin pulmonar, que facilita la transmisin de los sonidos
larngeos. Este aumento de las vibraciones vocales se denomina broncofona
y es tpica de la neumonia.
Otras alteraciones de la voz son: Egofona o voz de polichinela o payaso. Es
un sonido tembloroso de timbre nasal y agudo que se aprecia en la parte alta
de los derrames pleurales.
Pectoriloquia o voz cavernosa: de los procesos cavtarios, en que la voz se
oye perfectamente articulada y prxima.
Pectoriloquia fona: acompaa casi siempre a la bro ncofona y se aprecia como
si el nio cuchicheara cuando se le hace hablar en voz baja.
La voz anfrica: es de timbre metlico y resonante, frecuente en el
neumotrax.
APARATO CARDIOVASCULAR.
Los mtodos de exploracin del aparato cardiovascular en el nio son
fundamentalmente los mismos que en el adulto: inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. Es tambin muy importante, como en toda buena
exploracin, tomar una historia cuidadosa y detallada.
Caractersticas anatmicas: el peso del corazn aumenta notablemente con
la edad, de 10 a 24 grs. en el RN, hasta 175 grs. a los 15 aos. Resulta
proporcionalmente tanto ms grande, cuanto ms pequeo es el nio. La
punta del corazn est constituida por el ventrculo derecho, pero a veces
tambin interviene el izquierdo, sin embargo, rara vez est formada slo por
este ltimo.
El examen clnico comprende:

52

I.-

ANAMNESIS.

1.La historia prenatal. De importancia es conocer el antecedente de

rubola
materna durante el primer trimestre del embarazo; un alto
porcentaje de lactantes que nacidos de madres que han tenido rubela
durante el primer trimestre del embarazo presentan: cataratas congnitas,
microcefalia y sordera o cardiopatas congnitas.
Cuando hay defectos cardacos en varios miembros de la misma familia, el
defecto es habitualmente el mismo pero de gravedad variable.
2.-

Perodo neonatal.

- Antecedente de prematuridad. El ductus arterioso persistente es ms

frecuente en pretrminos determinado slo por inmadurez.
- Antecedentes de un RN Pequeo para la edad gestacional. Un porcentaje
significativo de neonatos con cardiopata son pequeos para la edad
gestacional (PEG). Sin embargo, pueden corresponder a recin nacidos con
AEG y GEG.
- Presencia de un sndrome identificable con o sin anomalas cromosmicas
asociada. Un 50% de los sndrome de Down tienen cardiopatas congnitas.
- Presencia de anomalas no cardacas. Las malformaciones congnitas
tienden a agruparse, ser mltiples y constituir asociaciones.
3.Revisin de antecedentes de crecimiento y desarrollo.
Un
retardo en el desarrollo se relaciona con frecuencia, aunque no siempre, con
la gravedad de la perturbacin fisiolgica que se produce por la
malformacin cardaca, especialmente aquellas que presentan insuficiencia
cardaca.
4.Infecciones de las vas respiratorias inferiores.
Repetidas,
persistentes y habituales, graves como bronquitis y bronconeumonia. El
antecedente de infecciones respiratorias bajas es frecuente en el lactante
con gran shunt de izquierda a derecha como ocurre en la comunicacin
interventricular amplia. Esta susceptibilidad a infecciones recurrentes de las
vas respiratorias se atribuye a una actividad ciliar ineficaz determinada por
sobredistensin de los pulmones con sangre, lo que facilita la contaminacin
de las vas respiratorias por grmenes patgenos.
5.-

Disnea o respiracin dificultosa.

- Disnea de esfuerzo. Se identifica especialmente en relacin con la

alimentacin del
lactante.
- Disnea de reposo o contnua que suele acompaarse de ortopnea, es decir el
lactante

53
permanece sentado y respirando con dificultad.
- Disnea paroxstica, que aparece en crisis.
La valoracin de este sntoma se har tomando en cuenta otras causas
de disnea:
- Afecciones hematolgicas graves: anemias graves.
- Txicas: intoxicaciones con opiceos, barbitricos, saliclicos.
- Metablicas: coma diabtico.
6.Cianosis. Coloracin azulada de la piel y mucosas, debida a la
presencia de ms de 5 grs. de Hb reducida en la circulacin arterial
sistmica. La cianosis precoz y transitoria durante el perodo neonatal
sugiere causa extracardaca, en especial, si mejora con la administracin de
oxgeno (02). La cianosis por shunt derecha a izquierda se acenta por el
llanto y no desaparece con la administracin de 02; aunque puede mejorar el
color del nio, no se logra invertir el shunt y la cianosis persiste.
7.Edema. Fundamentalmente distal, predominando si el nio no hace
reposo, en los pies y manos. A veces, son generalizados e intensos y puden
llegar en casos graves a presentar ascitis. Mejoran con el reposo y empeoran
durante el da. En el lactante, el edema de causa cardiaca es raro y cuando
existe es generalizado.
8.Hipoxia paroxstica. Se caracteriza por un perodo inicial de llanto
incontrolado, seguido de paroxismo de respiracin rpida, cianosis intensa a
veces prdida del conocimiento e incluso convulsiones. Estos procesos
ocurren en cardiopatas congnitas, con circulacin pulmonar disminuida, en
especial, en la Tetraloga de Fallot y se deben a hipoxemia perifrica severa.
9.Dolor. El dolor intenso puede ser referido por nios mayores. En el
lactante no es posible obtener el dato. Entre las afecciones circulatorias
motivadoras del dolor precordial es de inters en pediatra, la pericarditis.
II.-

EXAMEN FISICO.

1. 1.- Inspeccin general.

a.-Coloracin de piel y mucosas:
- Normal.
- Cianosis.
- Palidez generalizada observada en las miocarditis, enfermedad reumtica,
coartacin artica.

54
- Tinte grisceo. Es de mal pronstico, ya que suele encontrarse en los
graves agotamientos miocrdicos.
b. -Facies:
- Facies de los nios azules. Se observa en las cardiopatas congnitas de tipo
ciantico donde se aprecia mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms
evidente en las regiones distales como en pabellones auriculares, nariz y
labios.
- Facies mitral: Propia de la valvulopata mitral reumtica de larga evolucin,
con signos de insuficiencia cardaca. En los casos tpicos se presenta la
llamada facies mitral consistente en cianosis distal de labios, orejas y nariz,
palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde
hay chapetas de enrojecimiento. Se encuentra en escolares y en la
prctica no es frecuent hoy en da, por la franca disminucin de la fiebre
reumtica.
c.-Posicin:
- Posicin en cuclillas: en las cardiopatas congnitas, despus de un ejercicio
violento. Se limita casi exclusivamente a aquellos pacientes con flujo
pulmonar deficiente.
- Opisttonos: en malformaciones vasculares de la base del cuello que
comprime esfago y trquea.
d.-Edema: tiene algunas caractersticas.
- Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos y pies, cuando el
nio no
guarda reposo y en la espalda y regin sacra, cuando est en
cama.
- Edema blando, este deja la tpico fvea al presionar con un dedo contra la
superficie sea.
Es especialmente frecuente en la descompensacin de las cardiopatas
adquiridas de tipo reumtico y ms raro, en las congnitas.
e.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y
engrosamiento de las ltimas falanges de los dedos de las manos y de los
pies, con incurvacin de las uas, uas en vidrio de reloj. Se observa en:
- Cardiopatas congnitas cianticas , es ms frecuente en esta patologa.
Puede
observarse a las 2 - 3 semanas de vida en nios gravemente
cianticos.
- Cirrosis heptica.
- Endocarditis bacteriana.
- Supuracin pulmonar crnica.
- Hereditario, constitucional, no asociado a enfermedad.

55
f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, adems de la apata por el
juego, o gran inquietud o desasosiego, el aspecto general del nio y la
relacin peso/talla.
1.2.- Inspeccin de la regin precordial.
a.Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por palpacin, es
perceptible a menudo por Inspeccin, "latido visible", debido a la
debilidad de la pared costal, sobre todo en nios delgados,
emocionalmente hbiles e hiperactivos. En todos los casos interesa
comprobar la existencia o no de latido visible, su intensidad y
localizacin.
b.-

Retraccin de la regin precordial: como secuela de pericarditis,

constituye una rareza.

c.-

Abombamiento de la regin tprecordial o "gibosidad" cardaca, debida a

la poca rigidez de la pared costal en el nio.
Se produce por
agrandamiento cardaco, se produce por esfuerzo cardaco y reserva
cardaca disminuidos.

2.- PALPACION. Se realiza aplicando la palma de la mano sobre la regin

precordial y luego, selectivamente, la punta de los dedos en los sitios donde
normalmente debiera latir la punta o donde pueden aparecer los frmitos . Se
debe verificar en varias posiciones y cuando no se aprecia bien la punta
conviene inclinar al paciente hacia adelante.
Localizacin del latido de la punta en el nio, que tambin se puede apreciar
a la inspeccin.
EDAD

SITUACION

1 ao

4 espacio intercostal izquierdo, a la izquierda de la lnea

mamilar.

1 - 5 aos

5 costilla izquierda, en la lnea mamilar.

6 aos y ms

5 espacio intercostal izquierdo, por debajo y por dentro de

la lnea mamlar.

Por palpacin interesa identificar:

a.- Choque de la punta:
- En condiciones patolgicas puede estar desviado hacia arriba como ocurre
en pequeos derrames pericardios, hacia abajo en la hipertrofia de ventrculo
izquierdo, hacia afuera con la hipertrofia del ventrculo derecho, hacia la
derecha en la dextrocardia congnita o adquirida.

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- La intensidad puede estar aumentada siempre que exista hipertrofia o
disminuida en la miocarditis o en los derrames pericrdicos.
- La extensin est aumentada en las hipertrofias, especialmente en las del
ventriculo derecho.
b.- Signos Palpables:
- Frotes pericrdicos. Se perciben mejor por auscultacin, pero si son
intensos se pueden captar por palpacin en forma de un estremecimiento
vibratorio.
- Frmitos. Son la traduccin tctil de un soplo, producido por el paso de la
corriente sangunea a travs de un orificio estrechado.
Hay que sealar su intensidad, tiempo y localizacin. Para apreciar la
localizacin del thrill, hemos de tener en cuenta que los de la punta son ms
fcilmente palpables colocando al nio en decbito lateral, mientras que los
de la base se aprecian mejor cuando el nio se incorpora.
3.- PERCUSION. Se realiza mediante el mtodo dgito digital, que permite
un conocimiento aproximado de la forma y tamao del corazn. Se comienza
por determinar la punta del corazn por palpacin y despus se localizan los
bordes derecho e izquierdo por percusin. De este modo obtenemos un
tringulo:
- ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternn, desde la 2 a 5.
costilla. El rea cardaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde esternal derecho a
expensas de la aurcula derecha.
- 2 LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternn a la
lnea medio clavcular izquierda.
- 3er LADO, desde el borde derecho del esternn a nivel de la 2 costilla,
hasta la lnea media medio clavicular izquierda a nivel de la 5 costilla.
La mayor parte de la superficie anterior del corazn la forman la aurcula y
ventrculo derechos, ocupando las cavidades izquierdas una posicin posteroinferior. El rea cardaca aumenta en todos aquellos procesos del corazn y
grandes vasos, que motivan una dilatacin e hipertrofia de sus cavidades. Su
determinacin es til en derrames pericrdicos y situs inversus.
Se debe recordar que el rea de matdez cardaca puede estar alterada en
nios con un corazn de tamao normal:
- En el enfisema, estar disminuida;
- en el neumotrax. estar rechazada hacia el lado opuesto;
- en la atelectasia, estar traccionada hacia el lado enfermo.

57
4.- Auscultacin. Es el mtodo de exploracin ms importante. En el nio
hay que
recordar que:
- existe una taquicardia fisiolgica;
- el timbre de los 2 ruidos es muy semejante;
- el gran silencio tiene una duracin casi igual al pequeo silencio,
especialmente
en lactante y recin nacidos;
- el 2 tono normalmente se desdobla con la inspiracin, siendo nico en la
espiracin; y
- los tonos se propagan con facilidad a toda el rea cardaca, e incluso al dorso.
Se auscultar la regin precordial fijando la atencin sucesivamente en los
focos principales de auscultacin cardaca:

- Foco mitral: en la punta del corazn, punto de mxima auscultacin de la

vlvula mitral.
- Foco tricusipdeo: en la base de apndice xifoides o en el cuarto espacio
intercostal en el borde izquierdo del esternn, lugar de mxima auscultacin
de la vlvula trcspide.
- Foco artico: 2 espacio intercostal a la derecha del esternn, lugar de
mxima auscultacin de la vlvula artica.
- Foco pulmonar: 2 espacio intercostal a la izquierda del esternn, punto de
mxima auscultacin de la vlvula pulmonar.
La auscultacin permite obtener:
I.Ruidos cardacos normales.
II.Ruidos anormales agregados, como los soplos y frotes pericrdicos.
I.-

Ruidos cardacos normales.

Son fisiolgicamente 4, aunque por
auscultacin
se suelen percibir 2 y a veces, un 3ero.

58

Gnesis de los ruidos:

- El 1er ruido o sistlico tiene como principales componentes el cierre de las
vlvulas
las vlvulas aurculo-ventriculares y la contraccin muscular de los
ventrculos.
- El 2 ruido o diastlico est condicionado por el cierre de las vlvulas
semilunares
articas y pulmonares.
- En la regin mesocardaca hay una zona donde se puede percibir en
algunos casos
el 3er ruido fisiolgico.
En los ruidos interesa valorar:
1.- Ritmo.
2.-Frecuencia cardaca (x min).

Edad

Promedio

RN

Rango
120-160

Lactante

120

100-140

Preescolar

100

80-120

Escolar

80

60-100

El ritmo normal se puede modificar por:

a.- Taquicardia: aumento de la frecuencia cardaca.
b.- Bradicardia: disminucin de la frecuencia.
c.- Arritmias: llamadas tambin disrritmias.
TIPOS DE ARRITMIAS:
- Respiratoria: La frecuencia cardaca aumenta durante la inspiracin y
disminuye
durante la espiracin. Es fisiolgica, se ve ms en nios mayores y en
frecuencias
cardacas ms bajas.
- Taquicardia paroxstica: que aparece bruscamente, por accesos, por encima
de
200/min.
- Extrasstoles: consisten en contracciones cardacas prematuras que cuando
son
regulares y de origen ventricular, originan el pulso bigemnado.

59
- Fibrilacin auricular: raro en pediatra.
d.Embriocardia: ambos ruidos parecen iguales al disminuir la intensidad
del ler
ruido y aproximarse la duracin de ambos silencios. Puede ser fisiolgica
en el
RN y en el lactante. En nios mayores indica grave lesin miocrdica.
e.Ritmo de galope: debido a la aparicin de un 3er ruido. Se origina en
las paredes
de un ventrculo muy daado.
3.a.b.I.-

Intensidad. Puede estar:

Aumentada: en los procesos que cursan con hipertensin.
Disminuda: en el hipotiroidsmo, enfisema, miocarditis y la pericarditis.
RUIDOS CARDIACOS ANORMALES AGREGADOS.

1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una

cavidad a otra, supeditado a condiciones hemodinmicas especiales.
Como tambin a cambios en el calibre de los orificios o conductos o bin por
la extensin de conductos anormales y tipo de alteracin orificial.
Pueden ser orgnicos y funcionales.
Para valorar exactamente un soplo, es preciso tomar en consideracin:
- El tiempo de la dinmica en que se auscultan: Sistlicos - diastlicos
contnuos.
- Duracin del soplo. Escala 1 a 6.
- Intensidad del soplo. Si es rudo, musical, soplante, etc...
- Localizacin. Precisar la zona de mxima intensidad audible.
- Propagacin o transmisin.
Tipos de soplos:
a.- Sistlicos.
- Regurgitacin. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc...
- Eyeccin. Ej, en estenosis valvular semilunares.
b.- Diastlicos.
-

Insuficiencia valvular semilunares.

Estenosis mitral.

c.- Sisto-diastlicos.
- Continuos Ej.: Ductus.

60
- No continuos.
Ej.: doble lesin mitral o una CIV complicada con
insuficiencia artica.
Soplo de Carey-Coombs: mesodiastlico apical, suave y corto.
diastlico transitorio, por valvulitis mitral en la fiebre reumtica.

Es soplo

Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50 % de los nios

normales, desde su infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza
fisiolgica. Resultan de la turbulencia en el origen de las grandes arterias. Se
escuchan mejor en los nios por el menor grosor torxico y as, la mayor
proximidad del corazn a la pared anterior del trax.
Caractersticas:
- Mxima auscultacin base o mesocardio.
- Localizado al principio del sstole; (proto y mesosistlico).
- De corta duracin.
- De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3.
- Desaparecen o modifican con los cambios de posicin;
- Se transmiten poco a otra zona del precordio;
- No se asocian con ninguna otra anomala cardiovascular.
Tipos de soplo funcional o inocente: entre stos se destacan:
a.- Soplo de Still, es el ms frecuente: soplo sistlico, entre el pex y borde
inferior
izquierdo del esternn. Se origina por la turbulencia del flujo sanguineo
en el tracto de salida de ventriculo izquierdo. Es de baja frecuencia y se
ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Puede auscultarse
hasta el comienzo de la adolescencia.
b.- Soplo sistlico de eyeccin fisiolgica de la pulmonar. Se ausculta entre
2 y 3er espacio intercostal izquierdo. Se debe a la turbulencia de flujo
sanguineo en el tracto de salida del ventriculo derecho. Frecuentemente
presente en nios y adolescentes.
c.- Zumbido venoso: Se suele auscultar en el cuello y regin subclavicular
derecha. Mejor con nio sentado.
d.- Soplo de la estenosis pulmonar perifrica neonatal. Se ausculta en la
base del
corazn, axila y en el dorso. Se debe a la angulacin de la bifurcacin
de las arterias pulmonares derecha e izquierda. Es de baja intensidad y
se ausculta desde el nacimiento hasta los 3 - 6 meses de vida.
Soplos orgnicos o patolgicos: son debido a lesiones congnitas o
adquiridas.
Son soplos rudos, constantes y con propagaciones tpicas.
Son patolgicos:
a.- Todos los soplos diastlicos.

61
b.c.d.e.f.-

Todos los soplos pansistlicos.

Todos los soplos sistlicos eyectivos.
Todos los soplos muy intensos (mayor o igual 3/6).
Todos los soplos continuos (excepto zumbido venoso).
Cuando existen anomalas cardacas asociadas.

2.- Frotes pericrdicos.

Se auscultan en la pericarditis.
Son ruidos
friccionales,
agudos, como rascantes, que se aprecian muy cerca del odo, no coincide
exactamente con los tonos y aumentan al hacer presin con el fonendoscopio
y al inclinar al nio hacia adelante. Se localiza habitualmente entre el pice y
borde esternal izquierdo.
Los frotes pericrdicos no estn presentes cuando la pericarditis se
acompaa de acumulacin considerable de lquido pericrdico.
Examen cardiovascular complementario:
A.-

Presin arterial: Se debe registrar en las extremidades superiores e

inferiores.
Mtodos:
a.-Mtodo ultrasnico de Doppler. En recin nacidos.
b.-Mtodo palpatorio. Se palpa distal al brazalete oclusivo; da una
aproximacin de la presin arterial sistlica del lactante.
c.-Mtodo auscultatorio (sonidos Korotoff). La longitud de la bolsa
inflable
debe serde 50 - 100% de la circunferencia de la extremidad y cubrir los
2/3 proximales del brazo.
La presin diastlica corresponde al 4 ruido de Korotoff en el nio y al
5, en el adolescente y adulto. La presin arterial debe ser determinada
en todos los nios por lo menos una vez al ao.
Presin sangunea en los nios: percentiles 50 al 90-95 de la Task Force
para diferentes edades y sexo.

Edad en
aos
4
5
6
7
8
9
10

Sistlica
85
87
90
92
95
98
100

Diastlica
60
60
60
62
62
64
65

62

En mayor de 2 aos: +/- percentil 50.

Presin sistlica = Edad x 2 + 80 mm.
Presin Diastlica = 1/2 sistlica + 10.

PULSO
Se debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los nios pequeos y el
pulso tibial en los nios mayores.
La bsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial del examen fsico.
Deber ser palpable igual en amplitud y tiempo de aparicin que el pulso
humeral. Un pulso femoral ausente, dbil o retardado sugiere coartacin
artica.
En el sndrome de Takayasu o en los estados avanzados de diabetes suele
existir
disminucin importante o ausencia de los pulsos femorales y
tibiales.

Caractersticas del pulso:

a.-

Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpacin del pulso

radial o humeral. Ver frecuencia normal, en auscultacin cardaca.

b.-

Cualidad y amplitud del pulso: se debe efectuar un examen

cuidadoso y comparar los pulsos de las extremidades superiores e
inferiores.

Pulso saltn (amplio): insuficiencia

persistente, tronco arterioso comn.

artica,

ductus

arterioso

63
- Filiforme: estenosis artica grave, insuficiencia cardaca congestivo.
Dcroto: pulsacin dbil que se produce inmediatamente despus de
una de
amplitud normal observado en la fiebre tifodea.
- Paradojal: derrame pericrdico o pericarditis constrictiva.
Hay
disminucin de la amplitud con la inspiracin. Se debe a disminucin
del retorno venoso por compresin del ventrculo derecho.
Taquicardia
Emocin
Hipertiroidismo
Ejercicio
Toxicidad de los digitlicos
Fiebre
Enfermedad cardiaca
Neuroblastoma
Feocromocitoma
Enfermedades sistmicas Toxinas

APARATO URINARIO.
I.1.-

ANAMNESIS.
ANTECEDENTES FAMILIARES o de problemas de audicin o papilomas
preauriculares sugieren nefropata hereditaria.
2.ANTECEDENTES DE EMBARAZO:
- Oligohidroamnios;
- Asfixia neonatal.
- Ingestin agentes nefrotxicos y hepatxicos como
aminoglicsidos,
metronidazol, sulfas, etc
3.ANTECEDENTES DE INFECCIONES, traumatismo, ingestin de drogas,
ejercicios bruscos e intensos.
4.ALTERACIONES DE LA MICCION URINARIA en la observacin de la eliminacin
de la orina.
a.- CANTIDAD:
* Poliuria: aumento del volumen urinario: igual o mayor de 100 ml/Kg/da.
- Insuficiencia renal en su etapa compensadora;
- Reabsorcin de edemas;
- Diabetes inspida.
*Oliguria: disminucin del volumen urinario (10-15 ml/Kg/da).
- Insuficiencia renal aguda;
- Deshidratacin aguda;
- Escasa ingesta de lquidos,

64
* Anuria: ausencia de emisin de orina.
b. - RITMO:
Incontinencia: miccin involuntaria y continua.
- Infeccin urinaria;
- Causas psicoambientales;
- Malformaciones.
Poliaquiuria. miccin frecuente con una cantidad diaria normal de
orina.
- Infeccin urinaria.
c.- ALTERACIONES COLOR, OLOR Y TRANSPARENCIA DE LA ORINA:
*Color
- Hematuria con o sin cogulos.
- Coluria (pigmento biliar en la orina).
- Presencia de pigmentos derivados de alimentos o medicamentos.
*Olor
- Amoniacal por conversin de la urea en amonio por efecto
bacteriano;
en infecciones urinarias; desaseo.
- Olores especiales en enfermedades metablicas como
fenilcetonuria, hipermetoninemia.
Transparencia : turbia
- Por clulas, piocitos, en infeccin urinaria;
- Por precipitacin de sales: uratos, fosfatos, carbonatos.
5.- DOLOR.
a.- Clico nefrtico: comienza con dolor ligero en la regin lumbar; de
pronto se hace violento e insoportable en forma de desgarramiento
en un hipocondrio, irradiado a la regin del perin. Se puede
apreciar con todos sus rasgos en nios mayorcitos con litiasis renal.
b.- Dolor lumbar: poco intenso, es un sntoma frecuente aunque no
siempre de origen urinario.
c.- Dolor hipogstrico: es propio de afecciones de la vejiga como
litiasis, cistitis.
d.- Dolor perineal: pocas veces referido por el nio como afecciones
vesicales y
uretrales.
e.Dolor a la miccin o disuria: se encuentra con gran frecuencia en
las lesiones vesicales.
6.-

EDEMA. Afecta primero la cara y luego, se generaliza, mejora durante

el da y se acenta en la noche.

65

7.-

OTROS SINTOMAS.
- Palidez.
Cefalea.
Alteraciones de la visin. Anorexia, vmitos, diarrea.

Fiebre.
Convulsiones.
Disnea.
Epistaxis.

II,- EXAMEN FISICO.

A.-

Exploracin general.
a.-

Edema: afecta primero la cara, especialmente los prpados, luego

las extremidades y por ltimo, se generaliza hasta los genitales.
Es duro en las nefritis y blando en las nefrosis.
En los grandes edemas, anasarca, la piel est tensa y brillante.
Deja fvea que es la huella tpica que se produce al hacer presin
con un dedo sobre una superficies sea, como la tibia, y que tarda
en desaparecer.
b.- Palidez, por anemia o edema.
c. - Alteracin de la talla y esqueleto, observado en raquitismo renal y
enanismo.
d. - Hipertensin arterial, en glomerulonefritis aguda, nefropatas
crnicas.
e. - Fiebre, en infecciones del tracto urinario: pielonefritis.
f.- Compromiso del estado general.
g.- Malformaciones congnitas, especialmente aqullas que se asocian
con malformaciones del rin y vas urinarias: anomalas del
pabelln auricular, implantacin baja de las orejas, agenesia de los
msculos abdominales, hipospadias, etc...
B.-

Exploracin del abdomen, en patologa renal.

1.-

Inspeccin

a.-Circulacin colateral;
b.- Ascitis;
c.- Abombamiento o simetra
2.a.-

Palpacin.
Localizacin renal: ambos riones se encuentran situados
profundamente en la fosa lumbar en relacin con la 12a vrtebra
dorsal y las 2 o 3 primeras lumbares; el derecho un poco ms
bajo que el izquierdo.

66
b.-

Palpacin renal: Se debe tener en cuenta que en la primera

infancia el rin tiene una posicin ms baja que en edades
posteriores. El derecho se palpa con ms facilidad como tambin
se puede palpar un rin grande, pero normal, cuando ha sido
extirpado el otro.

Tcnica: palpacin bimanual, aplicando una mano en la regin lumbar y

la otra en el abdomen, pretendiendo acercar una mano a la otra.

c.-

Peloteo renal. con la mano colocada en la regin lumbar dar

pequeos golpes hacia arriba, de modo que si el rin est
aumentado de tamao, la mano aplicada en la pared anterior del
abdomen perciba el choque del rin rechazado por la otra mano.
Valoracin clnica: el "peloteo" y la "sensacin de contacto
lumbar" son dos datos tpicos de las tumoraciones renales y
ayudan a diferenciarlas de las esplenomegalias, al lado izquierdo
y de las hepatomegalias, en el derecho.
d.Palpacin de puntos dolorosos renouretrales: es de difcil
apreciacin en el nio pequeo. Se distinguen:
- Un punto posterior:
-Costolumbar o costomuscular, que corresponde al ngulo de la
12a costilla y columna lumbar.
-Superior o subcostal;
-Medio o paraumbilical.;
-Inferior, por dentro del punto de Mc Burney.
-Anterior medio es el ms constante y guarda relacin con la pelvis
renal.
SEMIOLOGIA DE ABDOMEN.

67

GENERALIDADES
Con frecuencia el abdomen se examina en primer trmino. No demanda,
ninguna instrumentacin frente a lo cual el nio podra asustarse. Si esto
ocurre, el nio tiene miedo, llora y la pared abdominal se presenta tensa
dificultando el examen.
En general, el examen del abdomen deber
practicarse con nio quieto y en forma reiterada si es necesario. Se debe
considerar delicadeza del que examina: manos tibias, evitar manos fras,
evitar provocacin del dolor, cosquillas y distraer la atencin del menor con
conversacin si ello es posible.
INSPECCION.
Forma.
- Distensin aparente: como la musculatura abdominal del nio es ms
delgada y por presentar tendencia a la lordosis el abdomen aparece
"abultado". Esto es normal hasta la pubertad.
- Distensin verdadera: puede deberse a presencia de aire, lquido, tejido
slido ubicado en el intestino o cavidad peritoneal.
* Por Atona de la musculatura abdominal.
* Por Parlisis de la misma.
- Asimetra abdominal: presente en desarrollo anormal de la pared o
patologa de
vsceras huecas o slidas intraabdominales.

- Abdomen deprimido excavado:

* Normalmente el abdomen es plano.
* El abdomen excavado o escafoide en RN puede significar hernia
diafragmtica, con migracin de vsceras abdominales hacia el trax.
*
Ocurre tambin en nios mayores en deshidratacin o bien obstruccin
intestinal
alta.
Modalidad Respiratoria:
Predominio abdominal hasta 6 -7 aos. Si la pared abdominal no excursiona
con la respiracin deber sospecharse compromiso intraabdominal:
apendicitis, peritonitis, leo, parlisis diafragmtica, gran cantidad de lquido
o aire en el abdomen.
Respiracin abdominal exclusiva en nio pequeo o predominante en nio
mayor: Enfisema, neumonia u otra patologa pulmonar.
Peristaltismo normal en lactantes pequeos, delgados o prematuros;
Patolgico en obstruccin intestinal; Onda gstrica en ploro estenosis.

68
OTROS ELEMENTOS DE OBSERVACION.
Piel:
color, erupciones o exantemas.
Circulacin: superficial.
Hernias: umbilical, inguinal.
Musculatura: Distasis de rectos anteriores.
Peristaltismo normal: en lactantes pequeos, delgados o prematuros;
Patolgico: en obstruccin intestinal; Onda gstrica en ploro estenosis.
Ombligo: hernia es habitual hasta 2 aos. Ms frecuentes en hipotiroidismo,
trisomia 21, condrodistrficos y distensin abdominal crnica.
Granuloma umbilical: En RN. Ulceras, secreciones.

AUSCULTACION.
El abdomen debe auscultarse antes de la percusin y palpacin.
RUIDOS PERISTALTICOS.
Normales: breves borborigmos de timbre metlico cada 10 - 30 seg.
Aumentan al estimular la piel del abdomen (gotas de agua fra,
pellizcamiento).
Aumentados: en obstruccin abdominal son ms intensos y menos
frecuentes. En
sndrome diarreico son ms frecuentes, menos armnicos y de tonalidad
variable.
Disminuidos: en leo paraltico y peritonitis inicial.

MURMULLOS VASCULARES.
Abdomen anterior: generalmente venoso en relacin a obstruccin portal.
Arteriales en coartacin artica.
En el dorso: estrechamiento o estenosis de las arterias renales.
PERCUSION.
Timpanismo: Presencia de gas.
aerofagia y en leo paraltico.

Comn en obstruccin intestinal baja,

Macicez: Normal en relacin a vsceras slidas hgado.

Aumentada Visceromegalia, tumores.
Desplazable: ascitis, hemoperitoneo, peritontis quilosa. onda lquida: ascitis.

69
PALPACION.
Generalidades:
Ideal con paciente tranquilo o dormido.
Nio grande: rodillas flectadas, inspiracin profunda, espiracin profunda.
Metdica:
-Superficial:comenzando por fosa ilaca izquierda, hipocondrio izquierdo,
hipocondrio derecho y terminando en fosa ilaca derecha. Toda rea dolorosa
o sensible deber volverse a palpar.
-Profunda: en general debe seguir la misma trayectoria con una
identacin de la mano que palpa de ms de 2 cm.
-Consistencia: normalmente blando. Duro y tenso o rgido, en tabla en
abdomen quirrgico, ttanos, hipertiroidismo, dolor, insuficiencia suprarenal.
-Sensibilidad: ubicacin de acuerdo a sectorizacin anatmica del abdomen:
intensidad, duracin, efecto de la descompresin brusca.
-Reconocimiento de vsceras:
Bazo forma de lengua que cuelga del reborde costal izquierdo con borde
anterior agudo y una escotadura. Se palpa normalmente a 1-2 cm. en las
primeras semanas de vida. Agrandado en sepsis, discrasia sangunea,
reticuloendoteliosis, mesnquimopata, obstruccin de la porta.
Hgado: normal 1-2 cm. bajo reborde costal derecho durante el ler ao
de
vida. Se debe precisar tamao, consistencia, sensibilidad,
excursin
respiratoria, transmisin del latido cardaco.
Espesor total: 2 cm. a los 6 meses.
4 cm. a los 3 aos.
6 cm. a los 10 aos.
8 cm. en el adulto.
Agrandamiento heptico en: congestin pasiva, hepatitis, tumores
o metstasis, discrasia sangunea, sepsis, enfermedad metablica,
reticuloendotelosis, hiperinsufiacin pulmonar, insuficiencia
cardaca (crecimiento rpido), quiste hidatdico.
Disminucin brusca de tamao: necrosis heptica aguda.
Masas anormales: Neuroblastomas
-Tumor de Wilms.
-Linfosarcoma.
-Duplicacin intestinal.
-Quistes entricos y mesentricos.
-Quistes ovricos.
-Acumulacin de lquido en tero por himen inperforado
(hidrometrocolpos).
-Utero agrandado por embarazo.

70

Otros elementos del examen abdominal.

1.- Reflejos abdominales superficiales: se buscan diseando un rombo cuyos
extremos estarn en la lnea media debajo de apndice xifoides y en la parte
baja sobre la snfisis pubiana. Lateralmente en la parte media de ambos
flancos. Estn ausentes en: poliomelitis, esclerosis mltiples, o trastorno S.
N. central o piramidal.
2.Regiones inguinales y femorales: bsqueda de hernias, ganglios
linfticos y pulsos femorales.
Reconocimiento del grado de hidratacin: debe traccionar al rededor de 5 a 7
cm. de piel y tejido subcutneo y se suelta de pronto; s los pliegues
traccionados no desaparecen en el acto el paciente est deshidratado. En
desnutridos reticuloendoteliosis, hipernatremia y mixedema, la piel suele
tener una consistencia pastosa.

INMUNIZACION.
EL nio normal, desde su nacimiento (incluso RNprT), posee muy
precozmente un grado de madurez inmunolgica que le permite una
respuesta inmune satisfactoria, si el estmulo antignico es adecuado.
Excepto en el lactante menor, hijos de madres inmunes, que han transferido
por la placenta anticuerpos protectores o inhibitorios contra alguna
enfermedad, en general la respuesta es adecuada.
El objetivo ltimo de la inmunizacin es erradicar la enfermedad; pero, la
meta inmediata es prevenir la enfermedad en los individuos o en los grupos
susceptibles, con la produccin de anticuerpos especficos (inmunidad
humoral), con la presencia fundamentalmente de las inmunoglobulinas (Igs).
Estas son (IgG, IgM, IgA, IgE e IgD), de stas las ms importantes son:
1.- Ig G: Esta tiene propiedades bactericidas, neutraliza las exotoxinas
microbianas, neutraliza los virus y por su bajo peso molecular atraviesa la
barrera
transplacentaria
de
la
madre
embarazada,
protegiendo
temporalmente al R.N. y lactante.
2.- Ig M: Es de gran efectividad bactericida, pero no atraviesa la barrera
transplacentaria por su alto peso molecular.
3.- Ig A: Ella se encuentra en el suero y en la superficie de la mucosa
intestinal y respiratoria, neutralizando las toxinas y los virus.

71
4.- Ig E: Es la inmunoglobulina que juega un rol importante en las reacciones
de hipersensibilidad (anafilaxia, alergia).
La inmunizacin puede ser PASIVA o ACTIVA.
1.a.b.c.-

Inmunizacin pasiva:
Antitoxinas o anticuerpos preformados: inmunoglobulinas, anticuerpos
transplacentarios (siempre con sarampin, parcial y breve con difteria,
polio y ttanos; muy escasa en coqueluche).
Accin transitoria (20 - 30 das).
Interferencia con la produccin de inmunidad activa.

2.- Inmunizacin activa o vacunacin: Se refiere a la produccin activa y

especfica de anticuerpos o antitoxinas originadas por antgenos, que induce
un grado eficaz de RESISTENCIA ACTIVA Y ESPECIFICA frente a algunas
infecciones bacterianas o virales sin ocasionar consecuencias adversas para
el individuo.
Edward Jenner, en 1796, inici la era cientfica de las
inmunizaciones al prevenir la viruela mediante la inoculacin de material
infectante obtenido desde el COWPOX o viruela vacuna (VACCINIA).
OBJETIVOS DE LA VACUNACION:
1.- Proporcionar inmunidad humoral, celular o local lo ms semejante posible
a la inducida por la enfermedad natural.
2.Proteger por un perodo prolongado contra la infeccin y
reinfeccin clnica.
3.Dar origen a reacciones secundarias mnimas o nulas.
4.Su administracin debe ser simple y aceptable.
5.La relacin costo beneficio debe ser ampliamente favorable
superando los
riesgos o costos de la enfermedad natural.

ANTIGENOS VACCINALES.
Pueden estar constituidas:
1.Agentes bacterianos o virales:
a.- Vivos: cepa de virulencia fija y atenuada (virus del sarampin).
b.- Muertos (virus de la rabia).
2.Cultivos de microorganismos completos inactivados (vacuna a
clulas completas de la coqueluche).
3.Toxoides (diftrico y tetnico): Constituidos por exotoxinas
modificadas que conservan su capacidad antignica, pero no poseen
actividad patgena.

72
4.- Fracciones estructurales del agente etiolgico (Ag superficie en
prevencin hepatitis B, vacuna acelular Pertussis).
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS.
1.Monovalentes: contiene un slo antgeno (vacuna antisarampionosa).
2.Polivalentes: contiene ms de un antgeno de la misma especie
(vacuna neumoccica, antipolio trivalente).
Mixtas:
mezclas de 2 o ms antgenos de diferentes especies (mixta dT,
triple DPT y MMR).
CADENA DE FRIO.
Todas las vacunas son inestables y poseen una vida til limitada,
especialmente las vricas a cepas vivas que son muy sensibles a la accin de
la luz solar y a mnimas variaciones de temperatura (vacuna
antisarampionosa).
De tal manera que es muy importante el
almacenamiento y transporte de las vacunas bajo condiciones muy estrictas
mediante la CADENA DE FRIO, que se inicia con la fabricacin del producto y
termina con su administracin en el nio. En todas sus etapas (fabricacin
de la vacuna, nivel central e intermedio de almacenamiento, y nivel local o
perifrico para su administracin) se requiere de sistemas de alarma, control
y registro de temperatura, como asimismo proteccin de la luz. En general,
las vacunas se mantienen almacenadas entre < 15C a < 20C por 3 meses
y en los niveles locales para su utilizacin inmediata o pronta a OC o +4C a
+8C por 1 mes. Una vez preparadas las vacunas, las dosis que sobren,
deben mantenerse a los mismos grados de temperatura por una semana
(especialmente las liofilizadas). Todas las vacunas que estn sobre 8C
deben ser eliminadas.
GRADO DE RESPUESTA INMUNITARIA.
Vara desde completa a parcial. Las vacunas a grmenes vivos atenuados
son las que mejor reproducen la inmunidad de la enfermedad natural;
generalmente, si son administradas en forma parenteral, se requiere de una
sola dosis (Sarampin, Rubola y Parotiditis) o refuerzos para elevar
cobertura frente a brotes. En cambio, las vacunas inactivadas (triple DTP) o
la de la poliovirus atenuado va oral, deben administrarse en dosis repetidas.
booster o refuerzos. Los antgenos administrados por segunda o tercera vez
desencadenan una respuesta inmune ms rpida e intensa que la primera
dosis (respuesta anamnstica o secundaria). Segn el producto utilizado
debe respetarse un intervalo adecuado entre los refuerzos para obtener una
respuesta secundaria ptima, como sucede con los mencionados ms arriba;
este intervalo mnimo es de 2 meses.
RIESGOS DE LAS VACUNACIONES.

73

1.-

Contraindicaciones generales:

a.- Enfermedades agudas febriles: para evitar superposicin de sntomas y

signos de las reacciones adversas. La infeccin de la va respiratoria alta
afebril no es contraindicacin de inmunizacin.
b.- Enfermedad neurolgica en curso, por la misma razn anterior.
c.- Reaccin severa a una dosis previa de la triple DPT.
d.- Desnutricin (?): slo en el caso de inanicin extrema. Por lo contrario la
desnutricin leve o moderada es indicacin perentoria de inmunizacin.
e.- Embarazo: riesgos tericos de infeccin fetal con algunas vacunas
virales vivas atenuadas. Por otra parte actualmente est indicada la vacuna
contra la influenza, inactivada, en el tercer trimestre del embarazo.
f.- Inmunodeprimidos: especialmente las vacunas a virus vivos. Incluye
leucemias,
linfomas,terapias
esteroidales
o
de
irradiaciones
o
antimetabolitos, e incluso en hermanos de pacientes muertos por
inmunodeficiencia congnita,hasta que no se demuestre la normalidad
inmunolgica de estos nios. Sin embargo vacunas contra varicela con virus
vivo atenuado puede y debe ser colocada en pacientes VIH asintomticos o
sintomticos N1-A1 con CD4 > 25%. Es ms, estos nios deben recibir 2
dosis con intervalo de 3 meses.
2.-

Reacciones secundarias:

a.- Frecuentes: Son transitorias y banales, ocurren dentro de las primeras

48 horas de la inmunizacin y son de manejo sintomtico.
b.- Excepcionales: Son graves, e incluso con riesgos de muerte. Esta
situacin puede ocurrir al vacunar con DTP despus de los 6 aos por la
componente Pertussis.
3.- Reacciones de hipersensibilidad: son raras las manifestaciones alrgicas
a algunos componentes de las vacunas. Se deben considerar las siguientes
situaciones:
a.- Reacciones alrgicas al huevo de tipo anafilctico o urticarial que
pudieran ocurrir en vacunas contra el sarampin, parotiditis o virus influenza
inactivado. Deben practicarse tests cutneos para detectar la magnitud de la
reaccin.
b.- Reacciones alrgicas inducidas por antibiticos: vacuna Sabin (mnimas
dosis de estreptomicinas y neomicina); vacunas contra el sarampin, paperas
y rubola, individuales o combinadas (neomicina).
c.- Reacciones de sensibilidad al mercurio (?): el componente de
merthiolato de la vacuna triple (DPT) y vacunas que incluyen timerosal como
estabilizante.

74

HISTORIOGRAMA DE LAS VACUNAS.

1.- Antivariolica: Erradicacin de la viruela en Sudamrica en 1973.
Eliminados en
Chile en 1974. Ningn caso de viruela en el mundo desde Octubre de 1977.
Eliminacin mundial en 1980.
2.- BCG: Bacilo de Calmette Gurin. Introducida en Chile en 1950. Buena
cobertura en RN. Revacunacin en el ler ao bsico.
3.- Anticoqueluche - Diftrica (mixta DP): Introducida en 1961.
Revacunacin en el ler ao bsico hasta 1992; desde 1994, en el 2 ao.
Actualmente eliminada del programa.
4.- Antipoliomeltica (trivalente Oral).
Introducida en 1961 (Sabin).
Erradicacin de la poliomelitis en Chile en 1976. Vacunacin a los 2, 4, 6 y
18 meses de edad.
5.- Anticoqueluche-Difteria-Tetanos (triple DPT).
Introducida en 1971.
Vacunacin a los 2, 4, 6 y 18 meses y 4 aos de edad.
6.- Anti Hib: Vacuna contra Hemophilus Influenzae tipo b, introducida en
1996. Indicada a los 2,4 y 6 meses. Recientemente incorporada a una forma
tetravalente (Tetra ActHib).
7.Antisarampionosa: Introducida en 1963 y programada desde 1964 a los
8 meses de edad. Desde 1983, al ao de edad. Reemplazada por la triple
MMR (sarampin, rubola, parotiditis), a partir de Enero de 1990 al ao de
vida.
8.- Antidiftrica-Tetnica (Mixta dT).
bsico.

Introducida en 1971, en el ler ao

9.- Antisarampin-Parotiditis-Rubola (triple MMR). Introducida en 1990 al

ao de edad; desde 1993, revacunacin en ler ao bsico.
CALENDARIO ACTUAL DE VACUNACIONES.
Esta informacin qued consignada al inicio de este manual en el captulo
referido a la anamnesis por la importancia que como antecedente tiene la
proteccin inmunolgica a travs de las vacunas, que posee el paciente en el
momento de consultar.
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE VACUNACIONES.

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1.- Administracin simultnea de vacunas mltiples: la administracin
simultnea de MMR, DPT y Sabin ha dado por resultado ndices de
anticuerpos que son compatibles con la seroconversin adecuada para cada
uno de los componentes especficos. Por otra parte los efectos colaterales
son semejantes a los que se observan cuando las vacunas se administran en
forma individual.
2.Vacunaciones interrumpidas: el olvido de una dosis en el calendario de
inmunizacin no requiere de reiniciacin de toda la serie. As, si no se ha
administrado una dosis de DPT y/o Sabin, en la siguiente ocasin, la
inmunizacin debe continuarse como si hubiera transcurrido el intervalo
normal. Un retraso en la administracin de una vacuna para los 18 meses o
preescolares tampoco requiere la reiniciacin del calendario de inmunizacin
primaria, porque la memoria inmunolgica es duradera.
3.Vacunaciones no iniciadas: En los nios mayores de 12 meses de edad
sin inmunizacin previa, debe iniciarse el plan con la misma secuencia de
inmunizacin e intervalos entre las dosis que los recomendados para los
nios de menor edad (triple DPT y Sabin). En los nios mayores de 12
meses, que no han recibido ninguna inmunizacin, se debe indicar las triples
MMR y DPT y Sabin y 2 meses mas tarde (e incluso 4), deben repetirse la
triple DPT y Sabin y continuar con el calendario correspondiente. Despus de
los 4 aos no debe administrarse la vacuna antipertussis, sino la mixta dT.
En los casos de los escolares nunca vacunados, (salvo BCG al nacer) deben
administrarse la vacuna BCG y el toxoide diftrico-tetnico (DT).
4.-

Administracin de inmunoglobulinas recientes o simultneas:

a.- Frente a la administracin reciente de inmunoglobulinas (Igs) no debe

indicarse las vacunas de virus vivos parenterales hasta 3 meses despus;
puesto que, pueden inhibir la respuesta inmunolgica. Si debe indicarse Ig 2
semanas posterior a la administracin parenteral de la vacuna, sta debe
administrarse nuevamente 3 meses despus.
b.Las vacunas inactivadas (bacterias y toxoides) para la profilaxis
postexposicin, pueden administrarse simultneamente con Igs contra la
hepatitis A y B, la rabia o el ttano, no perjudicando la respuesta.
inmunolgica y proporciona proteccin inmediata e inmunidad activa y
pasiva. Tampoco, interfieren la respuesta inmunolgica, la administracin
simultnea de inmunoglobulinas y de vacuna Sabin.
ANALISIS DE LAS PRINCIPALES VACUNAS.
VACUNA BCG:

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Se usa la forma liofilizada (deshidratacin al vaco) en todo el pas. La dosis
es de 0.1 ml administrada intradrmicamente tanto en el RN como en el ler
ao bsico. En las primeras 48 horas puede haber una pequea reaccin
local. Entre la 2a y 3a semana aparece un ndulo pequeo del tamao de
una lenteja que se reblandece y da salida a material seroso; cura al cabo de
algunas semanas y deja una cicatriz pequea, superficial. Se puede producir
una adenitis axilar. El viraje tuberculnico ocurre uno o dos meses despus
de la vacunacin (no ms 10 mm. de dimetro). Contraindicaciones: RN
menor de 2000 grs., eritoblastosis fetal, tratamiento prolongado con
esteroides
o
inmunodepresores,
nios
inmunodeprimidos,
etc...
Complicaciones: adenitis regional, lcera local, fenmenos de Koch (ocurre
hasta los 10 das despus de la vacunacin) en nios sensibilizados a la
tuberculina por infeccin o vacuna previa, y excepcionalmente,
generalizacin de la vacuna, BECEGEITIS, osteomelitis, otitis, reaccin
lupoide, simil sarcoidosis, etc... Se ha logrado una buena cobertura nacional.
Las tasa de mortalidad en Chile se ha reducido en el grupo etario de 0-14
aos de edad, de 54.0 a 2.8 (1936/99 casos) en 1971 y de 11.5 a 0.4 (420/13
casos) x 100.000 habitantes en 1983; esta reduccin es especialmente
notoria en la meningitis tuberculosa y granulia, que casi han desaparecido.
La tuberculosis se ha desplazado a edades superiores, desde los 14 aos a la
edad adulta.
TOXOIDE DIFTERICO:
La inmunidad que confiere es efectiva, pero no absoluta. Con ella se reduce
el riesgo de enfermedad en el 80 % y elimina casi totalmente las muertes.
Esta inmunidad se mantendra en niveles tiles por unos 10 aos. Se
administran 5 dosis asociada en la triple DPT y una dosis en forma de mixta
dT; salvo en los contactos que pueden reforzarse con la triple o mixta, a los
menores de 6 aos o ms de 6 aos, respectivamente. Las edades de
administracin debe verse en el calendario de inmunizacin. A partir de
1964 decrece la morbilidad y mortalidad en Chile y desde 1969 los casos y
muertes se desplaza a edades hacia los 5 a 14 aos. Las tasas de
morbimortalidad se reducen en forma efectiva de 38,9/5.3 (2966/405 casos)
en 1960 y a 1.9/O.1 (224/,1l casos) x 100mil habitantes en 1985. Las
reacciones adversas son mnimas: dolor, eritema local y ndulo en el sitio de
la inyeccin (absceso asptico por reabsorcin del hidrxido de almina).

TOXOIDE TETANICO:
Se emplea asociado en la vacuna mixta (toxoide diftrico) y en la triple
(toxoide diftrico y antipertussis). Este toxoide se emplea en Chile desde
1971, por lo cual la mayora de la poblacin no cuenta con la proteccin; ella

77
slo tiene la posibilidad de la antitoxina cuando el caso lo requiera, con los
riesgos potenciales correspondientes. Las edades de administracin, nmero
de dosis, refuerzo en el caso de los contactos, durabilidad de la inmunidad y
reacciones adversas son semejantes al toxoide diftrico.
Puede emplearse en la madre embarazada para prevenir el ttanos en el R.N.
De hecho en la regin altiplnica de pases vecinos (Per y Bolivia), est
incluida en el programa de control de la embarazada.
Los nmeros de casos y muertes son escasos y espordicos en relacin a los
dems pases latinoamericanos; las tasas de morbimortalidad se mantienen
en niveles bajos de 0.3/0.3 (26/26 casos) en 1974 y de 0.3/0.1 (36/6 casos)
x100mil habitantes en 1982.
VACUNA ANTIPERTUSSIS:
Constituida por bacilos completos de bordetella pertusis inactivados con
merthiolate o formol. Est includa en la triple DPT. Se administran 5 dosis
de 0.5 ml por va subcutnea profunda o intramuscular (ver calendario de
inmunizacin).
Las reacciones adversas frecuentes son locales: dolor,
eritema y edema y generales: fiebre, irritabilidad, somnolencia y anorexia;
las severas son excepcionales: vmitos, llanto persistente por horas, y las
ms temidas son las convulsiones, el colapso y la encefalopata postvaccinal. Las contraindicaciones son: enfermedades agudas febriles en
curso, nios con antecedentes previos con la misma vacunacin:
convulsiones, hiporreactividad con hipotona, somnolencia excesiva, llanto
persistente, hiperpirexia. Estas reacciones no contraindica la continuacin de
la inmunizacin con diftria y ttanos, utilizando la vacuna mixta DT o dT. La
vacuna protege al 70% de los nios vacunados; sin embargo, las tasas de
morbimortalidad en Chile se han reducido francamente de 65.9/4.7
(5030/362) en 1960 y desde 5.2/0-1 (633/10 casos) x100mil habitantes en
1985.
VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA.
La vacuna trivalente est constituida por el virus tipo I (Brunlde), t,ipo II
(Lansing) y tipo III (Leon). Se administran 5 dosis por va oral (2 gotas), en
los mismos perodos que la vacuna DPT; (ver calendario de inmunizacin).
Se requiere un intervalo de 2 meses entre cada dosis, puesto que el virus
puede persistir en el intestino ms de 6 semanas, con la consiguiente
interferencia viral. Carece de riesgos y produce una inmunidad intestinal
semejante a la enfermedad natural y que se establece rpidamente; adems,
el virus vaccinal se propaga a los contactos susceptibles. La vacuna no es
necesaria despus de los 4 aos. Contraindicaciones: fiebre, vmitos y
diarreas, inmunodeprimidos, includos los contactos.
Las tasas de
morbimortalidad en Chile se han reducido de 7.2/1.3 (546/101 casos) en
1960 a 0/0 (2/0 casos) x100mil habitantes en 1975. Desde 1976 no hay

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registros de casos y muertes de poliomielitis. La vacuna antipoliomieltica
oral o Sabin constituye uno de los mayores xitos de la inmunologa por su
alta efectividad. Es posible que en el futuro sea reemplazada la vacuna Oral
(VPO) por la vacuna antipolio inactivada (VPI) dada la situacin
epidemiolgica alcanzada y los riesgos eventuales de parlisis flccida
asociada a la vacuna Oral.
VACUNA ANTISARAMPIONOSA.
Vacuna a virus vivo atenuado (cepa Schwartz la ms difundida), introducida
en Chile a partir de 1963. El virus se cultiva en clulas de embrin de pollo.
La edad de administracin es actualmente, a los 12 meses; probablemente,
en el futuro se desplaze a los 15 o 18 meses, como ocurre en USA y en otros
pases. En casos de brotes epidmicos, la vacuna debe ser administrada ms
precozmente (9 meses), pero debe repetirse despus de los 15 meses de
edad. La presentacin es liofilizada y contiene dosis mnimas de Neomicina y
Kanamicina. Dosis de 0.5 ml, por va subcutnea, en piel aseada con agua y
jabn y no con alcohol ni alcohol yodado, porque se inactivan los virus. Las
reacciones adversas son mnimas: fiebre baja y erupcin morbifiliforme leve
entre el 5 y 12 da. Las contraindicaciones son: enfermedades febriles,
nios inmunodeprimidos, individuos alrgicos al huevo (?) y administracin
de inmunoglobulina reciente. La vacuna es de eficacia elevada y garantiza
una proteccin superior al 95 % con una sola dosis, en forma definitiva. Las
tasas de morbimortalidad en nuestro pas se han reducido de 429/27.7
(32720/2116 casos) en 1960 a 139.1/0.2 (16790/25 casos) x100mil
habitantes en 1985. Conveniente es recordar que en 1964 hubo en Chile
3264 nios muertos por sarampin o sus complicaciones.
VACUNA ANTISARAMPION- PAROTIDITIS- RUBEOLA (TRIPLE MMR).
Introducida en el programa nacional en Enero de 1990. En los pases
desarrollados
se aplica entre los 15 y 18 meses, generalmente asociada a la triple DPT y
Sabin trivalente, aunque se recomienda muchas veces aplicarla slo a los 15
meses y las otras, a los 18 meses.
Con esta vacuna se obtienen tasas de seroconversin de 96.6, 97.7 y 99.2 x
100mil
habitantespara los para los componentes de sarampin (measles), parotiditis
(mumps) y rubola (rubella), respectivamente, con una sola dosis. Las
reacciones adversas son mnimas y las contraindicaciones son similares que
con la vacuna antisarampionosa aislada, igualmente si hay hipersensibilidad
al huevo y/o a la Neomicina; en especial con la antisarampionosa y
antiparotdea. La estabilidad, en opinin de sus fabricantes europeos, es
superior a las otras vacunas; puede conservarse en refrigeracin por 2 aos a
+ 2C y +8C e incluso a temperatura ambiente (+20C a 25C) por 4 a 10
semanas a 37C, lo que la hace muy estable y eficaz.

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REFERENCIAS:
1.- Giebink P, Plotkin H: Enfermedades infecciosas en pediatra: Inmunizacin
activa y pasiva. 20<1 de. B. Aires, editorial Mdica Panamericana, 1988.
2.- El empleo de las vacunas en la inmunizacin del hombre. Pediatra al da
1985; 1: 5 - 20.
3.- Repetto G.: Vacunaciones. - Depto. Pediatra, Facultad de medicina. U.
Catlica de Chile, 1984.
4.- Report of the Committee on Infectious Diseases.
American Academy of Pediatrics (Red Book) 1988.

Twenty-first Edition,

5.- Nelson. Tratado de Pediatra. 12a. Edicin, 1985.

6.-

Lewis A. Barness. Diagnstico Peditrico. University of South Florida

Tampa,
Florida. Ao 2000.