PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de deteccin y seguimiento

de la retinopata diabtica
M. A. de Santiago, S. J. Garca e I. Gmez
Hospital Virgen de la Vega. Salamanca. Espaa.

Patogenia de la retinopata
diabtica
Podemos definir la retinopata diabtica (RD) como una microangiopata de la microcirculacin retiniana y se considera
a la lesin de las clulas endoteliales de estos vasos como la
base fundamental de esta enfermedad1. En estudios experimentales se ha descrito cmo casi todas las clulas de la
retina se alteran en la RD, y aunque la mayora de las complicaciones que se observan en la RD se deben a la microangiopata, no debe considerarse a sta como la nica base de
la patogenia de la enfermedad2.
Se desconoce la causa exacta de la enfermedad, pero la
hiptesis ms probable sigue apuntando a que el estado de
hiperglucemia mantenida sea la principal responsable.

Epidemiologa de la retinopata
diabtica
La diabetes mellitus es una enfermedad muy frecuente en la
clnica, y se considera que afecta aproximadamente al 4% de
la poblacin mundial, y ms de un 20% de estos pacientes
van a tener RD en menor o mayor grado. En EE. UU. se considera la RD como la causa ms importante de ceguera en
los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y los
60 aos. Un paciente diabtico tiene un riesgo de quedarse
ciego de hasta 25 veces ms que una persona no diabtica.

Clasificacin y manifestaciones
clnicas de la retinopata diabtica
El diagnstico de la RD es oftalmoscpico, de ah la importancia de la exploracin del fondo de ojo en todos los pacientes diabticos, independientemente de que tengan o no
sntomas. El paciente va a notar disminucin de la agudeza
visual cuando hay afectacin macular o por la existencia de
opacidad de medios.
Dependiendo del nmero y tipo de lesiones que se encuentren en la exploracin del fondo de ojo, se va a establecer la magnitud de la enfermedad, la frecuencia de las revisiones, y la necesidad o no de tratamiento. Es fundamental
disponer de una clasificacin donde encasillar cada caso particular, y as indicar la pauta a seguir.

Lesiones del fondo de ojo

Las lesiones que se pueden encontrar en el fondo de ojo del
paciente diabtico son:
Microaneurismas
Se distinguen como puntos rojos redondos bien definidos,
que varan de 15 a 150 micras de dimetro. La angiografa
con fluorescena permite diferenciarlos de las microhemorragias (estas no se van a rellenar de contraste). Suele ser
la primera lesin observable en la RD, y no es patognomnica de esta enfermedad.
Hemorragias intrarretinianas
Se producen por la ruptura de un pequeo capilar o un microaneurisma, y pueden tener una forma diferente segn
donde se siten dentro de las distintas capas de la retina. As
las hemorragias ms superficiales son ms alargadas, en forma de llama, al seguir la direccin de las fibras nerviosas.
Exudados duros
Aparecen como manchas amarillentas, normalmente a nivel
macular, y consisten en depsitos extracelulares de lpidos y
lipoprotenas (fig.1). El aumento de la permeabilidad vascular permite el paso de sustancias a partir de la pared de los
microaneurismas o de pequeos vasos.
Exudados blandos o algodonosos
Son manchas redondeadas de color blancoamarillento, y que
tienen tpicamente los bordes ms borrosos; estn menos delimitados que los exudados duros. Realmente son pequeos
infartos de la capa de fibras nerviosas, por lo que estrictamente el trmino exudado sera incorrecto pero est aceptado desde hace tiempo.
Arrosariamiento venoso
El arrosariamiento venoso (ArV) es una alteracin que se
asocia con amplias zonas de isquemia retiniana. Es la forma
caracterstica de cuentas de rosario que adquieren las vnulas de la retina. Se asocia esta alteracin con mucha fuerza al riesgo alto de progresin a RD proliferativa (RDP).
Anomalas microvasculares intrarretinianas
Este trmino se refiere a varias alteraciones patolgicas de la
red capilar a nivel intrarretiniano. A veces es difcil distinMedicine. 2008;10(17):1169-74

1169

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

Fig. 1. Edema macular clnicamente significativo, exudados duros maculares

abundantes con afectacin de la fvea central.

Fig. 2. Hemorragia en cavidad vtrea a partir de la rotura de neovascularizacin

extrarretiniana en la proximidad de la arcada temporal inferior. Tambin se
aprecian exudados duros maculares.

guirlas de los neovasos. Aparecen en respuesta a la isquemia

retiniana, y tambin se asocian con el riesgo de progresin a
RDP.
Neovascularizacin
La aparicin de los neovasos define la RDP. Son vasos anormales, ms frgiles, y que crecen desde la retina o desde la
papila hacia la superficie de la retina. Se produce secundariamente proliferacin de tejido fibroso que sirve de soporte.
Hemorragias
La rotura de los neovasos produce una hemorragia subhialoidea (sobre la retina y bajo la hialoides posterior) o directamente en el vtreo (fig. 2). La causa suele ser la contraccin
del tejido fibroso, que rompe fcilmente los neovasos que
son muy frgiles. Las hemorragias siguen las leyes de la gravedad y suelen situarse en la parte inferior de la cavidad vtrea, y si la hemorragia no es muy importante an se podr
ver con oftalmoscopia la retina posterior y superior. Si la hemorragia es muy densa no va a ser posible ver la retina, y slo
se podr descartar la existencia de un desprendimiento de re1170

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Fig. 3. Retinopata diabtica no proliferativa leve. Se aprecian microaneurismas

junto con exudados duros y microhemorragias en mcula.

Fig. 4. Retinopata diabtica no proliferativa leve. Se aprecian microaneurismas

junto con exudados duros y microhemorragias en mcula.

tina (DR) asociado con una ecografa ocular. En cualquier

caso, una hemorragia vtrea nos indica que estamos ante una
RDP con caractersticas de alto riesgo (CAR), como comentaremos a continuacin.
Desprendimiento de retina
El tejido fibroso que prolifera sobre la retina puede traccionar sta y provocar un DR traccional.

Clasificacin de la RD
Una vez descritas las lesiones que nos podemos encontrar en
la retina de un paciente diabtico, comentaremos las dos clasificaciones principales que existen.
La clasificacin ms popularmente conocida y aceptada
internacionalmente de la RD es la de la ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)3, que divide a la RD en tres
grupos principales:

PROTOCOLO DE DETECCIN Y SEGUIMIENTO DE LA RETINOPATA DIABTICA

1. No RD.
2. Retinopata diabtica no
proliferativa (RDNP), es decir sin
neovascularizacin retiniana, que a
su vez se divide en leve, moderada,
grave y muy grave, dependiendo de
las lesiones que observemos en la
retina (figs. 3 y 4).
3. RDP (figs. 5 y 6), que a su
vez se divide en: sin CAR, con
CAR y avanzada. Consideramos a
las CAR como la existencia de neoFig. 5. Retinopata diabtica proliferativa con hemorragia prerretiniana peripapilar y la angiografa corresponvasos en papila en al menos un
diente.
cuarto de sta o ms, o a la existenImgenes tomadas de Atlas Urgencias en Oftalmologa 2002.
cia de hemorragia vtrea o prerretiniana asociada a neovasos en papila
y/o retina.
Esta ha sido la clasificacin de referencia desde su publicacin y tiene la ventaja de que indica la pauta a seguir, es decir, la frecuencia de las revisiones, y la necesidad o no de tratamiento, fundamentalmente la fotocoagulacin retiniana.
La existencia de RDP sobre todo con CAR es indicacin de
panfotocoagulacin retiniana. Tiene la desventaja de su
complejidad.
Se ha publicado recientemente una clasificacin de la RD
aceptada internacionalmente y ms sencilla en su manejo3.
Esta clasificacin es ms flexible, pues permite que se puedan
reconocer lesiones importantes con un oftalmoscopio directo. Est basada en la evidencia cientfica de la ETDRS, y no
pretende desplazarla ni ser una gua para el tratamiento de la
RD ni del edema macular (EM).

Tratamiento de la retinopata
diabtica

Fig. 6. Retinopata diabtica proliferativa panfotocoagulada, y con lser macular

focal, sin signos de actividad reciente.

Tratamiento mdico
No hay, hasta el momento, tratamientos mdicos definitivos
para tratar la RD. Sin embargo, existen recomendaciones eficaces que disminuyen el riesgo y su evolucin. Se recogen en
los siguientes puntos.

Los lpidos sricos, fundamentalmente del colesterol. Con la hiperlipemia tambin se altera la barrera HRT
que se asocia a mayor riesgo de RD y EM con exudados
duros8.
Inhibidores de la angiognesis

Control ptimo de:

La glucemia (DCCT [Diabetes Control and Complications
Trial Research Group], UKPDS [United Kingdom Prospective Diabetes Study])4,5. El tratamiento de la diabetes
debe conseguir cifras de glucemia similares a las de los no
diabticos y hacerlo de forma gradual en los pacientes con
mal control metablico ya que la normalizacin rpida puede originar una progresin en la RD preexistente.
La tensin arterial6,7. La hipertensin arterial (HTA) origina alteracin de la barrera hematorretiniana (HRT) con lo
cual agrava el EM; tambin es un factor de riesgo en el desarrollo y progresin de la RD y aumenta el riesgo de complicaciones en la diabetes tipo 2.

Anti-VEFG (factor de crecimiento del endotelio vascular) intravtreos. El VEGF (vascular endothelial growth factor)
es un angiognico ocular primario; se sintetiza en distintas
clulas de la retina. El VEGF es un mediador importante de
la barrera HRT a travs de la angiognesis.
En la RD la hipoxia, la hiperglucemia, el estrs oxidativo
y los productos finales de la glucacin aumentan 30 veces la
produccin de VEGF, lo cual origina la formacin de neovasos retinianos y aumenta la permeabilidad de los mismos
originando el edema en la retina.
Por tanto, la inhibicin de la actividad del VEGF frenara
el dao microvascular del diabtico y con ello el desarrollo de
neovascularizacin y normalizara la permeabilidad de la
barrera HRT9. En los dos ltimos aos se estn utilizando
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V)

anti VEGF inyectados intravtreo como bevacizumab (1,25

mg-2,5 mg de Avastin, un anticuerpo monoclonal completo aprobado para el tratamiento del cncer colorrectal que
inhibe todas las isoformas del VEGF-A en el espacio extracelular) para el tratamiento del EM diabtico, y para antes
y durante el tratamiento quirrgico de la RDP, pues se sabe
que los diabticos con RD tienen niveles intravtreos elevados de VEGF. Se observa este aumento incluso tras una vitrectoma y se ha demostrado que la elevacin del VEGF
165 coincide en el tiempo con la ruptura de la barrera
HRT.
Estn en marcha estudios cientficos para fijar la sistemtica de utilizacin, y en este momento no existen estudios
concluyentes que normalicen su uso, pues no conocemos la
cantidad exacta del frmaco a inyectar ni la frecuencia con
la cual se debe utilizar. En agosto de 2007 se han publicado
los resultados del estudio multicntrico en fase II que valora la utilidad del bevacizumab intravtreo en el tratamiento del EM diabtico. El estudio no determina si el tratamiento es beneficioso para todos los pacientes. El estudio
en fase III podr determinar el protocolo de su uso.
Factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF). El
PEDF es una glucoprotena que se secreta en la zona apical
del epitelio pigmentado retiniano y su secrecin est disminuida en condiciones de hipoxia. Las concentraciones de
PEDF estn disminuidas en la RD, manteniendo una relacin inversa con las concentraciones de VEGF que estn aumentadas10. Al ser un factor inhibidor de la angiognesis por
la estimulacin de la apoptosis de las clulas endoteliales su
uso en un futuro podr ser una realidad.
Inhibidores de la proteinquinasa C (PKC). La hiperglucemia eleva la sntesis de diacilgilcerol (DAG) que activa la
PKC beta, tambin activada indirectamente, con lo cual se
desencadena la activacin de los factores implicados en la patogenia de la RD.
La utilizacin de frmacos para inhibir la actividad de la
PKC no ha llegado a concretarse debido a los efectos colaterales que inducen. Est en marcha un ensayo clnico con estos frmacos y cuya va de administracin sea local. De estos
frmacos los ms prometedores son la ruboxistaurina
LY333531, que es un inhibidor de la isoforma beta de la
PKC y del efecto mitgeno del VEGF y el PCK412.
Corticoides intravtreos. La triamcinolona acetnido
La inyeccin intravtrea de triamcinolona (4 mg-25 mg) se
utiliza para el EM difuso, pero tiene un efecto transitorio en
la mejora de la agudeza visual (AV) y en la reduccin del
grosor macular; el tratamiento puede repetirse pasados tres
meses pero la posibilidad de complicaciones aumentar. No
sabemos la dosis exacta para alcanzar la mxima eficacia con
los mnimos efectos secundarios11,12.
El efecto de la triamcinolona sera restaurar la barrera
HRT al reducir la produccin de factores que aumentan su
permeabilidad (postaglandinas y VEGF), con lo cual aumenta la reabsorcin de la exudacin, aumentan la ocludina y znula ocludens-1 en las clulas endoteliales y disminuyen los
estmulos inflamatorios. Este efecto slo est presente mientras
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dura la triamcinolona intravtrea, que suele ser unos tres meses de

media en pacientes no vitrectomizados.
Las complicaciones de la inyeccin intravtrea (IV) de
triamcinolona ms frecuentes son el aumento de la presin
intraocular (en el 14-50%), endoftalmitis aguda (0,4-0,8%),
pseudoendoftalmitis, DR, catarata, etc.
La triamcinolona tambin se emplea en inyeccin peribulbar en combinacin con la fotocoagulacin, pero los
beneficios no son altos y el riesgo de hiperglucemia es evidente.
Un estudio en fase III con Proxudex valorar la eficacia de este implante intravtreo de dexametasona de liberacin mantenida para el tratamiento de la RD y del EM13.
Tambin se est llevando a cabo un estudio multicntrico con implante intravtreo de acetnido de fluocinolona en
80 pacientes para valorar su eficacia en el tratamiento del
edema macular diabtico. Este dispositivo contiene 0,6 mg
de fluocinolona para ser liberado en tres aos, con lo cual
evitara los riesgos de las inyecciones repetidas.
Otros frmacos
Son objeto de estudio, algunos con resultados muy prometedores, la somatostatina, los inhibidores de la ciclooxigenasa2, antioxidantes, cido acetilsaliclico, anti-integrinas, inhibidores de metaloproteasas de matriz extracelular, estatinas,
oxgeno, inhibidores de la aldosa reductasa, vitreolosis enzimatica, etc. El futuro nos indicar cul o cules de ellos servirn de forma eficaz para frenar o evitar la RD13.

Tratamiento con lser o fotocoagulacin

de la retina
El objetivo de la fotocoagulacin (FC) es estabilizar la retinopata diabtica y prevenir la prdida de AV severa14.
Existen dos formas de FC de la retina, la panretino-fotocoagulacin (PFC), que consiste en fotocoagular toda la retina excepto el rea macular, y la fotocoagulacin del rea
macular.
Panretino-fotocoagulacin
Si el tratamiento empleado es una PFC el objetivo ser la
regresin de los neovasos pues el efecto de la PFC consiste en un descenso de la produccin de factores vasoproliferativos (los niveles de VEGF disminuyen un 75% tras una
PFC).
Indicaciones. La PFC est indicada en la RDP con caractersticas de alto riesgo, y en RDP que se aproxime al estadio de alto riesgo; en estos supuestos la PFC disminuye el
riesgo de avance de la enfermedad evitando realizar vitrectoma y la prdida visual severa. Se aconseja que el tratamiento sea precoz sin esperar a que aparezcan caractersticas de alto riesgo para comenzar una PFC. Se ha
comprobado que de los pacientes del primer estudio realizado por el ETDRS, pasados 16 aos del tratamiento, el
42% mantena una AV de 20/20 y el 84% una AV de
20/4015.

PROTOCOLO DE DETECCIN Y SEGUIMIENTO DE LA RETINOPATA DIABTICA

Efectos secundarios de la PFC. Un 15% prdida de una lnea de AV, dificultad de adaptacin a la oscuridad y percepcin de los colores; 10% disminucin de campo visual perifrico, aumento de las cicatrices del lser, las cicatrices que
estn ms cerca de la mcula aumentan ms y a mayor longitud de onda del lser ms se expande la cicatriz.
Elevacin transitoria de la presin ocular, quemaduras
en iris y crnea, hemorragias en retina y vtreo, neovascularizacin coroidea, desprendimiento exudativo de la retina,
neuropata diabtica, etc.
Fotocoagulacin del edema macular clnicamente
significativo
El objetivo es prevenir la prdida visual y mantener la visin.
Para realizar un correcto tratamiento con lser del EM clnicamente significativo se debe hacer un diagnstico y tratamiento precoz con controles clnicos y angiogrficos frecuentes para valorar tratamientos adicionales. Si el EM se
asocia con RDP de alto riesgo que necesite PFC lo primero
que hay que tratar es el EM y despus proceder a la PFC. En
el DRS y ETDRS se demostr que el tratamiento del edema
macular con FC focal o con FC en rejilla disminua un 50%
el riesgo de prdida de AV secundario a EM si se comparaban con pacientes no tratados14,16.
Los efectos secundarios de la FC macular son escasos: escotomas paracentrales, hemorragias, alteraciones en la visin
de los colores, fibrosis subretiniana, anastomosis retino coroideas, aumento de la cicatriz coriorretiniana.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico mediante vitrectoma va pars plana, con o sin endofotocoagulacin, va dirigido a tratar las
complicaciones de la RD y su objetivo es mantener la visin
y estabilizar la retina.
Indicaciones
Si exceptuamos la catarata, cuyo tratamiento quirrgico consistir en su extraccin con implante de lente intraocular
(LIO), el tratamiento quirrgico consistir en ciruga endo-ocular
o vitrectoma y sus indicaciones son:
Hemorragia intravtreo. Las hemorragias densas y las recurrentes son las indicaciones ms frecuentes de la vitrectoma.
Su presencia se debe al sangrado de las proliferaciones vasculares secundarias a la RD. La aplicacin de endofotocoagulacin variar segn el estado de la RD. Tras una hemorragia vtrea lo recomendable es realizar la vitrectoma antes
del mes en diabticos tipo 1 y antes de los tres meses en diabticos
tipo 2 y debe actuarse con mayor urgencia si no se aplic previamente lser.
Desprendimiento de retina fraccional. Su origen es la
contraccin del tejido fibrovascular prerretiniano. Cuando el
DR traccional afecta o amenaza la mcula, la indicacin de
vitrectoma debe ser prioritaria ya que el pronstico funcional variar con el tiempo de afectacin macular. El DR traccional puede convertirse en rhegmatgeno pues la traccin

TABLA 1

Pauta de seguimiento
Grado RD

AFG

Retinografas + OCT

RDNP no/mnima

No

1 ao

Controles

RDNP leve/moderada

No

1 ao

RDNP grave/muy grave

No

4 meses

RDP sin CAR

No

2-4 meses

RDP con CAR

No

2-3 meses

Si a la retinopata diabtica se asocia un edema macular clnicamente significativo (EMCS)

se aconseja siempre realizar AFG + OCT y bajar el tiempo de seguimiento en los estadios
precoces.
AFG: angiofluoresceingrafa; CAR: caractersticas de alto riesgo; OCT: tomografa de
coherencia ptica; RDP: retinopata diabtica proliferativa; RDNP: retinopata diabtica
no proliferativa.

TABLA 2

Pauta de tratamiento
Grado de RD

Tratamiento

No RD

Control intensivo de glucemia, lpidos y TA

RDNP

Control intensivo de glucemia, lpidos y TA

RDP con CAR

Panretinofotocoagulacin (PFC)

RDP y hemorragia vtrea

Vitrectoma ms PFC ms anti-VEGF

RDP grave/progresiva

Vitrectoma ms PFC ms anti-VEGF

CAR: caractersticas de alto riesgo; RD: retinopata diabtica; RDP: retinopata diabtica
proliferativa; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa.

continua del tejido fibrovascular origina agujeros en la retina que producen un DR mixto.
Retinopata diabtica proliferativa activa. En estos casos
adems de una panretinofotocoagulacin completa se recomienda una vitrectoma precoz para disminuir las posibilidades de neovascularizacin perifrica y del iris y mejorar el
pronstico visual de estos casos16.
Fibrosis y traccin macular. El objetivo de la vitrectoma en
estos casos es evitar el deterioro de la mcula y mejorar la AV.
Edema macular difuso. En casos de traccin vtreo macular, definida por tomografa ptica de coherencia, el edema
est originado por las tracciones vtreo maculares que conllevan una prdida desde los capilares maculares. La liberacin de estas tracciones vtreo maculares y el hecho de que el
humor acuoso tiene ms contenido de oxgeno y cido ascrbico, contribuiran a la mejora del EM difuso con traccin vtreo macular y a estabilizar la visin. En el EM sin
tracciones evidentes los beneficios obtenidos no compensan
los riesgos que supone una vitrectoma13.
Glaucoma inducido por hemates. El glaucoma hemoltico y el glaucoma de clulas fantasma originados por la obstruccin de la malla trabecular son ms frecuentes en ojos
afquicos y en ojos previamente vitrectomizados.
Proliferacin fibrovascular. Poco frecuente pero muy grave; con malos resultados tras la ciruga por su gran complejidad.
En las tablas 1 y 2 y la figura 7 se presentan las pautas de
seguimiento y tratamiento.
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EMCS

Focal

Difuso y/o fracaso de FC

Lser focal (FC)

Con traccin vtreo-macular

Sin traccin

Vitrectoma + cc iv

cc iv
Lser
Anti-VEGF

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 7.

Pauta de tratamiento si hay edema macular clnicamente significativo (EMCS).

CCIV: corticoides intravtreos; FC: fotocoagulacin; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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