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Nmero 67

Lunes, 23 de marzo de 2015

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ANEXO XXI
MODELO DE CERTIFICADO DE SERVICIOS EN CENTROS PRIVADOS
D./D. _______________________________________________, Director/a del centro privado
____________________________________________________, sito en _______________________,
calle _____________________________________________autorizado por

(1)

___________________

de _______________________________
CERTIFICA:
Que

segn

los

datos

obrantes

en

este

centro,

el/la

profesor/a

D./D.

_________________________________________, con D.N.I. n ______________________, ha


impartido docencia en las enseanzas que se indican a continuacin:

Enseanzas

A cumplimentar por el tribunal


Fecha de
(3)
finalizacin
Aos
Meses
Das

Fecha de
inicio

(2)

TOTAL:
Y para que conste y surta los efectos oportunos en la convocatoria de procedimientos
selectivos

para

acceso

ingreso

los

cuerpos

docentes,

firmo

la

presente

en

__________________________________ a _______ de ______________________ de 2015.


Sello del centro

El/la Director/a,

Conforme,
El/la Inspector/a de Educacin
Fdo.:______________________________
Fdo:________________________
(1) Indicar la Orden o Resolucin por la que se autoriza la puesta en funcionamiento de dicho centro y la fecha
de publicacin en el Boletn Oficial correspondiente, solo en caso de centros ubicados en otras Comunidades
Autnomas o del territorio del MECD.
(2) Infantil, Primaria, Enseanza Secundaria Obligatoria, Bachillerato, Formacin Profesional, Enseanzas
Artsticas, Enseanzas Deportivas, Educacin de Personas Adultas, en su caso, detallar: Bsica, ESPA,
Bachillerato, Ciclos, Cursos, Preparacin de pruebas.
(3) En el caso de encontrarse impartiendo docencia en el curso actual, deber indicar como fecha de finalizacin
de los servicios la prevista como fin del plazo de presentacin de solicitudes.

NPE: A-230315-3644