No.

DE FOLIO:________________
EL PROVEEDOR O PRESTADOR DE SERVICIOS DEBER REQUISITAR LO SIGUIENTE:
1.- TIPO DE PROVEEDOR:

OTRO (

FABRICANTE (

DISTRIBUIDOR (

PRESTADOR DE SERVICIOS (

) ESPECIFIQUE:

__________________________________________________________________________________________________________________
2.- NOMBRE COMPLETO O RAZN SOCIAL:
_________________________________________________________________________________________________
3.- DIRECCIN FISCAL: CALLE: ___________________________________________________________ NMERO: EXTERIOR: __________ INTERIOR:
___________
COLONIA: _________________________________________ C. P. _____________ MUNICIPIO O DELEGACIN:
_________________________________________
ENTIDAD: _____________________________ TELFONOS: _______________________________________ FAX:
_________________________________________
PGINA WEB: ______________________________________________________ CORREO ELECTRNICO:
______________________________________________
4.- REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES:
_______________________________________________________________________________________________
5.- FECHA DE ALTA O CONSTITUCIN: DA: __________ MES: __________ AO: __________.
6.- NMERO DE LA ESCRITURA PBLICA EN LA QUE CONSTA SU ACTA CONSTITUTIVA: ________________________ FECHA: DA: ___ MES: ___
AO: _____

1 de 3

7.- NOMBRE, NMERO Y CIRCUNSCRIPCIN DEL NOTARIO PBLICO ANTE EL CUAL SE DIO FE DE LA MISMA:
_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
8.- GIRO COMERCIAL:
____________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
9.- NOMBRE COMPLETO DE LOS ACCIONISTAS:
1.- ________________________________________________________________
2.- ________________________________________________________________
3.- ________________________________________________________________
4.- ________________________________________________________________
10.- REFORMAS AL ACTA CONSTITUTIVA: _________________________________________________________ FECHA: DA: ___ MES: ___ AO: _____
______________________________________________________________________________________________ FECHA: DA: ___ MES: ___ AO: _____
11.- NOMBRE DEL APODERADO O REPRESENTANTE: _______________________________________________ RFC: ____________________________
DATOS DEL DOCUMENTO MEDIANTE EL CUAL ACREDITA SU PERSONALIDAD Y FACULTADES: ___________________________________________
________________________________________________ ESCRITURA PBLICA NMERO: _________________ FECHA: DA: ___ MES: ___ AO: _____
NOMBRE, NMERO Y CIRCUNSCRIPCIN DEL NOTARIO PBLICO ANTE EL CUAL SE OTORG: ___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTA: ESTA SOLICITUD DEBER IR ACOMPAADA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

DOCUMENTO

N
O

DOCUMENTO

NO

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Original y copia Acta Constitutiva y ltima modificacin, as como el poder

notarial de su representante legal; en el caso de personas fsicas, Acta de
Nacimiento.

Declaracin fiscal anual del ejercicio inmediato anterior y ltimas

actualizaciones parciales; Estados Financieros del ltimo ejercicio fiscal,
dictaminados por contador pblico registrado en trminos del Cdigo Fiscal
de la Federacin, o escrito firmado por el C.P. de la empresa acompaado de
la copia de la cdula profesional del contador, donde se fundamente que no
est obligado a dictaminar sus estados financieros y pagos provisionales
actualizados;

Original y copia del alta ante la Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico, o

su caso la constancia correspondiente.

Currculum de la empresa que contenga como mnimo domicilio fiscal o en su

caso, domicilio para or y recibir notificaciones, dentro del Estado de Mxico,
croquis de ubicacin, descripcin del giro y relacin de sus tres principales
clientes;

Original y copia de la cdula de Identificacin fiscal, sealando su domicilio.

Carta en papel membretado del proveedor y firmada por el representante

legal o propietario, donde manifieste bajo protesta de decir verdad, que la
informacin proporcionada es veraz y no existe dolo o mala fe, as como que
autoriza al Instituto para que, en la visita a sus instalaciones, revise, valide y,
en su caso, requiera de cualquier aclaracin.

Original y copia de la Clave nica de Registro de Poblacin (CURP), en caso

de personas fsicas.

Carta en papel membretado del proveedor y firmada por el representante

legal o propietario, donde manifieste bajo protesta de decir verdad, que la
informacin proporcionada es veraz y no existe dolo o mala fe, as como que
autoriza al Instituto para que, en la visita a sus instalaciones, revise, valide y,
en su caso, requiera de cualquier aclaracin.

Original y copia de la identificacin oficial del propietario o representante

legal.

Original y copia del Certificado de Empresa Mexiquense, en su caso.

Carta en papel membretado del proveedor y firmada por el representante

legal o propietario, en la que especifique los bienes o servicios (descripcin,
marcas y modelos) de su competencia, anexando a sta, los catlogos o
folletos correspondientes.

Fotografa tamao infantil.

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NOMBRE DEL SERVIDOR ELECTORAL QUE RECIBI: _______________________________________________________________________________

FECHA: DA: _____ MES: _____ AO: _______.

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