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Caso Clinico 6

Caso Clinico 6

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Gabriela no mejora
Gabriela no mejora

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on Apr 22, 2008
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NOSOLOGIA DE PEDIATRIA

PRESENTACION DEL PROBLEMA 6

problema 6 "Gabriela sigue enferma"

 Gabriela sigue enferma. Gabriela es una niña de 2 años de edad que acude a Urgencias de un hospital pediátrico por segunda ocasión en 48 hrs. por cuadro de dolor abdominal, el día anterior se le diagnosticó dolor abdominal inespecífico, con probable infección intestinal aun cuando no presentaba evacuaciones disminuidas de consistencia, ha cursado con hiporexia y astenia por dos semanas. acude hoy nuevamente a por la presencia de fiebre, vómitos y dolor abdominal (fiebre de 39 Grados Centígrados, vómitos 4-6/24 hrs)En la Exploración física, Peso 10,500 Kg, Talla 80 cm. se encuentra conciente reactiva, con regular estado general, Auscultación cardiopulmonar normal abdomen depresible, doloroso en la palpación de hemiabdomen superior, difícil de precisar sitio de dolor por no permitir la palpación adecuada y llanto al intentarlo. Tampoco se encontró hepato o esplenomegalia ni masas palpables. Bh con Hb 11.4 gr/dl, Leucocitosis de 39,000/mm3. Neutrofilia 78%, Se decide internarla para diagnostico y tratamiento

COMO SE DEFINIO EL PROBLEMA ?
 De origen gastrointestinal y nos basamos en :
     DOLOR ABDOMINAL PROBABLE INFECCION INTESTINAL HIPOREXIA , ASTENIA . FIEBRE 39 , VOMITOS 4-6/24 hrs EF: ABDOMEN DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALBACION EN HEMIABDOMEN SUPERIOR  NO HAY HEPATO NI ESPLENOMEGALIA NI MASAS PALPABLES

LLUVIA DE IDEAS
 Apendicitis .  Leucemia  Absceso hepatico amibiano  Absceso hepatico piogeno

RAZONAMIENTO DEL PROBLEMA :
 Gabriela es una niña de 2 años que ya acudio a urgencias por segunda vez presenta un cuadro de dolor abdominal con infeccion intestinal no presentaba evacuaciones pero si hiporexia y astenia lo que habiamos dicho entre nuestros compañeros que si la hubieran dejado en observacion por lo menos 24hrs PARA TENER PRESENTE LA FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL LA Y LA INFECCION QUE TRAIA EN ESE MOMENTO ,POR QUE NO EVACUABA SI SE TRATABA DE ORIGEN GASTROINTESTINAL ?

Se Penso en APENDICITIS por que ?
 FISIOPATOLOGIA
• Obstrucción de la luz del apéndice

• Aumento de la presión intraluminal • Obstrucción linfática y venosa • Isquemia de la mucosa • Infección bacteriana y perforación • Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) – edema de la mucosa • Apendicitis aguda flegmonosa – abscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa • Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa) – trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa

 FISIOPATOLOGIA DE UN MENOS DE 2 AÑOS
 Apendice del ciego la parte inicial del intestino delgado es un pequeño tubito cuya funcion es inmunologica y apartir de los 3 meses vida este hueco queda suceptible interior por lo que en el transcurso de los años atrapa los fecalitos y hace que obstruya el transito libre de moco por lo que queda atrapado y al no poder salir este se va adistender y originar el dolor alrededor del ombligo por el grupo de nervios y la fiebre ya que todo esto va a escapar por el sistema de drenaje linfatico para dism moco y provoque la fiebre.

RELACION A LOS CUADROS CLINICOS :
 CUADRO CLINICO DE UN NIÑO MENOS DE 2 AÑOS ES:  Duracion va de 2 a 6 días.  El dolor abdominal 89 a 100%,  Vómito  Fiebre elevada  Anorexia  CUADRO CLINICO DE GABRIELA ES;  CUADRO CLINICO BASICO:  Dolor de abdomen . alrededor del ombligo y desplazarse al lado inferior derecho del abdomen.  Nauseas  Vomitos  Fiebre  Diarrea puede o no haber.  Constipacion

 Fiebre 39  Vomitos  Dolor abdominal  Ef: Abdom.depresib le con dolor a la palpacion hemiabdomen superior .  Leucocitosis

SE DESCARTO APENDICITIS por que ?
 En los estudios de laboratorio la Leucocitosis de 39,000/mm3.  Mientras que en una apendicitis en un niño de esta edad lo maximo que podrian alcanzar es de :26.800 mm3 leucocitos  En un niño –2 años es mas frecuente la perforacion ya que :  La exploracion es muy dificil de realizala  Primer diagnostico que se da es gastroenteritis ya que a esta edad es muy frecuente.  Tambien se pueden pensar en otros diagnosticos de acuerdo a esta edad del paciente como ;
 Invaginacion intestinal  Enterocolitis  Hernia estrangulada  Diverticulo de meckel  Quiste mesenterico

LEUCEMIA

LEUCEMIA POR QUE SE PENSO ?
 QUE ES LA LEUCEMIA ?  Cuando las células sanguíneas inmaduras proliferan, es decir, se reproducen de manera incontrolada en la médula ósea y se acumulan tanto ahí como en la sangre, logran reemplazar a las células normales. A esta proliferación incontrolada se le denomina leucemia.

CUADRO CLINICO
 LEUCEMIA
     Cansancio Falta de apetito Fiebre Petequias Hematomas causadas por los golpes.  Hemorragias por la nariz, boca, recto.  Esplenomegalia

 GABRIELA
 Fiebre  Vomitos  Nauseas  Dolor abdominal
 HIPOREXIA , ASTENIA .

QUE RELACION TENIA EL CASO CON LEUCEMIA ?
 Bueno mas que nada se penso por que los niveles de Leucocitosis de 39,000/mm3.
 Y en la leucemia estos niveles son de ?

ABSESO HEPATICO PIOGENO COMO COMPLICACION DE APENDICITIS

POR QUE SE PENSO EN ESTO ?
 Un absceso hepático solitario.  Localizado en el lóbulo derecho con una frecuencia cinco veces superior a la localización en el lóbulo izquierdo.  Esta diferencia el lóbulo derecho el que recibe más directamente la sangre del lugar de la infección y por su mayor irrigación sanguínea .

QUE RELACION TIENE EL ABSCESO CON LA APENDICITIS ?
 El absceso hepático suele estar formado por :
 Escherichia coli ,  Bacteroides fragilis  Streptococcus microaerofilo .

 Se encuentran en las apendicitis perforadas complicadas.

CUADRO CLINICO DE AMBAS SERIA ?
 AHA
 Dolor abdominal en hipocondrio derecho  Nauseas  Vomito  Anorexia  Perdida de peso  Ocaciones hepatomegalia e ictericia  CUADRO CLINICO BASICO:  Dolor de abdomen . alrededor del ombligo y desplazarse al lado inferior derecho del abdomen.  Nauseas  Vomitos  Fiebre  Diarrea puede o no haber.  Constipacion

DIAGNOSTICO
 Ecografía  Tomografía computarizad a (TC).

ABSCESO HEPATICO PIOGENO O BACTERIANO

La mayoría de los abscesos piógenos son polimicrobianos con presencia :
o Gram. Negativos aerobios o Anaerobios de origen intestinal o Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae o Entero coco sp.

También se cultivan Gram. positivos
 Anaerobios como Bacteroides sp  Fusobacterium sp. Actinomices sp.

Si se evidencian Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, la víade acceso al hígado es portal.

CUADROS CLINICO
 CUADRO CLINICO DE GABRIELA ES;
          AHPoB Dolor abdominal Fiebre Diaforesis nocturna Vómitos Anorexia, Pérdida de peso. Hiporexia y astenia Puede o no haber hepatomegalia Leucositosis elevada Los abscesos en el lóbulo derecho se asocian con tos y dolor pleurítico que se

    

Fiebre 39 Astenia e hiporexia Vomitos Dolor abdominal Ef: Abdom.depresible con dolor a la palpacion hemiabdomen superior .  Leucocitosis 39,000mm3

CON QUE NOS VAMOS AYUDAR?
 La radiografía simple de abdomen puede mostrar hepatomegalia, con niveles hidroaéreos en la cavidad del absceso.
      Hemocultivo Pruebas de función hepática y la bilirrubina pueden estar elevadas TC abdominal Ecografía abdominal Biopsia del hígado Leucositosis

TRATAMIENTO
 De amplio espectro como penicilina, amino glucósidos, metronidazol o clindamicina.  Drenaje percutáneo

ABSCESO HEPATICO AMIBIANO

POR QUE SE PENSO AHA ?
 La infección se adquiere al ingerir los quistes de Entamoeba histolytica por vía fecal-oral.

. Los quistes llegan al cuerpo a través : 
Agua Vegetales

 El humano es el principal reservorio.  Fuente de infección son los portadores crónicos o asintomáticos.

Comida contaminada con heces, Estos quistes resisten la degradación en el estómago y pasan al intestino delgado donde ocurre la liberación de los trofozoítos éstos pasan al : Intestino grueso, desde donde se produce la invasión.

CUADRO CLINICO
 CUADRO CLINICO DE GABRIELA ES;

 CUADRO CLINICO AHA
     Dolor en la parte superior del abdomen Se irradia a la región escapular o al hombro derecho Hepatomegalia Fiebre 38 a 40 Absceso se localiza en el lóbulo izquierdo, el dolor se percibe sobre todo en el epigastrio. Hepatomegalia dolorosa. Disminuido el murmullo vesicular en la base pulmonar derecha

   

Fiebre 39 Vomitos Dolor abdominal Ef: Abdom.depresible con dolor a la palpacion hemiabdomen superior .  Leucocitosis 39,000mm3

 

DIAGNOSTICO SERIA?
 Ecosonograma hepático
 Pruebas de ELISA y PCR  TAC  La radiografía de tórax es anormal en aproximadamente 50% de los pacientes por reacción inflamatoria en el lóbulo inferior derecho pulmonar Ecografía abdominal IRM o TC abdominal Conteo sanguíneo completo Biopsia del hígado que rara vez se realiza debido al alto riesgo de complicaciones  Gammagrafía del hígado  Pruebas de la función hepática  Serología para amebiasis    

TRATAMIENTO
 Aspiración percutánea o drenaje abierto del absceso.  El medicamento de elección es el metronidazol, que resuelve el 90% de los abscesos hepáticos amibianos no complicados.

CONCLUCIONES

 Podemos decir que todo niño en un hospital entra por el dignostico de apendicitis aguda ya que es la patologia mas comun en los niños , pero en base a sus signos y sintomas y el estudio de los laboratorios podemos ir descartando y llegando a un diagnostico mas preciso.

 En este caso concluimos que el caso se trataba de un absceso hepatico .

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