ESTUDIO DEMOGRFICO Y SOCIOECONMICO

PLANILLA N ___________
FECHA:________________

I. UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD

ESTADO

MUNICIPIO

II. DATOS PERSONALES

DEL JEFE DEL GRUPO
FAMILIAR

PARROQUIA

SECTOR

NOMBRES
APELLIDOS

TELF. CEL.

TELF. OFIC.

TELF. HAB.

E-MAIL

C.I. N

V
ESTADO CIVIL
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a) Viudo(a)
Concubino(a)

CLASIFICACIN DEL INGRESO FAMILIAR

Diario

Semanal

Quincenal

NOMBRE DE LA COMUNIDAD

Mensual

DIRECCIN

FECHA DE NACIMIENTO
EDAD

NIVEL DE INSTRUCCIN
Sin Instruccin
Bsica Bachiller Tcnico Medio
Tcnico Superior Universitario
Post Grado
INGRESO MENSUAL Bs.

SEXO

PROFESIN /OFICIO
_____________________
Indique a que se dedica

TRABAJA
ACTUALMENTE

SI

NO

Por Trabajo Realizado

III. CARACTERISTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

APELLIDOS Y NOMBRES

N DE FAMILIAS QUE HABITAN EN LA VIVIENDA:

CEDULA
SEXO
IDENTIDAD
EDAD
PARENTESCO

NIVEL DE
INSTRUCCION

INGRESO
MENSUAL

PROF. / OCUP
U OFICIO

IV. SITUACIN ECONOMICA

Donde Trabaja? Institucin Pblica Privada Comercial
Por cuenta Propia Buhonera Otro:_____________________

INGRESO FAMILIAR: Ninguno

Menos de 200.000 200.001 a 600.000
600.001 a 2.000.000 2.000.0001 y ms

Realiza algn tipo de actividad comercial dentro de la Vivienda

NO
VENTAS DE: Dulces Helados Empandas Refrescos Cer
Malta Hielo Otro:
TIENE CUENTA BANCARIA
TIENE TARJETA DE
TIENE CESTA TIC
CRDITO
SI NO
SI NO
SI NO

V. SITUACIN DE VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA
Quinta Casa Apartamento
Racho Barraca Otro
Habitacin o anexo

FORMA DE TENENCIA
Propia Alquilada Compartida
Invadida Traspasada Prestada
Otros:___________________

TERRENO PROPIO
HABITACIONES DE
SI
NO
Sala Comedor C
Bao Cant.de
PERTENECE UD. A UNA
Habitaciones___
(OCV)
SI NO
TIPO DE PAREDES
TIPO DE TECHO
ENSERES DE LA VIVIENDA
CONDICIONES DE
SALUBRIDAD
Frisadas Sin Frisar Tablas
Platabanda Asbesto
Nevera Cocina Gabinete
DE LA VIVIENDA
Bahareque o adobe Zinc
Tejas Madera Zinc
Camas Aire Acondicionado
Limpia Sucia
Cartn Piedra Otro:
Machihembrado Raso
Ventilador Juego de Comedor
Medianamente Limpia
Otro:
Muebles de Sala Utensilios de
Medianamente Sucia
Cocina T.V. Otros:
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI NO
TIENE ANIMALES DOMSTICOS EN LA VIVIENDA SI
Moscas Hormigas Ratones Cucarachas Ciempis Otros
Perro Gato Pjaros Gallinas Patos Cochinos
Otros

VI. SALUD
Existen en su ncleo familiar personas que
padezcan de: Cncer Diabetes SIDA
Corazn Hepatitis Leucemia Epilepsia
Tuberculosis Hipertensin Asma Otros
Otros:__________________________________

Necesita usted de alguna ayuda especial

para familiares enfermos en su hogar?
SI NO Cul (es):_____________________
________________________________________

Situacin de Exclusin
Nios de la Calle. Cuntos? _____
Indigentes. Cuntos? __________
Enfermos terminales. Cuntos? __
Discapacitados Cuntos? _______
Tercera Edad Cuntos? ________
Otros:________________________

VII. SERVICIOS
AGUAS BLANCAS
Acueducto Camin
Pila pblica Del ro
Otros:
Tiene Medidor SI NO
TELEFONA
Domiciliaria Celular
Prepago Centro de
conexin Otros
No posee

AGUAS SERVIDAS
Cloacas Pozo sptico
Letrinas Al aire libre
Depositada en bolsas
Otros:_________________
TRANSPORTE
Propio Pblico
Bestias Privado (taxi)
Otros

GAS
Bombona
Tubera
No posee

SISTEMA ELCTRICO
RECOLECCIN DE B
Electrificado Pblico
Aseo Urbano
Planta Elctrica Propia
Container Bajante
No Tiene
Camin Al aire libre
Tiene Medidor SI NO
Quemada Otros
MECANISMOS DE INFORMACIN
SERVICIOS COMUNALES
Televisin Radio Prensa
Mercado Abastos Bodega Farm
Internet
Otros
Plazas y Parques Preescolar Es
Medios Alternativos Comunitarios
Liceos Centro de Salud Canchas
Casa Comunal Iglesia Otros:

VIII. PARTICIPACIN COMUNITARIA

Existen Organizaciones
Participa Usted en alguna de
Participa algn miembro de
Cules misiones se estn implementando en
Comunitarias?
ellas?
la familia?
comunidad?
SI NO
SI NO
SI NO
Ribas Sucre Vuelvan Caras Identidad
Adentro Mercal Ezequiel Zamora O
Cules?
Cules? _____________________________
_______________________
_____________________________________
_______________________
Cree Ud. que en la actualidad el
Est de acuerdo, que segn la
Tiene informacin sobre la
Estara dispuesto(a
pueblo est interviniendo en las
Constitucin, es ahora el Pueblo organizado
propuesta de creacin de consejos y participar en la crea
decisiones sobre cmo deben
quien debe tener el protagonismo y el Poder
comunales? SI NO Cmo
consejo comunal en
gastarse los recursos de su
para decidir sobre como invertir el
comunidad? SI N
la obtuvo?
comunidad? SI NO
presupuesto en su comunidad? SI NO
De crearse un consejo comunal en su comunidad, en cual rea de trabajo le gustara participar? (Marque 3 opciones)
Contralora y Seguimiento Relaciones Pblicas y Medios Seguridad Ciudadana Infraestructura, Vivienda y Servicios Pblicos
Formacin y Conciencia Ideolgica Elaboracin de Proyectos de Desarrollo Comunitario(Endgeno) Alimentacin y Nutricin
Cultura y Tecnologa Salud, Deporte y Saneamiento Ambiental Ejecucin de Programas Sociales y las Misiones Otro
Cul? _____________________________________________________________________________________________________________

IX. SITUACIN DE LA COMUNIDAD

En orden de importancia: Cules cree Ud. que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?__________
___________________________________________________________________________________________________________________

En orden de importancia Cules cree Ud. que son los principales problemas y debilidades de su comunidad? ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

X. DATOS DEL ENCUESTADOR

NOMBRE Y APELLIDO

No. C.I.

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