| GUADE PRACTICA CLIMCA DEW [eoaeoce ion ive vit xl HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NINOS ‘SAN i __BARTOLOME® Peaaticas * Falla renal aguda por téxicos dializables La modalidad de didlisis dependera de la situacién clinica del paciente (estabilidad hemodinamica, estado de coagulacién, cirugia abdominal feciente, acceso vascular adecuado), etiologia de la falla renal y disponibilidad del hospital. La terapia de eleccidn en los nifios es la didlisis Peritoneal En caso de requerir hemodidlisis 0 técnicas de depuracion extrarenal continua (hemofiltracion o hemodiafiltracién arteriovenosa o venosa) que no puedan ser realizados en nuestro hospital seran derivados a otro centro que cuente con dicha terapia dialitica. COMPLICACIONES: - Edema agudo pulmonar - Encefalopatia urémica Emergencia/urgencia hipertensiva Convulsiones + Pericarditis urémica - Trastornos de la coagulacion sanguinea, hemorragia digestiva ~ _Trastornos de la conductividad eléctrica y del ritmo cardiaco + Trastornos hidroelectroliticos REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA - Seguimiento clinico y de laboratorio por Nefrologia Pediatrica luego del alta Se referiré a otro hospital aquellos casos que requieran terapia de reemplazo renal que no puedan ser realizadas en nuestro establecimiento, - Se referiré a Urologia pediatrica aquellos casos con sospecha de IRA ost renal que requieran manejo de la especialidad. - Contrarreferencia a centro de salud con resumen de historia clinica y plan de seguimiento una vez que hayan sido dados de alta de! consultorio de nefrologia pediatrica FLUXOGRAMA/ALGORITMO: Ver fluxograma INDICADORES DE EVALUACION: - N° pacientes en Terapia de reemplazo renal / N° pacientes con IRA + % de pacientes en seguimiento luego del episodio de falla renal + % de pacientes que llegaron a falla renal crénica Paina 10 ce 19oy “HOSPITAL NACIONAL DO% Se MADRE NINOS “SAN, | ' _BARTOLOWE: | GUIA DE PRACTICA CLINICA DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CODIGO Cle 10. NI7.9 Version. 1.2012 * BIBLIOGRAFIA 1 Rachel Hilton. Acute Renal Failure. BMJ 2006;333:786-790. 2 Mehta R, Kellum JA, Shah SV, Molitoris B, Ronco C, Warnock D, Levin A y the Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007,11(2):1-8 $3. Z Birsin Ozcakar, Fatos Yalginkaya, Beril Altas, Huseyin Ergun, Tanil Kendirl, Can Ates, Atilla H. Elhan y Mesiha Ekim. Application of the new classification criteria of the Acute Kidney Injury Network: a pilot study in a pediatric population. Pediatr Nephrol 2009, 24 1379 - 84 4. Kellum JA. Acute Kidney Injure. Crit Care Med 2008 36, (4) (Suppl, 8141-5, 5. Miyahira Araki, J. Insuficiencia Renal Aguda. Rev Med Hered 2003, 4(1): 36-47. 6 Loza R, Estremadoyro L, Loza C, Cieza J, Factors associated with mortality in acute renal failure (ARF) in child. Pediatr Nephrol 2008: 21:106-9. 7. Martin-Govantes, J. insuficiencia Renal Aguda. 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Pediatr Nephrol 2007, 22:1655-1658. 20. Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS, Beyene J. Meta- analysis: ow dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death, Ann Int Med, 2005, 142:510-524 21.Flynn JT. Causes, management approaches, and outcome of acute renal failure in children. Curr Opin Pediatr. 1998; 10:184 —180 22.R. Muley A. J. Vara M y MJ. Cilleruelo Ortega Fracaso Renal Agudo Nefrologia Urologia Protocolos diagndstico y terapéutico en pediatria 2009 Sociedad Espanola de Nefrologia 23. Leblanc M, Kellum JA. Gibney R, Lieberthal W, Tumlin J y Mehta R. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Current Opinion in Critical Care 2005, 11'533-6 24. Askenazi D. Evaluation and management of critically ill children with acute kidney injury. Current Opinion in Pediatrics 2011, 23:201-207 25. Gulati A y Bagga A. Management of Acute Renal Failure in the Pediatric Intensive Care Unit. Indian J Pediatr 2010. Publicado en linea, 17 diciembre 2010. TROT OOF TER UMDAb bene DATTA bro serra oon wsvo miHOSPITAL NAGIONAL DOCENTE | =| ue | MADRE NINOS * ' BARTOLOME: | GUIA DE PRACTICA CLINICA DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CODIGO CIE 10:N 17.9 | versién: 2012 TEU AO GR AMA FALLA RENAL AGUDA | Historaalnca + Examen fsico Bioquimica ~ Examen de orina - Indices Pe Ecografia renal (apcional) <7 PRE RENAL co POST RENAL | Correccién de | hipovolemia-shock ] CGonreccion da hierar BHE ~ Monitoreo de diuresis, Estrechez | | Estrecher | Restriccién hidtica uretral ureteral Correction de ICC | Soporte nutricional J Manejo de complicaciones Correccién de drogas HES ] BEE Mommies | Terapia de Reemplazo Renal iuresis | (de ser necesario) Sondaje vesical {eMejora diuresis? si ee RECUPERACION [Test de sobrecarga hirica = | Se lactate ringer 0 albumina 5% —— 0 d ’ 10-20 mika Esti de Bioquimico Correccién Quirurgica Furosemida 1-5 mg/kg REFERENCIA A UROLOGIA Persiste oliguria Pagina 1301I GUIA DE PRACTICA CLINICA DE I CODIGO CIE 10 N380 Version 12012 HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NINOS "SAN BARTOLOME” fh Departaments Pediatia “ECCION DEL TRACTO U II DEFINICION: 1. Definicion: La infeccién del tracto urinario (ITU) es la presencia de bacteriuria significativa acompafiada 0 no de sintemas y/o signos locales o generales de infeccion, Segun la localizacién de la infeccion puede clasificarse en ITU alta o pielonefritis: infecoién que afecta el rion, la pelvis renal y los uréteres ITU baja 0 cistitis: infeccion que afecta la vejiga Otras definiciones ITU recurrente: presencia de una de las siguientes condiciones - 20 més episodios de ITU alta en un afio. = Tepisodio de ITU alta mas 1 episodio o mas episodios de ITU baja en un afio - 30s episodios de ITU baja en un afio Bacteriuria asintomatica’ bacteriuria significativa sin clinica de infeccién 2. Poblacién objetivo: nifios entre 1 mes y 18 atos de edad. 3. Etiologia: La mayoria de los patégenos urinarios forman parte de la flora intestinal normal Escherichia coli es el agente responsable mas comtin, encontréndose en el 80 a 85% de casos. En los demas casos se aisian otros gramnegativos como Klebsiella, proteus, enterobacter y pseudomona. Con menor frecuencia se debe a bacterias grampositivas. En pacientes inmunosuprimidos, prematuros, con catéteres uretrales 0 intravasculares 0 en tratamiento antimicrobiano de amplio espectro, se puede aislar Candida sp., que es uno de los agentes responsable de las infecciones nosocomiales. Otros agentes encontrados en hospitalizados son E. Coli Enterobacter, Pseudomona y Estreptococo feccalis. Agentes como Proteus sp, Alcaligenes fecalis, P. Aeruginosa, Klebsiella sp., H. Influenza, H. Parainfluenzae y flora mixta son més frecuentes cuando existen factores predisponentes en las vias urinarias 0 en pacientes sometidos a procedimientos urolégicos, quirurgicos 0 tratamiento antimicrobiano multiple o prolongado Fisiopatologia: EI agente bacteriano puede llegar 2 la orina siguiendo tres vias: ascendente hematdgena o por contiguidad. La via hematogena se encuentra en la sepsis, especialmente en los recién nacidos. E! principal mecanismo de infeccién es el ascendente. La colonizacién vesical se produce a partir de bacterias con factores de virulencia que les permiten colonizar el periné en la mujer y el prepucio en el varén, a partir del cual ascienden por la uretra, se multiplican en la vejiga y desde alli colonizan el rifén La introduecién de sondas, traumatismo minimo o simplemente turbulencias de la| GUIA DE PRACTICA CLINIGA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO | copico cie 10: n28.0 Version: 1.2012 HOSPITAL NACIONAL DOCENTE. MAORE NINOS "SAN BARTOLOME F orina al terminar la miccién pueden favorecer el ascenso de los gérmenes a la vejiga Aspectos epidemiolégicos: La prevalencia esta influenciado por varios factores como edad, sexo, muestra poblacional, metodo de coleccién de orina, criterios diagnésticos y cultura, siendo la edad y el sexo los factores mas importantes. La prevalencia de ITU en lactantes febriles menores de 2 afios fue de 7%, siendo mayor en varones durante los 3 primeros meses de vida y de estos, 5 a 10 veces mas frecuente en no circuncidados (20.7% vs 2.3%). La prevalencia en varones disminuye luego de los 3 meses, siendo menos del 1% en nifios circuncidados con mas de 12 meses de edad. En mujeres, la prevalencia es mayor con respecto a los varones luego de los 3 meses de edad, siendo mas alta durante los primeros 12 meses de vida. En menores de 19 afios la prevalencia es de 7.8%. La incidencia acumulativa durante los primeros 6 afios de vida es de 6.6% en mujeres y 1,8% para niios FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Factores del Huésped: - Historia previa de ITU documentada 0 confirmada - Sexo femenino = Varones no circuncidados - Maiformaciones uroldgicas y renales. - Historia familiar de reflujo vesicoureteral o enfermedad renal - Estreriimiento - Megavejiga - Disfuncién vesical - Masa abdominal - Lesién espinal - Adolescentes sexualmente activos = Alteracién de la flora vaginal (disminucién de lactobacilos) - Factores hereditarios: Presencia en urotelio de receptores de pili-t (uroplactinas) y de fimbrias p (receptor Gal-Gal) Factores bacterianos: fimbrias (pilis) tipo 1 y P, adhesinas, sideréforos (hemolisinas, aerobactina, colistina V), antigeno O y K, factores necrotéxices lipopolisacaridos. CUADRO CLINICO El cuadro clinico varia de acuerdo a la edad, la localizacion y la intensidad de la infeccién, de las alteraciones anatémicas o funcionales asociadas y de la gravedad de la afectacién renal La sintomatologia es inespecifica en los lactantes, pudiendo pasar desapercibida Se debe sospechar siempre de ITU en nifios menores de 2 afios con fiebre sin foco aparente. A medida que aumenta la edad predominan las manifestaciones uretrovesicales, sina pewermovocn reoiran | ‘70 Be epiraia oan way Baoina 2 de 15)|| GUIA DE PRACTICA CLINIGA DE INFECGION DEL TRACTO URINARIO CODIGO CIE 10: N3B0 | MADRE NINOS “SAN BARTOLOME” HOSPITAL NACIONAL DOCENTE Version: 1h2012 1 Departamento: Pediatia | Sewicis Sub Especisicades — | Peciatreas Tabla N° 2; Sintomas y signos de ITU segun grupo etareo y frecuencia GRUPO SINTOMAS Y SIGNOS ETAREO Mas Frecuent Menos frecuente frecuente ~~ Lactantes Fiebre Dificultad en la alimentacion Dolor abdominal menores de6 —Vémitos Pobre ganantia de peso Ictericia meses Letargia Hematuria Irritabilidad Lactantes Fiebre Dolor abdominal ~_ Letargia 7 mayores de6 Diarrea Sensibilidad abdominal irritabilidad meses Voritos Hematuria Dificultad en fa alimentacion Preescolares Polaquiuria _Disfuncién miccional Fiebre Escolares —_Disuria Dolor abdominal Malestar Adolescentes Sensibilidad abdominal Vomitos Hematuria Orina turbia DIAGNOSTICO El diagnéstico rapido de la ITU en nifios resulta fundamental, ya que nos permite realizar un tratamiento precoz, mejorando asi el pronéstico. Sin embargo, la clinica de ITU en la primera infancia es inexpresiva y no nos orienta en el Giagnéstico inicial, por lo que se tiene que recurrir a pruebas diagnésticas rapidas mientras se espera el resultado del urocuttivo: - Examen completo de orina‘ tira reactiva + microscopia Tira reactiva: la presencia de nitritos en la orina muestra baja sensibilidad y alta especificidad, por lo que es probable la existencia de ITU pero su ausencia apenas la discrimina. La esterasa leucocitaria presenta mejor sensibilidad que los nitritos a expensas de una pérdida de especificidad La presencia de ambos parametros aumenta la probabilidad de ITU hasta un 59,7%. Tener en cuenta > La validez de Ia esterase leucocitaria disminuye si la orina se ha recogido con una técnica no estéri * Los nitritos para que sean positivos requieren que la permanencia de la orina en la vejiga sea mayor de 4 horas, lo que hace mas dificil su Positividad en lactantes. Microscopia: los resultados encontrados con la presencia de piuria son similares a los de la esterasa leucocitaria. Por e! contrario, la probabilidad de ITU en el contexto de un lactante febril con bacteriuria se aproxima al 50% y en Su ausencia desciende hasta el 1%. Segiin el andlisis realizado por Huicho y colaboradores, los parémetros con mejor rendimiento diagndstico son la bacteriuria y la combinacién de piuria y bacteriuria LARORADO Fo T [_towpan pe yerrovocn renurann =<> Be os vat. nacionat pocente Misco" < | | MADRE NINOS "SAN BARTOLOME” ‘ CODIGO CIE 10: N80 [___ Version: 2012 Peaiaticas Tabla N°3: Indicadores de Validez de los principales parametros del analisis de rina para el diagnéstico de ITU SENSIBILIDAD | ESPECIFICIDAD ses % RANGO | % RANGO Esterasa leucocitaria (+) 3_| (67-94) | 78 | (64-92) Nitritos (+ 53_| (15-82) | 98 | (90-100) [Esterasa leucocitaria (+) y nitritos (+) 93 | (90-100) [72 | (58-91) | [Microscopia (+) >5 leucocitosicampo 40X 73 | (32-100) | 81 | (45-98) Microscopia (+) Bacterias en orina sin centrifugar 81 (16-99) | 83 | (11-100) | Esterasa leucocitaria o nitritos o microscopia (+) | 99,8 | (99-100) | 70 | (60-92) Tener en cuenta: la muestra de orina debe ser una muestra fresca (recién emitida) y ser procesada con un tiempo menor a 1 hora luego de su obtencién o menor de 4 horas en caso de ser esta refrigerada = Urocultivo: gold estandar. La confiabilidad del resultado del urocultivo varia dependiendo de! método de recoleccién de ia muestra de orina (ver tabla 4 y 5) Tabla N° 4: Método de Recoleccion METODO DE RECOMENDADO ] OBSERVACION ] RECOLECCION | Chorro medio Nifios con control de esfinter | Sensibilidad entre 71,4 a 100% y | vesical especificidad entre 57 100% = | [Bolsa colectora de | Nifios sin control de esfinter | Sensibilidad de 100% y | orina vesical de bajo riesgo que no especificidad de 88,6% requieren un diagnésticoo | | | tratamiento inmediato. Tiene valor para descartar ITU, Si el resultado es positive, requiere confirmacién con otro método estéril, debido a la alta tasa de contaminacién (62.8%) | Método de cribado | Cateterismo Niffos sin contral de esfinter | Tiene una sensibilidad del S5% y | vesical | vesical una especificidad del 99% | Puncion | Nifios sin control de esfinter Gold estandar supraptbica vesical Sensibilidad de 100% y Restringir su uso alas | especificidad de 96% siguientes situaciones: si se requiere un diagnéstico valido | Produce mayor dolor que el inmediato, nifios con fimosis | cateterismo vesical. | moderada a severa y mujeres | | con adhesion importante de los labios mayores. I Tener en cuenta AnoRADO FOR ewsA00 POR vicexc Proina & ce 15jisuia [conico cie 10 na90 | ‘Version 12012 Diagnéstico diferencii SRT snore econ coe ‘a - ~ | | MADRE NINOS "SAN BARTOLOME” f. rtamento; Pediatia DE PRACTICA CLINICA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO | Pediatrics, Para disminuir el riesgo de contaminacién de las muestras de orina tomadas por bolsa colectora se debe: — Asear el perineo en forma apropiada previo a la colocacién de la boisa ~ La bolsa colectora no debe permanecer mas de 30 minutos en el perineo. Una vez emitida la muestra, la bolsa debe ser removida inmediatamente ~ La muestra debe ser procesada en forma inmediata o de lo contrario este debe ser reffigerada a una temperatura menor a 4°C hasta su procesamiento, con un maximo de 24 horas. con la finalidad de prevenir e! crecimiento de organismos que podria ocurrir en la orina a temperatura ambiente La muestra de orina obtenida por cateterismo vesical debe ser colocada en un frasco estéril, descartando las primeras gotas de orina, con el fin de disminuir el riesgo de contaminacién por bacterias presentes en la uretra distal ‘Tabla N° 5 Diagnéstico de ITU segun el método de recoleccion de la muestra METODO DE RECUENTO DE | PROBABILIDAD DE COLONIAS ON "|100,000 UFC Cateterismo vesical [10,000 UFC | | Puncion suprapubica __>1 UFC Por otro lado, una vez hecho el diagnéstico de ITU es importante determinar le localizacién de la infeccién (alta/baja), ya que solo las ITUs que afectan el parénquima renal entrafan riesgo de ocasionar posteriormente cicatrices renales y las complicaciones a largo plazo. En la practica clinica se pueden emplear parémetros clinicos y biologicos: + Fiebre elevada >38,5 C + VSG >35 «PCR > 20 mg/dl 0 procaicitonina La existencia de estos criterios tiene una buena correlacién clinica con pielonefritis aguda (PNA). La fiebre sin foco es uno de los datos clinicos mas importantes para sospechar PNA. La presencia de signos clinicos de irritacion vesical (disuria, polaquiuria, hematuria terminal, etc) sin fiebre acompafiante orientara mas hacia una ITU baja o cistitis. La gammagrafia DMSA es el procedimiento de referencia para el diagndstico de pielonefrtis aguda, pero su empleo rutinario no es viable. ‘Sub Eepedaicaces | + Tuberculosis renal © Glomerulonefritis * Nefritis tubulointersticial no bacteriana * Colagenopatias + Fiebre de origen incierto * Irritaciones de! meato, uretra de origen traumatico o quimico te ate Panina 5.0 18= eae MADRE NINOS “SAN BARTOLOME’ ' = fo \GUIA DE PRACTICA CLINICA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO _ Departamento, Pediatia CODIGO.CIE 10: Nae.0 verson:1-2012 [aie VI EXAMENES AUXILIARES: Examen completo de orina (tira reactiva + microscopia): se debe solicitar a + Lactantes y nifios con fiebre con foco no evidente al examen clinico * Lactantes y nifios con un sitio alternativo de infeccién que no estén yendo bien * Lactantes y nifios con sintomas y signos sugestivos de ITU ~ Urocultivo: gold estandar para el diagndstico de ITU. ~ Estudio de imagenes: util en las siguientes situaciones * Localizacién de ia ITU: no existe justificacién para la realizacién de estudios de imagenes para determinar la localizacién, " Diagnostico de reflujo vesicoureteral (RVU): la prueba diagnéstica de referencia es la Cistouretrografia miccional seriada (CUMS) * Diagnéstico de cicatrices y otras malformaciones renales: la prueba de referencia para el diagnéstico de defectos Parenquimatosos es la gammagrafia renal DMSA_ Debe solicitarse a los 4 a 6 meses de haberse desarrollado la ITU alta para descarter la presencia de cicatrices renales ya que exploraciones precoces pueden identificar lesiones transitorias Recomendaciones para solicitar estudios de imagenes: Primero definir si la ITU estuvo asociada o no a fiebre * Nifios con ter. episodio de ITU sin fiebre no requiere ningun estudio de imagenes adicional y e! seguimiento sera hecho por el pediatra * Nifios con ITU recurrente sin fiebre (cistitis) debe descartarse disfuncion vesical. Se debe solicitar como estudio inicial ecografia renal y vesical evaluando la presencia de residuo post miccional si el nifio es continente En caso de hallazgos anormales debe ser derivado a Nefrologia Pediatrica * En nifios con ITU asociado a fiebre debe evaluarse factores de riesgo. Los nifios sin factores de riesgo y con una ecografia renal normal seran mangjados por Pediatria, derivandose a Nefrologia los que presenten algun factor de riesgo, para la realizacién de estudios de imagenes adicionales (CUMS, radiorrenograma, etc.) (ver fluxograma 2 y 3) Factores de alto riesgo: > ITU recurrente Signos clinicos como pobre flujo urinario o riftones palpables Infeccién con organismos inusuales (diferentes a E. Col) Bacteriemia o septicemia Curso clinico prolongado con falla de respuesta al tratamiento antibiético luego de 48 a 72 horas de iniciado el antibistico Presencia de dilataciones 0 anormalidades del tracto urinario por ecografia Previa 0 ecografia prenatal vv vy v Nifios con alto riesgo: » Ecografia renal durante la fase aguda. Se recomienda su realizacion durante los primeros dos dias de tratamiento con la finalidad de identificar complicaciones serias como absceso renal o peri renal o pionefrosis asociado a uropatia obstructiva, sobre todo cuando la clinica es inusualmente severa o no se evidencia una mejoria clinica substancial pese al tratamiento antibidtico adecuado. ELAROHADO FOR [ revisan0 FoR T ‘ice Uneanorerovosiarroumn | erro. oF burn | moss mavoaneEa | HOSPITAL NACIONAL DocENTE | MADRE NINOS "SAN BARTOLOME” ' | Depanamento: Pediatia ~ | Servicio Sub Especialdades | | Pesiaticas Si ecografia renal es normal sin presencia de dilataciones: solicitar gammagrafia renal con DMSA en fase aguda, si ésta es patolégica se realizara cistouretrografia miccional Si ecografia renal presenta dilataciones: solicitar cistouretrografia miccional (CUMS) y/o radiorrenograma diurético. > En caso de hallarse RVU severo (IV - V) y/o estrechez ureteral se derivara a Urologia > A todo paciente con sospecha de ITU alta sobre todo si es recurrente debe realizarse gammagrafia renal DMSA a los 6 meses del episodio para detectar presencia de cicatrices renales. En caso de hallarse cicatrices debe moritorizarse presencia de proteinuria e HTA = Otros estudios adicionales: dosaje de calcio y acido urico en orina de 24 horas (0 indices calcio/creatinina y acido uricolcreatinina en orina al azar en nifios no continentes), En nifios con disfuncién vesical y/o constipacién crénica debe solicitarse radiografia de columna lumbosacra para descartar espina bifida Estudio de funcién renal (urea y creatinina) en caso de sospecha de ITU alta ylo ITU recurrente. vil MANEJO ITU con fiebre / pielonefritis 0 ITU alta: - Nifios menor de 3 meses debe recibir tratamiento antibidtico endovenoso, con dos antibidticos hasta resultado de urocultivo Nifilos con mas de 3 meses con compromiso sistémico y/o intolerancia oral debe recibir tratamiento antibidtico endovenoso por 2 a 4 dias o hasta 48 horas |uego de cese de fiebre, seguido por antibiotico via oral, elegido segun la sensibilidad del cultivo in vitro, por 10 dias mas. La administracién intramuscular debe ser considerada si la via endovenosa no es posible Nifios con mas de 3 meses sin compromiso sistémico y buena tolerancia oral debe recibir tratamiento antibictico via oral por 10 a 14 dias + Antibiético a emplear. aminoglucésidos, cefalosporinas, amoxicilina-acido clavulamico (ver tabla 6) > Importante: Evitar nitrofurantoina por su baja concentracién en plasma y tejido renal. Las quinolonas deben ser consideradas como antibidtico de segunda o tercera linea por su induccidn rapida a resistencia bacteriana ITU sin fiebre / cistitis 0 ITU ba| - Tratamiento con antibistico via oral por 5 a7 dias + Antibiéticos a emplear: nitrofurantoina, cotrimoxazol, cefalosporina, amoxicilina, fosfomicina (ver tabla 6) Bacteriuria asintomatica: no debe tratarse excepto en adolescentes gestentes 0 inmunocomprometidos. Paoina 7 de 15| 3 ER] rosea nacionar pocente | | <2 ia ERE MADRE NINOS" | a SS Se a : LUGUIA DE PRACTICA CLINICA DE INFECCION DEL TRACTO URIN, | comico cie 10 n3¢0 Version: 2012 Pesisineae Tabla N° 6: Manejo Antibidtico en Nios con ITU | tra. ELECCION | 2da.ELECCION | OBSERVACIONES t a Recién nacidos y lactantes | Aminogiucdsido + | Cefalosporina G3 + Cobertura anti <3 meses [__ampetina | ampciinaeV | _Enterecoccus sp “Lactantes 2 3 meses, febril, | Aminogiucosido | Cefalosporin G3 Cambio @ con compromiso sistémico EVI EVIIM Cefalosporina G1 yle intolerancia oral | G2, VO, segun cultivo Cactante 23 meses, febril, | Cefalosporina oral | _ Amoxicilina-Ac ‘Ajustar segun cultivo con buen estado general G3 clavulamico, | en72h cefalosporinaG2 Aminoglucésido IM Nios > 2 anos con clinica | Amvoxiclina-Ae | Cefalosporinas G7y ’ Ajustarsegun cultvo ~ de cistitis, Clavulamico, G2 en72h nitrofurantoina | “Pacientes | Cefalosporina G3 | Aminogiucosido + | Cobertura anti inmunocomprometidos + ampiciina EV ampiciing | Enterococcus sp Tener en cuenta: * Los aminoglucésidos pueden administrarse en monodosis y la dosis debe corregirse segiin la depuracion de creatinina. Tener cuidado con su uso prolongado por el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. En nifios con nefropatia instaurada los aminoglucésidos deben ser sustituidos por cefalosporina de tercera generacién o en su defecto se debe corregir la dosis segun el dosaje sérico de! antibidtico, No se recomienda usar cotrimoxazol ni nitrofurantoina en neonatos, lactantes menores de 3 meses y pacientes con depuracién de creatinina <30 mL/min/1,73 ‘a mv Tabla N°7: Antibidticos empleados en el tratamiento de ITU | ANTIBIOTICO |“ DOSIS (mg/kgid) | INTERVALO | VIA PARENTERAL | ‘Ampicilina 100-200 mg/kg 6-8h [Cefezoina ——=—S~~C*« TOG SSC | Cefuroxima | 50-100mgikg | ~~6-8h +4 Ceftriaxona | 100-200 mgikg 6-8h Ceftazidima | 80-75 mg/kg 12-24h Cefepima’ 100-150 mgikg 8-12h Amikacina 15 mg/kg |= 24h) Vancomicina 40 mg/kg | 6-8h “Ciprofioxacino | 20-30mgikg | 12h) [exten oentrnovociereovarin vero oEFEMATRA now avo Leora| HosPrTaL NACIONAL DOCENTE CODIGO CIE t0: N30 U Z [VIA ORAL IGUIA DE PRACTICA CLINICA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO Version 11-2012 |_| MADRE NINOS “SAN BARTOLOME ‘ Departamento Pediatia | Servis: Sub Especaiates | Pesiainces. J | Amoxicilina "50 mg/kg ] Bh Amoxiclina/ Clavulanico | __ 50 mgikg 8h Cefalexina 50 mgikg Bh Cefadroxilo [30-50 mg/kg wh «| | Cefuroxima axetilo 715-30 mg/kg 42h Cefaclor 20-40 mg/kg Bh Cefixime ] Smghkg 12h TMP/SMX | 5-10 mg/kg de TMP 12h Nitrofurantoina 5-7 mgikg 6h Acido Nalidixico 50 mgikg 6h Profilaxis antibidtica para ITU: ITU recurrente hasta completar estudios de imagenes ~ Reflujo vesico ureteral > grado It - Uropatia obstructiva con 0 sin reflujo + Vejiga neurogénica o disfuncién vesical - No esta recomendado luego de un primer episodio de !TU con tracto urinario normal Tabla N°8: Antibiéticos empleados en profilaxis de ITU ANTIBIOTICO | _DOSIS (mgikgid) | INTERVALO Nitrofurantoina 1-2 mg/kg 24 horas ‘Trimetroprim 2 mgike 24horas | [Cefalexina 5-10 mg/kg 24horas | efadroxilo 35 mgikg | __24 horas Ciprofioxacino iimgikg 24 horas Criterios de hospitalizacié Nifios menores de 3 meses Afectacién del estado general: enfermedad grave, signos de deshidratacién, decaimiento 0 disminucién de la respuesta a estimulos, palidez, piel moteada, etc Ausencia de mejoria tras tres dias de tratamiento antibidtico 0 deterioro a pesar de tratamiento antibiético Intolerancia de la alimentacion o medicacién oral = Sospecha de mal control del tratamiento en el entorno familiar - Antecedentes de inmunodeficiencia, uropatia o nefropatia grave (reflujo de alto grado o alteracion de la funcion re enall). woanena UNIDAD DE NEFROLOGLAPEOIATRNG ‘moan -wate dk Phoinn St(t2 EE ] HOSPITAL NACIONAL DOCENTE | MADRE NINOS "SAN BARTOLOME” ‘ | GUIA DE PRACTICA CLINICA ¢ =CION DEL TRACTO URINARIO Qe alg ate CODIGO CIE 10. N26.0 Version: I-2012 | Servicio Sub Especiaidaces Pesiaicas Criterios de alta: Mejoria de los signos clinicos a las 48 a 72 horas de iniciado tratamiento antibidtico. Si el paciente inicié tratamiento via parenteral debe ser dado de alta con tratamiento oral segUn sensibilidad del cultivo in vitro. Si la respuesta clinica no es evidente alas 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento antibidtico, se debe tomar nuevo urocultivo y cambiar tratamiento antibidtico Seguimiento: Controles cada 3 meses por lo menos durante 1 afo, excepto aquellos pacientes con hallazgos anormales en los estudios de imagenes, en cuyo caso el seguimiento sera mas seguido y mas prolongado de acuerdo a la evolucién del cuadro Todo paciente con hallazgo de cicatrices renales debe tomarse la presion arterial en cada visita médica y monitorizarse la presencia de proteinuria por el riesgo de progresién a dafio renal crénico. En estos casos se evaluaré la funcién renal minimo una vez al aio. Pronostico: Depende fundamentaimente de la presencia de malformaciones de! tracto urinario, sobre todo de tipo obstructivo y la posibilidad de su correccion. La cicatrices renales por pielonefritis se asocian con HTA y dafo renal irreversible siendo la causa del 15 a 20% de casos de insuficiencia renal cronica. Vill COMPLICACIONES: Bacteriemia, infeccién bacteriana severa sobre todo en lactantes menores de 2 meses Complicaciones a largo plazo: Cicatrices renales, hipertension arterial y ‘enfermedad renal crénica IX, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Seguimiento clinico y de laboratorio por Nefrologia Pediatrica a todo paciente con ITU con ecografia alterada o factores de riesgo - Se referiré a Urologia a todo paciente con RVU severo, estrechez ureteral disfuncién vesical u otra patologia que requiera manejo quirurgico Paciente con ITU tratada sin factores de riesgo y tracto urinario normal debe ser contrarreferido a su centro 0 posta de salud luego Gel afio de seguimiento, X FLUXOGRAMA: ver fiuxogramas XI INDICADORES DE EVALUACION: - N° de urocultivas tomados/ N° de ITUs tratadas. = N° de urocultivos tomados por método estéril en nifios incontinentes/ N° total de urocultives. - % de pacientes en seguimiento luego de un episodio de ITU. ~ (N° pacientes con ITU que se hospitaliza al afio/ N° pacientes atendidos con diagnéstico de ITU) x 100. [o. ro aE rei 7 [rie nerocoan ria 0 “x60| | Hoserra: wacionaL bocente | MADRE NINOS "SAN BARTOLOME ‘ | GUIA DE PRAGTICA CLINICA DE INFECCION DEL TRAGTO URINARIO. DepusenresissPaaira CODIGO CE 10; N39.0 Version 2012 ‘Seni: Sub Eape _| Pediaticas dade XII REFERENCIA BIBLIOGRAFIA 1. Shaikh N, Morone N, Bost J, y Farrell M. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood. A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J 2008,27: 302-308 2. Chang S, Shortlife L. Pediatric urinary tract infections, Pediatr Clin North Am 2008; §3:379-400. 3. Hansson S, Svedhem A, Wennerstrom M, Jodal U. Urinary tract infection caused by Haemophilus influenza and Haemophilus parainfluenzae in children, Pediatr Nephrol. 2007; 22: 1321-5 4. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics. 1999, 104:e54 5. Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract infection in children. 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UROCULTIVO ‘Toma de muestra de orina: Incontinentes: cateterismo vesical Continentes: chorro medio 48 272 horas Reevaluar antibidtico con resultado de urocultivo a las OAD DENEFROLOGI4FEDIATRIA rt, ocFrourateCODIGO CIE 10: N3eO FLUXOGRAMA 2: ||GUIA DE PRACTICA CLINICA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO HOSPITAL NACIONAL DOCENTE | MADRE NINOS “SAN BARTOLOME” | « Tse | Pedidticas, Versi6n:I-2012 ter. EPISODIO DE | itu | ITU CON FIEBRE/ PIELONEFRITIS Iniciar antibiético parenteral u oral por 10 ~ 14 dias seguin condicién clinica EVALUAR FACTORES DE RIESGO. a ITU recurente Pobre yo uinano 0 rBanes pastes ITU por erganamo ne € Col Ezclenemaseptcoma Fala de respuesta is AE ese tralamento 09a prretal con prevercin ve clanones, CISTITIS ITU SIN FIEBRE / Iniciar antibiotico via oralpor5—7dias | NO ESTUDIO DE IMAGENES | MANEJO POR PEDIATRIA RECURRENCIA DE ITU Evaluar disfuncion y | ALTORIESGO BAJO RIESGO vesical REFERENCIA A NEFROLOGIA Ver fluxograma N° ANORMAL, ECOGRAFIA RENAL VESICAL NORMAL - MANEJO POR PEDIATRIA UvA00 FOR| LSUIA DE PRACTICA CLINICA DE INFECCION DEL TRACTO URINARIO CODIGO CIE 10; N38.0 Version: 1.2012 FLUXOGRAMA 3: oo PIELONEFRITIS | HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NINOS "SAN BARTOLOME’ f | Sewvicis' Sub Especiaicases ___| Pesiatricas ITU FEBRIL/ | | ALTO RIESGO. ECOGRAFIA ECOGRAFIA RENAL -VESICAL ) RENAL PRECOZ PRECOZ NORMAL/ NO DILATACION DILATACION GAMMAGRAFIA RENAL DMSA FASE AGUDA NORMAL ANORMAL RENOGRAMA DIURETICO cums NORMAL NO DILATACION Wacsaae | ESTRECHEZ {| NORMAL GAMMAGRAFIA URETERAL oo REnaU OMEA os ate eweses be rT0 LRVU Hl RVUIV-V cicaTRICeS v v RENALES r ' [maNevoPoR | — [~ Profiaxis Antbiotca MANEJO POR NEFROLOGIA | | REFERENCIA A PEDIATRIA, eneeeeeerreviel UROLOGIA Abreviaturas: CUMS: cistouretrogratia miccional seriada OMSA: acido dimercaptosuccinico RVU: Refiujo vesicoureteralez Pics 2 EEE HOSPITAL NACIONAL DOCENTE | rn NINOS "SAN BARTOLOME™ | | GUIA DE PRACTICA CLINICA DE GLOMERULONEFRITIS POST ESTREPTOCOCICA Departamento: Peciatria I CODIGO CIE 10. Noo ¢ version A ‘Sub Especialaades | Pesaticas. DEFINICION: Definicion: Se define glomerulonetrtis post esireptococica (GNAPE) a la inflamacion aguda del glomérulo renal posterior a la infeccién por cepas nefritogénicas. del estreptococo. E! hallazgo anatomopatolégico encontrado en las biopsias renales es una glomeruionefritis proiferativa endocapilar Poblacion objetivo: nifios entre 1 mes y 18 aftos de edad, siendo mas frecuente entre los 2y 14 afios de edad e ogi El agente etiologico de la GNAPE en mas del 90% de casos es el estreptococo B Hemolitico del grupo A, ocasionalmente se produce secundario a infeccién por estreptococo del grupo C y G. El riesgo de desarrollar nefritis aguda luego de un episodio de infeccién por estreptococo es de 1% y aumenta a 15% siesta es debido a una cepa neffitogénica. Existen mas de 60 cepas diferentes de estreptococo beta hemolitico del grupo A, siendo consideradas como nefritogenicas aquellas que producen la afectacion renal Infeccion faringea: cepa 1,5,4,12,18,25 y 48 Infeccion cutanea: cepa 2, 42, 49, 56, 57, 60, Fisiopatologia: GNAPE es considerada una enfermedad de complejos inmunes, sin embargo el mecanismo exacto por el cual esto ocurre permanece aun en debate, Las teorias propuestas incluyen atrapamiento glomerular de complejos inmunes Circulantes, asi como formacién de complejos inmunes in situ, resultado de los anticuerpos que reaccionan contra componentes del estreptococo depositados en el glomérulo 0 contra componentes del glomérulo mismo (mimetismo molecular). El depésito de estos complejos inmunes produce activacion del complemento, principalmente a través de la via altema. La cascada del complemento estimula la fagocitosis y la actividad fagocitica en la membrana basal produciendo su fragmentacién y ruptura. Esto produce los hallazgos caracteristicos observados en el uroanalisis. Por ofo lado, se reduce el calibre de los capilares glomerulares disminuyendo la ‘superficie de filtracion, lo que lleva a la disminucién de la tasa de filtracion glomerular y oliguria. Esta disminucién tiende a ser compensada por el aumento de la presién de ultraftracién que ocurre porque la presién oncética peritubular tiende a disminuir, con una disminucién subsecuente de la fraccién excretada de sodio. Tanto la reabsorcién de sodio como de agua expanden el volumen de liquido extracelular (volumen eficaz circulante), causando hipertension arterial secundaria. Aspectos epidemiolgicos: ELABORADO FOR ESATO FOR ‘ENC Una oF NEFROLOGI PERIATRICA brt0 oe oars avons(SR ene | MADRE NINOS “SAN BARTOLOME" f LGUIA DE PRACTICA CLNICA DE GLOMERULONEFRITS FoSTEsTREPTOCoCIcA __| DéPsrtamento Pediatia 1 vet: Sub Especiaidades =| [290160 CIE 10. oD Version: -2012 2 wae | La incidencia anual alrededor del mundo es de 472 000 casos, de los cuales 404 000 casos ocurren en nifios, La mayoria de casos ocurre en paises en vies. de desarrollo como el nuestro (97%) Afecta principaimente a nifios entre 2 y 14 afios, reportandose en menos del 5% en menores de 2 afios. Es mas frecuente en varones, con una relacién 2/1 con respecto a las mujeres. La mayoria sigue una evolucién benigna, con remisién completa del cuadro Menos del 2% de casos progresa a la insuficiencia renal cronica terminal y menos del 1% a la muerte, Ill FACTORES DE RIESGO ASOCIADO ~ Alto indice de pobreza - Hacinamiento - Condiciones higiénicas precarias + Desnutricién ~ _Predisposicién genética: HLA DRB1 y DRW4 IV CUADRO CLINICO EI paciente tipico con una infeccién por GNAPE acude con historia previa de infeccién faringea (1 a 3 semanas antes) 0 cutanea (3 a 6 semanas antes) siendo las manifestaciones clinicas las siguientes Hematuria: generalmente microscépica, pero en raras ocasiones suele ser macroscdpica (20-30%). Esta dura aproximadamente 1-3 semanas pero puede persistir hasta un afio luego de la infeccién ~ Edema (80-90%): usualmente leve y mejora espontaneamente en 7 a 19 dias. Es infrecuente la anasarca y su presencia debe hacer sospechar en sindrome nefrético. Puede ser el sintoma inicial en 2/3 de los casos ~ _Hipertensién arterial (60-80%): usualmente es debido a retencién de fluidos y Puede variar desde leve a severa, En la mitad de los casos es grave y amerita tratamiento antihipertensivo. Esta se puede manifestar como Cefalea y en algunos casos producir confusién y convulsiones. La duracién aproximada es de una semana. Oliguria (30%) dura aproximadamente una semana. Congestién pulmonar y distrés respiratorio han sido reportados como sintoma inicial incluso en la ausencia de alguna anormalidad urinaria, ~ Orinas espumosas por presencia de proteinuria, la cual usualmente se encuentra en rango significative, pero en raras ocasiones puede ser en Tango nefrético (2-4%), Usualmente resuelve a los dos meses ~ Otros sintomas: cefalea, artralgia, vision borrosa, convulsiones. Se ha Feportado casos de encefalopatia como resultado de vasculitis del sistema Nervioso central. Asimismo, se ha observado casos de leucoencefalopatia reversible posterior caracterizado por disminucion de la agudeza visual Signos neurolégicos focales y confusién, ademas de sefiales hiperintensas en la regi6n parieto-occipital de T2 en la resonancia magnética nuclear También puede presentarse en forma subclinica y solo objetivarse por hematuria microscépica y descenso del complemento sérico, Z [ LasoR400 908 evs\00POK wesc ‘sion DE NEFROLOGIAPEDIATRICA rvo oe reoiarai, su ait- mato:HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NINOS "SAN BARTOLOME f Sea ¥ Ga ea VIA DE PRACTICA CLINICA DE GLOMERULONEFRITIS POST ESTREPT (00IGO CIE 10 Noo | version: m-20%2 ‘Sub Eepocialdades Bediatness V DIAGNOSTICO: Criterios diagnésticos: ~ Antecedente epidemiotégico de infeccién faringea o cutdnea previa, ~ Confirmacién de infeccién por estreptococo fi hemolitico de! grupo A en la faringe o piel. Identificacion’ de anticuerpos contra el estreptococo: ASO positive en infecciones faringeas y elevacién de Anti DNAsa y antihialuronidasa en infecciones de piel. ~ _Disminucién del complemento C3 y CH5O (>95%) - Sindrome nefritico: hematuria, edema e HTA. Es la manifestacién mas caracteristica pero no es la mas frecuente, Presentandose el cuadro completo en 40% de los casos Diagnéstico diferencial: ~_ Otras glomérulonefrts primarias: membrano-prolferativa, nefropatia por IgA, Glomérulonefritis rapidamente progresiva, neffitis anti membrana basal glomerular, glomérulonefritis crescéntica idiopatica. Glomérulonefritis post infecciosa no estreptocécica Infeccion del tracto urinario Enfermedades sistémicas: LES y otras vasculitis (Poliarteriis nodosa, poliangeitis microscépica, granulomatosis de Wegener y crioglobulinemia esencial) VI EXAMENES AUXILIARES Examen completo de orina * Sedimento urinario: hematuria glomerular (280% dismérficos, >20% erenados y >5% acantocitos), cilindruria(cilindros hematicos leucocitarios e hialinos) y leucocituria. En la fase aguda de la enfermedad la leucocituria podria predominar sobre la hematuria * Bioquimico: evidencia de proteinuria, hemoglobinuria. Densidad urinaria > 1020 ~ Proteinuria en 24 horas: generalmente en rango significativo (4-40 mgim’/h) en Taras ocasiones puede presentarse en rango nefrético (>40 mg/m?) ~ Antiestreptolisina © (ASO): puede estar aumentado en 60 a 80% de casos con antecedente de infeccién faringea Puede ser negativa en GNAPE Secundario a infeccién cutanea 0 secundaria a otra infeccion no estreptocécica (glomeruionefritis aguda post infecciosa no estreptocacica). El aumento de ios titulos de ASO comienza 1-3 semanas después del inicio de Ia infecci6n y alcanza su punto algido a las 3 a 5 semanas pera luego disminuir progresivamente, pudiendo observarse titulos séricos hasta 6 meses después. La tasa de deteccién del estreptococo se incrementa a 100% cuando se evallia ademas antinialuronidasa y anti DNAsa Dosaje de complemento C3 disminuido (78-96%) y C4 normal. Los niveles deben retornar a su nivel normal luego de 4 a 6 semanas. ~ Elevacién de velocidad de sedimentacién globular (VSG) con proteina C reactiva (PCR) y factor reumatoideo dentro de valores normales LARORADO Pom EvSADO FOR warner NAD DE FROLOcuA PIATRA orto. rouar4 vom. savo aNHOSPITAL NACIONAL DOCENTE 2 EES [_ MADRE NINOS "SAN BARTOL OME f | Lsuso€ Practica ctnica be GLOMERULONEFRITIS POST ESTREPTOCOGICA | Departamento: Peciatria | [sooeo CIE +0: Noo | vesscn. 2012 Sub Expetaicnaes 1 ~ Estudio de funcién renal urea y creatinina La azoemia se ve en 25 a 40% Ge los nifios, pero es muy raro que se alcancen niveles de dialisis Viglar trastorno hidroelectrolitice y de! estado dcido base: electrolitos séricos AGA ~ _Niveles séricos de proteinas totales y albumina. La hipoalbuminemia < 3o/dl Se observa en 46% de casos y < 2.5 gidl en 15% Cultivo de secrecion faringea ~ Radiografia de torax para descartar congestion pulmonar y/o efusién pleural vio cardiomegalia, estos hallazgos se pueden encontrar en 1/3 de lov pacientes * Patologia Clinica: La biopsia renal debe solictarse en las. siguientes situaciones (presentacién atipica) Complemento normal Incremento progresivo de creatinina Hipocomplementemia prolongada por mas de 3 meses Proteinuria persistente a los 6 meses. Sindrome nefrotico que persiste a los 20 dias. Reaparicién del sincrome 0 solo de la hematuria macroscépica cuando ha mejorado o curado. Hematuria macroscépica persistente * Persistencia de las alteraciones del sedimento al afio de evolucion Vil MANEJO. Medidas generales Nutricién: la restriccién nutricional se establece en base al grado de HTA, funcién renal y edema. La dieta debe ser normoproteica excepto en casos de uremia > 100 mg/dl en el cual se restringe a 0.8 gikg/d. Se indica diets hiposddica declorurada en caso de edema ‘severo 0 HTA. Restringir potasio ‘€n caso de hiperpotasemia y/o oligoanuria. Realzar restriccién hicrica en caso de edema y oliguria, restringiendo el aporte hidrico inicialmente a 800ccim*/d, Luego, en base al balance hidroelectrolitico, éste debe ser limitado a pérdidas insensibles mas pérdidas medibles menos el 2% de! Peso corporal. Plurético. como tratamiento coadyuvante de HTA y para reducir el edema y mejorar Ia oliguria. Administrar furosemida a dosis 1-2 mg/kg/dosis cada 12 2 8 horas © 6-10 mglkg/dia cada 6 a 8 horas. Generalmente no ec Recesaria por mas de 2 dias. Otros diuréticos no son efectivos. Se debe evitar espironolactona por riesgo de hiperkalemia - Antihipertensivos: La HTA usuaimente resuelve con el feposo. Usar en caso de encefalopatia hipertensiva y/o PAD>100 mmHg. Los antihinertensivos de eleccién son los diuréticos de asa y los bloqueadores de calcio. En caso de encefalopatia hipertensiva usar nitroprusiato de sodio y diuréticos a dosis mas agresivas. En caso de no revertir el cuadro se puede empiear diazéxido. Evitar el uso de IECA por el riesgo de hiperkalemia y bloqueadores beta por @| riesgo de bradicardia e insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), ELAs08409 FO RENSWOO TOR I wore2 EE) sera roca soca : O° || MADRE NINOS “SAN BARTOLOME® | oo Departamento Pediatia 7 | Sub Especaisades ___| version: 2012 7 aoa CODIGO CIE 10. Noo Antibictico| en caso de encontrarse un cultivo positive para estreptococo esté indicado el tratamiento de erradicacion del germen, tanto ene! Manejo de ICC: no usar digitélicos ya que no son efectivos y es frecuente la intoxicacién con digitalicos en estos pacientes Terapia de reemplazo renal: se realizara en las siguientes situaciones: * Sobrecarga de volumen con insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo pulmonar o hipertension arterial que no responde a tratamiento médico, * Desequilibrios hidroelectraliticos que no responden a tratamiento médico: hiperkalemia severa, hiponatremia severa y acidosis metabdlica severa * Uremia severa (> 200 mgidl) 0 sintomatologia neurolégica (encefalopatia urémica), hemorragica pericarditis En caso de requerir cualquier modalidad de didlisis, se coordinara el ingreso del paciente a una unidad de cuidados intensivos (UCI) Criterios de hospitalizacion: + Disminucion severa de la funcién renal Signos y sintomas de uremia + Vémitos intratables > Alteracién del sensorio, encefaiopatia hipertensiva y/o urémica > Congestién pulmonar > Oliguria - Edema severo Criterios de alta: No edemas ~ No retencién nitrageneda - Complicaciones resueltas ~ _Normatizacién de la presion arterial. Seguimiento: ~ 0-6 semanas: control de presién arterial, edema, resolucién de hematuria macroscopica. Hematutia microscdpica puede persistir por mas de un ano 8-10 semanas: anemia corregida, C3 normal e HTA resuelta > 3-69-12 meses: veriicar si proteinuria y hematuria han desaparecido. Urea y creatinina normales ~ 25-10 afios: presién arterial normal. Examen de orina normal sin hematuria ni proteinuria. Creatinina normal Pronéstico: U8 mortalidad temprana es excepcional (menos de 1%). La recuperacion Gepende de la edad de inicio, la severidad de la condicién al inicio y $1 so presenta en forma esporddica 0 como parte de un brote epidémico. La tasa de Tecuperacion es mayor en nifios que en adultos y los resultados a corto y largo ELAEORADO FOR AEMISADOFOR {ao oF serRaLOciAeDiaICA rT enue| HOSPITAL NACIONAL DOCENTE || MADRE NINOS “SAN BARTOLOME f, .GUIA DE PRACTICA CLINICA DE GLOMERULONEFRITIS POST ESTREPTOCOCICA | copiso cle 10: noo 4 | version: uez012 ‘Sub Especiaidades Pesiat Blazo tienden a ser mas favorables en las glomerulonefrtis que ocurrieron luego de un brote epidémico. a recurrencia es inusual (0.7-7%) debido a que se forma inmunidad de por vida Los anticuerpos contra la proteina M (componente de la pared celular del estreptococo) desarrolla a las 2 semanas de la infeccién y son las inmunoglobulinas responsables de la inmunidad duradera. Sin embargo, se Puede producir recurrencia por cepas diferentes del estreptococo. Factores de mal pronéstico: proteinuria en rango nefrético, oliguria persistente empeoramiento de la funcién renal y biopsia renal con evidencia de crescentes orabas atipicas, patrén en guimalda, necrosis, adhesiones, trombosis y esclerosis glomerular. Vill COMPLICACIONES: ~ _ Insuficiencia renal aguda (raro en nifos. menos del 5% requieren dialisis) ~ _ Encefalopatia hipertensiva ~ Congestion pulmonar - Edema agudo pulmonar - _ Insuficiencia cardiaca En raras ocasiones puede producirse una glomerulonefritis rapidamente progresiva y daiio renal crénico. \X REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA + Seguimiento clinico y de laboratorio por Nefrologia Pediatrica luego del alta ~ Se referira @ Nefrologia pediatrica de otro hospital aquellos casos que fequieran terapia de reemplazo renal que no pueda ser realizada en nuestro establecimiento ~ Contrarreferencia a centio de salud con resumen de historia clinica y plan de Seguimiento al alta de! consultorio de nefrologia pedidtrica X FLUXOGRAMA/ALGORITMO: Ver fluxograma XI INDICADORES DE EVALUACION: ~ (N' pacientes con GNAPE que se hospitaliza al affo/ N° pacientes atendidos con diagnéstico de GNAPE) x 100 ~ % pacientes con GNAPE y evidencia de infeccién aguda por estreptococo ue recibi6 tratamiento antibidtico, ~ % Contactos de pacientes con GNAPE y evidencia de infeccién aguda por estreptococo que recibié tratamiento antibistico, ~ % de pacientes en seguimiento luego de un episodio de GNAPE XI BIBLIOGRAFIA 1) Eison TM, Ault B, Jones D, Chesney RW y Wyatt RJ. 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No.4 FLUXOGRAMA Buscar otras | causas de | glomeruicnefritis, Biopsia |S) RENAL |¢— | version: m.2012 | ,BoseraLNacionaL oocente | || MADRE NINOS "SAN BARTOLOME ¥ |S POST ESTREPTOCOCICA | Departamento. Pesiatria | Sue Especiaiades ; | Peciaticas | Edema, HTA y hematuria glomerular No os Antecedents de ‘ ee a 5 ‘Sugiere GNAPE ASO (+), hipocompiementemia, Proteinuria y cutive (+) ‘estrepiocaco Confirmacién de GNAPE ICC. esema agudo 3 pulmonar, compromise de! -——+] Manejo en sensor, IRA con el requerimienio de TRR Lt Hospitalizacin en pediatria Restrccién hidrice - Dieta Diurético — antihipertensivo ‘Antibi6tico si cultivos (+) Resolucion de edemas e HTA sh ALTA HOSPITALARIA Aas 8 semanas: Persiste con hipacomplementemia yio Proteinuria yio hematuria acroscépica yio recutencia Seguimiento| casa 3 m REMSADOFOR waa | 7 Uosnso oe ernoLociFEDITaICA roe PeouTan Jusoan2-seavoate Pogna sae 82 | | rosea: macontooceme J — es |_ MADRE NINOS “SAN BARTOLOME u A DE PRACTICA CLINICA DE SIFILIS CONGENITA_ CODIGO CIE 10: As0 Version Iv.2012 i DEFINICION 1. Definicion Enfermedad producida por el Treponema pallidum que se adquiere por via ransplacentaria. Puede provocar lesiones en el feto, manifestarse inmediatamente Gespués del nacimiento, durante los primeros 2 afios de vida (sifils reciente), 0 como estigmas 0 secuelas en mayores de 2 afios (sifiis congénita tardia) 2. Poblacién Objetivo Hijos e hijas de madre con sifiis 3. Etiologia El T. Pallidum es una espiroqueta de 0,15u de ancho y 6 a 50 u de largo que no se logra ver con tincién Gram ni se puede cultivar in vitro, es microaeredfilo, El unico facilmente por el calor, frio, agua y jabon Fisiopatologia La infeccion materna puede resultar en: Resorcién del embrién, aborto espontaneo, pbite, muerte neonatal, RN prematuro, Retardo de crecimiento intrauterine (RCIU), 0 RN con infeccién sintomética 0 asintomatica (60% de ellos). La transmision del T. pallidum ocurre en el 60-20% de madres con sifiis primaria o secundena tratadas £n el 40 % de madres con siflislatente precoz y en <10% de madres eine latente tardia (2) 5. Aspectos Epidemiolégicos A nivel nacional la prevalencia de sifilis en gestantes es de 1.5% y la tasa nacional Se siflis congénita es de 6.3 x 1, 000 (1) En el hospital San Bartolomé entre Enero Gel 2004 y Diciembre del 2008 de un total de 35,727 partos. se reportaron 48 casos de sifiis congénita (1.3 x 1,000 nacidos vivos) (5) ll FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1, Medio Ambiente Fore accesibles, no aceptables y de calidad no adecuada para la gestante quienes tienen una educacion sexual y reproductiva inadecuada (1) 2. Estilos De Vida {a sills congénita es la infeccién del recién nacido hijo de una madre que tiene la enfermedad y que no ha recibido tratamiento adecuado (1) Factores Hereditarios (Consejo Genético): No aplica 'V CUADRO CLiNICO ELBOREO POR REVERT Veena UNDADDE IFECTOLOGIA PEDIATRIGA PTO. DE PEDATRIA JUNO 2042-MayoRre Pagina 4 de 7HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NINOS “SAN BARTOLOME | LOUIA DE PRACTICA CLINICA DE SIFILIS CONGENITA parents in | | ¢0aiG0 oie 10. aso | Version: wa0r2 Sut Eepeciacades Sifiis Congénita temprana: Prematuridad, bajo peso al nacer, febre, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia, , ictericia, exantema o descamacién, pénfigo palmo- Planta, siflides buloss, rintis sero-sanguinolenta, rechazo al almento, afeoade ds SNC con pleocitosis (> 25 en RN) © proteinoraquia (> 100 en RN) del LCR, irritabilidad eumonia intersticial conocida como neumonia alba, periostitis con o sin seudo-pardlisis de Parrot, leucocitosis, trombocitopenia, y anemia Sifilis Congénita tardia: Frente olimpica, queratits intersticial, nariz en silla de montar, retraso mental, tibia en sable, crisis convulsivas, dientes de Hutchinson, pardlisis 0 Paresias, ragades, sordera Fig 1. Radiografia de extremidades inferiores en un lactante con sifiis congénita, Obsérvese las linea hiperlucentes metafisarias, la irregularidad articular y la Periostitis V DIAGNOSTICO 1. Criterios de Diagnéstico universal para sifiis durante el primer CPN, idealmente en el primer trimestre, con una prueba NO treponémica (VDRL 0 RPR) Si la madre tiene RPR (+) Teactivo, se debe de realizar una prueba treponémica confirmatoria (FTA-Abs > ELISA para Seepuee on 3 meses. Si la prueba treponémica sigue siendo negativa tres meses después se considera como un RPR falso positivo, Diagnéstico en el recién nacido: ‘Se considera un Caso Presuntivo es el caso de un RN sintoméatico 0 asintomatico cuya madre tiene RPR reactivo y 4. La madre no ha recibido tratamiento 2. La madre ha sido tratada inadecuadamente, es decir * No se uso penicilina Benzatinica o Recibié < 3 dosis IM Recibié la 3ra dosis IM dentro de 1 mes antes el parto Titulos de RPR no decrece o incrementa La pareja no fue tratada Se considera un Caso Confirmado J. La demostracién de espiroquetas por microscopia de campo oscuro 2. Anticuerpos Ig. M positivos en sangre del recién nacido (RN) 3._Los titulos de RPR de! RN cuadruplican al de la madre. 2. Diagnéstico Diferencial E EABORIDOPOR REVSIOOPOR {UNIDAD DE INFECTOLOGIA PEDATRICA DPTO. OE PEDUTRIAHOSPITAL NACIONAL DOGENTE | MADRE NINOS “SAN BARTOLOME” f, | LQUIA DE PRACTICA CLINICA DE SIFLIS, COOIGO CIE 10 As0 GENTA _| Departament, Peiaria ‘Sub Especiaidades | Peiaiicas Frfermedades producidas por infecciones causadas por sindrome de TORCH (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simplex virus VIH). VI EXAMENES AUXILIARES 1, Examenes laboratorio (Patologia Clinica) Los examenes auxiliares Permiten identificar aquellos recién nacidos solo (rrgctades y aquellos con manifestaciones de la enfermedad de sif a congénita (ver seccién IV de manifestaciones clinicas) <100mg/di de proteina y VDRL negativo en LCR) 2 Imagenes: Radiografia de torax y de huesos largos 3. Examenes especializados: Potenciales auditivos evocados Vil MANEJO 1. Medidas generales y preventivas. drenavoria de los casos de sfiis congénita, son el resultado del fracaso en la fefeccién y/o tratamiento de la siflis en la mujer gestante y de ace Parejas" (3) roan peat diagnosticada con sifiis es considerada como sifis latente'y oeve (Gy PENICILINA BENZATINICA 2'400,000 UI IM SEMANAL POR SRES Goss (4) 2. Terapéutica La evaluacién recomendada y el régimen de tratamiento indicado dependen de los siguientes cuatro escenarios, Escenario 1: RN con probable o altamente probable enfermedad * Examen clinico anormal sugerente a sifiis congénita : Titulos de prueba no treponémica > a 4 veces de la madre + Prueba de anticuerpos Ig. M 0 campo oscuro positives Evaluacién recomendada para escenario 1: PL. VORL ito-quimico de LCR Hemograma y plaquetas, Radiografia de huesos largos Gegimenes recomendados para escenario 1: Peniciina G sédica EV 50,000 UiKaldosis c/12 h por 7 dias, luego c/8 h hasta 10 dias: La dose so incrementa 75.000 UKg/dosis y el tratamiento se prolonga a 14 dias o hay compromiso del SNC(los valores referenciales normales en LCR son: <28 leucochos <100mgial de proteina y VDRL negativo en LCR) En caso de no tener acceso venoso: PNC Procainica 50000 Uikgidosis IM ci24 h hasta que se consiga acceso venoso. Escenario 2: RN sin cuadro clinico y titules menores a 4 veces la madre, quién no fue tratada 0 tratada inadecuadamente Evaluacién recomendada para escenario 2: PL’ VORL cito-quimico de LCR Hemograma y plaquetas, Radiografia de huesos largos Regimenes recomendados para escenario 2: S| hay evidencia d@eSifilis congénita Peniclina G sédica EV o Procainica IM por 10 dias (dosis como esconan: anterior) (ca TRGORADO FOR REVERSO FOR TSE ["omonabe recTovocie rebaTRce TO. DE PEDIATR JUNO BORE MAYO Bite c= Pagina 3 667HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NINOS “SAN BARTOLOME" f GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SIFILIS CONGENITA ie! ee ai ‘Sub Especialad NGO CIE 10 As) Version. 1v-2012 Some Si la evaluacién clinica y de laboratories normal y no hay evidencia de Sifilis Congénita y el seguimiento esta asegurado: PNC Benzatinica 50000U/kg/dosis IM en una sola dosis Escenario 3: RN sin cuadro ciinico y pruebas cuantitativas No treponémicas con titulos menores a 4 veces que los de a madre mas. * Madre con tratamiento completo y adecuado durante la gestacién o Previo ala gestacion 1 Madre recibié tratamiento antes del ultimo mes previo al parto * Madre cuyos titulos disminuyen adecuadamente despues de terapia prropiada o Madre tratada antes del embarazo con titulos que desde un ines fueron y permanecieron bajes durante todo el embarazo (VDRL< 1 20 RPR <1:4) * Madre no tiene evidencias de reinfeccién Evaluacién recomendada para escenario 3: No requiere evaluacién adicional al RPR basal ye aase de no poder asegurarse el seguimiento: PNC Benzatinica 50,000 U/Ka/dosis IM en una sola dosis 3. Efectos adverso o colaterales del tratamiento: La puncién lumbar requiere de un consentimiento informado que aclaren dudas acerca de complicaciones Neurolégicas Some ardlisis que se creen debidas a la puncion lumbar pero que no son eer de poncia een ocurtr problemas locales como hematomas o infeccian en la zona de puncién. Debe documentarse que no hay alergias a beta lactamione (Penicilina Amexiciina, Ampiciina) antes de administrar el tratamiento con pricing on cuyo 4 Signos de alarma a ser tomados en cuenta: Si hay pseudoparalisis de miembros lactancie at ates. Convuisiones por compromiso del SNC. Respiracion rapida ¢ lactancia entrecortada que puede corresponder a Neumonia, 5. Criterios de alta abse de completar ta evaluacion casos presuntivos y luego de completar el tratamiento segun corresponde a un escenario. Seguimiento elinico y con RPR Tron eee eses del RN. Repetir puncion lumbar al final del tratamiento Mensual en caso de LCR anormal al inicio del tratamiento, 6. Pronéstico Bueno si no hay evidencia de dafio del SNC y recibe tratamiento en el Period Perinatal Vill COMPLICACIONES En caso que el recién nacido no reciba tratamiento, desarrollara sifile congénita fardia om graves secuelas. yy muy mal pronéstico. En todos los casos que ameritan tratamiento con penicllina, puede ecurrir reacciones TABOO POR REVERSOROR Tena [UNDADGE WFECTOLOGIA PEDITRICA PTO. DE PEDIATRIA UNO 2012 MAYO BoteHOSPITAL NACIONAL DOCENTE |_MADRE NINOS "SAN BARTOLOME” if INICA DE SIFLIS CONE _eecaramen Peas ‘CODIGO CIE 10 A50 Versian Iv-2012 ‘Sud Especiaiades 7 aes a ot | Pesiatrcas = alergicas a la penicilina o reacciones locales por el tratamiento EV o IM (dolor local hematoma o infeccin) IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se beberd referir a un establecimiento especializado en caso de no poder ser resuelto en nuestro establecimiento y luego realizar a la contrarreferencia a un establecimiento de su localidad para su seguimiento y controles En caso de compromiso del SNS debe ser evaluado por neurologia pediatrica, si ademas hay sordera debe ser transferido a terapia de lenguaje y otorrino. Todos los hijos de madre con RPR positivo durante la gestacion 0 puerperio inmediato deben ser seguidos por 6 meses por Infectologia pediatrica o el médico asignado por la Estrategia Sanitaria Nacional de Control de ITS, VIH/Sida del hospital. La Contrareferencia al centro de salud luego de seis meses si no hay evidencia clinica de sifilis y el RPR se mantiene o cambia a no reactivo. X FLUXOGRAMA / ALGORITMO. Ver fluxograma, XI, INDICADORES Porcentaje (%) de Sifilis Congénita tratada. EASORADO POR ‘UNDADDE NFECTOLOGiAPEDATRICA REVEISO FOR (PTO, E PEDATRIA Weer NO 2012 - wav| GUIA DE PRACTICA CLINICA DE SIFILIS CONGENITA, (COIGO CIE 10.50 HOSPITAL NACIONAL OOCENTE MADRE NIROS "SAN BARTOLOME" Versien 1v-2012 ¥ Departamento: Peciatia | Sub Especaldaces | Pediatrices XIL BIBLIOGRAFIA 1. Prevencién y Control de la Sifiis Materna para la Eliminacion de la Sifilis Congénita Manual Instructivo. Aprobado por RM 458-69 SA/DM. MINSA 1989 2 3 Mother Care. Aug 1996 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2002. MMWR. May 3, 2002 Training package for prevention and control of syphilis in maternal and child programs Norma técnica de salud para la profilaxis de la transmisin madre-nifio del VIH y la Sifilis congénita. 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RPR basal en el RN | Evaluacién del RN: RPR, 1G M para Sifilis opcional), PL para VORL eito-quimico de LCR Hemosrama eon recuento de pigauetas. radiosratia — {Titlos de RPR del RN 4 ‘veces mayores a la mare? Peniciline Bencetazi IM 1 dosis x {Bvidencia de enfermedad det RN? 0 ‘Ttulos de RPR 4 veces mayores 8 1. Hosptalizar al RN. completarevaluacion de | 1. Segui icilina G sbdica EY por 10 Lena ficha de notifieacion | weses VEER ‘DWDADDE NFECTOLOGIAPEDIATRICA DPTO. DE PEOUATRIA “NO 202-avO zat"