Nombres:

Direccin:
Ocupacin:
Email:

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Fecha: ________________
Edad: ________________
Telf.: ________________

Hipertensin

Hipotensin

Asma

Enfermedades:

Diabetes

Alergias

Otros

Tratamientos:
Farmacolgico:
Tratamiento:
Dermatolgicos:

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____________________________________________________________________
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SI

NO

Consume bebidas alcohlicas

Fuma
Playas en los ltimos 20 das

F.U.M.: _____/_____/_____

Motivo de la consulta: ___________________________________________________________________

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Tipo de cutis:

Normal
Seca

Mixta
Grasa

Desvitalizado
Deshidratado

Tipo de acn:

Comedognico
Pustuloso

Abiertos
Inflamado

Cerrados
No Inflamado

Zona Afectada:

Rostro
Espalda

Coello
Cabeza

Tipo de mancha:

Hormonal

Sol

Hemoglobina

Arrugas:
Lneas de expresin:
Tratamiento

Superficial
Surcos
Hidratacin

Profundas
Ojos
Nutricin

Frente
Peeling

Cosmticos
de uso actual

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Observaciones:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Firma Cosmetloga

Firma Paciente

1era Sesin

2da Sesin

Prxima Cita

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Apoyo en Casa

Observaciones

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4ta Sesin

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