M astocitosis

Mastocitosis
J. Fbrega Sabat, F.A. Moraga Llop

Definicin
Las mastocitosis engloban un conjunto de
enfermedades caracterizadas por un acmulo
de mastocitos en la piel, con o sin afectacin
de otros rganos o sistemas. Las diferentes
formas clnicas se clasifican como:
1. Cutnea:
a. Urticaria pigmentosa.
b. Mastocitoma solitario.
c. Telangiectasia macularis eruptiva
perstans.
d. Mastocitosis cutnea difusa
2. Sistmica.
3. Maligna (leucemia mastoctica).
La etiologa de las mastocitosis es desconocida.
La mayor parte de los casos son espordicos
y nicamente en raras ocasiones existen otros
miembros de la familia afectos. Los dos sexos
se afectan por igual y es ms frecuente en la
raza blanca.
Las formas cutneas son generalmente propias
de la infancia, y se pueden acompaar de manifestaciones clnicas generalizadas con o sin
infiltracin sistmica.
Los mastocitos son clulas derivadas de los precursores hematopoyticos que se encuentran
en la dermis y en diferentes rganos y tejidos.
Estas clulas expresan en su superficie el receptor que se une a la porcin Fc del anticuerpo
IgE de alta afinidad. Los mastocitos cuando
reconocen antgenos especficos sufren una
degranulacin liberndose diferentes mediadores inflamatorios almacenados en dichos
grnulos, como la histamina, la heparina, la
prostaglandina D, la serotonina, el cido hialurnico, el leucotrieno C4, el factor activador
de las plaquetas y el factor de necrosis tumoral

alfa. Esta degranulacin tambin puede ocurrir

por diferentes factores fsico-qumicos no inmunolgicos, y estos mediadores liberados son
los responsables de la sintomatologa sistmica
que puede acompaar a las mastocitosis.

Clnica
Las formas clnicas de las mastocitosis son:
Urticaria pigmentosa
Es la forma clnica de mastocitosis ms frecuente y afecta principalmente a lactantes y nios.
Las lesiones pueden estar presentes al nacimiento, pero lo ms habitual es la aparicin en
diferentes brotes durante los primeros meses
hasta aproximadamente los 2 aos de edad.
La erupcin consiste en mltiples lesiones
pigmentadas mculo-papulosas o nodulares
(aunque a veces se vuelven vesiculares), monomorfas, con un borde mal definido y un tamao
que oscila entre varios milmetros y varios centmetros (Figs. 1 y 2). Las lesiones se localizan
generalmente en el tronco con una distribucin
extensa y simtrica, y pueden afectar a todo el
organismo aunque en ocasiones respetan las
palmas, las plantas, la cara y las mucosas. Las
lesiones nodulares grandes pueden presentar
una textura en piel de naranja muy caracterstica y confluir formando placas. A veces estas
lesiones muestran telangiectasias.
Las lesiones presentan un signo diagnstico y
patognomnico, conocido como el signo de
Darier, que consiste en que una suave friccin
desencadena una reaccin urticariforme, con
prurito, eritema e hinchazn local, incluso habones, efecto producido por la degranulacin
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fbrega y cols.

Los sntomas generales son ms frecuentes en

los casos ms extensos de la enfermedad, estn
causados por la degranulacin de los mastocitos
y ocurren de forma espontnea, como consecuencia de la friccin de las lesiones o por exposicin a los diferentes factores favorecedores de
dicha degranulacin (Tabla 1). Estas manifestaciones son las crisis de flushing (enrojecimiento
brillante generalizado, ms importante en la cara
y el tercio superior de trax, de duracin inferior
a 30 minutos), prurito, cefalea, palpitaciones,
dolor clico abdominal y en ocasiones vmitos
y diarrea. Los episodios ms graves se acompaan de sncope e hipotensin importante que
puede progresar hasta el shock y la muerte del
paciente. El broncoespasmo es inusual, pero

Tabla 1. Factores favorecedores de la degranulacin de los mastocitos

Figura 1. Urticaria pigmentosa.

Estmulos fsicos
Ejercicio
Friccin de la piel
Baos calientes o fros (cambios extremos de
temperatura)
Bebidas calientes, comidas picantes y alcohol
Frmacos:
Aspirina
AINE
Codena
Morfina
Relajantes musculares
Polimixina B
Tiamina
Quinina
Tubocuramina
Escopolamina
Procana
Opiceos

Figura 2. Urticaria pigmentosa.

de los mastocitos con la consiguiente liberacin

de los mediadores inflamatorios. El dermografismo en la piel normal que existe entre las
lesiones es tambin frecuente.
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Otros:
Rayos X
Polmeros de alto peso molecular endovenosos
(dextrano)
Estrs emocional
Toxinas bacterianas
Picaduras de medusa e insectos (mosquitos,
avispas y abejas)
Ingesta de cangrejo y langosta
scaris

M astocitosis

se ha descrito despus de la administracin

de salicilatos. La liberacin de heparina puede
inducir ditesis hemorrgica.
El pronstico es bueno, presentando involucin
espontnea de las lesiones en la pubertad en
un 50% de los casos y en otro 25% en la vida
adulta.
Mastocitoma solitario
El mastocitoma solitario representa aproximadamente el 10% de los casos de mastocitosis
en la infancia y consiste en una lesin generalmente nica (excepcionalmente pueden existir
3 o 4 lesiones en forma de ndulos o placas)
que inicialmente se presenta como vesculas
recidivantes y evanescentes apareciendo posteriormente una placa infiltrada, de consistencia
elstica y color rosado, amarillento o marronoso encima de la zona de vesculas. La superficie
tiene forma de empedrado o piel de naranja
y la hiper-pigmentacin puede ser importante.
La lesin es redonda u ovalada con un dimetro
variable entre 1 y 5 cm (Fig. 3).
Al igual que en la urticaria pigmentosa las
lesiones estn presentes en el momento del
nacimiento o aparecen durante los primeros
meses, siendo zonas de eleccin las muecas,
los codos y el tronco; tambin cualquier traumatismo o friccin sobre la lesin puede provocar
que sta adopte un aspecto urticariforme
(signo de Darier).
El pronstico del mastocitoma solitario es bueno, los nios que presentan una lesin solitaria
raramente adquieren nuevas lesiones pasados

Figura 3. Mastocitoma solitario.

dos meses de la aparicin de la misma, y sta

suele involucionar espontneamente durante
los primeros aos de la infancia. Los sntomas
generales asociados al mastocitoma solitario
son poco frecuentes, aunque pueden presentarse en raras ocasiones y ser graves.
Mastocitosis cutnea difusa
Esta forma clnica rara de mastocitosis se caracteriza por la afectacin difusa de la piel ms
que por la presencia de lesiones individuales,
ya que se produce una infiltracin difusa de
mastocitos en la dermis (Fig. 4). Los pacientes
suelen estar asintomticos al nacimiento desarrollando en los primeros meses un engrosamiento de la piel, adquiriendo una coloracin
rosada o amarillenta y una textura similar a la
piel de naranja, alteraciones que se acentan
en las reas de flexin.
En algunos casos la enfermedad cursa con un
intenso prurito generalizado, an en ausencia

Figura 4. Mastocitosis cutnea difusa.

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fbrega y cols.

de alteraciones cutneas visibles. Son frecuentes las ampollas recurrentes, el prurito rebelde
al tratamiento, as como la afectacin sistmica
y las crisis de flushing.
Telangiectasia macularis eruptiva perstans
Se denomina as a la forma de mastocitosis en
la cual la telangiectasia es el hecho clnico predominante de la erupcin. Suele ocurrir principalmente en adolescentes y adultos. Consiste
en mculas hiperpigmentadas telangiectsicas
rojas que, a diferencia de las otras formas de
mastocitosis, presentan respuesta urticariforme
relativamente escasa. Tiende a ser ms persistente y muy resistente al tratamiento.
Mastocitosis sistmica
Forma de mastocitosis con un incremento patolgico de mastocitos pero en otros tejidos
distintos al cutneo. Se considera que afecta a
un 10% de los pacientes con mastocitosis, aunque esta cifra podra aumentar si se practicaran
exploraciones complementarias sistemticas
a todos los enfermos, puesto que muchas
lesiones son asintomticas y permanecen
desapercibidas. Tampoco todos los pacientes
afectos de mastocitosis sistmica sufren lesiones cutneas. Es ms frecuente en adolescentes
y adultos que en nios, sobre todo en pacientes
adultos diagnosticados hace aos de urticaria
pigmentosa.
Los sntomas sistmicos pueden ser inespecficos (astenia, anorexia, prdida de peso),
o especficos debidos a la liberacin de los

mediadores inflamatorios (crisis de flushing,

cefalea, diarrea). La afectacin ms frecuente son las lesiones seas (70%) (Fig. 5.) y
la hepatoesplenomegalia (50%). Las lesiones
seas, que pueden afectar a todo el esqueleto
axial, pueden presentarse bien como reas
osteoporticas secundarias a malabsorcin, o
bien como reas osteosclerosas por infiltracin
mastocitaria, generalmente son asintomticas,
pero fcilmente detectables radiolgicamente.
La hepatoesplenomegalia tambin se debe a
infiltracin mastocitaria.
No obstante, tambin se hallan afectos el aparato gastrointestinal, con casos de lcera pptica,
malabsorcin por atrofia parcial de las vellosidades intestinales que da lugar a diarrea, dolor
abdominal y vmitos; el sistema hematopoytico, con infiltracin de la mdula sea asociada a
una eosinofilia perifrica, anemia y leucocitosis
(en un 33% de los pacientes); y los ganglios
linfticos, con adenopatas generalizadas.
Mastocitosis maligna
En algunos casos se presenta una transformacin maligna de la mastocitosis, desarrollndose una mastocitosis maligna, tambin
denominada leucemia mastocitaria. Aunque
no est bien establecida su incidencia, parece
ser un proceso raro, aunque no excepcional.
Se han descrito diferencias bioqumicas y citolgicas sobre el resto de mastocitosis, como
un incremento de la metacromia con la tincin
con el azul de toluidina al aumentar el pH, o
bien una citologa mastoctica caracterizada
por ncleos ms grandes, importante actividad
mittica y menor nmero de grnulos.

Diagnstico

Figura 5. Lesiones osteolticas en una mastocitosis

sistmica.

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El diagnstico de las diferentes formas cutneas

de mastocitosis es fundamentalmente clnico,
con especial hincapi en el signo de Darier, que
es patognomnico y positivo en ms del 90%
de los casos. En el resto de los casos podra estar indicada la biopsia cutnea, que confirmar
el diagnstico.
Independientemente del tipo de mastocitosis
el aspecto anatomopatolgico es uniforme

M astocitosis

y consiste en un incremento del nmero de

mastocitos de apariencia normal en la dermis.
Estos mastocitos se identifican por su estructura fusiforme y sus grnulos citoplasmticos
teidos de forma metacromtica con las tinciones de Giemsa o de azul de toluidina. Esta
infiltracin drmica puede ser perivascular o
mostrar una distribucin nodular y tambin es
frecuente encontrar eosinofilia. La epidermis
presenta un aspecto normal, aunque con un
aumento de la melanizacin (responsable de
la hiperpigmentacin de las lesiones).
Pueden ayudar al diagnstico las elevadas
concentraciones plasmticas o urinarias de
histamina, aunque son ms sensibles y especficas las de sus principales metabolitos, la Nmetil-histamina y, sobre todo, el cido N-metil
imidazol actico, debidos a la sobreproduccin
de histamina por el incremento de mastocitos.
Estas concentraciones se correlacionan con la
participacin sistmica de la enfermedad, por
tanto los pacientes con mastocitosis cutnea
sin complicaciones viscerales pueden tener
incrementos ligeros o nulos de estos metabolitos. Asimismo, esta actividad sistmica puede
reflejarse con un incremento de los otros productos liberados, como la prostaglandina D2,
la triptasa y la heparina.
Los exmenes complementarios destinados a
buscar una participacin sistmica o visceral
estaran indicados en caso de sospecharla por
las manifestaciones clnicas. As una serie sea
radiolgica se debera realizar en los pacientes
con dolores seos o afectos de hepatoesplenomegalia; el examen del tracto gastrointestinal y
de la mdula sea se reserva a los nios con clnica digestiva o alteraciones hematolgicas.

Diagnstico diferencial
La erupcin maculopapulosa, pigmentada,
simtrica y persistente caracterstica de la urticaria pigmentosa debe distinguirse de otros
procesos infiltrativos similares como la histiocitosis, la sarcoidosis papulosa o las lesiones
iniciales de la incontinentia pigmenti, entidades
todas ellas con el signo de Darier negativo.
Otras erupciones ampollosas infantiles, como

la dermatosis ampollosa infantil, el penfigoide

ampolloso, la epidermlisis ampollosa y la
dermatitis herpetiforme no deberan presentar
problemas de diagnstico diferencial.
Una lesin nica de mastocitosis solitaria puede
confundirse con lesiones de imptigo ampolloso, xantogranuloma juvenil, nevus, picaduras
de insectos y urticaria bullosa. El signo de Darier
ayuda a diferenciar la mastocitosis de todas
estas entidades.
La telangiectasia macularis eruptiva perstans
debe distinguirse de la telangiectasia hemorrgica hereditaria. La forma ms infiltrativa, la
mastocitosis cutnea difusa, debe distinguirse
de otros procesos infiltrativos papulosos e hiperpigmentados como la histiocitosis de clulas
de Largerhans, el eritema multiforme ampolloso, o incluso el sndrome estafiloccico de la
piel escaldada. La biopsia puede ser esencial
para establecer el diagnstico en estos casos.

Tratamiento
Los sntomas generales de la mastocitosis ocurren con la degranulacin de los mastocitos,
por lo que es muy importante insistir al paciente
y a su familia sobre la necesidad de evitar todos
aquellas situaciones o sustancias reconocidas
como inductores de esta degranulacin mastocitaria (Tabla 1).
En los pacientes sintomticos los frmacos
de eleccin son los antihistamnicos H1 y H2,
que son efectivos en una gran mayora de
casos consiguiendo reduccin del prurito, del
dermografismo, de la formacin de ampollas
y de la sintomatologa general. Los nuevos
antihistamnicos H1 tienen la ventaja de no
causar somnolencia. La pauta ms utilizada
es la asociacin entre un antihistamnico H1,
generalmente no sedante, y la cimetidina (30
mg/kg/da). Tambin pueden ser eficaces los
estabilizadores de los mastocitos, como el
cromoglicato disdico (20 mg/kg/da en cuatro
dosis hasta los 2 aos, 100 mg cada 6 horas en
nios mayores de 2 aos y 200 mg cada 6 horas
en adolescentes y adultos ) o el ketotifeno (0.5
mg cada 12 horas hasta los 3 aos y 1 mg cada
12 horas en nios mayores de 3 aos).
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fbrega y cols.

La oclusin tpica con corticoides potentes

(betametasona o clobetasol) puede mejorar el
estado clnico de la lesin y reducir el nmero
de mastocitos de la piel . En lesiones rebeldes
al tratamiento se pueden utilizar corticoides
intralesionales (triamcinolona 1 mg).
Algunos autores han sealado la existencia de
mejora sintomtica con la fotoquimioterapia
(PUVA ) con un considerable efecto de reduccin del prurito y la edematizacin, aunque
parece ser que los sntomas reaparecieron despus de suspender el tratamiento con PUVA.
Las lesiones que ocasionen sntomas generales
(crisis de flushing, hipotensin), que estn en
zonas de roce y se acompaen de ampollas y
lceras recidivantes se deben extirpar quirrgicamente. En este caso deben extremarse las
medidas anestsicas y quirrgicas, evitando
ejercer presin o friccin sobre la lesin du-

rante el acto quirrgico. Las consideraciones

anestsicas incluyen pruebas intradrmicas
con los medicamentos que se van a utilizar.
Se ha recomendado como segura la anestesia
regional con anestsicos locales tipo amida,
aunque es necesario realizar pruebas cutneas
con lidocana o bupivacana. Se utiliza analgesia
con butorfanol, que carece de efectos indeseables y evita el uso de morfina y sus anlogos.
Si se requiere anestesia general se recomienda
induccin con ketamina y mantenimiento con
xido nitroso y oxgeno. El vecuronio es un
relajante seguro, as como el pancuronio y el
atracuronio.
En los casos de anafilaxia grave se debe establecer tratamiento con adrenalina y si se presenta
hipotensin y shock tratamiento con cargas
de volumen, agentes inotrpicos, corticoides y
antihistamnicos H1 y H2.

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