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JORGE P, DE 68 ANOS DE EDAD, es trasladado al servicio
‘de urgencias (SU) con dolor en el brazo Izquierdo tas haberse
ccaido desde una escalera. EI senor Jorge P tiene antecedentes
anédicos de enfermedad pulmonar obstructiva eronica (EPOC) y
parece presentar dificultad respiratoria,
En el examen fisico que usted realiza-observa que el paciente
tiene un peso corporal bajo, on un indice de masa corporal
de 18, Tambien muestra un torax en tonel (incremento del
diametro anteroposterior del tora») y wnilza los musculos
accesorios dela respiracién al tlempo que respira 2 taves de
los labios entreabiertos. Los sonidos respiraiorios son nitides,
pero tienen una intensidad disminuida en todos los campos
pulmonares. Los signgs vitales son los sigulentes: temperatura,
37.1 °C; frecuencia cardiaca, 128 latidos/min; frecuencia
respiratoria, 23 movimientos tespiratorice/min; presion arterial
(PA), 166/98 mméig. La sturacion de oxigeno en sangre
periferica (oximetria de pulso; SpO,) es del 92% mientras et
paciente respira aire ambiente
Después de que se realiza una radiografla sobre Ia extremidad
superior izquietda, el médico del servicio de wrgencias (SU)
cstablece el diagnéstica de fractura cubital con desplazamiento,
lo que obliga ala reparacion quirargica. Mientras tanto, usted
hha determinado los valores de la gasometeia en sangre arterial
(GSA) del sefior Jorge P: pH, 7,43: presion del diowico de
carbono en sangte arterial (PaCO,), 52 mmHg; presién del
foxigeno en sangre arterial (PaO,), 70 mmHg; bicarbonato
(HCO,>, 34 mEq/, y saturacion de oxigeno en sangre arterial
20,3, 9196. ,Que nos dicen estos valores acerca de Ia sieuacion,
clinica del senor Jorge P?
un vistazo
al equilibrio
interior del
paciente
Bil Prt, MBA, RRT, AES CRFT
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Nursing, 2010, Diciembre 38 En este articulo se desenibe paso a
paso una estrategia para interpreta los
resultados dela GSA y tanbien se discute
la forma con la que estos resultados
influyen en las intervenciones de
cnfermeria y en los tatamientos medicos,
Sin embargo, ances de ello vamos
recordar el significado de cada uno de los
valores determinados en el analisis de la
sa,
Aspectos bisicos
a GSA tiene cinco componentes bésicos
© EL pH determina la acides 0 la
alealinidad de la sangre
# Ls PaCO, determina la presién que
sjerce el didxido de carbone (CO,)
dlisuelio en la sangre arterial:
‘Le PaO, determina Ia preston parcial
que cjerce el oxigeno-disuelto en ia
sangre arterial. 7
© ELHCO,” dercfmina Ia concentracion
Ae jones de bicarbonate,
'* La SaQ, determina el porcentaje de la
hhemoglobina sacurada eon oxigeno,
‘Veamos ahora qué nos revela cada uno
de estos parimetros respecto al estado
clinico de un paciente, (Los valores
normales de estos pardinetros se recogen
nel caadro anexo La GSA en el adulto:
couales son los valores normales?)
‘$a0, y PaO,: reviston de la
oxigenacion. Alvededor del 97%8
lel oxigeno existence en la sangre es
‘tansportado por la hemoglobina en
forma de oxihemogiobina (HO, ), en
cl interior de los hematies, Este valor
se determina por la $a0,, La sauaracion,
normal de la HbO, debe’ ser superior
al 95%; sies del 96% o inferior, usted
debe evaluar inmediatemente al paciente
yyadininistrarle oxigeno suplementario,
EL 3% restante del oxigeno esta disuelto
en la sangre y se determina mediante la
PAO,
‘84 Nursing, 2010, Volumen 28, Niemero 10
La $40, esta relacionada con el valor
dela PaO, A medida que el oxigeno se
disuelve en la sangre, tambien se combina
con Il hemoglobina. Cuando la PaO, esta
clevada se produce una captacién rapida
cde moléculas de oxigeno por parte de la
hhemoglobina. Li SaO, del 100% indica
que la hemoglobina esta completamente
ssturada
Hiay que tener en cuenta que incluso
sila saturacicn de Iz hemoglobina
es del 100% es posible la disolucion
de cantidades mayores de oxigen
en la sangre, de manera que la PaO,
puede alcanzarciftas euperiones a las
rormales si el paciente reebe oxigeno
suplementario. Por ejemplo, en una
ppetsona Joven que no presenta ninguna
forma dé enfermedad pulmonar y que
respira oxigeno al 100% durante un
periodo breve de tiempo, la PaO, puede
Iegar a aleanzar una cilzé de 500 rama
La relacion existente entre la PaO, y
la S20, quetla plasmada en la curva de
disocidcion de la HBO, que adopta la
forma de una «5s, Las modifcaciones
ue tienen luger en diversos parametrot
ccorpotales hacen que la curva se desplace
hacia la izquierda 0 hacia la derecha,
(tase el cuadro anexa Por que se
desplaza la curva de ta H40,2)
© El desplazamiento hacia la izquierda
Indica un incremento en la afinidad de Ia
bhemoglobina por el oxigeno (inhibieion
de la liberacion de oxigeno hacia las
‘oflulas). Las causas pueden ser el
‘neremento det pH, la dismaimucion de la
temperatura corporal y la reduccién de
la FACO,.
© 51 desplazamiento hacle I derecha
indica una disminucion de la afnidad de
Ia hernoglobina por el oxigeno, lo que
facilta la liberacion de oxigeno hacla
las célula, Las causas pueden ser la
ddisminucién del pH, el incremento de la
temperatura y el aurnento de la PaCO,.
La hipoxemia se describe como leve
(P20, 60 2 79 mmkig), maderada
(Pa0,, 40 2 59 mmbig) o intensa (PaO,
inferior «40 mmHg). La hipoxernia
intensa o protongada da lugar a bipoxia
tisular ya potenciacién del metabolisma
anzerobio, con alteracién del equilibria
Acido-base. La administracion de oxigeno
suplementario a un paciente en situacién,
de hipoxemia o hipoxia puede preveni la
apaticion de alueraciones importantes en
el equilibrio acido-base.
Ht: ;dcido 0 baisieo? Los grados
de aciez o acalinided de una solucion
s@ determminan mediante su pH: cuanto
mayor es la cantidad de tones de
hidrogeno en una solucién, mayor es
‘50 grado cle acide. El rango normal
del pti es estrecho (7,35 a 7,45); por
debajo de 6,8 0 por encima de 7,8,
los procesos metabslicos corporales se
dletienen y el pacientefallece. El pH de
los liquids corporales estéregulado
por tres mecanismos principales: los
sidtemas de amortiguacién intracelulares
y extracelulares; los pulmones, que.
‘controlan la eliminacien de CO,, y 108,
riftones, que reabsorben el HCO, y
climinan jones hidzogenc*
PaCO,; un parémetro respiratorio, La |
PaCO, determina la presién parcial que
1 CO, disuelto ejerce en el plasma, Est
relacionada directarnente com la cantided
de CO, producido por la celules,
La PaCO, ests regulada por los
putmones y su valor se puede utilizar
para determinar si una alteracién
concreta del equiibrio écido-base tiene |
ono un origen respiratorio. Este valor =
esti relacionado inversamente con la tasa
dela ventilacién alveolar, de manera que
un paciente con bradipnea (disminucién
snomala de Ia frecuencia ventlatoria)
retiene CO,, El incremento de la,
ventilacion reduce la P&CO, y, al mismo
tiempo, I disminucton de la ventiacton
incrementa la PaCO, En términos
generales, la PaCO, inferior a 35 mmBlg.
‘causa alcaloss respiratora, la PaCO, |
superior a 45 mmHg causa acidosis 4
respiratoria
Normalmente, el organisino puede
ajustar el valor de la PACO, en euestion
dé minutos, mediante el incremento ola
dlisminucion de la Frecuencia respiratoria
fe del volumen de aite que entra y sale
de los pulmones con cada movitaiento
respiratorio (volumen corriente). Las
‘modifcaciones de caréeter agudio que
inerementan la PaCO, pueden deberse
procesos patologicos que disminuyen
de manera subita la ventilacion y
causan acidosis respitatoria(p. e}.,
tos traumatismos, los cuadros de
sobredosis de drogas o medicamentos,
el ahogamienta y los euadros de
obstruccién de la via respiratoria)
Los cambios agudas que disminuyen
la PaCO, pueden deberse a procesos
patolégicos que incrementan sibitamente
la ventilacion y dan lugar a alealosis
respiratara (pe) ahsiedad, dolor ©
cembolia pulmonai). La anernia intensa
suele dar lugar a.in incremento mas
‘gradual dela ventilacion, con alcalosls
respirator’ HCO, un pardmetro metabslico.
Elin bicarbonato (HCO, es et
componente del equilibrio acido-bese
‘que esta regulado por los rifiones.
través de su funcidn como tno de los
sistemas de amortiguacién del organismo,
fos ritiones retienen o eliminan los iones
bicarbonato ¢ inducen alesosis, sen las
necesidades, Usted puede uilizar el valor
el HCO, para determinar si el origen de
tuna alteracién del equilibrio acid-base
es respiratorio 0 metablica. En terminos
_enerales, el valor del HCO,” inferior @
22 mE@/ indica una acidosis metablica,
mientras que el valor superior 2 26 mEq/l
indica una alealosis metabslica,
A diferencia de lo qué ecurre con el
~sistema respiratorio, que puede ajustar
con rapides los valores de la PaCO,, el +
sistema renal necesita mucho mas tiempo
pata modificar las concentraciones del
HCO, En una persona cuya funcién
renal Sea normal, los ajustes del
HCO, pueden requerir varias horas,
En una persona de edad avanzada 0
con alteraciones de la fancion renal,
fos ajustes del HCO, pueden requetir
vatios dias. Las concentraciones bajas
del HCO, pueden ser el resultado
de cuadros de inanicion, cetoacidosis
diabetica 0 diarre, con aparicion de
acidosis metabolica, La insuficiencia renal
cesT causa mas frecuente de la acidosis
metabélica crénics?. Las concentraciones
clevadas del HCO, pueden deberse
a vémitos 0@ I eliminacisn de las
seeteciones gastricas a través de un
drenaje prolongado mediante sonda
_nasogistrica
La compensacién genera
complicaciones
Lacompensscién es el intento det
‘rganisimo para mantener un pH
‘normal. El sistema respiratorio controla
In concentracién del CO, y el sistema
renal control el valor del bicarbonato.
| orgenismo utiliza estos dos sistemas
contrapuestos para mantener el pH
normal. Si uno de los sistemas se
modifica en la direccion de la acidosis,
clot lleva a eabo la compensacion
en la dieeceton de la alealosis, Por
ciemplo, un paciente que respira con
rapidez elimina una cantidad excesiva
de-CO,, lo que reduce la PaCO, ©
incrementa et pH de la sangre arterial
(alealosis respirator), Como forma de
compensacién, los ritones aurnentan la
climinacion de bicarbonsto, lo que hase
‘que se incremente el grado de acidez de
la sangre arterial
5 estado deseompensado indica
gue uno de los dos sistemas corporales
Cespiratorto 0 rena) no a imtentado
compensar la modifiencion del pe. (A
menudo es una cuestién de tempo, dada
aque ls akteraciones descompensadss
del equllibioacido-base se resvelven
finalmente con bastante ropidez o bien
inducen una respuesta compensator.) EL
estado parcalmente compensad indica
que el sistema corporal contrapuesto est
intentando compensat a nueva stuacion,
pero no com el grado suficiente como
para normallza el pH. Ex este cas, el
valor del sistema corporal contrapuesto
est era de au rango normal en la
dlireccion contrava la del problema.
Se produce un estado plenamente
‘compensedo cuando el pH se mantiene
dentro de ls lites normals y los
valores de los componente respiratorio
yy mecabélico estan fuera de sus rangos
homales, pero en direcelones contaras
‘A media que aumentan los valores
4el.CO, en la sangre, se merernenta
Ja cantdad de tones de hideogeno
generados y dsminuye el pH, lo que da
Jugar a acidosis respiraiona. Un consejo
‘len estos casos es el siguiente: stun
paclente mulesia un increments agudo
dela PaCO, debido «hipovenilacion
(acidosis respiratoria agua), el HCO,-
aumenta en aproximedamente 1 mEq/
por cada incremento de 10 mmmbg en
a PaCO,, Stel paciote padeor une
enfermedad que cursa de manera cronica
con valores elevados de PaCO, (acidosis
respiratoia erénica), el HCO," zumenta
en aproximadamence 5 rEq/ por cada
{ncremento de 10 mmnlig en la PaCO,.
Este es el mecanismo que utiliza el
corganismo para compenser Ia acidosis y
normalizar el pH. Caracteristicamente,
los valores de la GSA en los pacientes Con
POC indican una acidosis respiratoria
plenamente corapensada’
Por el contrario, a medida que
disminuye el CO, se reduce la cantidad.
de iones de hidrégeno generados y
auimenta el pR, con la presencia de
alealosis respirator Los mofementos
dei HCO,=er la sangre hacen aumentar
el nomero de tones de-hidrageno que
salen de la cireulacjon, con una alealosis
‘metabolica; las disminuetones del HCO,~
hhacen aumentat cl nimero de iones de
hidrogeno
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