INFORMACIN SOBRE EL MISIONERO - CONDICIN DE SALUD

Nombre del misionero: __________________________________

Edad: _____
Direccin: ________________________________________________________
Es esta tu primera experiencia en un viaje misionero? S ___
CONDICIN DE SALUD DEL MISIONERO
Padece actualmente de:
Alergias ___
Asma ___
Dolores de Cabeza ___
Convulsiones ___
Mareos Frecuentes ___
Estreimiento ___
Infecciones de Odo ___

Diabetes ___
Gripa Frecuente ___
Calambres ___
Sinusitis ___
Epilepsia ___
Otros ___

No ___

1. Actualmente se le suministra algn tratamiento mdico?____

Explique:
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________________________________________________________________________
2. Ha estado enfermo durante el ltimo ao?____
Explique:
________________________________________________________________________
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3. Recomendaciones especiales de algn padecimiento:
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4. Medicamentos que actualmente deba tomar. Escriba la razn por la
cual los debe ingerir:
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5. Recomendaciones especiales de dieta, si hubiese alguna:
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Importante!
Si est recibiendo algn tratamiento mdico, es necesario que los
coordinadores de su ruta estn enterados. Por lo tanto, es preciso
escribir el nombre del medicamento, las dosis y horas en las que debe
ser tomada por el misionero, la razn por la cual lo est tomando,
adems debe llevar el suficiente medicamento para 9 das fuera de
casa.
Yo_________________________________________________________Padre, o
Madre, o tutor de (ac que lo certifiquen los padres o el
misionero?)_________________________________________________________certi
fico que la informacin escrita anteriormente es veraz y afirmo que el
misionero est fsicamente apto para participar en las actividades del
viaje misionero tMt 2015.
________________________
________________________
Firma de la Madre o Encargada

Firma de Padre o Encargado

Nombre_____________________
Nombre_____________________ Cdula______________________
Cdula_____________________ Telfono____________________
Telfono____________________ Celular______________________
Celular!_____________________