NIT.

804001890-1

FORMULARIO DE INSCRIPCION
No.P141019703073

PERSONERIA JURIDICA 810 DE 12/03/96 M.E.N

RESOLUCION No. 6216 - 12/12/05 M.E.N

PROGRAMA AL CUAL DESEA INSCRIBIRSE: Maestra en Gestin de la Tecnologa Educativa

PRIMER APELLIDO: Acevedo

SEGUNDO APELLIDO: Gmez

PRIMER NOMBRE: Paula

SEGUNDO NOMBRE: Andrea

GENERO: Femenino

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

FECHA DE NACIMIENTO
DIA

10

LUGAR DE NACIMIENTO

MES

AO

MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

PAIS

1978

CARTAGO

VALLE DEL CAUCA

COLOMBIA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Cedula

NUMERO: 31426387

FECHA DE EXPEDICION

LUGAR DE EXPEDICION

DIA

MES

25

AO

1997

PROFESION: Docente

MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

PAIS

CARTAGO

VALLE DEL CAUCA

COLOMBIA

OCUPACION: Docente de Aula

E-MAIL: paula.acevedo.gomez.10@gmail.com

DIRECCION: Carrera 4 C No. 21C09, barrio Pinares

MUNICIPIO: CARTAGO
TELEFONO: 3117363916

DEPARTAMENTO: VALLE DEL CAUCA

CODIGO DE MERCADEO

CORRETAJE

CELULAR: 3175217629

LIDER

NOTA ACLARATORIA:

PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE
FORMATO UNICO DE INSCRIPCION, COMO TAMBIEN LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS SON AUTENTICOS.

Ciudad y Fecha

Firma