Farmacologa I

Anestsicos Generales
Relajantes musculares
Anestsicos Locales

Emiliano Aranda

2003

Indice
Tema

Pag.

Anestesicos Generales
Etapas de la Anestesia
Farmacodinamia
Farmacocintica
Relacion entre concentracion anestesica Alveolar e Inspirada
Factores que aumentan el cociente Alveolar / Inspirado
Acciones Farmacolgicas
Tipos de Anestesicos Generales
Anestesicos Inhalatorios
Anestesicos Intravenosos

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Bloqueantes Neuromusculares
Relajantes Musculares Despolarizantes
Relajantes Musculares No Despolarizantes

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15
16

Anestesicos Locales
Mecanismo de Accion
Farmacocintica
Toxicidad de los Anestesicos Locales
Tipos de Anestesia Local
Tipos de Anestesicos Locales

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Anestsicos Generales
El bienestar de las personas no fue muy tenido en cuenta hasta el momento en que
comenzaron a realizarse intervenciones quirrgicas. Con anterioridad, ese bienestar
solo era considerado para el tratamiento de afecciones superficiales (fracturas,
amputaciones, extraccin de cataratas, trepanacin de crneo). En ese entonces se
utilizaba la hipnosis y el trance, la intoxicacin con alcohol, la presin de nervios y
vasos y la aplicacin de fro. Posterior a eso, se utiliz por mucho tiempo el aparato
digestivo (jugo de la amapola) y como alternativa la inhalacin de vapores (ter).
La Anestesia Inhalatoria tiene sus orgenes hacia 1540, cuando Paracelso da origen a
una sustancia llamada dietileter, que sera utilizada en ciruga por ms de 100 aos. La
Anestesia Local, surge con Pizarro y los conquistadores espaoles, con las hojas de
coca. Se utilizaban para la clase baja y la venta de esclavos; mezcladas con guano y
almidn de maz formaban la cocada. Estas se mascaban con cal o cenizas alcalinas
para liberar el alcaloide, que al volcar la saliva con esta mezcla en las heridas,
proporcionaba una efectiva anestesia local mejorando el rendimiento laboral. La Va
Intravenosa se remonta al ao 1665, cuando Wren describe que puede inyectar
cualquier sustancia liquida dentro del torrente circulatorio de perros. Inyectando opio,
haca perder el conocimiento al perro sin matarlo.
Si bien desde el siglo XVII se comenz con el anlisis de los gases de la atmsfera y
los efectos que causaban sobre los seres vivos, as como tambin se descubran otros
gases (ter y oxido nitroso) y se experimentaba con ellos, es el ao 1844 el que
prcticamente marca el uso de los gases para producir anestesia. En un teatro de
medicina, Cooley, que fue intoxicado con Oxido Nitroso, no advierte que se haba
lastimado una pierna. Horace Wells, dentista, rpidamente capta esto y se hace sacar
una muela por un colega, sin dolor, mientras Colton, dueo del circo le administraba el
anestsico. En enero de 1845, Wells realiza una demostracin en la facultad de
medicina de Harvard, pero esta fracasa cuando el estudiante grita de dolor mientras se le
saca un diente, aunque posteriormente no recordaba haber gritado. Otro dentista,
Morton, experimentaba con ter y en 1846, dando origen a lo que sera el vaporizador,
realiza una anestesia mientras el cirujano extirpaba una malformacin venosa a nivel
cervical. Este hecho se designa como la primera demostracin pblica de una anestesia.
En la actualidad, la administracin de anestsicos puede ser inhalatoria, intravenosa o
regional, o la combinacin de stas.

Etapas de la Anestesia
En la actualidad, la tcnica anestsica a realizarse y las drogas a utilizarse dependen
de muchos factores, que van desde el estado del paciente hasta la ciruga a realizarse, e
incluso la capacidad de los equipos de anestesia. Dejando de lado la anestesia regional,
que se incluye dentro de la anestesia local, la realizacin de una anestesia general en un
paciente parte de la base de un examen fsico y de laboratorio adecuados, adems de la
entrevista correspondiente con el mdico anestesilogo. A partir de all se pueden
establecer las diferentes etapas que pueden transcurrir hasta el final de la operacin y el
periodo postoperatorio.

As, podemos distinguir cuatro etapas: Medicacin anestsica Previa o Preanestsica,

Induccin, Mantenimiento y Recuperacin. Cada una de ellas con caractersticas nicas
y objetivos definidos a cumplir.
Medicacin Anestsica Previa: Los objetivos de esta etapa son, bsicamente, evitar
posibles complicaciones durante la induccin, como disminuir el riesgo de aspiracin
(antagonistas H2, anticidos, metoclopramida) o disminuir las secreciones, que pueden
dificultar la maniobra de intubacin (atropina, escopolamina); y aportar cierto nivel de
sedacin (opioides, barbitricos, benzodiacepinas, antihistamnicos) y/o analgesia
(opioides), para tranquilidad del paciente ante la situacin de stress, as como tambin
contribuir a disminuir las dosis de drogas a utilizarse durante la ciruga.
Induccin: Esta etapa sucede en el quirfano, y se define como el tiempo que
transcurre desde que el anestesilogo administra la primera droga, hasta que el
cirujano puede comenzar a operar. En esta etapa se van administrando diferentes
frmacos para cumplir los Objetivos de la Anestesia (Bloqueo Sensitivo, de la
Conciencia, Motor y Autonmico, y Estabilidad Hemodinmica) que deben mantenerse
durante la siguiente etapa.
Mantenimiento: Consiste en el mantenimiento del paciente dentro del Plano Anestsico
durante toda la ciruga. Durante la operacin, el anestesilogo debe controlar las
funciones autonmicas del paciente y asegurarse que no se pierda eficacia anestsica.
Recuperacin: Una vez finalizada la ciruga, el anestesilogo debe revertir los efectos
logrados para que el paciente vuelva a su habitacin o, si la ciruga es ms importante,
pase a la sala de recuperacin anestsica. Debe tambin elaborar, si es necesario, un
plan analgsico adecuado para brindar comodidad al paciente durante el postoperatorio
inmediato.
Dentro de las Etapas de la Anestesia, se hizo mencin de los Objetivos de la Anestesia
y del Plano Anestsico.
Los Objetivos, son los que debe cumplir el anestesilogo para proporcionar lo que es
la Anestesia Controlada y Balanceada, y son los siguientes, con las drogas que los
producen:
- Bloqueo sensitivo (analgesia): Anestsicos Inhalatorios, Opioides, Ketamina
- Bloqueo de la Conciencia (sedacin, hipnosis, amnesia):
Anestsicos
Inhalatorios, Barbitricos, Ketamina, Benzodiacepinas
- Bloqueo Motor (relajacin muscular): Relajantes Musculares, Anestsicos
Inhalatorios
- Bloqueo Autonmico: Atropina
- La Estabilidad Hemodinmica, consiste en producir Hipotensin controlada e
Hipotermia a fin de reducir el consumo de oxgeno y disminuir el sangrado.
Estos dos, son objetivos adicionales.
Bsicamente, los cuatro bloqueos son esenciales para la realizacin de una Anestesia
General, sin embargo, tanto el Bloqueo Sensitivo, como el Bloqueo de la Conciencia,
son indispensables. Los otros objetivos pueden cumplirse o no, segn el tipo de ciruga.
La Anestesia Balanceada consiste en administrar en forma intravenosa drogas de
diferentes grupos para obtener un sinergismo (Morfina-Diazepam, Midazolam-

Tiopental, Tiopental-Fentanilo) que no se cumple con cualquier combinacin. De esta

manera, los compuestos elegidos cumplen una funcin especfica (hipnosis, analgesia,
relajacin muscular, etc.).
Al hablar de Plano Anestsico, se hace referencia a la profundidad anestsica. Para
ello, es necesario mencionar a Guedel, quin en 1937, y haciendo uso del ter como
anestsico, describi cuatro perodos en base a signos fsicos que se presentaban durante
la ejecucin de la anestesia (efectos sobre musculatura somtica, movimientos oculares
y respiracin).
- Primer Perodo: Analgesia. Respiracin lenta y regular, con amnesia, analgesia
y sedacin.
- Segundo Perodo: Delirio. Excitacin por inhibicin de centros inhibitorios.
Respiracin irregular y midriasis.
- Tercer Perodo: Anestesia Quirrgica. Subdividido en cuatro planos que
producen depresin progresiva hasta una respiracin irregular y midriasis con
prdida de los reflejos oculares.
- Cuarto Perodo: Parlisis Respiratoria. Midriasis mxima y parlisis bulbar con
paro cardiorrespiratorio.
Cada uno de los cuatro planos del Tercer Perodo sirve para medir la eficacia de los
Anestsicos Inhalatorios, asignndose el 25 % a cada uno. En la actualidad, la anestesia
Controlada y Balanceada, hace que sea ms fcil obtener el 100 % de la eficacia, sin
llegar al Cuarto Perodo.
Los Perodos de Guedel fueron descriptos para el ter, sin embargo pueden aplicarse a
la realizacin de cualquier tipo de anestesia inhalatoria con un solo agente. El uso de
agentes intravenosos y la mezcla de gases hace que los perodos no se observen, y que
se pase del primero al tercero en forma casi inmediata.
Hay que aclarar que desde ahora, cuando se hable de anestsicos generales, se estar
haciendo referencia a la administracin de cualquier anestsico especficamente por va
inhalatoria. La administracin intravenosa se mencionar posteriormente.

Farmacodinamia
Existe una gran variedad de agentes inhalatorios. Esa diversidad hace que tambin
exista variedad de las estructuras qumicas de los agentes. Las diferencias entre las
estructuras qumicas sugieren que los agentes anestsicos no actan sobre un receptor
especfico, sin embargo, la relacin entre la similitud de las propiedades fisicoqumicas
y las potencias de los anestsicos hace referencia a un mecanismo de accin comn y
nico para todos los anestsicos.
Para estudiar el mecanismo de accin de los anestsicos hay que conocer las potencias
relativas de cada uno. En anestesia, la medicin de la potencia se hace mediante la
CAM (Concentracin Alveolar Mnima), que es, a 1 atm, la concentracin que
determina la inmovilidad en el 50 % de los pacientes ante un estmulo nocivo (incisin
quirrgica). Podemos decir entonces que la CAM es equivalente a la DE50 y as, es
inversamente proporcional a la potencia.

Existen factores que pueden modificar la CAM, y por ello, cualquier teora sobre el
mecanismo de accin de los Anestsicos Generales debe tenerlos en cuenta. Estos son:
Temperatura, Presin (atmosfrica), Edad y Concentraciones Inicas.
A pesar de la amplia variedad de lugares sobre los que los agentes anestsicos pueden
actuar, se supone una accin nica a nivel molecular, es decir, que a pesar de la
diferencia anatmica e histolgica de los sitios de accin, a nivel molecular su accin es
nica. Este concepto se denomina: teora unitaria de la narcosis.
Diferentes estudios demostraron que los anestsicos afectan el flujo de iones a travs
de la membrana, interaccionan con receptores de membrana (GABA), y que se necesita
una membrana celular sana. Todo esto sugiere en forma contundente que la asociacin
de estos agentes con la membrana plasmtica de los nervios produce la anestesia.
Una vez descubierto esto, se comenzaron a analizar los componentes principales de
las membranas celulares, lpidos y protenas. Los anestsicos producen sobre la bicapa
lipdica, cambios en la permeabilidad, alteracin de las dimensiones de la membrana y
cambios en su estado fsico. Por otro lado, actan sobre protenas especficas que
permiten el pasaje de iones durante la excitacin de la membrana. De esta manera, a
pesar de no haberse encontrado exactamente su mecanismo de accin, se conoce de
forma bastante certera cual es la relacin entre los anestsicos inhalatorios y el sitio de
accin en la membrana celular.
Adems de los nombrados anteriormente, temperatura, edad, presin y concentracin
inica, existen otros factores que pueden modificar la CAM. Hay que recordar siempre
que sta es inversamente proporcional a la potencia.
No modifican
Duracin de la anestesia
Ritmo circadiano
Modificaciones del CO2
Acidosis Metablica
Alcalosis Metablica
Funcin tiroidea
Hipoosmolaridad
Hiperpotasemia

Aumentan
Menor edad (nios, bebes)
Hipertermia
Alcohol
Hipernatremia
Hipertensin
Induccin enzimtica

Disminuyen
Mayor edad (ancianos)
Hipoxia
Anemia
Hipotensin
Hipotermia
Sales de Litio
Medicacin anestsica previa
(opioides, ketamina, N 2O)
Sedantes y tranquilizantes
Embarazo

Tabla 1 CAM y Factores que la modifican

Farmacocintica
Durante la induccin, una vez que el paciente es intubado y se lo conecta a la mquina
de anestesia, comienza a administrarse el anestsico. Esta administracin se realiza
durante el resto de la induccin y el mantenimiento, y se termina en la recuperacin. Si
bien la farmacocintica de cada compuesto es importante durante todo este tiempo, tiene
ms importancia durante la induccin ya que lleva al paciente hasta el plano anestsico.
La dosis a administrar debe ser la adecuada, no excesiva ni insuficiente, y para ello es
necesario conocer todas las variables que hay que tener en cuenta.

Relacin entre concentracin anestsica Alveolar e Inspirada

Desde la mquina de anestesia hasta el SNC, sitio en donde ejercen su accin, los
anestsicos generales deben atravesar tres compartimientos, los alvolos (absorcin), la
sangre (distribucin) y los tejidos (captacin). Cada uno de estos compartimientos
tiene propiedades exclusivas que pueden determinar variaciones en la accin de los
anestsicos. Sin embargo, los anestsicos inhalatorios van a ejercer su accin cuando se
llegue a un estado de equilibrio entre las presiones parciales en pulmn y en SNC.
Adems, todos los otros rganos tambin tienen que llegar al equilibrio con el pulmn
para saturar el sistema.
De todos los pasos a tener en cuenta, el ms importante es el cociente entre la
Concentracin de Anestsico Alveolar (FA) y la Concentracin de Anestsico Inspirado
(FI), es decir FA/FI. Como no se puede medir la concentracin dentro de los alvolos, es
ms fcil medir lo que sale del pulmn hacia la mquina de anestesia y as obtener el
cociente. Como la concentracin alveolar nunca puede superar a la concentracin
inspirada, cuando el sistema se sature y est en equilibrio, el cociente ser igual a 1.
Dos factores van a determinar que el cociente llegue a 1, la ventilacin y la
concentracin inspirada. Mientras mayor sea la ventilacin, ms rpido aumenta la
concentracin alveolar de anestsico, si la concentracin inspirada es baja, el aumento
del cociente Alveolar / Inspirado depende de la velocidad de pasaje del anestsico desde
el pulmn hacia la sangre (eliminacin por captacin).
Tres factores determinan la captacin de anestsicos desde el pulmn y su pasaje
hacia la sangre, con la consecuente eliminacin desde el pulmn. Estos factores son la
solubilidad (l), el gasto cardaco (Q) y la diferencia Alvolo / venosa del anestsico (PA
PV).
Captacin = l . Q . (PA PV) / PB
donde PB es la presin baromtrica (atm).
Solubilidad: La solubilidad a tener en cuenta es la sangunea, y va a estar determinada
por el coeficiente de solubilidad sangre / gas, el cual determina la afinidad del
anestsico por ambas fases. Es decir, cmo se va a distribuir la droga una vez alcanzado
el equilibrio. Por ejemplo, si el coeficiente de solubilidad de un anestsico es de 1.5,
quiere decir que cuando llegue al equilibrio, su concentracin en sangre va a ser 1.5
veces mayor que en pulmn, o que 1 ml de sangre puede tener 1.5 veces ms anestsico
que 1 ml de gas alveolar.
Si la solubilidad aumenta, quiere decir que el anestsico va a tener ms afinidad por la
sangre, con la consecuente eliminacin ms rpida desde el pulmn. Esta rpida
eliminacin hace que el cociente de anestsico Alveolar / Inspirado disminuya, y la
induccin ser ms lenta ya que tarda ms en saturarse el sistema.
Gasto Cardaco: Podemos decir que si ms sangre pasa por los pulmones, se va a
captar ms anestsico y se va a llevar ms a los tejidos. Siendo este razonamiento
vlido, lo que hay que tener en cuenta nuevamente es el cociente Alveolar / Inspirado.
Si ms sangre pasa por el pulmn, ms anestsico se elimina de ste, disminuyendo
nuevamente el cociente y aumentando el tiempo para llegar al equilibrio.

Diferencia alvolo / venosa de anestsico: El cociente Alvolo / venoso va a estar dado

por la captacin del anestsico por parte de los tejidos. Si no existiera captacin tisular,
el cociente sera igual a 1, es decir que la cantidad de anestsico que sale del pulmn por
las arterias es la misma que llega por venas, y as el sistema estara saturado. Si se
produce una gran captacin por parte de los tejidos, se debe eliminar una mayor
cantidad de anestsico desde el pulmn para saturar nuevamente el sistema arterial, y as
el cociente Alveolar / Inspirado disminuye, y se tarda ms en saturar el sistema.
Sin embargo, la diferencia Alvolo / venosa de anestsico, est influenciada por otros
tres factores, que van a determinar nuevamente la eliminacin, pero en este caso desde
la sangre hacia los tejidos. Solubilidad tisular, flujo sanguneo tisular y diferencia
arterial / tisular de anestsico. Todos estos factores son similares a los anteriormente
descriptos.
Al hablar de flujo sanguneo tisular, es necesario aclarar que no todos los tejidos
tienen la misma cantidad de irrigacin, de esta manera van a tardar ms o menos tiempo
en llegar al equilibrio. Bsicamente podemos describir como altamente vascularizados
al cerebro, rin, hgado y glndulas endocrinas; medianamente vascularizados al
msculo y la piel; y pobremente vascularizado al tejido adiposo.
Es necesario aclarar como excepcin al tejido adiposo, ya que su irrigacin es tan
pobre que estando el paciente en plano, y todos lo tejidos y rganos en equilibrio, este
puede an no estar saturado, sin embargo esto no afecta el curso de la anestesia. Esto
tiene especial importancia en la recuperacin, ya que se elimina tan lentamente, que en
cirugas muy prolongadas o en pacientes con gran cantidad de tejido adiposo, puede
suceder que luego de despertar al paciente se produzca la eliminacin del anestsico
acumulado de una manera tan lenta que no sea percibido en el momento, pero que al
cabo de varios minutos, ese anestsico liberado a circulacin tenga cierto efecto en SNC
y corazn pudiendo producir una nueva depresin del paciente llevndolo a la muerte.
Tanto los cambios en la ventilacin, como en el gasto cardaco y en la relacin
ventilacin perfusin, van a llevar cambios que modifican, aumentando o disminuyendo
la velocidad del aumento del cociente Alveolar / Inspirado. Hay que recordar que
mientras ms rpido aumente el cociente, y mayor sea, es decir ms cercano a 1, mayor
ser la velocidad de induccin.
Sangre/gas
Sangre/cerebro
CAM

Halotano
2,4
1,9
0,75

Enfluorano
1,9
1,5
1,68

Isofluorano
1,4
1,6
1,15

Sevofluorano
0,68
1,7
2,05

N 2O
0,46
1,3
105

Desfluorano
0,42
1,1
7,25

Tabla 2 Coeficientes de Solubilidad y CAM de Anestesicos Inhalatorios

Factores que aumentan el cociente Alveolar / Inspirado

Dentro de los factores que aumentan el cociente Alveolar / Inspirado, ya fueron
nombrados dos de los principales, la ventilacin y la concentracin. Existe un tercer
factor de gran importancia, que ayuda a disminuir las dosis de anestsicos y a acelerar el
tiempo de induccin, es el Efecto del Segundo Gas. Este factor parte de la base que,
asociando a un primer gas (Oxido Nitroso) poco potente y en alta concentracin, un
segundo gas muy potente en baja concentracin, la rpida difusin del Oxido Nitroso
hacia el compartimiento sanguneo llevar a una disminucin del volumen pulmonar

total, que va a hacer que las presiones parciales de cada uno de los otros gases (Segundo
Gas y Oxgeno) aumenten y de esa manera hay una mayor cantidad del segundo gas que
se encuentra en condiciones de difundir hacia la sangre. Las siguientes inspiraciones
administrarn nuevamente Oxido nitroso y el anestsico inhalatorio sumndolo a los
volmenes anteriores del pulmn, as, al cabo de unos minutos, se logra administrar un
volumen importante del Segundo Gas evitando utilizar concentraciones muy elevadas.
Recuperacin
Prcticamente, todos los factores que intervienen en la induccin tienen aplicacin a la
recuperacin. Se pueden diferenciar dos cosas, primero, a diferencia de la induccin,
en que se puede compensar la alta solubilidad aumentando la concentracin, en la
recuperacin la concentracin inspirada no puede ser menor a cero. Como excepcin, s
se puede acelerar la recuperacin si se aumenta la presin baromtrica (cmara de alta
presin). Segundo, en la induccin se parte de un sistema libre de anestsico hacia
saturar el sistema, en la recuperacin, ese sistema saturado tiene diferentes niveles de
anestsico en cada rgano. Esto ltimo sucede en los tejidos peor vascularizados,
msculo y grasa.

Acciones Farmacolgicas
Los Anestsicos Generales, al distribuirse tan ampliamente producen efectos en
diferentes rganos. Dentro de las aplicaciones teraputicas, producen todos los
objetivos de la anestesia (Bloqueo Sensitivo, de la Conciencia, Motor y Autonmico),
sin embargo, dentro de los rganos donde cumplen sus acciones, pueden producir
efectos adversos importantes. Las caractersticas individuales se destacarn con cada
droga.
Sistema Nervioso Central: A pesar de tener potencias diferentes, todos los anestsicos
inhalatorios tienen acciones similares. Deprimen la actividad neuronal y bloquean la
conduccin en la sinapsis, tanto a nivel pre y postsinptico. Producen prdida de la
conciencia y analgesia como parte de los objetivos, disminuyen el Consumo Cerebral de
Oxgeno con un leve aumento del Flujo Sanguneo. Ese aumento del flujo sanguneo
puede llevar a un aumento de la presin Intracraneana (PIC). Disminuyen tambin la
hiperventilacin que se produce como respuesta al aumento de CO2.
Aparato Cardiovascular: Disminuyen la contractilidad por alterar la disponibilidad de
calcio, producen una leve modificacin en el retorno venoso por su leve capacidad
venodilatadora. Aumentan la Frecuencia Cardaca en forma directa con su capacidad
vasodilatadora, para mantener el Volumen Minuto. Por ltimo, disminuyen el Gasto
Cardaco, la Presin Arterial Media (PAM) y deprimen a los Barorreceptores que
regulan la PAM. El principal efecto adverso de los anestsicos halogenados, es la
sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas, produciendo arritmias de
importancia.
Aparato Respiratorio: De acuerdo a la dosis y a la droga, se va a producir una
Depresin Respiratoria de intensidad variable. Esto se debe a la depresin del SNC y a

la relajacin muscular perifrica. Si bien se produce un aumento de la Frecuencia

Respiratoria, no es suficiente para compensar la disminucin del Volumen Corriente.
De esta manera, el Volumen Minuto tambin disminuye y se acumula CO2, adems, una
menor respuesta a la hipercapnia y a la hipoxia llevan a una mayor depresin
respiratoria. Tienen accin Broncodilatadora.
Acciones sobre otros tejidos y rganos: En pacientes coronarios puede producirse el
llamado Robo Coronario por la disminucin del flujo sanguneo en zonas isqumicas a
partir de la vasodilatacin de las arterias normales. Producen una disminucin del flujo
sanguneo heptico y renal. Todas estas acciones, en general, no proporcionan riesgo
para los rganos involucrados, sin embargo, si su funcin se encuentra alterada, los
efectos adversos pueden ser graves.
Dentro de los objetivos de la anestesia, tambin producen bloqueo autonmico,
relajacin muscular e hipotermia.
Tienen accin relajante a nivel uterino y producen hipotensin fetal.
Hipertermia Maligna: Dentro de los efectos adversos, es necesario mencionar la
Hipertermia o Hiperpirexia Maligna. Esta afeccin se produce por la asociacin de un
anestsico halogenado y un relajante muscular, y se caracteriza por un rpido aumento
de la temperatura corporal (hasta 1 C/5 min) y un catabolismo proteico acelerado que
lleva rpidamente a la muerte. La asociacin ms frecuente es la del Halotano y la
Succinilcolina, y si bien se puede producir por otras asociaciones, es mucho menos
comn. Tiene como caracterstica un componente gentico, no se puede saber cuando
se va a producir, pero s se sabe que la frecuencia aumenta considerablemente en el caso
que el individuo haya sufrido la complicacin con anterioridad, o si se conoce el
antecedente familiar.
El cuadro clnico se caracteriza por aumento del dixido de carbono espirado, rigidez
muscular, taquicardia y fiebre. Con la aparicin de ms de uno de los signos se puede
hacer el diagnstico de hipertermia maligna. Se produce un aumento del metabolismo
aerbico y anaerbico, con el aumento de la temperatura corporal, el dixido de carbono
y el cido lctico, produciendo una acidosis mixta. La temperatura puede superar los
43 C, el dixido de carbono los 100 mmHg y el pH puede ser inferior a 7,00.
El tratamiento consiste en interrumpir la administracin de anestsicos, administrar
dantroleno, bicarbonato y bajar la temperatura corporal con medios fsicos. El
Dantroleno es la clave del tratamiento. Acta inhibiendo la disponibilidad de Calcio
intracelular y as impide la liberacin excesiva de Calcio que provoca un aumento en la
despolarizacin celular. La tasa de mortalidad que era de un 70%, con el diagnstico
temprano se redujo a casi el 30%, y en la actualidad, con el Dantroleno, se encuentra
cerca del 5%.

Tipos de Anestsicos Generales

Anteriormente se hizo referencia a la administracin exclusivamente por va
inhalatoria de drogas anestsicas, sin embargo, para lograr una anestesia balanceada y
saltear los periodos de Guedel, se utilizan otras drogas por va intravenosa que ayudan a
disminuir la dosis de anestsico, los tiempos de induccin y recuperacin y disminuyen
la incidencia de efectos adversos.

Es necesario aclarar que la mayora de estas drogas no son realmente anestsicos

generales porque no cumplen con todos los objetivos, sino que lo hacen con algunos. A
pesar de ello, se las describe dentro de este grupo porque son utilizadas casi con
exclusividad para la prctica anestsica cotidiana.
As, se puede diferenciar:
Gases: Oxido Nitroso y Ciclopropano
Lquidos Voltiles: Halotano y los teres halogenados Sevofluorano, Isofluorano,
Desfluorano, Enfluorano y Metoxifluorano. Eter dietlico y Cloroformo.
Fijos: Tiopental, Propofol, Etomidato y Ketamina
Otros: Benzodiacepinas, Opioides, Droperidol y Esteroides.
Los anestsicos generales fijos son los que se administran por va intravenosa, y
dentro de ellos, la Ketamina es la nica que produce analgesia y alteracin de la
conciencia.

Anestsicos Inhalatorios
Oxido Nitroso
A pesar de haberse descubierto hace ms de 150 aos, es el nico gas que se utiliza en
anestesia en la actualidad. Para poder producir una anestesia completa por si solo, tiene
que utilizarse en altas concentraciones (ms del 80%) o en condiciones hiperbricas, por
eso se lo utiliza para producir anestesia por el Efecto del Segundo Gas. Es uno de los
anestsicos inhalatorios con mejor coeficiente de particin sangre / gas (0.47) pero a
pesar de eso, por su estructura molecular no logra una buena eficacia por s solo.
Sus efectos a nivel cardiovascular son difciles de observar cuando se asocia a otros
anestsicos inhalatorios. Tambin son leves sus acciones a nivel respiratorio.
Es un gas no inflamable y no irritante, con un comienzo y terminacin de accin
rpidos. Es ideal para combinar con otros agentes. Sus desventajas son: que carece de
accin relajante muscular, puede producir hipoxia por la alta concentracin a la que se
utiliza, y tambin difunde hacia espacios areos cerrados, distensibles o rgidos (tubo
digestivo, trax, crneo).

Halotano
Es la droga patrn de los lquidos voltiles halogenados. Tiene un coeficiente de
particin sangre / gas relativamente bajo (2.3), por lo que produce una rpida induccin
y recuperacin.
Produce una depresin cardiovascular dosis dependiente con
hipotensin, bradicardia y reduccin del gasto cardaco. La depresin respiratoria es
tambin dosis dependiente, pero no produce una relajacin muscular completa.
Los efectos adversos ms importantes del Halotano son la sensibilizacin del
miocardio a las catecolaminas con la consecuente aparicin de arritmias, la Hiperpirexia
maligna y la aparicin de hepatitis. Esta ltima se caracteriza por la aparicin de fiebre,
anorexia, nuseas y vmitos en los 2 a 5 das inmediatos a la ciruga. El cuadro puede
evolucionar hacia la insuficiencia heptica, que tiene un 50% de mortalidad. La
hepatitis por Halotano se debera a que entre el 60% y el 80% del halotano administrado
se elimina en el primer da, sin embargo, de lo restante, cerca del 50% se metaboliza en

10

hgado y esos metabolitos txicos son los que inducen una reaccin inmune y la lesin
heptica.
Estas reacciones y la aparicin de nuevos lquidos voltiles son las que hicieron que el
Halotano deje de ser uno de los anestsicos ms usados. A pesar de ello, sigue siendo
bastante utilizado en la actualidad.

Enfluorano
Posee caractersticas similares al Halotano, con un coeficiente sangre / gas levemente
menor (1.8). A nivel cardiorrespiratorio, tambin produce depresin dosis dependiente.
La metabolizacin a fluoruro, mayor que la del Halotano, no produce toxicidad renal y
puede utilizarse con cuidado en pacientes con falla renal. A nivel heptico puede
producir ciertas alteraciones que se corrigen rpidamente, sin embargo, la
administracin repetida de Enfluorano puede producir necrosis heptica.
Las
concentraciones altas pueden producir convulsiones.
Este anestsico permite cambiar rpidamente la profundidad anestsica con leves
modificaciones cardiorrespiratorias. Produce una relajacin muscular completa y es
menos arritmognico que el Halotano.

Isofluorano
El Isofluorano tiene un coeficiente sangre / gas menor que el Enfluorano (1.4),
proporcionando una induccin y recuperacin uniformes y rpidas. Como los
anteriores, la depresin cardaca y respiratoria es dosis dependiente. Las alteraciones
renales se corrigen rpidamente durante la recuperacin, similar a lo que sucede en
hgado, donde no se ha informado insuficiencia heptica luego de su administracin.
Slo se metaboliza el 0.2% del Isofluorano que entra al organismo. Es muy poco
frecuente la produccin de arritmias, produce una buena relajacin muscular, y permite
controlar el flujo sanguneo cerebral y as la presin intracraneana. Adems, no produce
toxicidad heptica ni renal.

Desfluorano
Se diferencia del Isofluorano en que tiene una molcula de Fluor (F) en lugar de Cloro
(Cl), pero esto le da un coeficiente de solubilidad sangre / gas de 0.45, similar al Oxido
Nitroso, y una rpida velocidad de induccin y recuperacin til para la ciruga
ambulatoria.
Es menos potente que el Isofluorano.
Produce depresin
cardiorrespiratoria dosis dependiente, sin toxicidad heptica ni renal. Slo el 0.02% se
metaboliza. A diferencia de los dems, produce una mayor irritabilidad de las vas
respiratorias, por lo que es conveniente comenzar a administrarlo luego de la intubacin.

Sevofluorano
Tiene un coeficiente sangre / gas de 0.65, y as caractersticas similares al desfluorano,
pero con menos irritacin de la va area y una excelente estabilidad cardiorrespiratoria.

11

Cerca del 3% se metaboliza y puede producir nefrotoxicidad aunque no se demostr que

sus metabolitos sean txicos.

Metoxifluorano
Fue el primero de los teres halogenados en descubrirse, sin embargo, la alta
incidencia de nefrotoxicidad hizo que se dejara de usar.

Anestsicos Intravenosos (Anestsicos Fijos)

Tiopental Sdico
Es un Barbitrico de accin ultracorta, y el nico utilizado en anestesia. Su comienzo
de accin se debe a que acta en la fase alfa de distribucin, y es por eso que tambin
tiene una duracin de efecto corta. Entre 10 y 20 segundos comienza a actuar y dura
cerca de 30 minutos. Los Barbitricos tienen como accin farmacolgica la depresin
cardaca, respiratoria y del SNC. En anestesia se utiliza exclusivamente para producir
una rpida prdida de la conciencia durante la induccin.
Es una droga muy irritante, y la inyeccin extravenosa o intraarterial puede producir
lesiones graves. Puede producir una depresin respiratoria que lleve a la muerte si no se
maneja correctamente la ventilacin del paciente.
Su mecanismo de accin es la prolongacin del tiempo de apertura de los canales de
Cl del receptor para GABA, con la consecuente hiperpolarizacin celular.

Propofol
Esta droga es un aceite que se encuentra en una suspensin de leche de soja, por eso
es blanco. Produce prdida de la conciencia casi tan rpidamente como el Tiopental.
Produce durante su administracin un ardor local, que hace que el paciente pueda
describir el trayecto a medida que recorre la vena, esto se puede evitar asocindolo a
una mnima dosis de Lidocana, sin riesgos cardacos. Disminuye levemente la presin
Arterial, pero no se aconseja su uso en pacientes hipovolmicos. Produce una depresin
respiratoria que puede llevar a hipoxia y aumento del dixido de carbono. No produce
arritmias ni toxicidad heptica o renal. Su mecanismo de accin es similar al del
Tiopental, con prolongacin del tiempo de apertura de los canales de Cl del receptor
para GABA.

Ketamina
De estas drogas, es la nica que puede considerarse un anestsico general. Produce la
denominada Anestesia Disociativa, que se caracteriza porque el individuo tiene
analgesia y se encuentra disociado del medio. Produce alucinaciones y pesadillas. A
diferencia de todos los otros anestsicos, produce hipertensin y taquicardia, esta ltima
no por un mecanismo reflejo. A nivel respiratorio produce broncodilatacin por su

12

actividad simpaticomimtica. Es ideal para utilizar en ciruga de urgencia, inestabilidad

cardiovascular y shock, y si se la administra con benzodiacepinas disminuyen de
manera considerable la aparicin de pesadillas y alucinaciones. Se puede administrar
por va intravenosa e intramuscular. Acta interaccionando con receptores NMDA.

Etomidato
Es un agente hipntico, de duracin ultracorta que induce sueo durante cerca de
cinco minutos. No produce depresin cardaca ni respiratoria, pero puede haber una
leve hipotensin. Es una de las drogas de eleccin en los pacientes cardacos por su alta
estabilidad hemodinmica.

Benzodiacepinas
Es un grupo de frmacos que se caracteriza por su accin ansioltica, hipntica,
sedante, relajante muscular y anticonvulsivante. En anestesia se utiliza el Midazolam,
benzodiacepina de accin corta, para la induccin. Se pueden utilizar otras drogas del
grupo para la medicacin preanestsica por su accin ansioltica. Producen una
depresin respiratoria dosis dependiente y a nivel cardiovascular una leve disminucin
de la resistencia perifrica. Su mecanismo de accin es igual a los Barbitricos y el
Propofol, prolongando el tiempo de apertura de los canales de Cl del receptor para
GABA.
El Flumazenil es una droga del mismo grupo que se caracteriza por ser un antagonista
selectivo de las Benzodiacepinas, bloqueando en forma especfica sus acciones.

Opioides
Este grupo de drogas, ya descrito, tiene utilidad tanto en el preoperatorio, como
durante la ciruga y en el postoperatorio. Por su efecto narctico producen sueo, y son
altamente eficaces como analgsicos. En anestesia, los ms utilizados son Morfina,
Meperidina, Fentanilo y sus derivados, y se pueden utilizar agonistas parciales y
Opioides de accin mixta.

Fentanilo Droperidol
El Droperidol, es una droga que produce el Sndrome Neurolptico, que se caracteriza
por tranquilidad psicomotriz, disminucin de la ansiedad e indiferencia afectiva. No
produce prdida de la conciencia, y adems tiene accin antiemtica, anticonvulsiva,
antifibrilatoria, bloqueo adrenrgico y potencia a otros depresores del SNC. La
asociacin con Fentanilo produce la llamada Neuroleptoanalgesia, muy utilizada para
procedimientos quirrgicos menores y algunos estudios diagnsticos. Administrando
Oxido Nitroso al 65% se logra la Neuroleptoanestesia. Existe un preparado comercial
que viene con la mezcla preparada (Innovar), sin embargo tiene un dosis baja de
Opioide y una dosis alta de Droperidol. Este ultimo tiene una vida media de cerca de 6

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horas, por lo que el paciente puede permanecer por ms tiempo (24 horas o ms) en un
estado de neurolepsia.
Es necesario aclarar que el concepto de neuroleptoanalgesia ha cambiado, y en la
actualidad la tcnica puede realizarse con una gran variedad y combinacin de drogas
(anestsicos generales inhalatorios, fijos, benzodiacepinas, barbitricos y nuevos
neurolpticos) y no con Fentanilo-Droperidol debido a la prolongada duracin del
efecto del neurolptico. La menor duracin de efecto de la tcnica actual permite que
los pacientes puedan ser dados de alta a las pocas horas de finalizado el estudio
(endoscopas, punciones diagnsticas, biopsias, etc.) .

Esteroides
La Eltanolona es un derivado de la Progesterona, sin acciones endocrinas. Su
mecanismo de accin no es claro, pero se sugiere que prolonga el tiempo de apertura de
los canales de Cl del receptor para GABA.

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Bloqueantes Neuromusculares
En 1942 se postul por primera vez el uso de la d-tubocurarina en ciruga con el fin de
proporcionar una relajacin muscular adecuada. Aos despus, en 1954, se realiza un
estudio multicntrico donde se encuentra una sextuplicacin de la mortalidad en
pacientes que haban recibido relajantes musculares, sin embargo, ese estudio
presentaba muchos errores en cuanto al diseo experimental. En la actualidad se cuenta
con una gran variedad de frmacos capaces de producir relajacin muscular. Estos se
pueden dividir en dos grandes grupos: Relajantes Musculares Despolarizantes y No
Despolarizantes. Todas estas drogas son de estructura cuaternaria y estn relacionados
estructuralmente con la Acetilcolina.

Relajantes Musculares Despolarizantes

Slo una molcula, la Succinilcolina, pertenece a este grupo. Est formada por la
unin de dos molculas de Acetilcolina.
Su mecanismo de accin consiste en unirse al receptor para Acetilcolina en la placa
neuromuscular produciendo su despolarizacin, de igual manera que la Acetilcolina.
Sin embargo, no se desprende inmediatamente de este, sino que permanece unido y de
esta manera el receptor ocupado no puede interactuar con nuevas molculas. Es por
esta razn que en un principio se producen fasciculaciones en los pacientes para luego
producirse la relajacin muscular.
Farmacocintica: No solo la Succinilcolina, sino que tambin los relajantes no
despolarizantes se administran por va intravenosa y dentro del quirfano, salvo que sea
necesario su uso en la urgencia. Su biofase son los receptores nicotnicos de tipo
muscular, precisamente en la unin neuromuscular. Su metabolizacin se da por la
acetilcolinesterasa, dentro de la unin neuromuscular y por la colinesterasa srica. Esta
ltima comienza a metabolizar la molcula desde el momento en que ingresa al
organismo, por eso la dosis que llega a biofase de Succinilcolina es mucho menor a la
dosis inicial. La duracin del efecto es en general de entre 3 y 5 minutos, sin embargo,
en individuos con presencia de colinesterasas anmalas o dficit de estas, as como
tambin alteraciones hepticas, embarazo, ecotiofato e inhibidores de la
acetilcolinesterasa, la duracin de accin puede prolongarse hasta varias horas. La
droga activa es hidrolizada y no se elimina como tal por rin. Sus productos finales
son cido succnico y colina.
El nico uso de la Succinilcolina es la produccin de relajacin muscular, sin
embargo, sus reacciones adversas son mltiples y peligrosas. Al poseer una estructura
similar a la Acetilcolina, puede estimular los receptores post-sinpticos de los ganglios
autonmicos, produciendo a nivel cardiovascular, a dosis bajas un efecto inotrpico y
cronotrpico negativo y a dosis altas positivos. Puede manifestarse como bradicardia
sinusal, bradicardias de la unin aurculo ventricular o arritmias ventriculares,
situaciones que pueden evitarse con atropina. En anestesia, el uso de agonistas
colinrgicos indirectos (neostigmina, fisostigmina) pueden prolongar desde minutos
hasta varias horas la duracin de su efecto.
Este debe dejarse terminar

15

espontneamente.
La incidencia de dolor muscular posterior a la administracin de Succinilcolina es
variable, se produce durante el postoperatorio y se debe a la lesin muscular producida
por las fasciculaciones.
Otra complicacin frecuente es el desarrollo de Hipertermia Maligna, cuadro que se
produce ms frecuentemente asocindola a Halotano, de carcter hereditario y que se
caracteriza por la aparicin de fiebre (ms de 40 C) y destruccin muscular, junto con
una alta mortalidad.
En nios se inform el desarrollo de paro cardaco intratable, con presencia de
hiperpotasemia, rabdomiolisis y acidosis, por lo cual la FDA contraindic la
administracin de Succinilcolina en nios salvo casos de extrema urgencia.

Relajantes Musculares No Despolarizantes

Son un grupo de compuestos naturales, semisintticos y sintticos a los cuales se les
agrega un amonio cuaternario. Se los puede clasificar de acuerdo a su estructura
qumica (esteroides y sustancias benzilisoquinolnicas) o su duracin de accin (corta,
intermedia y larga), esta ltima de mayor importancia en la aplicacin clnica.
Su mecanismo de accin es el bloqueo competitivo de los receptores para Acetilcolina
en la unin neuromuscular. A diferencia de la Succinilcolina, no producen la
despolarizacin, sino que bloquean la estimulacin del receptor.
La relajacin muscular que estas drogas producen comienza por los msculos oculares
y de los dedos, se continua en cuello, miembros y trax para terminar por relajar los
msculos intercostales y el diafragma. La recuperacin de la fuerza se produce en
sentido inverso; por eso, a pesar de haber finalizado el acto anestsico, el individuo
puede presentar dificultad para mover los miembros o abrir los ojos.
Farmacocintica: Su administracin es intravenosa, con un comienzo de accin en
general relacionado a su duracin, es decir, mientras ms prolongada la duracin, ms
lento es el comienzo. La vida media tambin es variable al igual que la metabolizacin
y excrecin, por estos motivos se analizarn individualmente.
Compuestos Esteroides

Compuestos Benzilisoquinolnicos

Duracin de Accin
Corta

Mivacurio

Intermedia

Vecuronio
Rocuronio

Atracurio
51W89

Larga

Pancuronio
Pipecuronio

d-tubocurarina
Metocurina
Doxacurio

Tabla 1 Relajantes Musculares No Despolarizantes. Duracin de Accion y Estructura

Existen otros dos compuestos, la Galamina y el Alcuronio que poseen estructura

qumica diferente y tienen duracin de accin prolongada.
La duracin de accin se relaciona con la metabolizacin y excrecin de los frmacos.
Los de accin prolongada presentan un bloqueo mximo entre 3 y 6 minutos posteriores

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a la administracin y una duracin de accin de entre 80 y 120 minutos. Los

compuestos de duracin intermedia, un bloqueo entre los 2 y 3 minutos con una
duracin de 30 a 60 minutos. Por ltimo, los de accin corta tambin tienen su bloqueo
entre lo 2 y 3 minutos, pero con una duracin de 12 a 15 minutos. El bloqueo mximo
est relacionado con el momento en el cual se considera adecuado realizar la maniobra
de intubacin evitando la intensa liberacin de catecolaminas que puede producirse por
una relajacin incompleta o inadecuada.
Los derivados esteroides se caracterizan por producir poca o nula liberacin de
histamina, efecto vagoltico y excrecin renal. Los benzilisoquinolnicos, producen
liberacin de histamina y no son vagolticos.

d-tubocurarina
Tambin conocido como Curare, es el primer agente que se utiliz para producir
relajacin muscular en anestesia. A pesar de su antigedad, sigue siendo utilizado en la
prctica anestsica actual. Es un compuesto de accin prolongada, que como efecto
adverso produce la liberacin de histamina, sobre todo si se lo inyecta en forma rpida.
La histamina liberada produce rubefaccin y a nivel cardiovascular, hipotensin. Como
no tiene accin vagoltica, no produce taquicardia, a menos que esta sea secundaria a la
liberacin histamnica. La d-tubocurarina no tiene un metabolismo activo, se excreta
por rin y secundariamente por hgado, sin embargo est contraindicada en pacientes
con falla heptica y renal.

Atracurio
Esta droga fue diseada mientras se buscaba un relajante no despolarizante que
sufriera degradacin de Hofmann, esta consiste en sufrir una transformacin qumica
que lo inactiva a un pH y temperatura adecuados. El atracurio se transforma a amonio
terciario en la circulacin sangunea. Posee la capacidad de liberar histamina, con la
consecuente hipotensin y rubor facial. Las caractersticas de su metabolizacin hacen
que sea posible de administrar en individuos con falla heptica y renal graves, sin
embargo, su metabolito, que posee estructura de amonio terciario, puede producir
excitacin del SNC.

Mivacurio
Es una droga de duracin corta que puede ser utilizada para procedimientos cortos e
intermedios mediante la infusin continua, sin afectar el tiempo de recuperacin del
paciente. Su corta duracin se debe a que es metabolizada un poco ms lentamente que
la Succinilcolina por la colinesterasa srica. Tambin produce liberacin de histamina.
Sus metabolitos se excretan por rin y bilis. Es una buena droga para realizar
procedimientos de intubacin durante la urgencia (90 a 120 segundos).

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Pancuronio
Es una droga esteroide de accin prolongada, que se caracteriza por su alta potencia,
un leve efecto vagoltico, con taquicardia, aumento de la tensin arterial y del gasto
cardiaco, y por no liberar histamina. Slo 10 a 20 % sufre metabolizacin heptica y el
resto se elimina por rin. Es ideal para cirugas prolongadas en las que puede ser
deseable un leve aumento de la frecuencia cardaca y de la presin arterial.

Vecuronio
Esta droga de duracin intermedia, se caracteriza porque prcticamente no tiene
accin vagoltica y al ser esteroide tampoco produce liberacin de histamina, de esta
manera sus efectos adversos son poco frecuentes. Su metabolismo heptico y
excrecin renal tienen la misma importancia, sin embargo es una droga de eleccin en
pacientes con falla renal grave.

Rocuronio
Es un relajante muscular de duracin intermedia, pero de comienzo ms rpido que los
otros. Tiene estructura esteroide y no produce liberacin de histamina. Se elimina
30% por rin, y el resto por bilis. No tiene metabolitos activos y se acumula en caso
de falla heptica.

Galamina
Es un frmaco de duracin de accin prolongada, y fue el primer relajante muscular
sintetizado, a partir del cual surgi la Succinilcolina. Su estructura hace que sea
altamente vagoltico, y tambin por su poca potencia y excrecin exclusivamente renal,
es una droga que ya no se usa.

Alcuronio
Es un derivado semisinttico con estructura qumica diferente a los dems. Se
caracteriza por una duracin de accin prolongada, y una alta estabilidad hemodinmica
sin liberacin de histamina. Prcticamente sin metabolizarse se excreta por orina, y una
muy poca cantidad por bilis.
En Anestesia, salvo para las drogas que sufren degradacin de Hofmann (Atracurio,
51W89), la terminacin de accin muchas veces debe realizarla el anestesilogo ya que
es muy difcil calcular el tiempo exacto de duracin de la ciruga. Para eso se utiliza
Neostigmina, que va a proveer un bloqueo mximo de la acetilcolinesterasa a nivel
perifrico, aumentando a acetilcolina de la brecha neuromuscular y desplazando por
competicin al bloqueante. Muchas veces se puede agregar una pequea dosis de
atropina (0,3 mg) para bloquear selectivamente los efectos de la acetilcolina liberada de
las terminales parasimpticas.

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Anestsicos Locales
Durante siglos, los nativos de los Andes mascaron hojas de coca (Erythroxylon
coca), que tena acciones estimulantes y eufricas, esto se deba a un extracto alcalino
que estas posean (cocana). En 1860 se aisl por primera vez este compuesto y durante
esos aos, muchos investigadores, entre ellos Freud, se dedicaron a su estudio ya que al
probarlo vieron que produca adormecimiento de la lengua. En 1884 se la comienza a
utilizar en anestesia para cirugas oftlmicas. En esos aos, tambin se la comenz a
utilizar para producir bloqueos por infiltracin. A causa de su toxicidad, en el ao 1892
se empieza a buscar sustancias sintticas para reemplazarla, con resultados en 1905, con
la sntesis de la Procana, prototipo de anestsico local por aos.
Los anestsicos locales tienen la propiedad de actuar en cualquier parte del SNC y
sobre cualquier tipo de fibra, as pueden bloquear tanto la conduccin sensitiva como la
motora, y al final de su accin, produce la recuperacin total de las funciones de la
regin bloqueada sin producir lesin de sta.
En la actualidad se cuenta con varios anestsicos locales que pueden ser divididos en
dos grupos principales de acuerdo a su estructura qumica, Amidas o Esteres.

Mecanismo de accin
A pesar de su capacidad de bloquear tanto fibras motoras como sensitivas, la
aplicacin teraputica de los Anestsicos Locales es el bloqueo de la conduccin del
impulso nervioso doloroso. Esto lo logran produciendo el bloqueo de los canales de
Na+ Voltaje-dependientes en los axones.
Para conducir el impulso, la clula abre los canales de Na+ produciendo el incremento
de cationes hasta llegar al umbral y luego la despolarizacin. Al bloquear los canales,
no van a entrar cargas positivas, pero s pueden salir, hiperpolarizando la clula y
alejando el umbral. Reduce tambin la tasa del incremento del potencial de accin y
retrasa la conduccin del impulso nervioso. Todo esto reduce la probabilidad de
produccin del potencial de accin.
Tienen tambin la capacidad de bloquear canales de K+, sin embargo las
concentraciones necesarias deben ser altas y no afectan de manera significativa el
bloqueo de la conduccin producido por el bloqueo de los canales de Na+.
Una vez que llegan al axn, hay que tener en cuenta varios factores. Por un lado, la
biofase de los Anestsicos locales se encuentra dentro del axn, o sea que producen el
bloqueo de los canales de Na+ voltaje-dependientes desde el interior de la clula, para
ello deben primero entrar.
Hay que considerar que todos son drogas bsicas y con un pKa alto, por lo que va a
predominar siempre la Fraccin Ionizada, esa es la fraccin que no pasa las membranas
y que no puede entrar a la clula, por lo tanto la mayora de la droga no va a actuar. A
pesar de eso, la Fraccin No Ionizada es lo suficientemente liposoluble como para
atravesar membranas y bloquear la conduccin. Por esta razn hay que tener la
precaucin de no anestesiar zonas con pH muy bajo ya que aqu s la Fraccin No
Ionizada ser insuficiente (abscesos).
Si bien la Fraccin No Ionizada es la que puede entrar en el axn, la Fraccin Ionizada
es la activa y la que puede bloquear los canales por lo que la fraccin de anestsico
Local que entra debe ionizarse nuevamente.

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Por ltimo, la accin de los Anestsicos Locales se ejerce solamente en los canales de
Na+ activos, as cuando este se abre, producen cambios conformacionales que lo
inactivan temporal y reversiblemente.
Para resumir el mecanismo de accin de los Anestsicos Locales, podemos decir que
la Fraccin Ionizada es la activa, su biofase se encuentra en el interior de la clula y van
a ejercer su accin bloqueando los canales de Na+ activos.

Farmacocintica
Absorcin: Aunque existe una gran variedad de tcnicas para realizar anestesia local,
bsicamente hay dos formas de aplicacin, la inyeccin del anestsico en el sitio de
accin (infiltracin, bloqueo regional, plexual, etc.), o su aplicacin en forma tpica
(cremas, colirios). De la primera forma, se estn salteando todas las barreras que la
droga necesita atravesar; de la segunda, todas las drogas atraviesan las barreras
fcilmente, por lo que podemos decir que en general la absorcin es buena y suficiente
para todos los Anestsicos Locales.
Distribucin: En general, los Anestsicos Locales tienen una amplia distribucin en
todo el organismo, y al ser liposolubles pueden atravesar BHE. Al ser drogas bsicas
tienen una alta afinidad por las a-1-glicoprotenas cidas.
Metabolismo: Como se menciona al principio, los Anestsicos Locales se dividen de
acuerdo a su estructura qumica en Esteres y Amidas, para ello, existen dos grupos de
enzimas que los van a metabolizar, las esterasas que se encuentran circulando en plasma
(entre ellas la colinesterasa srica) y las amidasas a nivel heptico (metabolismo
microsomal).
La Lidocana, droga patrn del grupo de las amidas, es tambin la droga patrn dentro
de las drogas de eliminacin con cintica de orden 0, es decir, Flujo Dependientes, por
eso hay que ser cuidadoso al administrarla en pacientes con falla heptica.
Excrecin: La mayor parte de los metabolitos tanto de los esteres, como de las amidas
se eliminan por rin, sin embargo, muchos pueden ser txicos por lo que hay que tener
en cuenta la funcin renal del paciente.
La Concentracin Bloqueadora Mnima, es la mnima cantidad de droga necesaria
para bloquear un nervio por una cantidad de tiempo establecida. El estudio de las
potencias en nervios aislados, o sea, in vitro, puede dar claramente una idea de las
potencias de los diferentes anestsicos locales ya que se trabaja en un medio
previamente establecido y en condiciones constantes (pH, temperatura, etc.).
Al momento de realizar una anestesia local, entran en juego una gran cantidad de
factores que deben ser tenidos en cuenta y que pueden determinar el xito o el fracaso
de la anestesia.
-

Potencia del anestsico. Mientras ms potente sea la droga, menor va a ser la

cantidad necesaria.
Comienzo de accin. Este va a depender de la liposolubilidad de la droga, pero
tambin de la distancia a la cual se encuentre de la fibra nerviosa, as como del

20

grosor y del tipo de fibra. Es decir mientras ms cerca, mientras ms fina y si

son fibras sensitivas, ms rpidamente se van a bloquear.
Duracin de accin. De por s y a partir de la concentracin bloqueadora
mnima, los anestsicos locales se pueden diferenciar segn su duracin de
accin, por lo que sta va a ser muy variable. Sin embargo, la vascularizacin
de la zona a infiltrar va a modificar la duracin de accin. Mientras mayor sea
la circulacin, ms rpido se va a producir el pasaje del anestsico hacia la
sangre y ms rpido va a finalizar su accin. Muchos anestsicos locales vienen
asociados a vasoconstrictores (adrenalina) que disminuyen mucho la circulacin;
sin embargo, stas asociaciones no se pueden utilizar en zonas de circulacin
terminal (dedos, nariz, orejas y genitales).
Tipo de fibra. Se pueden considerar tanto fibras motoras como sensitivas o
fibras mielnicas y amielnicas. Las fibras sensitivas y las fibras amielnicas se
bloquean ms rpidamente, esto es porque las fibras mielnicas tienen
conduccin saltatoria por lo que debe bloquearse por lo menos tres Nodos de
Ranvier, en cambio la fibra amielnica tiene conduccin continua. Las fibras
ms gruesas se bloquean ms lentamente, sin embargo, hay que tener en cuenta
que algunos nervios llevan fibras tanto sensitivas como motoras y si las
sensitivas van por dentro, puede bloquearse la funcin motora antes que la
sensibilidad.
pH. El pH del medio se relaciona con la Ionizacin de la droga. Al ser bsicas,
un pH muy descendido va a determinar que predomine la Fraccin Ionizada y
entonces la Fraccin No Ionizada sea insuficiente para ejercer su accin. Esto se
ve principalmente en zonas abscedadas donde el pH es muy bajo.

Toxicidad de los Anestsicos Locales

Los anestsicos locales tienen la capacidad de actuar bloqueando los canales de Na+
de diferentes rganos, sin embargo sus acciones se manifiestan en SNC, como
anestsicos o en corazn como antiarrtmicos. Sus efectos adversos deben ser tenidos
en cuenta ya que se pueden manifestar de diferentes maneras y as un procedimiento
simple puede sufrir complicaciones que muchas veces pueden ser evitadas.
SNC: Los efectos adversos en general se hacen ms frecuentes cuando se inyectan
grandes concentraciones de anestsicos en forma local o cuando accidentalmente se dan
en forma intravenosa. En general, los anestsicos ms potentes tienen mayor facilidad
para producir toxicidad. La gran mayora de los anestsicos locales, con excepcin de
la Cocana, son drogas depresoras del SNC. Sin embargo, su toxicidad se va a
manifestar produciendo primero un cuadro de excitacin, que avanza hacia la depresin
y luego produce convulsiones, produciendo la muerte por depresin respiratoria y paro
cardaco. Este cuadro de excitacin se produce porque los anestsicos locales, al ser
drogas depresoras, van a actuar, inhibiendo las vas inhibitorias en la corteza cerebral.
Sistema Cardiovascular: Todos los anestsicos locales ejercen su accin en forma
directa tanto sobre corazn como sobre la vasculatura perifrica. El principal
mecanismo de accin es la disminucin de la velocidad de despolarizacin de las fibras
de Purkinje y del msculo ventricular; esto est dado por el bloqueo de los canales
rpidos de Na+. De esta manera, van a disminuir todas las propiedades cardacas

21

(frecuencia, contractilidad, conductibilidad y excitabilidad). A nivel vascular perifrico,

las dosis bajas de anestsicos producen vasoconstriccin, sin modificar la presin
arterial. Las dosis mayores en cambio, producen vasodilatacin con disminucin de la
resistencia perifrica. La Cocana es el nico anestsico local estimulante a nivel
cardiovascular por su capacidad de inhibir la recaptacin de catecolaminas.
Hipersensibilidad: Las reacciones alrgicas que se producen pueden presentarse desde
mnimas, con una leve irritacin local hasta cuadros de hipersensibilidad con riesgo para
la vida del paciente. Los steres son los anestsicos que producen este tipo de
reacciones con ms frecuencia, las amidas de por s casi no son capaces, sin embargo
pueden producir reacciones alrgicas por la presencia de coadyuvantes en los
preparados (metilparabeno y propilparabeno).

Tipos de Anestesia Local

Existe una gran variedad de tcnicas para realizar anestesia local. Estas se pueden
utilizar para cirugas mayores, menores, procedimientos microinvasivos y para
tratamiento del dolor.
Tpica: Los preparados son en forma de cremas, jaleas y colirios. Se utilizan para
cirugas oftlmicas y para anestesiar piel y mucosas.
Las jaleas se utilizan
frecuentemente al momento de realizar endoscopas o colocar sondas donde actan
como anestsico y lubricante. Si hay lesin en piel y mucosas, puede pasar a la
circulacin general una cantidad importante de anestsico, con efectos adversos
sistmicos. Sobre tejidos sanos, puede tardar hasta media hora en hacer efecto, por eso
se usa esta va principalmente para lubricacin (sonda vesical, tubo orotraqueal,
endoscopios).
Infiltrativa: En esta tcnica se inyecta anestsico local directamente en los tejidos, sin
tomar en cuenta la trayectoria de los nervios. Puede utilizarse slo para piel y tambin
para los rganos ms profundos. La adicin de vasoconstrictores (adrenalina) puede
duplicar la duracin de accin, sin embargo no se deben utilizar en zonas de circulacin
terminal (dedos, orejas, nariz y pene). Este tcnica tiene la ventaja de no alterar las
funciones corporales, sin embargo, para lesiones relativamente pequeas puede ser
necesario utilizar dosis altas, con mayor riesgo de reacciones adversas.
Bloqueo de Campo: Tambin llamada Anestesia Troncular, esta tcnica consiste en la
inyeccin subcutnea de anestsico de modo que se bloquea la regin distal a la zona de
inyeccin. Los frmacos y dosis son similares a los que se utilizan para infiltrar, con la
ventaja que con dosis similares o menores se puede bloquear una zona mayor (ej.
bloqueo a nivel del codo del nervio cubital para suturar herida superficial de 10 cm en
antebrazo).
Bloqueo Nervioso: Llamada Anestesia Regional, se bloquean las races y los plexos
nerviosos, produciendo una zona de anestesia an mayor. Se produce un bloqueo
mayor, tanto sensitivo como motor. Se pueden bloquear plexo braquial, nervios
intercostales, plexo cervical, plexo sacro, o sus principales races, mediano, cubital,
citico, poplteo, etc. Aqu hay que tener en cuenta la concentracin del frmaco, el

22

tiempo, la ionizacin y la distancia hasta las fibras. Hay que considerar que los
anestsicos no se inyectan dentro de los nervios porque es doloroso y puede producir
lesin.
En esta tcnica se utilizan aparatos de electroestimulacin que miden la
distancia a los nervios, de esta manera se pueden producir bloqueos altamente
selectivos.
Anestesia Regional Intravenosa (bloqueo de Bier): La tcnica consiste en la utilizacin
de las venas para producir la llegada del anestsico a los nervios. Por medio de un
vendaje compresivo se produce el vaciado de los vasos, proximal a este vendaje se
utiliza un manguito (100 a 150 mmHg por encima de la sistlica) que impide el pasaje
de anestsico desde la vena (previamente canulada) hacia la circulacin sistmica. Esta
tcnica se utiliza mucho en ciruga de miembro superior, produciendo en menos de diez
minutos la anestesia total de la zona. Las desventajas son que no se puede utilizar por
ms de dos horas, hay que aguardar por lo menos media hora antes de poder liberar el
manguito, as no pasan niveles txicos de anestsico a sangre, y por ltimo, la
sensibilidad, con aparicin de dolor, se recupera rpidamente luego de la liberacin del
manguito.
Anestesia Raqudea, Subaracnoidea o Intradural: Son todos sinnimos para la misma
tcnica. Consiste en la inyeccin del anestsico en el LCR del espacio lumbar. La
mdula espinal en los adultos, termina por arriba de la segunda vrtebra lumbar, dando
la cola de caballo. Desde aqu hacia abajo, se encuentran las races nerviosas y LCR,
siendo este sitio el ideal para inyectar el anestsico sin riesgos de lesionarla. Utiliza
dosis bajas de anestsicos y el comienzo es rpido. Su accin finaliza rpido y no se
pueden producir bloqueos muy prolongados. Como complicaciones puede haber
infeccin, hematoma o traumatismo directo por la aguja, y con frecuencia se puede
presentar cefalea.
Anestesia Epidural, Extradural o Peridural: A diferencia de la anterior, la aguja no
perfora la duramadre, sino que al ser de punta roma, la empuja y hace que se inyecte el
anestsico en el espacio epidural. Otra diferencia que se presenta es que al no perforar
la duramadre se puede realizar a cualquier nivel vertebral, reduciendo el riesgo de
lesionar la mdula espinal. Produce su efecto por el bloqueo de las races sensitivas que
entran a la mdula por los agujeros de conjuncin. Las dosis son mayores a las
necesitadas para la anestesia raqudea y a la vez tiene mayor reabsorcin, con niveles
ms altos en sangre. Esta va es ideal para la colocacin de catteres epidurales para
producir analgesia en el postoperatorio por periodos prolongados de tiempo.
Anestesia Combinada Espinal-Epidural: Esta tcnica puede disminuir o eliminar las
desventajas de cada una de las tcnicas, raqudea o epidural, por separado, mientras que
conserva sus ventajas. Esta administracin consiste en el uso de dosis bajas de
anestsicos y opioides, proporcionando un comienzo de accin rpido, una duracin de
accin prolongada, menor absorcin sistmica de anestsicos, y un bloqueo sensitivo
con mnimo bloqueo motor. Esto hace que sea una tcnica muy usada en obstetricia y
traumatologa. Dentro de los efectos adversos, pueden combinarse los espinales y
epidurales. Las agujas, al ser combinadas, pueden doblarse o desviarse produciendo
una anestesia incompleta, puede producirse la migracin de los catteres epidurales, el
bloqueo espinal puede ser prolongado por el pasaje de anestsico desde el exterior hacia

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el LCR por el orificio de la duramadre, y por ltimo, la perforacin de la duramadre

puede aumentar el riesgo de meningitis.

Tipos de anestsicos Locales

Qumicamente los Anestsicos Locales pueden dividirse en amidas y esteres. Los
esteres fueron los ms utilizados durante mucho tiempo, con la Cocana siendo el
primero en descubrirse y luego la Procana. En la actualidad, las amidas son utilizadas
ms frecuentemente, sin embargo los esteres tienen usos establecidos. La principal
causa del desuso de estos radica en su potencialidad para producir reacciones alrgicas,
mucho menor en la primeras, sin embargo, los adyuvantes de stas hacen que no queden
libres de estos efectos.

Amidas
Lidocana
Es la droga patrn de los Anestsicos Locales. Se puede utilizar por va parenteral o
local, como gel. Es el nico que se utiliza como antiarrtmico y por va intravenosa. Es
la droga patrn dentro del grupo de frmacos que tienen cintica de eliminacin flujo
dependiente, sin embargo, su duracin de accin va a depender de la concentracin
utilizada, del sitio de inyeccin, la vascularizacin y la presencia o no de
vasoconstrictores. Sus aplicaciones son amplias y puede utilizarse en prcticamente
cualquier proceso que requiera anestesia de duracin intermedia, 1 a 3 horas. Sus
efectos adversos sistmicos son principalmente sobre SNC y sobre corazn.

Bupivacana
Es un agente capaz de producir anestesia por perodos prolongados, as como producir
un bloqueo ms selectivo sobre fibras sensitivas que motoras. Por estas propiedades es
muy utilizado para el trabajo de parto y para analgesia postoperatoria prolongada por
medio de catteres. Posee mayor cardiotoxicidad que la lidocana, porque se disocia
ms lentamente de los canales de Na+. De esta manera puede producir arritmias
ventriculares graves y depresin del miocardio si se inyecta accidentalmente por va
intravenosa.

Etidocana
Tiene un comienzo de accin rpido, similar a la Lidocana, pero una duracin ms
prolongada, como la Bupivacana. A diferencia de esta ltima, produce un bloqueo
motor ms importante, por lo que se utiliza en procesos que requieren relajacin del
msculo esqueltico y no tanto en trabajo de parto o para analgesia postoperatoria. Su
cardiotoxocidad es similar a la de la Bupivacana.

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Prilocana
Tiene una duracin de accin similar a la Lidocana. Su principal diferencia radica en
que produce poca vasodilatacin y puede ser utilizado sin vasoconstrictores. Esto
tambin la hace til para la anestesia regional intravenosa. Su reaccin adversa ms
importante se da por la metabolizacin de su estructura hasta la produccin de
metahemoglobina.

Ropivacana
Se desarroll buscando una droga similar a la Bupivacana pero con menos
cardiotoxicidad. Es levemente menos potente, pero a la vez respeta an ms a las fibras
motoras.

Esteres
Procana
Fue droga patrn de los Anestsicos Locales, cayendo en desuso por su baja potencia,
comienzo de accin lento y duracin corta. Se puede utilizar para infiltracin local y
para producir bloqueo nervioso con fines diagnsticos. A pesar de tener baja toxicidad,
puede producir reacciones alrgicas. Al metabolizarse, produce cido
paraaminobenzoico (PABA), que inhibe la accin de las sulfonamidas, por lo cual no
debe darse en individuos consumiendo estos quimioterpicos.

Cocana
Produce anestesia y vasoconstriccin secundaria a la inhibicin de la recaptacin de
catecolaminas. Por esto tambin tiene propiedades euforizantes. Se puede utilizar
solamente en preparados para producir anestesia tpica en las vas areas superiores,
produciendo analgesia y por la vasoconstriccin, reduce el sangrado. El desvo de su
uso por su alto potencial adictivo hizo que se dejara de lado como Anestsico Local. A
pesar de esto, es necesario aclarar que su eficacia como anestsico es excelente.

Tetracana
Es mucho ms potente y de accin ms prolongada que la procana, as como tambin
es ms txica. Se usa para anestesia raqudea cuando se necesita bloqueo prolongado,
sin embargo la aparicin de la Bupivacana hizo que caiga en desuso. En la actualidad,
se limita a preparados para uso en oftalmologa.

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Clorprocana
Tiene un comienzo de accin rpido, con duracin corta as como una toxicidad aguda
reducida por su rpida metabolizacin. Antes, produca bloqueo sensitivo y motor
prolongado despus de su uso para anestesia raqudea y epidural, sin embargo, los
nuevos preparados, con EDTA clcico como conservador, no producen esta
neurotoxicidad, pero s dolor lumbar por la produccin de tetania de los msculos
pararraqudeos.

Benzocana
Se la utiliza como anestsico tpico en dermatologa, o en pastillas para el dolor de
garganta.

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