FORMATO 1: FICHA DE INSCRIPCIN DEL POSTULANTE

Estimado postulante, la Ficha de Inscripcin es un requisito para postular al Programa Mibeca de FONDOEMPLEO, por lo cual agradeceremos que sea llenado con informacin
veraz y correcta.
Todos los campos son de carcter obligatorio con excepcin del punto 3.3 que se llenar segn corresponda.

I.

DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

Nombres y Apellidos
THALIA GINETH QUILLE ANCALLE
N DNI
73214495
Sexo
Femenino
Estado Civil
Soltero/a
Edad
18
Telfono fijo
000000
Celular
958551226

Correo Electrnico
thalia.1997.q.a@hotmail.com
Fecha y Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
22 / 02 / 1997
Departamento
AREQUIPA
Provincia
AREQUIPA
Distrito
ALTO SELVA ALEGRE
Domicilio Actual (Indica si es Calle, Avenida, Jirn, Urbanizacin u Otros)
PPJJ INDEPENDENCIA VILLA INDEPENDIENTE ZONA "A" MANZANA "G" LOTE "3"
Departamento
AREQUIPA
Provincia
AREQUIPA
Distrito

ALTO SELVA ALEGRE

II.

DATOS ACADMICOS DEL POSTULANTE

Para cada uno de los grados de educacin secundaria que has cursado y aprobado, indica lo siguiente:
Grado de Estudio
En qu ao lo cursaste?
Nombre de la Institucin Educativa
Tipo de Colegio
Pas
Departamento
Provincia
Distrito
Promedio Final (*)
1 de Secundaria
2009
AREQUIPA
Pblico

Telfono fijo

000000
Celular
953529734
Correo Electrnico

Parentesco con el postulante

Madre

Fecha de inicio de contrato en la empresa

13 / 02 / 2013

Fecha de trmino de contrato en la empresa

/ /
Direccin de la Empresa
PROLONOGACION AV. CARACAS MZ "A" LOTE "9" URB. SIMON BOLIVAR, JOSE LUIS BUSTAMANTE Y REVERO
Departamento
AREQUIPA

Provincia
AREQUIPA
Distrito
JOSE LUIS BUSTAMANTE Y RIVERO
Cargo que actualmente desempea
CONTROL TEJIDO CIRCULAR
Modalidad de Contrato
Plazo Indeterminado

Informacin de Contacto del rea de Recursos Humanos de la empresa donde trabaja el tutor.

Nombres y Apellidos del responsable de Recursos Humanos

YURY SALAS BUENO
Correo electrnico
yurysalas@artatlasperu..co
Telfono fijo
(51)(54)426481
Celular
944065067
a. Para el tutor que es un trabajador independiente con RUC (negocio propio, consultores, otros)

Nombre del Negocio (para el tutor que cuenta con un negocio propio)

RUC

Giro del negocio (actividad que realiza en su negocio)

Direccin del negocio

Departamento

Provincia

Distrito

Fecha de inicio del negocio

/ /
Nombre de la empresa para la cual brinda servicios

RUC

Direccin de la Empresa

Departamento

Provincia

Distrito

b. Para el tutor que realiza una actividad en la zona de influencia y no cuenta con RUC.
Nombre de la actividad que realiza

Zona de Influencia (Departamento) donde realiza su actividad

Fecha de inicio de la actividad

/ /
Direccin donde realiza la actividad (indicar calle, av, jr, casero, anexo, entre otros)


Departamento

Provincia

Distrito

Nombre de la autoridad local que certifica la residencia y la actividad que realiza en la zona de influencia

Telfono de contacto de la autoridad local

Telfono fijo

Celular

III.

INFORMACIN SOBRE LA CARRERA E INSTITUCIN EDUCATIVA A LA QUE POSTULA

4.1 Indique el nombre de la carrera(s), institucin educativa y sede a la cual postula segn orden de prioridad
Orden de Prioridad
Institucin Educativa
Nombre de la Carrera (**)

Costo Promedio de Carrera S/.

Sede en donde se cursar la carrera Departamento ciudad (verifique disponibilidad de carrera)
Primera Opcin