Unidad de Familia

Colegio Espritu Santo

FICHA DERIVACION

1.- IDENTIFICACIN
Nombre
Edad
Fecha de Nacimiento
RUT
Curso
Nombre Apoderado
Domicilio
Fono (s) Contacto
Fecha de Ingreso

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Evaluaciones Anteriores
Psicopedaggica: ao __________ ; conclusin ____________________
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Psicolgica: ao __________ ; conclusin ________________________
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Neurolgica: ao ___________ ; conclusin ________________________

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Especifique el problema describiendo las conductas problemticas del nio
(pelea en clases, anda triste, no aprende lenguaje, etc...). Incluya alguna
observacin relevante si es que se ha dado cuenta que la conducta problema
aparece slo en determinados momentos o si es generalizada. Indique la poca
en que se dio cuenta que el nio comenz a presentar el problema. No emita
juicios de valor.
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3.- DESCRIPCIN ESTADO ACTUAL DEL NIO

Debe incluir en cada apartado, observaciones de habilidades, conductas o
caractersticas sanas y/o problemticas del nio.

1. Estado Fsico, Sensorial y Motor

Buen estado nutricional
S _____ No _____
Buen estado de salud S _____ No _____
Dificultades Motoras S _____ No _____
Dificultades Visuales S _____ No _____
Dificultades Auditivas S _____ No _____
Portador de Epilepsia S _____ No _____
Asistencia Regular
S _____ No _____
2.- rea Cognitiva
Escritura:
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Lectura:
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Clculo:
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Promedios
destacados
e
insuficientes
(indique
promedio):
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3.- rea Afectiva (Describa caractersticas de la personalidad y conducta del

nio, buenas y problemticas, como: responsable con sus deberes, atento,
agresivo, impulsivo, mentiroso, honesto, etc., anote si recuerda cuando
comenzaron las caractersticas problemticas)
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4.- rea Social (Anote si tiene o no amigos, describa la interaccin del nio
con sus pares, su interaccin con sus hermanos, profesores y padres, etc.)
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5.- ANTECEDENTES DE LA HISTORIA DEL ALUMNO
(Aqu Describa toda aquella informacin relevante para entender la
situacin actual del nio y que forma parte de su historia, a saber: si los paps
son separados, si el nio vive con alguno de ellos, Violencia intrafamiliar o si
tienen muy buena convivencia, si algn pap es alcohlico, etc. Detalle
aspectos positivos y negativos de la relacin del nio con sus Paps y/o
hermanos. Condiciones de extrema pobreza que pudieren influir como,
hacinamiento o falta de comida diaria, etc.).
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6.- ACCIONES REALIZADAS POR EL DOCENTE (incluir entrevistas alumnos,

apoderados y toda accin que se haya realizado antes de la derivacin para
abordar problemtica del alumno(a)
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Nombre quien deriva:_____________________________________________

Firma:_________________________________________________________
Firma Coordinadora:______________________________________________
Fecha derivacin:________________________________________________