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FICHA DE INSCRIPCIN
CURSO DE FORMACIN DE PROMOTORES JUVENILES
EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Datos personales:
Nombre y apellidos:
Edad:
DNI:
Direccin:
Distrito:
Estado civil:

Fecha de nacimiento:
Celular:
Email:

Datos Generales:
Grado de Instruccin:
Actividad a la que actualmente se dedica:
Centro de estudios /Laboral
Carrera o rama de especialidad acadmica / laboral

Datos Complementarios (Opcional):

Pertenece a una organizacin Juvenil:
Nombre:
Tiempo de permanencia en este espacio:
Direccin:
Telfono:
e-mail:

Explicar el inters y conocimientos previos sobre el tema.

Datos de cierre de curso (NO LLENAR)

Nota de evaluacin escrita:
Nota de exposicin:
Nota de trabajo de investigacin:
Promedio Final
Adjuntar copia de DNI

Firma:
Nombre:
DNI: