* Phkessatua - ‘Seguridad Social para tados RESOLUCION DE GERENCIAGENERALN? = 107 -GG-ESSALUD-2014 Lima, 21 de enero del 2014 VISTA: La Carta N’ 458 -GCPS-ESSALUD-2014 de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud y; CONSIDERANDO: Que, de conformidad con el numeral 1.2 del articulo 1° de la Ley N° 27056, Ley de Creacién del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevencién, promocién, recuperacién, rehabilitacién, prestaciones econémicas y prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, asi como otros seguros en riesgos humanos; Que, el literal a) del articulo 4° del Reglamento de Organizacién y Funciones de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, aprobado por Resolucién de Presidencia Ejecutiva N° 366-PE-ESSALUD-2010, establece que dicha Gerencia Central tiene la funcién de proponer a la Gerencia General los lineamientos de politica, objetivos, estrategias, planes y programas de las prestaciones de salud a ser ejecutadas por las Redes Asistenciales, INCOR, Centro Nacional de Salud Renal y la Gerencia de Oferta Flexible; Que, mediante Resolucién de Gerencia General N° 436-GG-IPSS-97 se aprobé la Directiva N° 007-GG-IPSS-1997 sobre Uso, Manejo, Conservacién y Depuracion de las Historias Clinicas en los Centros Asistenciales del Instituto Peruano de Seguridad Social, con la finalidad de unificar y homogenizar las disposiciones sobre el uso, manejo, conservacién y depuracién de la historia clinica en los Centros Asistenciales de Salud, asi como estandarizar los procesos y procedimientos en las Unidades de Admision y Archivo; Que, mediante Carta de Vista, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud propone la aprobacién de un proyecto de Directiva denominado “Gestion de la Historia Clinica en los Centros Asistenciales de! Seguro Social de Salud - ESSALUD’, el cual tiene por objetivo establecer los mecanismos y procedimientos de la gestion del uso, manejo, conservacién y depuracién de la Historia Clinica en los Centros Asistenciales de! Seguro Social de Salud — ESSALUD; TN Pye /Que, en ese sentido, resulta pertinente aprobar el citado proyecto de Directiva a fin que Nga N82 disponga de manera eficiente y oportuna de la historia clinica para mejorar la calidad a) fe atencién a los usuarios en los Centros Asistenciales de Salud a nivel nacional; bs ¢l literal b) del articulo 9° de la Ley N° 27056, establece que le compete al Gerente ral dirigir el funcionamiento de la Institucién, emitir las Directivas y los procedimientos internos necesarios, en concordancia con las politica, lineamientos demés disposiciones de! Consejo Directivo y Presidencia Ejecutiva; Estando a lo propuesto y en uso de las facultades conferidas; J6Q- 2012-O1FPhkessaiud Seguridad Socal para todos RESOLUCION DE GERENCIA GENERAL N° 107 -GG-ESSALUD-2014 SE RESUELVE: 4. APROBAR la Directiva N° 001 -GG-ESSALUD-2014 "Gestion de la Historia Clinica en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - ESSALUD”, que forma parte integrante de la presente Resolucién. 2. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud supervise el ‘cumplimiento de la Directiva aprobada por la presente Resolucién, y efectie su difusién a nivel nacional. 3. DISPONER que los Gerentes y/o Directores de los Organos Desconcentrados adopten las medidas necesarias que garanticen el cumplimiento de la Directiva aprobada por la presente Resolucion. 4, DEJAR SIN EFECTO la Directiva N° 007-GG-IPSS-1997 sobre Uso, Manejo, Conservacién y Depuracién de las Historias Clinicas en los Centros Asistenciales del Instituto Peruano de Seguridad Social, aprobada por Resolucién de Gerencia General N’ 436-GG-IPSS-1997. REGISTRESE Y COMUNIQUESESeguridad Social para todos SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL N° 001 = -GG-ESSALUD-2014 GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD LIMA - PERU 2014 Pag. 1thiessaiud Seguridad Social para todos TITULO ORIGINAL: “GESTION DE LA HISTORIA CLINICA EN LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL ‘SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD” Actualizacién: 2013, ‘Sub-Gerencia de Servicios Finales Gerencia de Prestaciones Hospitalarias Gerencia Central de Prestaciones de Salud ‘Av. Domingo Cueto N’ 120 ~ 8vo. Piso — Lima 11 - Per DERECHOS DEL AUTOR: Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningun métado gréfico, electrénico © mecénico, incluso los sistemas de fotocopiados, registro magnetofénico o alimentacién de datos, sin permiso previo a la Sub- Gerencia de Servicios Finales — Gerencia de Prestaclones Hospitalarias - Gerencia Central de Prestaciones de Salud EsSalud - 2013. Pag. 2‘Seguridad Social para todos Dra. VIRGINIA BAFFIGO TORRE DE PINILLOS Presidente Ejecutivo de ESSALUD Sr. MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES Gerente General Dra. ADA PASTOR GOYZUETA Gerente Central de Prestaciones de Salud Dr. LUIS MIGUEL LOPEZ LEON Gerente de Prestaciones Hospitalarias Dr. JULIO CESAR MEDINA VERASTEGUI Gerente de Prestaciones Primarias de Salud Pag, 3‘Phressaiud ‘Seguridad Social para todos COMITE NACIONAL DE HISTORIAS CLINICAS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD Dr. Wiuliam Trigoso Rojas Dra. Bertha Chavez Peralta Sr. Ivan Masnjak Risco Dr. Abel Montesinos Meza ae Sr. Arturo Duefias Trejo Dr. Carlos Leon Posadas Sr. Carlos Peldez Garcia Dr. Juan Carlos Bartolo Kato pay, Dra. Ysabel Benate Galvez q 2) Lic. Norma Duefias Del Rosario Representante de la Gerencia de Control de Prestaciones de Salud - Gerencia Central de Prestaciones de Salud - GOPS, en calidad de Presidente del Comité Representante de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias - GOPS, en calidad de Coordinadora Técnica del Comité Representante de la Red Asistencial Almenara Representante de la Red Asistencial Rebagiiati Representante de la Red Asistencial Rebagliati Representante de la Red Asistencial Sabogal Representante de la Red Asistencial Sabogal Representante de la Oficina Central de Tecnologia Informatica y Comunicaciones - OCTIC Representante de la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud - GCPS Representante de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias -GCPS Pag. 4PiKessalud ‘Seguridad Social para todos INDICE 1 OBJETIVO i FINALIDAD lI, BASELEGAL ', AMBITO DE APLICACION V. _ RESPONSABILIDAD Vi. DISPOSICIONES (GENERALES, ESPECIFICAS, COMPLEMENTARIAS) 6.1 DISPOSICIONES GENERALES: 6.2 DISPOSICIONES ESPECIFICAS DEL PROCESO TECNICO ADMINISTRATIVO 621. DELAAPERTURA DE LA HISTORIA CLINICA 622 DELAORGANIZACION Y MANEJO DEL ARCHIVO 623 DELACODIFICACION Y SISTEMA DE ARCHIVAMIENTO DE LAS HHCC 6.24 DELACUSTODIA Y CONSERVACION DE LA HISTORIA 6.2.5 DELACONFIDENCIALIDAD Y ACCESO ALA HISTORIA 6.2.6 DELADEPURACION DE LAS HISTORIAS CLINICAS 6.2.7 DE LAPROPIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA 6.3 DISPOSICIONES ESPECIFICAS DEL PROCESO TECNICO ASISTENCIAL 6.3.4 DELAELABORACION Y REGISTRO 6.32 DEL ORDEN DE LOS FORMATOS 6.3.3. DEL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA 6.4 DELACALIDAD DE LAHISTORIA CLINICA 6.5 DE LAHISTORIACLINICA INFORMATIZADA 6.6 DISPOSICIONES FINALES VI CONCEPTOS DE REFERENCIA Vl ANEXOS 4. ESPECIFICACIONES TECNICAS DEL FOLDERS DE LA HISTORIA CLINICA 2 SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS 3. PROCEDIMIENTOS 4. FORMATOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA Pag. 5 or 08 10 10 10 0 1 " 2 4 6 6 " 7 7 8 a 08 26 a a7ud ‘Seguridad Social para todos “GESTION DE LA HISTORIA CLINICA EN LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD” | OBJETIVO: Establecer los mecanismos y procedimientos de la gestion del uso, manejo, conservacion y depuracion de la Historia Clinica fisica y electronica en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - ESSALUD. MW EINALIDAD: Disponer de manera eficiente y oportuna la historia clinica para mejorar la calidad de atencién a los usuarios en los Centros Asistenciales de Salud a Nivel nacional. Ml BASE LEGAL: 3.1. Ley N° 27056, Ley de Creacién del Seguro Social de Salud -ESSALUD- y su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 002-99 -TR, y modificado por decreto supremo N° 002- 2004- TR N° 025-2007- TR 3.2. Ley N° 26790, Ley de Modemizacién de 1a Seguridad Social en Salud, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 009-97-SA; modificado por D. S. N° 001-98-SA. 3.3. Ley N° 26842, Ley General de Salud; y su modificatoria aprobada por Ley N° 27604 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 016-2002-SA. 3.4. Ley N° 27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales y su reglamento aprobado por decreto supremo N° 052 — 2008 - PCM 3.5. Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que Aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. 3.6. Ley N° 25323, Ley del Sistema Nacional de Archivo y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 008-92-JUS, y su modificatoria por Decreto Supremo N° 005-93-JUS. 3.7. Decreto legislative N° 681 que regula el uso de tecnologias avanzadas en materia de archivo de documentos e informacién, y modificatorias, as{ como su reglamento aprobado por decreto supremo N° 002-92 - JUS 3.8. _ Ley N° 27669, Ley del Trabajo del Enfermero (a) y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 004-2002-SA 3.9. Ley N° 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 016-2005-SA 3.10. Ley N° 27853 del Trabajo de la Obstetriz y su Reglamento aprobado por Decreto ‘Supremo N° 008-2003-SA 3.11. Ley N 28369 Ley del Trabajo de! Psicélogo del Peri y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 007-2007-SA 3.12. Ley N° 28456, Ley del Trabajo del Profesional de la Salud Tecndlogo Médico Pag. 6jud ‘Seguridad Social para todos 3.13. 3.14, 3.15. 3.16. 3.17. 3.20. 3.21. Decreto Legislativo N° 559, que aprobé la Ley de Trabajo Médico y su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 024-2001-SA Resolucién Ministerial N° 597-2006/MINSA, que aprobé la Norma Técnica N° 022- MINSA / DGSP-V.02, Norma Técnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica de los Establecimientos del Sector Salud Resolucion N° §76-2011-MINSA, que aprobé la Directiva N° 183-MINSA/OGEI- V.01 “Directiva Administrativa que establece las especificaciones para la estandarizacion del Registro en la Historia Clinica Electrénica’. Resolucién de Gerencia General N’ 1261-GG-ESSALUD-2013, que aprueba la directiva N° 013- GG - ESSALUD - 2013. Resolucién N° 128-GG-IPSS-97, que aprobé la Directiva N° 006-GG-IPSS-1997, “Normas para el proceso de Admisién, Consulta Hospitalaria y Registro del Acto Médico". Resolucién de Gerencia General N° 236-GG-ESSALUD-2005 que aprobé la Directiva de Gerencia General N° 002-GG-ESSALUD-2005, “Politicas de ‘Seguridad Informética en ESSALUD". Resoluci6n de la Oficina Central de Organizacion e Informética N° 001-GCOL ESSALUD-2005 que aprobé Ia Directiva N° 001-GCOI- ESSALUD -2005, “Normas para el control de acceso a los Sistemas de Informacion de ESSALUD". Resolucién Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 033-GCPS-ESSALUD- 2010 que aprobé la Directiva de N° 003-GCPS-ESSALUD-2010, “Normas y Procedimientos para la Auditoria Médica de Prestaciones de Salud en el Seguro Social de Salud (ESSALUD). Resolucion de Gerencia Central de Prestaciones de Salud N° 34 - GCPS- ESSALUD- 2010, que aprobé el Formulario de Consentimiento Informado para Cirugia u otros Procedimientos Médicos”. IV AMBITO DE APLICACION: La presente Directiva es de aplicacién en todos los Centros Asistenciales y en todos los procesos de atencién al asegurado que requieren el manejo y registro de ia atencién en Historia clinica (incluye STAE, Policlinicos Méviles, Hospital Peri, Atencion Domiciliaria) de! Seguro Social de Salud - ESSALUD. Pég.7“Seguridad Social para todos V_ RESPONSABILIDAD: Encargados de Normar e implementar - Gerencia General Gerencia Central de Prestaciones de Salud. = Oficina Central de Tecnologias de la Informacién y Comunicaciones (OCTIC). - Gerencia Central de Finanzas - Gerencia Central de Logistica - Gerencia Central de Gestion de las Personas - Gerencia Central de Infraestructura = Oficina Central de Planificacién y Desarrollo - Oficina Central de Asesoria Juridica - Gerencia / Direccién de Red Asistencial, Instituto y Centro Especializado. Del Cumplimiento y Aplicacion = Gerencia Central de Prestaciones de Salud. - Oficina Central de Tecnologias de la Informacion y Comunicaciones. Gerente / Director de Red Asistencial Gerencia de Oferta Flexible Gerencia de Control de Prestaciones de Salud Director del Centro Asistencial - Jefe de la Oficina de Administracion de Red Asistencial Jefes de la Oficina de Soporte Informatico de la Red Jefe de Departamento / Jefe de Servicio Asistencia Jefe de Admision y Registros Médicos. Comité de Historias Clinicas - Personal asistencial y administrativo. VI DISPOSICIONES 6.1 DISPOSICIONES GENERALES El proceso de administracion y gestion de la Historia Clinica se realiza en los componentes técnico administrativo y técnico asistencial 6.2 DISPOSICIONES ESPECIFICAS DEL PROCESO TECNICO - ADMINISTRATIVO. 6.2.1 DELA APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA 6.2.1.1. Se realiza a todo paciente que llega por primera vez al Centro Asistencial, donde el personal verifica que el paciente no cuente con Historia Clinica anterior. (Ver anexo 3.1). Para el caso de la Historia Clinica electronica ésta es unica en la Institucién, 6.2.1.2 A cada usuario que se le apertura una Historia Clinica, se le asigna el nimero de su documento de identidad nacional (DNI), el cual lo identifica y debe ser registrado en toda documentacién que se genere, 6.2.1.3 En los Centros Asistenciales del primer nivel de atencién se apertura la Historia Clinica a todos los recién nacidos asignandole Pag, 8Phressatud ‘Seguridad Social para todos 6.2.2 623 6.2.1.4 ‘como numero su DNI y en caso de que atin no lo tuviera se archiva {a ficha de las atenciones en la__Historia Clinica de la madre, en forma provisional hasta la expedicin de su DNI. En los Centros Asistenciales del II y III nivel de atencién, solo se apertura la HC a los recién nacidos con patologia; la documentacién e informacion clinica de los recién nacidos normales © de los natimuertos son archivados en la Historia Clinica de la madre. DE LA ORGANIZACION Y MANEJO DEL ARCHIVO. 6.2.21 6.2.2.2 6.2.2.3 6.224 Las Historias Clinicas debe conservarse en forma integra, asegurando su orden cronolégico completo y puloro de todos los formatos usados durante el proceso de atencién de salud. (Ver anexo 3.2) El archivo de Historia Clinica es centralizado, organizado en un archivo activo y uno pasivo, accesibles al uso. Todo CAS debe disponer de un ambiente acondicionado para archivo de Historias Clinicas especiales, que por su contenido son potencialmente de implicancia médico legal, debiendo estar foliadas y adecuadamente conservadas. Dicho archivo funciona en ambientes fisicos separados. Es responsabilidad del Gerente y/o Director de la Red, en coordinacién con el Director del CAS, implementar este archivo especial, disponiendo que se aplique las medidas de seguridad de orden fisico, en conformidad con el Sistema Nacional de Archivo para evitar su deterioro, manipulaci6n y/o alteracién de las mismas. DE LA CODIFICACION Y SISTEMA DE ARCHIVAMIENTO DE LAS HISTORIAS CLINICAS 6.2.3.1 6.2.3.2 6.23.3 6.2.3.4 6.2.3.5 Los Centros Asistenciales que cuenten con menos de 10,000 Historias Clinicas deben usar el método convencional (correlativo) para archivar sus historias clinicas. Los Centros Asistenciales que cuenten entre 10,000 y 100,000 Historias Clinicas deben usar el método digito terminal simple Los Centros Asistenciales que cuenten con mas de 100,000 historias clinicas deben usar el método digito terminal compuesto. Las historias clinicas en el archivo pasivo y en archivo especial, se archivan segiin el mismo método que se usa en el archivo activo. En los CAS del | nivel de atencién con poblacién adscrita, las Historias Clinicas se archivan teniendo en cuenta el proceso de sectorizacién definido. Pag. 9Hressalud ‘Seguridad Social para todos 6.2.4 DE LA CUSTODIA Y CONSERVACION DE LA HISTORIA. 6.2.4.1 6.24.2 6.243 6.2.4.4 6.245 6.2.46 6.2.4.7 6.2.4.8 6.24.9 6.2.4.9 La Direccién del CAS, es responsable de gestionar la implementacion de los recursos humane, fisico y apoyo logistico de forma continua, que garantice la conservacion de la documientacion clinica en condiciones adecuadas que permitan el correcto mantenimiento y uso para la asistencia oportuna del paciente. El responsable de la Unidad / Coordinador de la Unidad de Archivo tiene dentro de sus funciones la custodia de las Historias Clinicas en el CAS, mientras estas no registren movimiento y se encuentren archivadas. Los CAS de acuerdo a su complejidad deben mantener actualizado los datos en el sistema informético vigente, que facilte el registro, control y monitoreo de la HC, para el seguimiento y ubicacién. (Ver anexo 3.3) Cuando las HC permanezcan fuera del archivo, corresponde su custodia y conservacién a la persona que solicité la HC y de forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca. Cuando se requiera la atenci6n de solicitudes de copia de la historia clinica de un paciente hospitalizado, ésta debe ser realizada por la Jefatura del Servicio Médico / Jefatura Médico Quirirgico correspondiente para la entrega completa y oportuna de la misma, en cumplimiento de las normas legales vigentes. Cuando el paciente hospitalizado con orden médica es transferido para atencién especifica, la enfermera responsable del servicio de origen entrega al paciente con su respectiva historia clinica (ordenada y completa) a la enfermera del Servicio de destino, Cuando el paciente hospitalizado requiera otras prestaciones quirirgicas, médicas o de ayuda al diagnéstico y tratamiento, el personal asistencial del servicio de destino es responsable de la custodia y devolucién de la historia clinica al servicio de origen. En los Servicios de Hospitalizacién, la enfermera es responsable de la administracion de la historia clinica asi como de su devolucién completa y ordenada al area de archivo dentro de las 48 horas siguientes, al momento del alta. Las historias clinicas de pacientes fallecidos durante la hospitalizacién, son entregadas al personal del mortuorio (completas y ‘ordenadas), conjuntamente al cadaver, debiendo responsabilizarse de su custodia hasta su entrega final al archivo 0 al érea de epidemiologia correspondiente. Todas las historias clinicas de pacientes fallecidos durante la hospitalizacién evaluadas en el area de epidemiologia deben ser devueltas (completas y ordenadas) al archivo dentro de las 72 horas siguientes a su recepcién. Pag. 10Seguridad Social para todos 62.5 6.2.4.10 Las historias clinicas en custodia por motivos legales solicitadas para atencién médica deben ser entregadas en fotocopia, quedando el original en el area de custodia. 6.2.4.11 Ninguna historia clinica original debe salir del CAS salvo exista mandato judicial que lo ordene, de ser asi es trasladada por un personal de archivo con custodia y bajo responsabilidad de la direccién del CAS. 6.2.4.12 Los locales y ambientes designados para archivo deben ser fumigados por lo menos trimestralmente. 6.2.4.13 Los locales y ambientes designados para archivo deben contar con ventilacién adecuada ya sea natural o artificial, sobre la base de la utilizacién racional de puertas y ventanas, empleo de ventiladores, aire acondicionado, extractores e inyectores de aire, deshumedecedores, etc. 6.2.4,14 Se debe evitar la incidencia directa o perpendicular de la luz natural © artificial sobre las historias clinicas y demas documentos pertinentes. 6.2.4.15 Los locales y ambientes designados para archivo deben contar con iluminaci6n, segun normativa. 6.2.4.16 La historia clinica debe estar protegida, mediante folders segun especificaciones del Anexo 01 6.2.4.17 Las historias clinicas depuradas deben estar almacenadas en cajas. de cartén y/o segtin normatividad vigente. 6.2.4.18 Las dreas de archivo deben contar con la sefializacién pertinente. 6.2.4.19 Las dreas de archivo deben estar implementadas con sistemas contraincendio, extintores y detectores de humo seguin normas de arquitectura sanitaria y de defensa civil. 6.2.4.20 Es responsabilidad del Director del CAS implementar medidas de seguridad dirigidas a evitar la sustracci6n indebida de las historias clinicas por medio de un sistema de videocamara. 6.2.4.21 La Unidad de Archivo de HC debe contar con Sala de trabajo, sala de Lectura y salida de evacuacién, debiendo estar implementadas con sistema de video camara y de vigilancia de ingreso y salida para el control. En caso de cierre de un Centro Asistencial las Historias Clinicas pasan al nuevo Centro Asistencial de readscripcién del asegurado DE LA CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO ALA HISTORIA. 6.2.5.1 El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clinica, para lo cual el recurrente abona el costo establecido de acuerdo al TUPA de ESSALUD vigente y la Ley General de Salud articulo 15° inciso i, debiendo llenar la solicitud del anexo 2) Pag. 11‘Seguridad Social para todos 6.25.2 6.2.5.3 6.25.4 Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la informacion relacionada con el acto médico y su Historia Clinica, con las excepciones que la Ley establece (Ley General de Salud articulo 15° inciso b, articulo 25°). La informacion sobre el diagnéstico de las lesiones 0 dafios en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de transito 0 por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio © cuando existan indicios de aborto criminal; debe ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento (articulo 25° y 30° de la Ley General de Salud). En los casos de entrega de informacién a terceros, se debe presentar la carta poder notarial con la autorizacién del paciente. Esto no se aplica a la informacion que el establecimiento tiene la obligacién legal y administrativa de proporcionar. La autorizacién o carta poder debe incluir: - _Elnombre de! hospital que debe brindar la informacién. = El nombre de la persona o institucién que debe recibir la informacion - El nombre completo de! paciente, su fecha de nacimiento y direccién, = Copia simple del DNI del paciente y solicitante = El motivo por el cual se requiere la informacién. - _Lanaturaleza de la informacién que se desea y la magnitud que abarea. = Lafecha en que se firmé la autorizacion - La firma del paciente o del familiar responsable y del tercero al que delega poder. La autorizacién debidamente firmada, se conserva en la Historia Clinica. En caso de pacientes fallecidos los familiares directos en grado de consanguinidad pueden solicitar la copia de la historia clinica cumpliendo los requisitos del TUPA de ESSALUD. 6.2.6 DELADEPURACION DE HISTORIAS CLINICAS. 6.2.6.1 6.26.2 La depuracién del archivo de Historias Clinicas debe ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias. (ver anexo 3.5) El tiempo de conservacién de las Historias Clinicas en el archivo activo es de cinco afios, considerando la fecha de ultima atencién al paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente, conservando su numero original. Pag. 12‘Phressatud "Seguridad Soci para todos 6.26.3 6.26.4 6.26.5 6.2.6.6 6.26.7 6.2.6.8 Después de encontrarse Ia historia clinica 10 afios en el archivo pasivo, se levanta un ACTA dirigida por el Comité de historias Clinicas, antes de proceder a su destruccién selectiva para aquellos casos con episodios de hospitalizacion; y destruccién total para aquellos casos que sélo tengan consultas externas. Para el caso de la destruccién selectiva de las historias clinicas fisicas, se conserva de manera definitiva en forma original o en medio digital codificado que permita el acceso de los siguientes formatos: - Hojas de consentimiento informado - Hoja de exoneracién de responsabilidad por alta voluntaria - Informes quirurgicos y/o registros de parto = Informes de anestesia = Informes de procedimientos complementarios - Ficha Clinica Estomatolégica (Odontograma) - Epicrisis = Informes de necropsia = Hoja de indicacion terapéutica médica - Hoja de evolucién y de planificacién de cuidados de enfermeria. EI proceso de conservacién en medio digital usa el soporte tecnolégico necesario seguin el numero de asegurados adscritos y/o referidos al CAS y software de gestion de documentos con soporte para validacién de las copias generadas. El proceso de destruccién parcial o selectiva de Historias Clinicas, es evaluado y verificado e informado por el Comité de Historias Clinicas de la Red Asistencial, cuyas actas son elevadas por el Gerente o Director de la Red Asistencia! para ser avalado por el Comité Nacional de Historias Clinicas, proceso que es registrado en una Acta, asi como la lista de Historias Clinicas a ser destruidas, donde se determina su destino final. Es obligacién de los Organos Desconcentrados mantener activo al Comité de Historias Clinicas de su ambito, de acuerdo a normativa vigente. En caso de que los pacientes demanden atencién de salud posterior a la destruccién de su historia clinica, los formatos conservados son los documentos que reinician su Historia Clinica manteniendo el numero asignado originalmente. Conformacién del Comité de HHCC Estar conformado por: 5 Nivel Central: designado por la GCPS Pag. 13$heessaiud ‘Seguridad Social para todos 6.2.7.1 6.2.7.2 6.273 6.3.1.1 6.3.1.2 6.3.1.3 6.3.1.5 6.3.1.6 - Nivel de Redes Asistenciales y Hospitales conformado por: © Gerente 0 Director de la Red Asistencial o representante Gerente Quirirgico o representante Gerente Clinico o representante Jefe de la Oficina de Admision Representante de la Oficina de Asesoria Juridica Jefe de Archivo de Historia Clinica Administrador 6.2.7 DE LA PROPIEDAD DE HISTORIA CLINICA. La Historia Clinica y la base de datos, es de propiedad fisica del Centro Asistencial. La informacin contenida en la historia clinica es propiedad del Paciente, por lo tanto tiene derecho a ella, segin lo estipula la Ley General de Salud EI personal asistencial que elabora la historia clinica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a sus registros. 6.3 DISPOSICIONES ESPECIFICAS DEL PROCESO TECNICO — ASISTENCIAL. 6.3.1 DELAELABORACION Y REGISTRO. Todo acto médico debe estar sustentado en una Historia Clinica veraz y suficiente que contenga las practicas y procedimientos aplicados al paciente. (Articulo 29° de la Ley General de Salud) Los registros de los diagnésticos y las anotaciones contenidas deben ser legibles incluyendo el cédigo y la descripcién segun la Clasificacién Intemacional de Enfermedades - CIE 10 vigente y Problemas Relacionados con la Salud. El registro de los procedimientos se realiza aplicando el Cédigo de Procedimientos Terapéuticos actual, segun normatividad vigente. Los errores en la Historia Clinica se corrigen trazando una linea sobre el error y anotando al lado de la correccién la fecha, firma y sello del profesional de la salud responsable, y consignando el fundamento de la correccién. Todas las anotaciones en la Historia Clinica deben ser fechadas y firmadas por quién realizé el acto médico, consignandose claramente, el nombre y apellido, el namero de colegio profesional y sello. Otros profesionales no médicos que realizan anotaciones en la Historia Clinica lo hacen en las condiciones arriba sefialadas. Pag. 14ud ‘Seguridad Social para todos 6.3.2 6.3.3 6.3.1.7 Cada anotacién realizada por internos y/o residentes de medicina y otros profesionales de la salud debe ser refrendada con la firma y sello de los profesionales asistentes pertenecientes al servicio asignado responsable a dicha actividad docente. DEL ORDEN DE LOS FORMATOS 6.3.21 6.3.22 6.3.2.3 6.3.2.4 Los formatos de la Historia Clinica deben estar de acuerdo a los Anexos de la presente norma. Toda hoja de la Historia Clinica debe ser identificada con el nombre completo y numero de Historia Clinica del paciente, en lugar uniforme y de facil visibilidad. En el caso de pacientes hospitalizados en la HC manual se registra ademés el servicio y el numero de cama, con letra legible. El orden de los formatos de acuerdo al servicio de atencién deben seguir una secuencia légica definida a partir de los procesos de atencién en las diversas unidades productoras de salud. En los casos que el paciente requiera del formato de Consentimiento Informado, éste se adiciona en la HC y se procede de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente. En las diferentes Especialidades Médicas, PADOMI entre otros que usan formatos complementarios, debidamente validados por el érea de calidad y el comité de historia clinica, estos deben ser adicionados a la historia clinica basica. DEL USO Y MANEJO DE LAHISTORIA CLINICA 6.3.3.1 6.3.3.2 OBJETIVOS - Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente - ‘Servir como base para el estudio y evaluacién de la calidad de la atencién prestada al paciente - Proporcionar informacién para usos de investigacion y docencia - Contribuir al sistema de informacion proporcionando datos para la programacién, y evaluacién de actividades de salud local, regional y nacional : ‘Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud DE LA SOLICITUD DE HHCC PARA DOCENCIA E INVESTIGACION. - Los requerimientos de historias clinicas son solicitados por escrito, o por correo electronico de! Gerente/ Director! Jefes de Departamento/ Servicio y son revisadas en la Sala de lectura del archivo de historias clinica. Pag. 15‘Seguridad Social para todos La informacién obtenida de la Historia Clinica se consigna de forma anénima para salvaguardar la confidencialidad. 6.3.3.3 DEL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA Para la atencién a los usuarios de consulta externa el Responsable de la Unidad de Archivo obtiene del Sistema informético vigente la relacion de pacientes citados. Para los casos de citas adicionales en consulta externa, el personal técnico de enfermeria solicita la HC al personal de archivo, quien se encarga de llevar la HC al consultorio solicitante. Para la atencién a los usuarios en hospitalizaci6n las Historias Clinicas deben ser solicitadas a la Unidad de Archivo por la enfermera de dichos servicios. Todas las historias que salen del archivo a consulta externa deben ser devueltas el mismo dia de la atencién con ‘excepcién de los pacientes que hayan sido hospitalizados. En las unidades de emergencia u hospitalizaci6n, las historias clinicas deben ser retomadas al archivo del CAS al alta del Paciente dentro de las 24 6 48 horas respectivamente. Toda retencién por causa absolutamente justificada, debe ser reportada por escrito y con autorizacién del jefe del Servicio 1 Jefe Médico Quirirgico, el mismo dia a la unidad de archivo, precisando el motivo y la fecha de devolucién no mayor a 72 hrs. Esta prohibido guardar Historias Clinicas en casilleros del personal de la salud. Las Historias Clinicas deben permanecer almacenadas dentro de la unidad de archivo, cuando no estén siendo utilizados en la atencién del paciente. Las historias de pacientes hospitalizados deben retornar a la unidad de archivo en un plazo no mayor a las 24 horas posterior al alta, con su epicrisis respectiva, para el procesamiento de la misma (compaginacién, codificacién, indizacién, preparacién de informes estadisticos, etc.). Las historias solicitadas por el Servicio de Emergencia deben ser devueltas dentro de las 48 horas siguientes, salvo que el paciente permanezca en sala de observacién o haya sido hospitalizado. Los formatos de atencién de emergencia deben ser incorporadas a la Historia Clinica de los pacientes adscritos al CAS. Los no adscritos son remitidos a su respectivo CAS. Las historias clinicas entregadas a los diferentes Departamentos 0 Servicios para informes médicos que requieran de opinién especializada 0 para auditorias médicas, Pag. 16‘Seguridad Social para todos 64 65 deben ser devueltas al archivo en un plazo no mayor a 72 horas. - Toda Historia Clinica que se retira de su lugar en el archivo debe ser registrado en el sistema informatico pertinente, de manera tal, que permita el seguimiento de cada historia y agilice su archivo cuando sea devuelta. : Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para cualquiera de sus diferentes usos, debe necesariamente ser registrada en el formato: solicitud de historia clinica; consignando la salida, la recepcién por los diferentes “usuarios” internos y su posterior devolucién, con las firmas autorizadas. (ver anexo 3.4) DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA La evaluacién técnica de Ia Historia Clinica consta de dos partes: Analisis cuantitativo y andlisis cualitativo. 6.4.1 DEL ANALISIS CUANTITATIVO Es la revisién de la Historia Clinica para comprobar su integridad y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por 1 Comité de Historias Clinicas del Centro Asistencial o de la Red Asistencial segun corresponda. 6.4.2 DEL ANALISIS CUALITATIVO. Es la revision de la Historia Clinica para asegurar que ésta contiene datos suficientes para justificar el diagnostico, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estén debidamente fundamentadas; que no existan discrepancias ni errores. Asi mismo, que el registro sea con letra legible, consignando el nombre, firma y sello del personal de salud que presta la atencién. Es de responsabilidad del Comité de Historia Clinica correspondiente. DE LA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA La Oficina Central de Tecnologias de la informacién y Comunicaciones realiza el disefio, desarrollo, validacién @ implementacion de la Historia Clinica informatizada, teniendo en consideracién el uso de los datos, procesos y metodologias estandarizadas en coordinacién con la Gerencia Central de Prestaciones de Salud. Los CAS que tengan el soporte tecnolégico y equipamiento para el sistema informatico de la historia clinica deben optar por el uso de la Historia Clinica Informatizada, sujeténdose a la presente norma. El uso de soportes informaticos, épticos o de cualquier otra naturaleza tecnolégica para uso de la Historia Clinica, debe contar con las garantias Pag. 17“Seguridad Socal para todos que aseguren su autenticidad, integridad y conservacién indefinida y prevenir modificaciones del contenido inicial. EI Sistema de Historia Clinica Informatizada debe ser periédicamente auditado por la OCTIC y GCPS a través de la Gerencia de Control de Prestaciones de Salud para garantizar la calidad de esta herramienta. La Historia Clinica electronica debe contar con: - Base de datos relacionados. - Estructura de datos estandarizado = Control de acceso restringido — Privilegio de accesos - Sistema de copias de resguardo - Registro informatizado de firmas de usuarios. (debe ajustarse a lo establecido en la Ley N° 27269, Ley de firmas y Cartificados Digitales y su Reglamento DS N°? 052-2008-PCM) - Simultaneidad de accesibilidad = Confidencialidad - Recuperabilidad ~ _Inviolabilidad de los datos que constituyen la Historia - Debe soportar la auditoria - Debe permit la secuencialidad de las atenciones - Debe permitirla impresi6n Todo registro en una Historia clinica electrénica, debe ser refrendado con una firma digital, es un documento que cuenta con la misma validez y eficacia juridica que una historia clinica de registro manual soportada en papel y refrendada con una firma manusorita, colegiada en concordancia con lo establecido en la Ley N° 27269 Ley de Firmas y Certificados digitales. DISPOSICIONES FINALES Las reas responsables del proceso de implementacin de la presente Directiva de Gestién de la Historia Clinica de los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - ESSALUD, deben complementaria con actividades de capacitacién e informacién al personal usuario de los CAS de ESSALUD. EI incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma tienen la aplicacién de medidas disciplinarias correctivas de acuerdo a las disposiciones administrativas existentes, a la Ley General de Salud y al Cédigo de Etica y Deontologia Profesional, sin perjuicio de las acciones civiles o penales a que hubiere lugar. 7 FERENCIA: 7.1 Acto Médico: Es toda acci6n o disposicién que realiza el médico en el ejercicio de la profesién médica, Ello comprende los actos de diagnéstico, terapéutica y pronéstico que Pag. 18Phressatud ‘Seguridad Social para todos 72 73 74 7.5 76 mW 78 79 7.40 realiza el médico en la atencién integral de pacientes, as{ como los que se deriven directamente de éstos. Historia Clinica (HHCC): (Expediente clinico) Documento fisico de registro unico y valido desde el punto de vista clinico y legal. Registra los datos de identificacién, datos clinicos relacionados a la situacién de un paciente, las intervenciones practicadas, su proceso evolutivo, tratamiento y Tecuperacién de la atencién que el profesional de la salud brindan al paciente. Se presenta como narracin o exposicién de hechos e incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones, consentimiento informado entre otros; estos se fegistran en el tiempo de forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata, documentando fundamentalmente la relacién médico-paciente. La Unidad de Archivos de Historias Clinicas es responsable de mantener el adecuado manejo, conservacién, atencién de solicitudes, asi como el control del flujo de la historia clinica Historia Clinica Digitalizada: Es la historia clinica apoyada en el uso de medios electrénicos para almacenar imagenes que representan copia fiel de la historia clinica manuscrita. Historia Clinica Electrénica: Documento electrénico Médico legal, disefiado bajo un sistema informatico que registra los datos clinicos relacionados con la atencién brindada al paciente por el médico y otros profesionales de la salud respecto a consultas, atenciones, intervenciones diversas , proceso evolutivo, tratamiento y recuperacién. Los datos se registran en el tiempo de forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata. Formato Electrénico de Historia Clinica (FEHC): Forma de documento digital, temporal sobre el cual se registra electronicamente los datos de identificacién y los procesos relacionados con la atencién del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata. Requiere de la impresién, firma y sello del profesional responsable, para ser incluida en una Historia clinica fisica. Firma Digital: Firma electronica que utiliza una técnica de criptografia asimétrica y que valida y asegura la integridad del mensaje de datos a través de un cédigo de confirmacién, asi como la vinculacién entre el titular de la firma digital y el mensaje de datos Médico Tratante: Es el médico que toma bajo su responsabilidad la atenci6n de un paciente. Paciente: Usuario que recibe una atencién de salud. Alta: Es el egreso de un paciente después de atendida la causa que motivé la atencion en determinada Unidad Productora de Servicios (UPS) y que no es tributaria de otra atenci6n de salud en otra UPS por el mismo motivo en el mismo periodo de tiempo Pag. 19‘Phressatud “Seguridad Social para todos 71 7A2 TAB 7.14 cuando se culmina el manejo o tratamiento definitivo de la causa que motivé la atencién en el CAS. Es la salida del establecimiento de salud de un paciente que estuvo hospitalizado. Pudiendo ser ésta, por alta, retiro voluntario, defuncién, 0 traslado a otro establecimiento. Atencién en Salud: Es toda actividad desarrollada por el personal de salud para la promocién, prevencién, recuperacién y rehabiltacién de la salud, que se brinda al usuario, familia y comunidad. Sistema de Referencia y Contrarreferencia: Conjunto ordenado de procedimientos administrativos y asistenciales a través del cual se asegura la continuidad del cuidado de la salud de un paciente asegurado en la Red de Servicios de Salud realizado con la debida oportunidad, eficacia y eficiencia. Consentimiento Informa Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente esté imposibilitado, con respecto a una atencién médica, quirirgica o algun otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencién, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, asi como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representantes legal y el profesional responsable. Se exceptia de consentimiento informado en caso de situacién de emergencia, seguin lo estipulado en la Ley General de salud, en los articulos 4° y 40°. Pag. 20‘Seguridad Social para todos ANEXOS Pag. 21ud ‘Seguridad Social para todos ANEXO 1 ESPECIFICACIONES TECNICAS DEL FOLDERS DE LA HISTORIA CLINICA - Carton duplex de 350 gr. = Folder plastificado sectorizado color celeste y blanco - Fastener tipo gusano plastificado = Con logotipo ESSALUD — RED ASISTENCIAL .. ' - Completar datos directiva anterior medidas: 31 X 24 CMT Pag, 22“Seguridad Social para todos CARATULA Y CONTRACARATULA DEL FOLDER HISTORIA CLINICA Pag, 23“Seguridad ‘Social para todos Pag. 24"Seguridad Social para todos ANEXO 2 SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS FECHA SERVICIO O ‘CONSULTORIO Nt HISTORIA CLINICA /CODIGO DE UBICACION ANEXO APELLIDOS Y NOMBRES AUDITORIA MEDICA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 REUNION CLINICA 4 REGULARIZACION DE CIT 5 INVESTIGACION FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO Pag. 25 6 EVALUACION MEDICA ‘T= EXPEDIENTES 8. ASESORIA LEGAL 9. SALUD OCUPACIONAL 10 OTROS FIRMA Y SELLO DEL SOLICITANTE O00PAkessalud ‘Seguridad Social para todos ANEXO 3 PROCEDIMIENTOS ANEXO 3.1 Red Asistencial Nombre del Procedimiento: |version. o1 GENERACION DEL FOLDER DE |FECHAS: , LAHISTORIA CLINICA Eleboracén: Seiembre 2012 Unidad de Archivo e Revisado: Diciembre 2012 Historias Clinicas Pécina: 1 de 2 OBJETIVO: © Aperturar el folder de la HC por asegurado, asignéndole un numero de Ubicacién en el ‘Sistema Informatico vigente, para su ubicacién en el archivo a fin de conservar, almacenar y proteger el contenido de la Historia Clinica (H:C), |ALCANCE: EI procedimiento tiene aplicacién en la Unidad de Archivo bajo supervisién del Jefe de la Unidad JOrganica y/o Encargado Funcional de Archivo e Historias Clinicas, y aplicacién por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red Asistencial. | PASON" DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO RESPONSABLE T__ [Genera cédigo de ubicacion de los pacientes nuevos en |Asistente Administrativo. Jel Sistema Informatico vigente. 2 |Imprime las hojas de afilacion de los pacientes nuevos. _|Asistente Administrative 3 |Asigna y registra manualmente el nimero de ubicacion en |Asistente Administrative Jel folder de acuerdo al cuaderno de control. 4 [Eabora también folder de las H.C. pasiva o depuradas, [Asistente Administrativo [para la consulta médica. 5 |Envia las H.C. de los pacientes nuevos a la Consulta |Asistente Administrative IMédica (Adicionales) @ _ [En caso no tuviera cita el paciente nuevo, Ia H.C se envia |Asistente Administrative al archivo para ser almacenada en su cédigo de ubicacion lasignado. 7 _ |Fin del Procedimiento Pag. 26Piiessaiuad ‘Seguridad Social para todos GENERACION DE FOLDER DE HISTORIA CLINICA [Asistente Administrative INICIO [Genera cédigo de ubicacién] Jen el SGH Imprime hojas de filacion| [asigna y registrra cédigo de lubicacion en el Folder Se archiva en os, [Elabora Folder de historias lanaqueles de acuerdo a Jdepuradas 0 pasivas su ubicacién [Se archiva en los anaqueles Jde acuerdo a su ubicacion Pag. 27‘Phressatud ” Seguridad Social para todos ANEXO 3.2 RED ASISTENCIAL Nombre del Procedimiento : VERSION: 01 FECHAS: UNIDAD DE ARCHIVO E ARCHIVO DE LAS HISTORIAS _| Eiaboracién: Setiombre 2012 CLINICAS Revisado: Diciembre 2012 HISTORIAS CLINICAS Paar Ts OBJETIVOS : * Mantener el orden de las historias clinicas en el archivo © Ubicar con facilidad las historias clinicas © Garantizar la accesibilidad del archivo las 24 horas del dia para sus diferentes requerimientos (Hospitalizacion , Emergencia) * Custodiar el contenido de la historia en el codigo de ubicacién asignado ALCANCE : Supervision del procedimiento por el Jefe dela Unidad Organica ylo Encargado Funcional de Archivo e Historias Clinicas y ejecucién por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red Asistencial PASO N° DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO RESPONSABLE 7 Recibe las Historias clinicas. de los Consullorios /Médulos | Técnico Administrativo de Consulta Externa 2 | Clasifica las historias clinicas de acuerdo al numero de | Técnico Administrativo ubicacién ‘Archiva las historias clinicas en los anaqueles de acuerdo a | Técnico Administrativo su cédigo de ubicacién Garantiza el orden yla facil ubicacion de las historias en | Técnico Administrative el archivo | Busca los reclamos con relacion alas historias clinicas no | Técnico Administrativo ubicadas en el archivo @ | Realiza el control de calidad en el archivo , asegura el Técnico Administrative adecuado almacenamiento cambiando ios sobres deteriorados 7 Fin del procedimiento Técnico Administrative Pag, 28Phessatud "Seguridad Social para todos ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Recibe las Historias Clinicas de los Consuttorios Modulos Consulta Externa Clasifica las Historias Clinicas de acuerdo a su numero de ubicacién Archiva Historias Clinicas en anaqueles por cédigo de ubicacién Orden y contro! de calidad en el archivo de H.Clinicas Pag. 29‘Pikessalud ‘Seguridad Social para todos ANEXO 3.3 RED ASISTENCIAL Nombre del Procedimiento : UNIDAD DE ARCHIVO E | RETORNO DEHISTORIAS CLINICAS HISTORIAS CLINICAS ATRAVES DEL SISTEMA DE GESTION HOSPITALARIA VERSION: Of FECHAS: Elaboracién: Setiembre 2012 Revisado: Diciembre 2012 Pagina: 1 de 2 OBJETIVOS : Prevenir perdidas controlando el retomo completo de las historias entregadas alos servicios usuarios descargando en el sistema de Gestin Hospitalaria zs | ALCANCE: ‘Supervision del procedimiento por el jefe dela Unidad Organica y/o encargado Funcional de archivo @ Historias clinicas y ejecucién por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red \ Asistencial PASO N° DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO RESPONSABLE, Recibe los reportes de citados de la consulta extema ,| Digitado Asistencial 4 verificados manualmente por el mensajero Retorna los registros de la historia clinica verifica 2 inmediatamente con el listado de reportes de pacientes | Digitador Asistencial citados Proceden a archivar el reporte de citados o el parte de a citados por médulos de atencién y por fechas Digitador Asistencial Informe a la Jefatura las historias que no retornaron - adjuntando cargo de las HC no retornadas Digitador Asistencial Coloca manualmente las partes de pacientes citados en| Digitador Asistencial e los estantes 6 Fin del procedimiento Pag. 30‘Pakessaiud ” Seguridad Social para todos RETORNO DE HISTORIAS CLINICAS A TRAVES DEL SISTEMA INFORMATICO Recibe los reportes de citados de Consulta Extema Retoma los registros de ame Historia Clinica y verifica con Remite a jefatura la el listado de reportes de relacion de Historias acientes citados que no retornaron de Consulta Externa ‘Archiva los reportes / parte de citados de C.E por servicios y fechas, de citados de C.E en estantes Pag. 31‘iessaiud Seguridad Social para todos ANEXO 3.4 VERSION: 01 RED ASISTENCIAL Nombre det Procedimiento : PRESTAMO DE HISTORIAS cee: oo UNIDAD DE ARCHIVO E CLINICAS Revisado: Diciembre 2012 HISTORIAS CLINICAS: Pagina: 1 de 2 OBJETIVOS ; © Remitir dentro de los plazos establecidos las solicitudes de historias clinicas para auditoria , investigacion , Junta Médica , etc. alas diferentes Jefaturas u otros érganos del CAS. * Llevar el control de dichas historias prestadas a través del sistema de Gestion informdtico vigente (SGH/SGSS) y/o Registro manual ALCANCE : ‘Supervision del procedimiento por el Jefe de la Unidad Organica y/o Encargado Funcional de Archivo e Historias Clinicas y Ejecucién por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red Asistencial. PASO N° DESCRIPCION DEL RPOCEDIMIENTO RESPONSABLE 1 Recibe las solicitudes presentadas en la Unidad de Técnico archivo por las distintas Jefaturas Medicas Administrative 2 Procede a sacar las historias del archivo para el préstamo | Técnico respectivo ‘Administrativo 3 Registra las solicitudes por servicio enel sistema Gestion | Técnico Hospitataria, ‘Administrativo 4 Entrega las solicitudes con las historias clinicas ubicadas a | Técnico las secretarias ylo técnicos de enfermeria de las diferentes | Administrativo Jefaturas 5 Recibe las H.C. devueltas de las diferentes Jefaturas las | Técnico verifica y firma el cargo de retomo al archivo Administrativo 6 Retorna en el Sistema informatico vigente las HC Técnico devueltas de los diferentes servicios ‘Administrativo 7 Fin del procedimiento Pag. 32Seguridad Social para todos PRESTAMO DE HISTORIAS CLINICAS Recibe solicitud de préstamo de Historias, Clinicas Procede a retirar las Historias, Clinicas del Archivo Registra la solicitud en el Sistema Informatica Entrega las Historias Clinicas solicitadas Recibe las Historias devueltas y descarga en el Sistema informatica Pag. 33‘Seguridad Social para todos ANEXO 3.5 VERSION: 01 RED ASISTENCIAL Nombre del Procedimiento : DEPURACION DE HISTORIAS fepeson ee UNIDAD DE ARCHIVO E CLINICAS, Revisader Diciembre 2012 HISTORIAS CLINICAS Pagina: 1 de 2 OBJETIVOS : + Retirar las historias clinicas pasivas del archivo activo de acuerdo alas normativas y directivas vigentes * Mantener el archivo de historia linica de forma ordenada con espacios fisicos adecuados , para realizar el trabajo diario ALCANCE : ‘Supervision del procedimiento por el Jefe de la Unidad Organica y/o Encargado Funcional de Archivo e Historias Clinicas y Ejecucién por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red Asistencial PASO N° DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO RESPONSABLE 1 Revisa las Historias Clinicas (H.C) verifica Ia ultima atencién dentro de los tiltimos 05 afios en el CAS 2 | Procede a retirar la Historia Clinica cuya itima atencién | Técnico fue hace 05 afios Administrativo 3 | Registra en el sistema de Gestién informatica vigente ta | Técnico condicion de historia pasiva Administrative 4 | Embalan y apilan en cajas las historias clinicas depuradas | Técnico por lotes Administrativo 5 | Envia las historias clinicas alos almacenes designadas por | Técnico la Red Asistencial o nivel central Administrativo 6 | Fin del procedimiento Pag. 34Phressatud ‘Seguridad Social para todos DEPURACION DE HISTORIAS CLINICAS Apila las HC y las ‘coloca en caja por Procede a retirar la H.C cuya Ultima atencién fue have 05 afios al Archivo Pasivo Pag. 35Seguridad Social para todos ANEXO 4 FORMATOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA FORMATOS CONSULTA | EMERGENCIA | HOSPITALIZACION EXTERNA, Filiacion™ x x x Historia Clinica Consulta Extema x Evolucién médica Examenes Auxiliares x x x Evolucién Medica x x Tratamiento x x Ficha Odontolégica xX Xx Grafica de Funciones Vitales x x Interconsulta x x Formato de Orden de x x Intervencién Quirirgica Informe de Alta x x Anotaciones de Enfermeria Xx x ‘Control de Administracién de x x Medicamentos Historia Clinica de x Hospitalizacion Historia de Emergencia Consentimiento Informado Lista de Cirugia Segura Formato de Informe Operatorio >|><|><]>«] ><|><|><}><) Formato de Exoneracion de Responsabilidad por Retiro Voluntario Epicrisis Informe de Defuncion Balance Hidrico Hoja de Anestesia ><|><]><} |<] Hoja de Recuperacion * Sistema Informatico Vigente Pag. 36thressalud Seguridad Social para todos FORMATO DE CONSULTA EXTERNA HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA FECHA: HORA “ANAMNESIS: ‘WOTIVO DE CONSULTA ‘SIGNOS ¥ SINTOMAS TRATAMIENTO ANTERIOR EXAMEN FISICO CIE tO "TRATAMIENTO: (frmaco — concentracion — presentacion- unidades - frecuencia: N° de dias) F ae rs Ses PROXIMA CITA FIRMA Y SELLO CMP ‘Apellidos y Nombres: We de HC? Pag. 37Piressalud Seguridad Social para todos EVOLUCION MEDICA 'S. Subjetivo: Sintomas ©: Objetivo: Signos, Observaciones, Ej. Melena A.: Apreciacién: Curso Evolutivo: Ox. Inicial P: Plan; Dx., Rp., Edacional FECHA | HORA "ANOTAGIONES: ‘APELLIDOS ¥ NOMBRES ‘SERVICIO [N°CAMA N° HIST. CLIN: Pag. 38Seguridad Social para todos EXAMENES AUXILIARES PEGAR “APELLIDOS Y NOMBRES ‘SERVICIO [N°CAMA N° HIST. CLIN. Pag. 39‘Phressatud ‘Seguridad Social para todos TRATAMIENTO FECHA INcIo | HORA INDICACIONES, romania) FIRMA ‘APELLIDOS Y NOMBRES ‘SERVICIO: N°CAMA N° HIST. CLIN. Pag. 40‘Seguridad Social para todos ‘ANEXO 1 FICHA ODONTO - ESTOMATOLOGICA ‘CENTRO ASISTENCIAL: {CONSULTA NICIAL) AFILIACION TT TTT) COTTT TTT) CTT T Tt} ttt) COCOTE rr) CO rrr) A q.) (SD cece nerecmmes TVO DE BAMENES DE BORATORD: le. DIAGNOSTICO CIE 10: IE TRATAMIENTO.“thressatud ‘Seguridad Social para todos a S210 FRADE CD. TRATANTE aos anus rnc TRATAMIENTOS REALZADOS se0YeRUADE CD TRATANTE TRATAMIENTOS REALZADOS bow 8 70 mene. Nowons 06 weDowe coas_| reecuencus noe xowrestencce Pag. 42‘Phressatud “Seguridad Social para tados GRAFICA DE FUNCIONES VITALES Jpuiso. J. anemia. lnesereacion forma. locrosiciones lvowrros leeso‘Seguridad Social para todos INTERCONSULTA N° de Registro FECHA Y HORA: Asegurado N° NOMBRE. SERVICIO CAMA. DocTOR DIRIGIDO AL SERVICIO DE : ‘SIRVASE INFORMAR SOBRE: FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE INFORME a FECHA Y HORA re" NOMBRE DEL MEDICO: aay Wr FIRMA, SELLO Y CMP 0 COP. Pag. 44Pikessaud Seguridad Social para todos ORDEN DE INTERVENCION QUIRURGICA Para el dia: ahora: Servic N* coma: ‘Apellidos y Nombres: Edad, Documento Tipo: a Diagnéstico: Procedimiento quirdrgico Tipo de Anestesia Tiempo que ocuparé la sala de operacién Cirujano Principal Cirujano yudante Firma ySello FIRMA SELLO Jefe de Servicio ‘CMP 0 COP Fecha y hora de solictud Nota: Esta solicitud debe ser entregada en el Servicio Operatorio antes de las 13: horas vispera del dia sefalado para la intervencién, después de esta hora no seré recibida. Pag. 45Phessatud ‘Seguridad Social para todos INFORME DE ALTA El Jefe del Servicio de. sore Hospital informe que e! (a) paciente. -ingresé al Servicio el dia sven = on el diagnéstico de. Durante su hosptalizacin: Evolucions ‘Se reaizaron ios siguientes estudios compiementarios. omooee “"Procedimiertos Especiales: . intervenciones Guirirgicas “Tratamiento Farmacoidgico y ovas terapias complomentaras: Diagnéstico ai Ata: “Transferencia @ Consulta Extema para os Sevicoe de: Bréxima cia para el da: ‘Consuitoo No... Indicaciones Terapéuticas Medicamento - _Presentacion ~ Dosis Horas : Dias Bieta Actividades Restingidas. El personal y la jefatura de este servicio agradeceré el habemos permitdo atenderle y las sugerencias y opiniones que se sina formular en la encuesta proporcionade. ‘Atertamente, Fina y sollo del Medico Tratanto Pag. 46ud Seguridad Social para todos Grado de Instruecion: NOTA DE INGRESO Grupo: Rb: FECHA TEMPO. ia | MES | ANO | [HORA | MINUTOS ‘Tipo de Padecimiento Traumético Médico CT Quirirgico EI Traumatic Quirirgico CT ‘SIGNOS VITALES. TTEMPERATURA*C | PRESION ARTERIAL mimhg | FRECUENCIA RESPIRATORIAX | NEUROLOGICO GLASGOW | DOLOR ‘si not RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACION FISICA V ESTADO MENTAL RESULTADOS DE EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA TRATAMIENTO PRONOSTICO: FAVORABLE C1 ESTACIONARIO EI ReseRVADO EI FIRMA SELLO CMP Pag. 47PARessalud wae Seguridad Social para todos Easd:____SexosME FO EsudocwesOcO vO »O ° Grado de Instrucclén: NOTA DE EGRESO- Cama N°: Grupo: Ri FECHA INGRESO TiENO oa [es [ARO | worm [manus FECHA EGRESO, TEMPO Tipo de Traumatico LT médico CT Quirdrgico CY padecimiento_| Traumatico Quirirgeo C1 Da [mes [ARO | wORA | wanTOS SIGNOS VITALES. TEMPERATURA °C _| PRESION ARTERIAL mmihg | FRECUENCIA RESPIRATORIAX’ | NEUROLOGICO GLASGOW | DOLOR si CINoeT ‘MOTIVO DEL EGRESO DIAGNOSTICOS FINALES RESUMEN DE LA EVOLUCION ¥ MANEIO "TRATAMIENTO SUGERIDO "ACCIONES TERAPEUTICAS V/0 PROCEDIMIENTOS PENDIENTES PRONOSTICO: FAVORABLE EJEsTACIONARIO CT Resenvapo CI FIRMA Y SELLO CMP Pag. 48Seguridad Social para todos ANOTACIONES DE ENFERMERIA BALANCE FECHA HORA | ANOTACIONES RIGHESS! EGRESO CAS... Servicio. APELLIDOS Y NOMBRES Pag. 49Pikessatud Seguridad Social para todos HOJA DE CONTROL DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS pase PROCEDIMIENTOS EINTERCONSULTAS 3 F}usoratono jiacenocoare PNTERCONSULTAS No se cumpuo servioo, Lesnar Pe ero re Tee [Doc be entiation a Noa, Pag. 50‘Seguridad Social para todos HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA Fema Ja Tipo or ee ea Nambee _ so idico on — Too vio Aogenraso ost de procedenis fe Ser de procera oto twee os = eae Prec “eto: To de enc eee a tmerense (J vues comin Orato OC] rortrce OD potecedentesPtlokos: Mele bh: [CC 9 OD os 1 int J ie: es a Abdomen: moc ‘Ap Gentoo oc locomotor Oc Sama Nenoso mom Tame ae 1 — COTTON BIE Ie el God Ged ed Gel el Gel 2 | | J eos) [oe] Ce] FE) LE) bx fel =) Fe] fo os OT TIT Racoorte: Pag. 51Seguridad Social para todos ‘Terapeutca (Farmaco, Dosis, Presentacién, Via de Aémineraci) Interconauta (CMP Firma y Sato etc Tonsteena ae Medicina OD Fecha yf T ] ‘Traumatologia [] Fechaytors — [ : iT ] crow EJ or ee owe ES) Ste ED eee beeen apes Tne) ve) Feche oo BageEsT oo oe TT Shock Tea nv vo: o oe oo | Er Fecha: ‘Diagnostica T eee] | eee] oe tl Oteenatn Emerge — | to Ld oo os Fecha: ‘Diagnostica T CT ees sete ep (eee Tg Ata Co Pato oso. Cone. xtema [2] Hosptaltzcin: Sula ponents «= [==] Mortara [1 sewce oo ‘Trans! Cina [J] Transtcinea Trans. cin I tnsias co Contatade — are CS ome SS ‘MAR: a | Retro Voluntario. Trans. PADOM! = [_] om —| Yors.uncn J tit Overomeo = EJ Pag, 52Piressatud Seguridad Social para todos HISTORIA CLINICA Cuidados Criticos FECHA INTERROCATORIO elite: Grapes Rs a mestare| | _omecto Clivomectol] [ipo de padesimiento | Traumitico 1) Médico CI Quirdrgico (1 ‘Traumitico Quirargico OT ANTECEDENTES FAMILIARES: DIABETES MELLITUS CT HIPERTENSION ARTERIAL TT anpiorATIAS ‘AUTOINMUNES — ET ‘OTROS: “ANTECEDENTES FERSONALES ‘MALFORMACIONES ET EPILEPSIA: a CARDIOPATIASTT DIABETES MELLITUSTT HIPERTENSION ARTERIAL UT small ALERGIAS El AUTOINMUNES [I ‘TRANSFUSIONES:ET NEUMOPATIASET INFECCIONES: CI FIEBRE REUMATICA, ET HOSPITALIZACION: CT “QuiRuRGICos:CT TRAUMATICOS: CI ‘OTROS: Especificar tratamiento actual 'ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS HIGIENE HACINAMIENTO CT ‘ZONOSIS o ‘CLAUSTROFOBIA TT ADECUADA, o ‘TABAQUISMO_ a INGESTA DE ALCOHOL] | TOXICOMANIASC1;Cuat?_ | OTRAS ‘Tiempo: ‘Tiempo y eantidad: siOnoO [N° cigarrillos: ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS MENARCA RITMO INICIO DE VIDA] FECHA ULTIMA ‘CONTROL PRENATAL: SEXUAL. MENSTRUACION __| siC1NoC PLANIFICACION FAMILIAR SICINO | ENFERMEDAD DEL | CLIMATERIO o eMBARAZO SIDINO | s1CNoLl RimmoO tocar OpwO o INICIO: HORMONAL C1] QuiruRGICOO INTERROGATORIO (SINTOMAS) ESTADO ACTUAL, EXPLORACION FISICA “APARATO DIGESTIVO: ‘APARATO RESPIRATORIO = Pag. 53Hiessatud ‘Seguridad Social para todos ‘APARATO CARDIOVASCULAR: ‘SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO : ‘APARATO GENITO URINARIO: ‘SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ‘SISTEMA TEGUMENTARIO: ‘ORGANO DE LOS SENTIDOS: ‘SISTEMA LINFATICO: AYUDA DIAGNOSTICA A SU INGRESO AL SERVICIO Radiografia a Blectrocardiograma DI Tomografia OT Resonancia a Laboratorio oa Gases Arteriales C1 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS PREVIOS A SU INGRESO AL SERVICIO. CIRUGIA MAYOR: SIDINOD): CrineoO TérexO Abdom Electiva EL Urgencia Reporte Operatorio SI NOT OF Peivis Extremidades "ACCESOS VASCULARES: PERIFERICO CU) PERIFERICO CENTRAL: derecho Llizqulerdot SUBCLAVIO derecho CI izquierdoL] YUGULAR derecho El izqulerdol] ARTERIAL derecho Cl izquierdol] Complicacionss EI OTROS CH SONDAS: TORAX derecho Clizquierdol] COMPLICACIONES ‘oTros 0 VIA AEREA: INTUBACION STTINOET Oretrague E]Nevoraqnn CT Traqueal VIA AEREA DIFICiL SI CINOCT Boctasificacién: ‘OTROS PROCEDIMIENTOS: siLTNOLT DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS INICIALES a 2 3. 4 5. PRONOSTICO "APACHE ESCALA DE TRAUMA _ | OTROS: SOFATT OTRO Puntos Mortalidad Puntos Sobrevida Puntos: Mortaidad: ———_Sobrevida: %e % TIS PROBABLE DIAS DE ‘OTROS: Puntos: indice Enfermera ESTANCIA "ANALISIS Y PLAN Selo - Firma So irma Pag. 54Peessaiua ‘Seguridad Social para todos CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA U OTROS. PROCEDIMIENTOS MEDICOS RED CAS. Yo, Iidentiicado(a) con DNU/Pasaporta/ Camé de las FFAAICamé e Barer ‘en mi condicién’ de paciente (Padre, Madre, Representante Legal del (de la) Pacier ‘con Historia Clinica N> ‘autorizo al (los) médico(s): Dra) y Dra) @ practicar el procedimiento médico quirirgico siguiente: ‘Que consiste en: Sobre la naturaleza, ol propésito, los riesgos 6 consecuencias potenciales razonablemente previsibles del rocedimiento médico-quinirgico propuesto y otros que, excepcionalmente puedan presentarse y estén relacionados al procedimiento. 2. También se me ha explicado de las ventajas y beneficios razonablemente previsibles que voy a obtener, respecto al tratamiento de mi enfermedad y de las posibles consecuencias de no recibir ningin tratamiento. También Yo entiendo que, en adicién a los riesgos particulares de este procedimiento médico-quinirgico, hay riesgos Inherentes a mi persona por someterme a cualquier procedimiento médico-quinirgico como: arresto Cardiaco, dafio cerebral o nervioso, problemas respiratorios, problemas de arterias y venas, reaccion adversa @ Yo, Apellido paterno Apellido materno Nombres Identificado con DNI , Solicito el RETIRO voluntario. De miHijo( ) Cényuge(_) Familiar( ) Otros( ) labiendo sido informado sobre los riesgos que esto implica. Exonero de toda ssponsabilidad a los médicos tratantes del Centro Asistencial por las consecuencias que de esta pudiera derivar. Fecha: J. I Firma del Paciente Firma y CMP/COP del Médico que Familiar Responsable o autoriza al Alta Representante Legal Pag. 57Piessatud ‘Seguridad Social para todos. rad Sea EaTE mon L111.) [ mom Lilali] vom SaSNSSTES BWSR 2 ce 0 2 oe 0 Unidades ro, Dias ar Descanso Medico Préxima Cha TRANSFERENCIA servicio| No. CAMA Heats Pater Tealice Matera Naas FIRMA Y SELLO DEL MEDICO Neo He ‘Despus del Dlagnostico (EP) sg rata de Erfeedd Profesional (AT) sue Acionte do Trobe Pag. 58‘Seguridad Social para todos INFORME DEFUNCION Apellidos y Nombres (s): = - Edad: {afios/ mesesidiasihoras) Sexo: M( ) f() N‘DNI Fecha de Defunci6n: ..... IN? de certficado de Defuncién: ....... Servicio donde fallecié: . Piso: . CAUSAS DE MUERTE: Se debe llenar en forma obligatoria y con letra legible, el cédigo CIE 10: See ene CAUSA DE MUERTE CiE 10 Causa final Causa intermedia Causa intermedia Causa basica 7. Muerte relacionado a: Accidente de trénsito ( ) Accidente de trabajo ( ), Embarazo ( ), Parto( ), Puerperio( ), Sulcidio( ), homicidio ( ), Otros: .... 8. Muerte constatada ( ) Atendida( ) por: Nombre del Medi A OMP ose 9. Ordena Necropsia Clinica ( ) Legal ( ) No Necropsia ( ) 10. Certificado de de defuncién firmado por Dr... CMP: 11. Conducido a la morgue por: Firma PNP CONSTANCIA DE RECEPCION DEL CADAVER .. Recibi del Mortuorio del hospital el cadaver identificado . Nombre del familiar responsable DNI de familiar Teléfono: FIRMA Pag. 59‘Phiessatud Seguridad Social para todos HOJA DE ANESTESIA Red Asistonciat: Hospita Nombres y 7 Edad: ‘Sexo M F ‘Tipo Asegurado NeHCe Especialidad N°Cama: Diagnéstico Pre Operatorio cleX Diagnéstico Post Operatorio CIEX Operacién Programada Medicacion Pre anestésica utlizada Resumen de la Valorizacién pre operatoria Hora de iniciode Anestesia © _Término de Anestesia Tipos de Anestesia: General eS Inhalatoria =] Endovenosa [_] Conductiva Peridural == [—] Raquideal—] Regional Combinada _[—] —_ General mas Conductivd —] Desctipcién de ta Técnica de Anestesia ‘Medicacién administrada, dosis, frecuencia, Via y momento de administracién Fecha/Hora Medicamento Dosis Via Frecuencia Caracteristica de la ventilacion Mecénica, sila hubiera Incldencias de intéres en relcion con el estado vital del pacientes Estado Clinico del paciente durante y al fi de la intervencion. Fecha Hora Nombres y apellidos Médico as Beatetecuecos RE Fecha, fima y sell del anestesislogo responsable de la intervencién Pag. 61‘Seguridad Social para todos HOJA DE ANESTESIA: RECUPERACION Red Asistencia: Hospital: Nombres y Apetdos: Edad: Sexo M F Tipo Asegurado ‘Autogeneredo NeHHGG Servicio: Especialidad N* Cama: Fecha dima Hora de Ingreso Hora de Egreso CCondici6n de ingreso a recuperacién ee ‘Anotaciones de la evoluciin (estado de conciencia, motilidad, respiracion, dolor y pérdidas) Registro del control de funciones monitorzadas. Tratamiento administrado: Fechaltiora Medicamento Dosis Via Frecuencia i 2) 3) Condicion de egreso Nombres y apelidos Médico cmp RE Nombres y apelidos Enfermera cep \Nombres, apelidos, firma, selloy colegiatura de Médico anestesislogo Nombres, apelidos, firma, sello y colegiatura de Enfermera Pag. 62‘" deikessalud ‘Seguridad Socel para todos * “Decenio de las Personas con Discapacidad en el Pert" “Afio de la Promocién de la Industria Responsable y del Compromiso Climatico” . caRTAN’ 458 -ccps-essalud.2014 SEGURO SOCIAL DE SALUD SECRETARIA GENERAL RECEPCION Lima, 16 EM » 2) Seftor Economista MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES Gerente General (e) Proyecto de Resolucién que aprueba la Directiva “Gestion de la Historia Clinica en los Centros Asistenciales del Seguro Social De Salud -EsSalud” Referencia : Carta N° 4131-OCAJ-EsSalud-2013 De mi consideracién: Es grato dirigirme a usted a fin de expresarle mis cordiales saludos y alcanzar a su Despacho el Proyecto de Resolucién que aprueba la Directiva Gestion de la Historia Clinica en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud, la misma que cuenta con vistos buenos de la Oficina Central de Asesoria Juridica y de esta Gerencia Central. En tal sentido, alcanzo a su Despacho la documentacién correspondiente para su suscripcion de considerario pertinente. Sin otro particular, quedo de usted. Atentamente, (ideas! ?S- Ob ae Proy. 34vs aa EsSalud ” RO SNC oe SALUC TEPER COMIN OEPRESHODESCE SD Decenio de las Personas con Discapacidad en el Peni’ “‘afio de la inversién para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria” =. 4 DIC 2013 CARTAN? Y/: B/ -ocas-essacup-2013 SEGURO SOCIAL DE SALUD] Lima, re we nif heed coat orensuoonesce sauo| TSE : geaelan a ear aae Doctora i ADA PATOR GOYZUETA Gerente Central de Prestaciones de Salud Reaycisi Do =—— ope ‘Asunto : Resolucién y Proyecto de Directiva “Gestién de la Histora Clinica en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud ESSALUD” Referencia__: Carta N° 9052-GCPS-ESSALUD-2013 De mi consideracién: Tengo a bien dirigirme a usted en atenci6n al documento de la referencia, mediante el cual su Despacho remite para revisién de esta Oficina Central, el proyecto de Resolucién de Gerencia General que aprueba la Directiva “Gestion de la Historia Clinica en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - ESSALUD". Sobre el particular, cabe sefialar que el proyecto de Directiva constituye un instrumento de indole técnico, y en dicha medida no requiere de un andlisis de indole legal. Sin perjuicio de ello, de la revision del citado proyecto se estima conveniente advertir la existencia de algunos errores de forma, los cuales se encuentran sefialados en el mismo texto. En tal sentido, efectuadas las modificaciones del caso al proyecto de Resolucién remitido, esta Oficina Central cumple con remitir un proyecto alternativo, debidamente visado, para los fines pertinentes. Atentamente, — SEGURO SOCIAL DE SALUD eecuernienie ‘GCP io: erovecto os npra. a JENTOY FINES re “et it hv a) eSSALUD ‘acvnnvis Prove N"#522-OCAL-ESSALUD-2013, NTN SEGURO SOCIAL DE SALUD GERENCUA CENTRAL DE PRESTAGIONES O€ SALUD ee GPH-GCPS-ESSALUD aac Bech, Sé ¢ tetorme Proyacte de Ra 2 Beminge Coste 120 JAteneion Conscimantoy Fie i Marla pimien (Coorsinscsn ima 1, Pend ‘Rutorzade J Sumpter 1. 265-6000 / 265-7000 archive Cod é+. Piessatud ‘Seguridad Social para todos tte “Afio de la Inversién para el Desarrollo Rural y !a Seguridad Alimentaria” CARTAN? O52 -GCPS-ESSALUD-2013 Lima, 14 OCT 2013 Doctor: IVAN MEDINA HARO Jefe de la Oficina Central de Asesoria Juridica Present IK ania de Asesmia svica | Geren ao 40 mins homens aos Asunto : Resolucién y Proyecto de Directiva “Gestién de la Histori Gikisae PCTON en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud ESSALUD "+ 1; Referencia: Resolucién N° 436 - GG - IPSS - 1997 { Carta N° 195-GPPS-GCPS-ESSALUD-2013 | Hoa S. Tengo a bien dirigitme a usted para saludarlo cordialmente y en relacor ato mencionado en el asunto, habiendo evaluado y tomado en cuenta las recomendaciones realizadas por la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud, mediante carta de la ferencia, alcanzo a su Despacho, el Proyecto de Resolucién de Gerencia General, que prueba la Directiva “Gestion de la Historia Clinica en los Centros Asistenciales del ‘eguro Social de Salud ~ EsSalud. El proyecto en mencién, actualiza la Directiva N° 007 — GG-IPSS-1997, “Uso, Manejo y Conservacién de la Historia Clinica en los Centros Asistenciales del Instituto Peruano de ‘Seguridad social”, y concuerda con lo establecido en la “Norma Técnica de Salud para la Jgestion de la Historia Clinica de los establecimientos del Sector Salud’, elaborado por la Gerencia a mi cargo en coordinacién con el Comité Nacional de Historias Clinicas, ‘motivo por el cual, se remite para su revision, aprobacién y asi continuar con el tramite administrativo. radeciendo la atencién a la presente., OFICMA CENTRAL OE ASESORIA JURIDICA of ‘Geena Genre aa Fetueioane se Sekt | TSEGURO SOCIAL DE SALUD. EBALUO { oftina Conner de Asesoria Juridica | Gerendia So Asyrios Administravos PASE: SGPMI (GCE) SECRET( ) VeNce ent} O18. TATENCION UROENTE STENGION EOUiANIENTO t Convento D Gonvensewos APG/LMLUJMVIEZSIAQCH NIT: 182-2012-019SOLU: 436 IPSS-97 ‘Lima, 11 de Abril de 1997 CONSIDERANDO: Que, es politica del Instituto Peruano de Seguridad Social aplicar una aduiinistracién Dreads en objetivos y metas que orienten sus actividades hacia el logro de Ia calidad y le ficiencia; Que, la Historia Clinica es el instrumento que vibiliza la continuidad de la atencién de Ta salud de los usuarios, a través del registro cronolégico de los actos ‘médicos y permite ‘evaluar ta catidad de Ia atencién médica brindada; Que, para garantizar su existencia y accesibilidad es necesario estableser sctualizat ae esque repute el so, manejo ¥ conservacion de las mismas en todos los Centro: Asistenciales de la institucién; e Estando a Jo acordado y en uso de las facultades conferidas, ‘SE RESUELVE: 1° APROBAR la BiceeivaN 007" GO-1PSS.87 sobre Uso, Manejo, Conserasi@e 7 Depuracin de las Historias Clinicas en los Centros Asistenciies del Institut 1 ere de Seguridad Social, que‘cansta-de Doce (KIT) Capitulos, Trentinueve (39 ‘Adtigulos y el Anexo 1, que forman parte de Ia presente Resolucién. 2° DEJAR SIN EFECTO la Resoluctén de Gerencia General N° 1367-GG-1PSS-9: aque aprobé la Directiva 024-GG-IPSS-95. 3° La Gerencia Central de Produccién de Servicios de Salud seré la encargada d actualizar los modelos de historias clinica, as{ como de proponer las normas qu tegulen su uso, manejo, conservacién y depuracion. Loquetr a REGISTRESE ¥ COMUNIQUESE rane pep a carpinaties Institue Perhann de—evvit-d $+ inst auto o¢ sicoRo1 soouL pelt senrit Sci lepyape s Preis eres General RSE BALAREZO MONTEIO ‘Gerente General 0 ‘Ree, NP 419.00.1988.07 CV + IG + GCE + GCLOG + GCDP + GCPSS + GCDI + OFI + GCRM + GCES C’GCRONP + OF.A.1. + GAP + SGREMUN + G.CAPAC. + COM. PROC-ADM- + QCINVER + G-PRESUP + OGAJ + OGII + GSSI + SEGECO + OADA + SD-PE se gLCD + C-HEMODIALISIS + CAHNSA + G.G.HNSA + CAHNAAA + G.G-HNAAA + CAHNERM + DIREC.GRAL HNERM + CAHNGAI + GGHNGAL +