Tema 14, RECIEN_NACIDO POSTERMINO. Prof. Emérito Dr. Manuel Diaz Villegas A. DEFINICION El término mas adecuado para designar a los recién nacidos de mas de 42 semanas de gestacién es de postérmino, que se relaciona con el tiempo de gestacion, B. EPIDEMIOLOGIA Tomando en cuenta los embarazos prolongados mayores a 42 semanas, los estudios realizados por Nesbit indican una incidencia del 12 por ciento, Cuando los recién nacidos postérmino presentan signos de dismadurez, el 50 por ciento nace con asfixia, el 64% enferma gravemente y se registra una mortalidad global del 35 por ciento. C. CAUSAS DE_EMBARAZO PROLONGADO- Se consideran causas importantes de embarazo prolongado a las siguientes: 1. Factores hereditarios y constitucionales Factores hormonales 2. Reposo en cama prolongado Ciertas presentaciones, principalmente la occipital posterior Desproporcién céfalo pélvica 3. Anomalias fetales 4, Inercia 0 contracciones uterinas inadecuadas Las mujeres jévenes, primigravidas y las_multiparas muestran mayor propensién a embarazo prolongados. En las gestaciones sucesivas se ha notado la tendencia a una repeticion de! embarazo prolongado D. CLASIFICACION Con el objeto de diferenciar a los RN postérmino adecuados para su edad gestacional de los que tienen bajo 0 mayor peso para su edad gestacional, se utiliza un sistema de clasificacion que combinan ambos factores: peso y tiempo de gestacién (Dra. Lubchenco}. Con las tablas y gfaficas asi diseftadas, Lubchenco y Battaglia trazaron lineas divisorias a lo largo de la abscisa en mayores de 42 semanas y clasificaron tres grupos, en relacion a los RN postérmino y RN de Término: 43LANFONATOLOGIAEN 14 ATENCON Patan DESSLUD 1. RN postérmino grandes para su edad gestacional, que engloba a los recién nacidos colocados, por encima del nonagésimo percentito. 2. RN postérmino apropiados para su edad gestacional, que _comprende a los recién nacidos ubicadlos entre el nonagésimo y décimo percentilo. 3. RN postérmino pequefio para su edad gestacional que comprende a los recién nacidos situados debajo del décimo percentilo. E, CARACTERISTICAS FISICAS El recién nacido postérmino no sélo puede no presentar sindrome clinico alguno, sino que en presencia de una funcidn placentaria normal ciertos fetos quizé se beneficien del ‘embarazo prolongado. En otros, se descubren cambios patolégicos que pueden depender de la madre, del embarazo, de la placenta o del mismo producto. La palabra postérmino parece implicar la imagen de un recién nacido de gran tamafo, pero la somatometria muestra que el producto no aumenta de peso en proporcién adecuada y, al contrario experimenta pérdida de peso o un crecimiento lento. EI peso en el recién nacido postérmino no constituye un parimetro. util para indicarnos que estamos frente a un embarazo prolongado. Aparentemente el producto continua ganando peso hasta las 42 semanas, a partir de ese momento por efecto de la insuficiencia placentaria presente en estas situaciones, no aumenta de peso. La talla tampoco es un parémetro itil para diagnosticar embarazo prolongado porque tiene amplias variaciones como las que se observan en los recién nacidos con gestacién a término. Aparentemente parece aumentar hasta las 43 semanas de vida intrauterina En cerca de 78 por ciento de los recién nacidos postérmino, la piel no muestra ninguna diferencia en relacién a la de un recién nacido de término. En 22 por ciento de los casos la piel es seca, turgente, elasticidad disminuidas, quebradiza, con descamacién (piel de colodién) y palida; puede encontrarse tefiida de_meconio verde o amarillento. Las ufas son largas, secas y quebradizas. Los cabellos son argos y secos. Los pliegues palmares y plantares muestran gran cantidad de surcos. supemumerarios. £. ALTERACIONES CLINICAS Se encuentran ciertas manifestaciones de postmadurez en la piel, como ausencia de lanugo y de la vérnix caseosa, presencia de descamacién y palidez de la piel. En 1954, Clifford precisé el cuadro clinico asociado con la postmadurez. Subsecuentemente se ha introducido el término de dismadurez para reconocer el hecho de que el sindrome puede presentarse en el curso. de otras edades gestacionales.. Para explicar los sintomas presentes en la postmadurez_es importante considerar los cambios placentarios (envejecimiento}: se reduce progresivamente el aporte de oxigeno al latTRasTORNOS DEL DFSARKONG feto a medida que el embarazo progresa, se eleva la cuenta de eritrocitos y de hemoglobina como respuesta fetal a la disminucién del aporte del oxigeno. El aspecto general de los recién nacidos postérmino por la pérdida del tejido subcutineo y franco adelgazamiento, se ha descrito graficamente como “desnutrido”, “viejo” “con aspecto de preocupacién” 0 “ con exceso de piel para el tamafio del cuerpo". Las alteraciones clinicas del recién nacido postérmino se han clasificado en tres grados tomando en cuenta la Clasificacién de Clifford: En el grado I el recién nacido postérmino presenta, ademas de la descamacién, uias largas, pelo abundante, facies alerta y alteraciones cutdneas como piel seca, pilida y quebradiza, con descamacién (piel de colodién), sin coloracién agregada, Estos nifios tienen tendencia a infecciones de la piel y problemas respiratorios (SAM) de moderada gravedad. En el grado II se encuentran todos los cambios anteriores y se ha liberado meconio verde en el liquido amnidtico que tine la piel, las membranas placentarias y el cordén umbilical. Una cantidad pequena de meconio en el liquid amnistico es suficiente para colorear la piel. Estos nifios tienen tendencia a la bronco aspiracién, asfixia y hemorragia cerebral graves. La mortalidad neonatal es alta. Enel grado Ill se supone que el feto ha pasado in itero las dos etapas anteriores y ademas de presentar los rasgos descritos, se observan las uitas y la piel de un color amarillo brillante y et cordén se encuentra tefido de amarillo verdoso. El meconio varia en su coloracién del amarillo mostaza, al verde oscuro. Esta tiltima coloracién es la que se ve con mayor frecuencia en los recién nacidos postérminos. El. liquido amnistico con meconio comienza a tenir las uitas después de 4 a 6 horas y la vérmix después de 12 horas. La placenta y el cordén toman el color del liquide amnistico, mientras que las unas y el vérmix se tine de amarillo, Generalmente, se acepta que la presencia de meconio en el saco amnidtico indica asfixia fetal. La mortalidad fetal es alta G. DIAGNOSTICO Fn vista de las dificultades para_afirmar si el recién nacido es 0 no “postérmino” con la exploracién fisica, se ha recurrido al célculo de la. duracién de la gestacién tomando en cuenta desde el primer dia del Gltimo periodo menstrual a la fecha del parto. Para_valorar esta informacion debe evaluarse la inteligencia de la madre, la precisién en las fechas que proporcione, e| momento en que percibi movimientos fetales, la fecha en que el obstetra escuché inicialmente el latido fetal (en controles prenatales regulares) y, finalmente, tomar en cuenta el tamaio del feto y del Gtero. Entre el 15 al 18 porciento del total de los casos de embarazo prolongado se excluyen por datos dudosos referente a la fecha de la tiltima menstruacién especialmente en la primigravida joven, embarazos_ilegitimos o en la concepcién prenupcial. Como criterio clinico puede hablarse de postérmino despues de las 42 semanas completas de gestacién. Ackerman y col., estuidiaron los niveles de inmunoglabulinas en el plasma de recién nacidos lasLANEONSTOLOGIAEN 1A ATENCION PRMABLA DE SALUD postérmino encontrando concentraciones elevadas de IgA en sangre del cordén. Los niveles de IgG fueron también mas altos para los postérminos que para los a término, los niveles de IgM fueron similares en los dos grupos. La elevacién al nacimiento de la concentracién de IgA es de valor para confirmar la impresién de gestacién prolongada, H. TRATAMIENTO, Basdndose en la alta morbilidad y mortalidad de los fetos y recién nacidos postérmino yen las dificultades pata el diagnéstico preciso y de sus condiciones in Gtero, se plantea la induccién del parto monitorizado 0, en su caso, la cesérea. La intervencién quirirgica se torna més urgente cuando se registran signos de sufrimiento fetal, de liquido amnidtico escaso, espeso y tenido con meconio durante la induccién, Es necesario anticiparse a las complicaciones del parto y actuar con prontitud. Se debe administrar con moderacién cualquier tipo de analgesia y evitar si es posible la anestesia general y, asimismo, estar alerta a los signos de sufrimiento fetal, evaluar cuidadosamente la situacién y proceder de acuerdo a las circunstancias. En caso de inercia uterina que no responde a las medidas habituales, algunos prefieren recurrir a la operacién cesarea mas que a la estimulacién medicamentosa. 1, PRONOSTICO Y MORTALIDAD En el pronéstico fetal tienen mucho que ver factores matemos tales como la edad, paridad, raza, etc. En Estados Unidos se ha observado un mayor indice de mortalidad en primigravidas de raza blanca. Otras investigaciones indican que la alta mortalidad no se halla limitada a las mujeres primiparas sino también a las multiparas de mayor edad. Informes recientes demuestran que tanto las muertes fetales como las neonatales son aproximadamente el doble en el embarazo prolongado que en el a término. Si se toma en cuenta la toxemia asociada al embarazo prolongado, se puede demostrar que el riesgo de mortalidad perinatal en esa. circunstancia es mayor. La mortalidad neonatal en los nifios postérmino se debe a malformaciones congénitas, traumatismos al nacimiento y trastornos pulmonares. Las anomalias congénitas del sistema nervioso representan el grupo mas importante encontrandose en el postérmino ocho veces mas casos de anencefalia Aquellos recién nacidos postérmino con bajo peso de nacimiento, tienen una mortalidad neonatal muy elevada, 7 veces mayor que el grupo de nifios postérmino con peso adecuado para su edad gestacional, Se supone que la disfuncién placentaria tiene un papel importante como causa de mortalidad fetal y perinatal. REFERENCIAS 146~IASTORNOS DEL DESABROLLG Fanaaroff AA, Martin RJ, Merkatz IR. Enfermedades del feto y el recién nacido. Perinatologia-Neonatologia. 3° Edicién. Buenos Aires: Panamericana, 1986, p. 544- Taeusch HW, Ballard RA. 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