FORM-002

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCIN

DE

TALENTO

HUMANO

DECLARACIN DE DOMICILIO POR EL AO 2014

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SERVIDOR:

UNIDAD ADMINISTRATIVA: DIRECCION DISTRITAL DE SALUD 13D05 EL CARMEN
DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE EN CONOCIMIENTO DE LAS PENAS QUE PUDIERAN
SOBREVENIRME POR FALSA DECLARACIN Y CONOCIDA LA OBLIGACIN DE EXPONER
NICAMENTE LA VERDAD.
LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO
CIVIL:
CALLES:
PROVINCIA: MANAB
NMERO: ..

CIUDAD: EL CARMEN
MANZANA: .. SOLAR: X

PARROQUIA: EL CARMEN
LOTE BLOQUE:

CONJUNTO PRIVADO.
TELEFONO CONVENCIONAL:

TELEFONO CELULAR:

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del ltimo pago de luz o agua)

LUGAR DE RESIDENCIA CUANDO EL FUNCIONARIO LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE
SU DOMICILIO CIVIL:
PROVINCIA: ......................CIUDAD:.CALLES:
NMERO:

MANZANA: .. SOLAR: BLOQUE:...

CONJUNTO PRIVADO.

TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR: .

(Nota: Adjuntar copia de la cartilla del ltimo pago de luz o agua)
CC:

FECHA:

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA COMPENSACIN POR RESIDENCIA, LOS DATOS

CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERN OBJETO DE VERIFICACIN POR EL DIRECTOR
REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU REPRESENTANTE, PREVIA SOLICITUD DE LA
DIRECCIN DE TALENTO HUMANO.
NOTA: LA DECLARACIN DE DOMICILIO DEBER SER PRESENTADA EN EL MES DE ENERO DE
CADA AO.
EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE RESIDENCIA DONDE EL
FUNCIONARIO LABORA, DEBER INFORMARSE A ESTA DIRECCIN EN FORMA INMEDIATA.