AUTORIZACIN DE DBITO AUTOMTICO

a travs de las Instituciones Financieras que

mantienen convenio de recaudacin con el SRI

Ciudad

, da

de

del 201

Razn o denominacin social

RUC

RISE

Nombre del representante legal

RUC/C.I.

Telfono (1)

Telfono (2)

Fax

E-mail

Razn social de la Institucin Financiera

Cuenta Corriente

Ahorros

Cuenta N

Titular de la cuenta

Titular de la cuenta

Firma:
Nombre:
RUC/CI:

Firma:
Nombre:
RUC/CI:

Titular de la cuenta

Titular de la cuenta

Firma:
Nombre:
RUC/CI:

Firma y sello:
Nombre:
RUC/CI:

Este documento es de circulacin gratuita, est prohibida su venta.

En calidad de titular(es) de la(s) cuenta (s) arriba descrita(s), autorizo(amos) expresamente para que
directamente el Servicio de Rentas Internas ordene, en mi (nuestros) nombre(s), el dbito automtico en
la cuenta sealada por el importe de las obligaciones tributarias, inclusive por pago de cuotas del RISE,
generadas por mi persona o representada.