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CURSO

DE
TERAPEUTICA

UNIVERSIDAD
DE SAN MARTIN
DE PORRES

FIEBRE

LUIS VILLAR

CONCEPTO
Elevacin de la temperatura por
encima del rango de la temperatura
basal caracterstico de las
enfermedades infecciosas,
autoinmunes e inflamatorias
La regulacin es Hipotalmica
La temperatura suele fluctuar entre
37 y 39 en 24 horas, pero suele
llegar a su basal.

Temperatura Basal Corporal


Varia en un rango de 35.6 a 38.2
con una media de 36.8 0.4
Los niveles mas bajos son a las 6 am
cuyo mximo a esa hora es 37.2
Los niveles mas altos son de 4 a 6
pm cuyo limite es 37.7.
Es decir temp. > 37.2 en las
maanas y >37.7 en las tardes y
noches son FIEBRE

HIPERTERMIA

Estado patolgico donde la


temperatura permanece alta durante
las 24 horas siendo rpidamente
fatal.
Existen condiciones de excesiva
produccin de calor o aquellos que
se exponen a temperaturas altas
donde las mecanismos de perdida de
temperatura son insuficientes.
Tormenta tiroidea, golpe de calor,
drogas.

HIPERPIREXIA
Es el estado e fiebre con
temperaturas extremadamente altas,
> 41.5
Puede observarse mas comnmente
en hemorragias del SNC y en algunos
procesos infecciosos
Los mecanismos de perdida de
temperatura no son suficientes.

ANTIPIRETICOS: MECANISMOS
La inhibicin de la formacin de la
Prostaglandina E2 (PGE2) a travs de
la inhibicin de la enzima
Ciclooxigenasa 1 y 2 (COX1 Y COX2).
Los inhibidores de la COX1 y COX2 son
potentes antipirticos
Existe una correlacin directa entre el
poder antipirtico y la inhibicin de la
ciclooxigenasa en el cerebro.

Porque tratar la fiebre?


Puede descompensar condiciones
pre-existentes como la insuficiencia
cardiaca o respiratoria
Cada grado de elevacin por encima
de 37C incrementa el consumo de
oxigeno en 13%
Adems la elevada temperatura
puede inducir cambios ene le status
mental de pacientes con enfermedad
orgnica cerebral

Era controversial el uso de antipirticos


bajo la premisa que se enmascaraba el
cuadro para el diagnostico, pero las
evidencias demuestran hoy que eso no
es real.
Siempre ocurren grandes fluctuaciones
de la temperatura reversibles en la
Tifoidea y la TBC diseminada
La disociacin pulso temperatura se da
en la tifoidea, Brucelosis, Leptospirosis,
con algunas drogas y en la F. facticia.
El pulso corre paralelo a la T en 4.4
latidos/min por cada 1C de elevacin.

MANEJO
Clsicamente el acido acetil saliclico
(AAS) seria de eleccin junto a otros
AINEs, pero sus efectos sobre las
plaquetas y al sistema gastrointestinal
hacen que el paracetamol sea la eleccin.
Los medios fsicos son fundamentales
pero nunca se debe usar hielo o la
inmersin, utilizando la evaporacin, la
conveccin, la conduccin como
elementos base.

Manejo de la Hipertermia e
Hiperpirexia
Hiperpirexia: la reduccin debe ser
rpida evitando daos usando los
Cooling pack y los AINEs
parenterales, el Metamizol tiene un
papel fundamental en ese manejo.
Hipertermia solo requiere medios
fsicos y a veces antipirticos orales,
no usar medios muy fros por riesgo
de vasoconstriccin

FIEBRE INFECCIOSA
Es de rango de 38.9C a 41.1C
Por lo general por debajo de ese
valor, no suele ser infeccioso y
mayor mucho menos.
No esta demostrado que el uso de
AINEs retarden la reaccin de
defensa o la hagan ftil
La fiebre alta en la sepsis incrementa
el dao por incremento del consumo
de oxigeno.

Tericamente MANEJO
si se mantiene la T
alta disminuye la replicacin
bacteriana, pero no se ha
demostrado beneficio directo.
En la sepsis es prioritario el manejo
parenteral de la fiebre con:
Metamizol 1gr/iv, lento,
disminuyendo el consumo de
oxigeno.
No deben usarse para este fin los
corticoides.

FIEBRE POR DROGAS


Es comn pero no existe una estimacin
real de su incidencia
La fiebre puede ser la nica manifestacin
de una reaccin adversa y se de 3 a 5% y
se incrementa cuanto mas drogas estn
prescritas y en ancianos, pacientes con VIH
tienen una incidencia incrementada
Su diagnostico es difcil, no hay pruebas
confirmatorias y es causa de mayor
estancia

Definicin
Desorden caracterizado por fiebre
coincidente con la administracin de una
droga y desaparece con la
descontinuacin de la droga y cuando no
hay otra causa de fiebre demostrable
despus de un buen examen clnico y de
laboratorio que asemejan a veces
infecciones
Los mecanismos son mltiples y poco o
nada entendidos.

Son 5 categoras
Reacciones Hipersensibilidad incluido
DRESS
Mecanismo de Termorregulacin
alteradas
Reacciones relacionadas
directamente a la administracin de
la droga
Reacciones que son directamente
extensin de la accion de la droga
Reacciones idiosincrticas

Diagnostico
Es por exclusin
Primero se asume que es de origen
infeccioso porque es muy difcil excluirlo,
como tambin son difcil de excluir fiebre
por malignidades y por conectivopatias
Rash es importante para la sospecha pero
su ausencia no debe excluir el diagnostico
El tiempo de ataque de la fiebre no es muy
til y la media de diagnostico es 8 dias y el
patrn no es tpico

MANEJO
La sola descontinuacin de la droga
es suficiente
Pero no es sencillo si son varias
drogas, la suspensin de todas
tampoco esta indicado, y es mejor
hacerlo secuencialmente
En la mayora la descontinuacin de
la droga requiere 72 a 96 horas.

FIEBRE POSTOPERATORIA
Se considera a la T >38C, es comn en los
primeros dias del PO y cede
espontneamente
La respuesta febril suele estar relacionada
por la liberacin de citoquinas de los tejidos
daados, a endotoxinas de las bacterias
liberadas en intestinos y otras causas
El Dx Diferencial se establece por el tiempo
de inicio: Inmediata, aguda, subaguda o
tarda y puede ser infecciosa y no-infecciosa.

Causas
Atelectasia es citado como causa de fiebre
PO pero no se ha demostrado relacin
causal y solo coincidente
Las infecciosas mas frecuentes suelen ser
hoy multi-resistentes en Infecciones del sitio
operatorio, ITU, Neumonas e Infecciones
por catteres
Las no infecciosas mas frecuentes son
asociadas a reaccin a medicacin y las mas
implicadas son antimicrobianos y heparina

CLAVES
Fiebre PO Cardiotorcica generalmente
no amerita mas evaluacin
Meningitis PO es difcil de evaluar porque
la meninge esta siempre inflamada en la
PO de NQx, obtener LCR glucosa es vital.
PO abdomen debe ser siempre evaluado
para abscesos
Endometritis es lo mas frecuente pos
parto por cesrea.

MANEJO

Vital es siempre la Rx de Torax, el


urianlisis, la PCR, muestras de
fluidos, el hemograma y la ecografa
abdominal
Paracetamol es suficiente para el
manejo.
Es necesario descontinuar todas las
invasiones, sonda naso-gstrica,
sonda vesical, catteres
intravasculares, medicaciones
innecesarias.

FIEBRE

MANEJO PARENTERAL

Los medicamento tiles son:


Metamizol de 1g puede ser IV o IM, la IV
muy lenta porque produce hipotensin,
es muy potente y es antiespasmdica.
Diclofenaco: 75 mg, solo IM es muy
efectivo pero mas lento, incrementa el
dao renal y la gastrolesividad.
Ketoprofeno de 100 mg es IV e IM, se
suele usar mas para dolores en infusin
como Clico Renal.
Acetaminofen parenteral no llego aun a
Peru.

FIEBRE

MANEJO ORAL

PARACETAMOL de preferencia en
dosis de adulto de 500mg a 1gr,
mximo de 4g al da, adems es
analgsico pero no antiinflamatorio
AAS: Aspirina, dosis de 500mg es
tambin efectivo, es antiinflamatorio
y gastrolesivo.
Ibuprofeno: a dosis de 400mg a 600
mg, se usa mas en pediatra. Su
accion es mas lenta pero sostenida
con buen efecto antiinflamatoria.

Paracetamol o Acetaminofen
Inhibe la sntesis de prostaglandinas
a nivel del SNC
Inicio de accion: 1 hora
Es un OTC
RAM no definidas en frecuencia,
Hepatotoxicidad dosis dependiente,
Nefrotoxicidad por sobredosis

METAMIZOL
Mx accion no conocido, se cree que acta
inhibiendo las prostaglandinas en SNC y
medula, se cree que es una pro-droga.
Se ha demostrado en Alemania su efecto
antiespasmdico del musculo liso.
Su RAM mas significativo es la leucopenia
y rara vez agranulocitosis por lo que es
excluida por la FDA.
Su dosis mxima es de 6 gr al da.