Republica de Venezuela

Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Ctedra Clnica Peditrica

Nombre:_____________________
_
C.I.:_______________
Fecha:
/
Grupo de Guardia:_________

FORMATO GUARDIA DE EMERGENCIA

___

Horario: 1 pm a 7 pm: ___

PACIENTE

EDAD

HISTORIA
CLINICA

7 am a 7 pm: ___ 1 pm a 7 am:

DIAGNSTICO
PROCEDIMIENTO
ACTIVIDADES
REALIZADAS
REALIZADO

EVALUACIN DE LA GUARDIA POR MEDICO JEFE DE LA

GUARDIA
A
B
C
D
E
PUNTUALIDAD
A
B
C
D
E
RESPONSABILIDAD
B
C
D
E
HABILIDADES
EN A
PROCEDIMIENTOS
A
B
C
D
E
CONOCIMIENTOS
A
B
C
D
E
COMPORTAMIENTO
Observaciones:____________________________________

___________________________________________________
___
_____________________
FIRMA Y SELLO JEFE DE LA GUARDIA
ESTUDIANTE

______________
FIRMA DEL

EVALUACIN POR DOCENTE (favor no llenar):_______puntos