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Terapia de fluidos y anestesia

Catalina Ruiz Sgr


Becada Anestesiologa y
Reanimacin
Universidad de Chile

Contenidos
Ayuno
Terapia de fluidos
Reposicin basal
Reposicin intraoperatoria

AYUNO

Trabajos desde 1950

2009
Ayuno, re ingesta
temprana y efectos de
H de C en el
vaciamiento gstrico y
recuperacin
> 3500 trabajos
Ayuno: 14 despus de

las ltimas guas


Efectos de H de C: 20
Re ingesta temprana:
53

Guas Ayuno
1. Adultos y nios deberan consumir lquidos claros hasta 2

horas previo a la ciruga. 1++


2. Adultos y nios no deben ingerir slidos desde 6 hrs previo
a la ciruga. 1+
3. No se debe suspender pacientes por masticar chicle, fumar
tabaco y tener dulces en la boca previo a la induccin. 11.

Sin diferencias de contenido ni pH gstrico entre grupos de no


masticar goma masticar goma hasta el ingreso a pabelln y
masticar goma hasta la induccin

4. Pacientes obesos, con RGE, diabticos y embarazadas que

no estn en T de P pueden seguir estas guas sin


problemas. 21.

Sin evidencia de calidad, la disponible sugiere que el


enlentecimiento del vaciamiento gstrico sera mnimo.

5. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de

prokinticos ni anticidos previo a la ciruga. 1++

1. Es seguro el consumo de bebidas altas en H de C 2

horas previo a ciruga. 1++


Solo bebidas estudiadas (maltodextrinas).
2. Disminuye la resistencia a insulina e hiperglicemia
postoperatoria inducida por el ayuno prolongado.
3. Disminuye la sensacin de hambre y sed causado por el
ayuno
1.

2. Nios:
1.

Ayuno de lquidos claros por 2 horas, leche materna 4 y


frmula 6 hrs. 1++

VM de vaciamiento gstrico
Lquidos claros 15 min
Leche materna 50
minutos
Frmula 75 minutos
Cote and Lermans A practice of anesthesia for infants and children Charles J. Cote, Jerrold
Lerman, Brian J. Anderson.5th ed. Chapter 4. Preoperative Evaluation, Premedication, and

TERAPIA DE FLUIDOS

Fisiologa

Importancia del sodio

como soluto
extracelular (R 0,15
0,3)
Importancia de
molculas grandes
para mantencin del
volumen intravascular
(R 0,8)
Cote and Lermans A practice of anesthesia for infants and
children Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.5th ed.

Fisiologa
Funcin renal
1er ao: flujo

sanguneo renal y
VFG son del de
un adulto
FENa mayor hasta
los dos meses de
edad
Hiponatremia
frecuente
Difcil manejo
volumen

Enfoque clsico
Holliday y Segar 1957
Consumo metablico en nios en reposo en

cama
1 ml de H2O para metabolizar 1 kcal regla
de 4/2/1 por hr
Requerimientos de electrolitos segn aporte
Peso
Requerimientos
de LM sol. Hipotnica
(Na+ 3 mmol/kg y
metablicos
K+kg2mmol/kg al da)100 kcal/kg
3 10
10 20 kg

1000 kcal + 50 kcal/kg por


kg sobre los 10 kg

> 20 kg

1500 kcal + 20 kcal/kg por


cada kg sobre los 20 kg
Isabelle MuratMD PhD & Marie-Claude Dubois MD Review article: Perioperative
fluid therapy in pediatrics. Pediatric Anesthesia 2008 18: 363370
Cote and Lermans A practice of anesthesia for infants and children Charles J.
Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.5th ed. Chapter 8. Fluid Management.

Enfoque clsico

Cote and Lermans A practice of anesthesia for infants and


children Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.5th ed.

Enfoque clsico
Limitaciones
Los requerimientos fueron calculados en un

estado metablico basal, no en estrs


Muy frecuente SIADH en enfermedades crticas
Propuestas de los autores
Utilizar criterio clnico
Suprimir secrecin de ADH en nios sanos:
Hipovolemia leve (ayuno): 20 40ml/kg en intra y
postoperatorio a 10 -20 ml/kg/hr
Hipovolemia severa: 40 80ml/kg
Luego de la recuperacin seguir esquema 4 -2

-1 en la mitad con soluciones isotnicas

Cote and Lermans A practice of anesthesia for infants and children Charles J. Cote, Jerrold
Lerman, Brian J. Anderson.5th ed. Chapter 8. Fluid Management. 2013
Ann G. Bailey, MD, Peggy P. McNaull, MD, Edmund Jooste, MBCHB, DA, Jay B. Tuchman, MD
Review Article: Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where
Are We and How Did We Get Here? Anesth Analg 2010;110:37590

Manejo de fluidos en
neonatos
RNT
Por prdida de agua y sal el neonato pierde 5

-15% de su peso.
BPN y MBPN
3 etapas:
1. 1er da: diuresis mnima peso estable
2. 2 3er da: diuresis sin importar administracin de
fluidos
3. 4 5to da: diuresis acorde a ingesta

RNPT
Aumento de los requerimientos que deben

titularse segn variacin de peso, diuresis y


Na Lermans
pl
Cote and
A practice of anesthesia for infants and
children Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.5th ed.

Manejo de fluidos en neonatos


Aporte de glucosa
RNT
5% del PN es glicgeno, en 24 48 hrs se

consume por glicogenolisis


GNG 4 mg/kg/min
Gluc pl al nacimiento es 60 70% de la gluc
pl materna
Glicemia DEBE ser >45% para evitar dao
neurolgico
Tratamiento hipoglicemia
Glucosa 10% 2 4 ml/kg, luego BIC a 4 6

mg/kg/min

Siempre aportar soluciones glucosadas en

mg/kg
Cote and
Lermans A practice of anesthesia for infants and
children Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.5th ed.

MANEJO INTRAOPERATORIO
DE FLUIDOS

Manejo intraoperatorio
Hidratacin acorde al estado del paciente,

tipo de ciruga y eventos postoperatorios


previstos

Estimacin del dficit


Ayuno

Deshidratacin

Evaluacin clnica

Cada vez ms permisivos con la

ingesta de lquidos

Prdida de peso
Diuresis
Secuestro de lquido isotnico por

3er espacio
Pronstico de algunos estados

depende de la rapidez de la
reposicin de volumen

Isabelle MuratMD PhD & Marie-Claude Dubois MD Review article:


Perioperative fluid therapy in pediatrics. Pediatric Anesthesia 2008 18:

Manejo de fluidos intraoperatorio


volumen
Reposicin:
Dficit por ayuno liberalizacin del ayuno
Requerimientos basales
3er espacio: expansin del espacio extravascular por

la destruccin del glicoclix endotelial


1ml/kg 20 ml/kg
Hasta 50 ml/kg en ECN
Mayor a menor edad

Edad

LEC (% del peso)

RNT

45%

< 1 ao

30%

Adultos

20%

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Manejo de fluidos intraoperatorio volumen


Pocos estudios para predecir la respuesta a volumen en

pediatra por lo que no es posible dar una


recomendacin en cuanto a prdidas por 3er espacio.
Ciruga

Reposicin

Trauma leve

3 4ml/kg/hr

Trauma
moderado

5 7 ml/kg/hr

Lactantes bajo
procedimientos
abdominales
extensos

10 ml/kg/hr

Neonatos con
ECN

Hasta 50
ml/kg/hr

1986,Ber
Isabelle MuratMD PhD & Marie-Claude Dubois MD Review article:
ry

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Manejo de fluidos intraoperatorio


Eleccin de la solucin
Soluciones isotnicas
Prdida de volumen isotnico (sangre y lquido intersticial)
Fluidos hipotnicos alteran rpidamente el medio interno

17 veces ms riesgo de hiponatremia v/s sol. Isotnicas


Dextrosa al 5% v/s 2,5%
Hiperglicemia precozmente en el
postoperatorio ambos
Mayor glicemia plasmtica en el grupo de
D5%
RL D2,5% - RL+D1% - RL
RL y RLD1% sin alteraciones en ELP
RLD2,5% hiponatremia
La reexpansin del intravascular ya es compleja con
soluciones isotnicas
Si no hay reposicin adecuada se produce retencin de agua
libre (SIADH) en presencia de hiponatremia
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Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.5th ed. Chapter 8. Fluid Management. 2013

Manejo de fluidos intraoperatorio


Eleccin de la solucin
SIADH Hiponatremia Por qu es tan
peligroso en nios?
ADH
Aumento de la
permeabilidad
a agua del T.
colector

Reabsorcin de
agua libre
concentracin
de la orina

Hiponatremia
Hipoosmolarid
ad plasmtica

SIADH: aumento de la concentracin de ADH

en presencia de hipoosmolaridad plasmtica


Ann G. Bailey, MD, Peggy P. McNaull, MD, Edmund Jooste, MBCHB, DA, Jay B. Tuchman, MD
Review Article: Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where
Are We and How Did We Get Here? Anesth Analg 2010;110:37590

Manejo de fluidos intraoperatorio


Eleccin de la solucin
SIADH Hiponatremia
Nios > riesgo de edema cerebral
Contenido Continente
Cantidad de LCR
Na+ intracelular cerebral en nios es 27%

mayor al de los adultos


< actividad
de la N+/K+/ATPasa
en animales
Administracin
de S. hipotnicas
+ Falta de monitorizacin
de
ELP +pre
SIADH
frecuente
- pberes
Ciruga
Dolor Estrs Hipovolemia - Hemorragia
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Manejo de fluidos intraoperatorio


Eleccin de la solucin
Coloides
Consideraciones
Determinar qu fluido se ha perdido (plasma

v/s LEC)
Efectos sobre
Volumen intravascular
Coagulacin
Microcirculacin
Reacciones por hipersensibilidad

Protenas
Coloides
Naturales - Sintticos Albmina
HES
Ann G. Bailey, MD, Peggy
P. McNaull, MD, Edmund Jooste, MBCHB,
DA, Jay B. Tuchman, MD
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Are We and How Did We Get Here? Anesth Analg 2010;110:37590

Manejo de fluidos intraoperatorio


Eleccin de la solucin
Almidones
sintticos (HES)

Albmina

Derivada de plasma humano


2 presentaciones (5 25%)

RAM insignificantes si el reemplazo es


>25% volemia

Alteracin coagulacin
Antiagregacin plaquetaria
Efecto smil a heparina
sobre la AT III
Anafilaxia (bajo %)
> mortalidad en pctes

con TEC
Sin diferencias con
cristaloides en otros
escenarios

Gold Standard

Clasificacin por concentracin, PM y cantidad de

grupos hidroxietil

3 6 10%
PM bajo (< 70kDA), medio

(130 270) y alto (> 450)


Hidroxilacin de enlaces
etil proveera mayor VM en
el plasma

RAM

Nefrotoxicidad edema

tubular - NTA
Reacciones por
hipersensibilidad
Coagulopatas (FvW plaq
fVIII)
Prurito

Manejo de fluidos intraoperatorio


Eleccin de la solucin Glucosa?
Hipoglicemia
Dao cerebral en el neonato
Respue
sta a
estrs

Aument
o del
flujo
sangun
eo
cerebra
l

HIC

Aumento de la morbi mortalidad en UCIP


En nios sanos el riesgo de hipoglicemia es bajo (1

2%)
Ayuno >10 horas
Sin necesidad de aporte de glucosa en el

intraoperatorio
Ann G. Bailey, MD, Peggy P. McNaull, MD, Edmund Jooste, MBCHB, DA, Jay B.
Tuchman, MD Review Article: Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid
Management in Children: Where Are We and How Did We Get Here? Anesth Analg

Manejo de fluidos intraoperatorio


Eleccin de la solucin Glucosa?
Hiperglicemia
Consecuencias
Dao SNC

Hiperglice
mia +
hipoxia

Metabolics
mo
anaerobio

acumulaci
n lactato

Muerte
celular

Diuresis osmtica
Alteraciones ELP
Deshidratacin

Prevenirla!
Isabelle MuratMD PhD & Marie-Claude Dubois MD Review article: Perioperative fluid therapy in
pediatrics. Pediatric Anesthesia 2008 18: 363370
Ann G. Bailey, MD, Peggy P. McNaull, MD, Edmund Jooste, MBCHB, DA, Jay B. Tuchman, MD Review
Article: Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and

Manejo de fluidos intraoperatorio


Manejo de la glicemia
Uso de soluciones glucosadas
Peligro de hiperglicemia dao neurolgico
Uso de soluciones isotnicas con glucosa al 1

-2,5% como alternativa a la de 5%


En: neonatos, nios en hiperalimentacin
(NPT), insuficiencia heptica y
endocrinopatas
Monitorizar!

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Ann G. Bailey, MD, Peggy P. McNaull, MD, Edmund Jooste, MBCHB, DA, Jay B. Tuchman, MD Review
Article: Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Management in Children: Where Are We and

Manejo intraoperatorio de
fluidos
Qu pasa con los nios en NPT?
NPT: Dos soluciones
Solucin lipdica tratar de suspender en el

intraoperatorio y no contaminar su entrada


Solucin glucosa/protenas continuar por
alto riesgo de hipoglicemia

Cote and Lermans A practice of anesthesia for infants and


children Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson.5th ed.

Manejo de fluidos intraoperatorio


Eleccin de la solucin
Guas Clnicas :
> 4 aos RL
< 4 aos
Evitar D5%
RLD2% o al1%
Glucosa a 120 300mg/kg/hr evita lipolisis e

hipoglicemia

Isabelle MuratMD PhD & Marie-Claude Dubois MD Review article:


Perioperative fluid therapy in pediatrics. Pediatric Anesthesia 2008 18:

Conclusiones
Reposicin con soluciones isotnicas, de eleccin

RL
Evitar hiponatremia
Evitar acidosis hiperclormica

Aporte de glucosa intraoperatoria en casos

seleccionados
Monitorizar siempre

Reposicin de volumen segn


Requerimientos basales
Mayor a menor edad
Prdidas intraoperatorias
Sangrado
Prdidas por 3er espacio

FIN!!!
Gracias