CARACTERIZACIN DE LAS MAD

UBICACIN GEOGRAFIA

N
ESTADO

MUNICIPIO

PARROQUIA

ERIZACIN DE LAS MADRES Y PADRES COLABORADORE

DATOS PERSONALES

NOMBRE DE LA
INSTITUCION

NOMBRES Y APELLIDOS

TALLAS

C.I.
CAMISA

ABORADORES DEL PAE AO 2012/2013

TALLAS

PANTALON

FECHA DE NACIMIENTO

POSEE ALGUNA
DISCAPACIDAD
CALZADO

E NACIMIENTO

GENERO

EDAD
A

Nro
HIJOS/AS
F

HIJOS QUE
ESTUDIAN EN LA
INSTITUCION

HIJOS CON
DISCAPACIDAD

COORREO
ELECTRONICO

TELEFONO
CELULAR Y/O
HABITACION

DATOS ACADEMICOS
NIVEL EDUCATIVO

ESTADO
CIVIL

PRIMARIA

DIRECCION DE
HABITACION
C

MEDIA

MEDIA

UNIVERSITARIA

OTROS ESPECIFIQUE/
(MISION)
C

GRADUADA EN
EL AREA DE
EDUCACIN

CURSOS EN LOS QUE HA PARTICIPADO QUE TENGAN RELACION DIRECTA CON EL PAE

MANIPULACION DE
ALIMENTOS

INOCUIDAD DE
ALIMENTOS

COOPERATIVAS

TROMPO DE LOS
ALIMENTOS

DATOS LABORALES

TA CON EL PAE
PARTICIPACION EN
COOPERATIVA Y/O
COMAPROA

OTROS/ESPECIFIQUE
SI

NO

PARTICIPACION EN
CONSEJOS COMUNALES
SI

NO

PARTICIPACION EN OTRAS
ORGANIZACIONES
CERTIFICADO DE SALUD
COMUNITARIAS
VIGENTE
(ESPECIFIQUE)
SI

NO

CERTIFICADO DE
MANIPULACION DE
ALIMENTOS VIGENTE
SI

NO

TIEMPO EN
EL PAE

N DE INGESTAS
QUE LABORA

NOMBRE DE LA
INSTITUCION

DIRECCION

NOMBRE
DEL
DIRECTOR

TELEFONO