UNIVERSIDAD SANTA MARIA

FACULTAD / ESCUELA: __________________

COORDINACION DE SERVICIO COMUNITARIO

REGISTRO DE TRABAJO COMUNITARIO

Fecha de Inicio:

DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellido:

Nombre:

Cdula de Identidad:

Telf. Hab:
Celular:

Correo Electrnico:

DATOS DEL REPRESENTANTE COMUNITARIO

Apellido y Nombre:
Cargo:

DATOS DE LA ORGANIZACIN
Nombre:

Telfono (s)

Direccin:
Ttulo:

Breve descripcin del problema detectado por el estudiante:

Incidencia del Problema en la Comunidad a Diagnosticar:

Objetivos a ser logrados por el estudiante durante el perodo de trabajo en la

Institucin:

General:

Especficos:

Tiempo estimado por la comunidad para los logros de los objetivos:

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Representantes Comunitario

Coordinador del Trabajo Comunitario

Fecha de Recibido: _________________

ANEXAR: Carta de Compromiso Firmada por el representante Comunitario