Integrado Mdico Quirrgico II 2012

Mdulo Ciruga
Medicina - Universidad Mayor
Profesor: Dr. Rosales.
Traspaso: Carrillo - Castillo - Enrquez.

Fecha: 30/05/2012
N Clase: 8

Trasplantes
Desde los orgenes la medicina y el derecho, han tratado de congeniar y normalizar algunos puntos que no
estaban de acuerdo. Actualmente sobre la regulacin de la muerte, especialmente por el tema de los
trasplantes han empezado a considerar la muerte cerebral.
El 28 de junio de 1968, el Dr. Jorge Kaplan, realizo el primer trasplante cardiaco en el Hospital Naval de
Valparaso. Solo 6 meses despus de que se hizo el primer trasplante en el mundo.
El primer trasplante hecho en Chile fue de rin, en el Hospital JJ Aguirre, realizado por 3 urlogos.
En 1985 fue el primer trasplante de hgado en la Clnica las Condes. Por el Dr. Hepp.
En 1994 se hizo el primer trasplante de rin y pncreas tambin en la Clnica las Condes.
En 1994 se hizo el primer trasplante de hgado en nios.
En 1998 se hizo el primer trasplante de corazn y rin juntos.
El 2004 se hizo el primer trasplante de intestino.
Los Dres. Vargas, hermanos, hicieron el primer trasplante de rin en Chile.
En el trasplante de corazn en 1968, la receptora, Mara Elena Pealoza, de 24 aos, posea una
valvulopata congnita con una miocardiopata dilatada y el donante Gabriel Veliz de 20 aos que falleci
de un tumor cerebral.
El Dr. Kaplan hizo el trasplante a la Chilena, la receptora sobrevivi 6 meses y para trasportar el corazn
tuvo que hacerlo en una olla.
Luego, realizo otro trasplante en 1968 solo 94 das despus del primero y el receptor fue Nstor Orellana
de 20 aos, fue el 5to en el mundo y sobrevivi 3 aos y 6 meses.

Cdigo sobre la donacin:

Ha sido muy engorroso todo el proceso para poder establecer una ley que es la que est vigente.
La tradicin juda deca que la respiracin era sinnimo de vida y fue el Dr. Maimonides quien dijo que la
muerte se demostraba nada ms que por la falta de los movimientos respiratorios y otro judo Midras que
dijo que el alma permaneca por 3 das en el sepulcro antes de partir.
Durante los siglos XVIII y IX en numerosas ciudades europeas y norteamericanas, el nico signo de
certeza de muerte era la putrefaccin cadavrica.
El cdigo napolenico, implanto la exigencia de las 24 horas entre la muerte y el enterramiento de la
persona que se hace hasta hoy da.
En Espaa, se por la ley del registro civil de 1970 dijo que se poda extender el certificado de defuncin
solo despus de 24 hrs de la muerte, para autorizar el enterramiento.
En Diciembre de 1967 en Ciudad del Cabo (Sudfrica), un seor sufri un accidente de trnsito y quedo
destruido gran parte de su encfalo, el Dr. Christian Barnard le extrajo el corazn aun latiente y se lo
implanto a Louis Washkansky.
Inmediatamente despus surgi la polmica de cuando decir que una persona est definitivamente muerta.
En 1968 la Universidad de Harvard public un informe que defina como Coma irreversible establecindose

una serie de criterios que posteriormente fueron modificados en 1981 y determino la muerte solo con un
fenmeno cardio-pulmonar y cerebral.
Recin se comenz a hablar de muerte cerebral en 1981.
El cdigo sanitario, hecho en la colonia, solo se refiere a trminos jurdicos y no mdicos.
La ley 19.451 garantizo el derecho de las personas a ser receptores de rganos y dijo que toda persona
mayor de 18 aos puede ser considerada donante de rganos.
Esta ley en Chile, se perfecciono con la ley actual la 20.413 publicada en el diario oficial solo en el 2010 y
determina quin es donante y quien puede ser receptor de rganos:
Es donante toda persona mayor de 18 aos que manifieste su voluntad de ser donante al renovar su carnet
de identidad o al sacar su licencia de conducir. Esta ley recin se est modificando y quedara como aquel
que no quiere ser donante tiene que ir a una notaria y declararlo, no bastara con decir que no es donante
al sacar el carnet.
Esta ley sanciona:
1. A quien facilite o proporcione a otro una donacin de rganos con fines de lucro.
2. A quien ofrezca o proporcione dinero para obtener a s mismo un rgano.
3. A quien extraiga rganos a personas, que no estn legalmente autorizadas para ello.
Los principios internacionales de la donacin:
1. Es un acto voluntario, de altruismo, gratuito, solidario, sin lucro, annimo y confidencial.
2. Tiene que primar la equidad.
3. Se debe minimizar la posibilidad de transmisin enfermedades u otros riesgos.
4. Es un acto en el cual se deben asegurar las mximas posibilidades de xito al trasplantar el rgano.
5. Debe primar la evaluacin y control de calidad.

Muerte cerebral:
En Chile, se considera como muerte nada ms que las alteraciones cerebrales. Qu le sucede a un
individuo que se muere?, lo primero que falla es la diferencia de potencial elctrico cerebral, sigue
funcionando el corazn, sigue funcionando la respiracin por un tiempo, horas mientras el estimulo cerebral
llega a los rganos y se produce la muerte total y se para el corazn y la respiracin. Este espacio que hay
entre la muerte cerebral y la muerte orgnica es la que se aprovecha para hacer los trasplantes, en todas
las personas que se mueran, tenga la patologa que tenga, si se muere por un cncer metastsico cuando
haya muerte lo primero que va a fallar es el estimulo cerebral y despus viene la muerte del resto de los
rganos. Incluso aunque lo tengas con respirador o con resucitador o desfibrilador se va a parar el corazn
despus de 6 10 12 horas.
Cmo se hace en Chile el trasplante?
Con fin de donacin de rganos, tienen que 2 mdicos acreditar la muerte enceflica por 2 EEG planos.
Algn enfermo enceflicamente muerto, es lcito prolongarle la vida si es un donante de rganos y esto
tiene que considerarse un proceso curativo como un receptor concreto, es decir lo que hacemos es
prolongarle la vida a un enfermo enceflicamente muerto.
Existen normas ticas para esto, pero una vez que se ha determinado muerte cerebral lo que debe hacer
este equipo es avisar al centro de donador de rganos que existe un probable donante de rganos. Y son
otros 2 mdicos en que aceptada la familia que esta persona sea donante los que extraen el rgano
(diferentes a quienes acreditaron la muerte cerebral).
Luego, la ley dice que son otros 2 mdicos (distintos a los que acreditan y extraen el rgano) los que tienen
que hacer el trasplante de rganos. Esto es as, para que no se coludan por fines econmicos.

Ese plazo que se crea entre el encfalo y los rganos es para nada ms que engaar a los ncleos basales
cerebrales.

La estadstica
En un balance comparativo del ao 2009 se constato que en Espaa haba 13 donaciones de rganos
diarios de los cuales se extraan 33 rganos, en esa poca haban 23 hospitales acreditados. En la misma
fecha, en chile haba 1667 personas que estaban esperando un rgano, haban 29 donantes que haban
existidos en los ltimos 3 meses de ese ao, es decir, 7,3 donantes mensuales, o sea, 0,23 trasplantes
diarios en un pas de 16 millones con 12 hospitales acreditados. An no hay una cultura de trasplante. En el
2005 en Chile el 72% eran trasplantes renales, el 19,4 Hepticos, el 5.3% de corazn y el 1,8% de pulmn,
y de pncreas menos de 1%. Pero ahora, hace pocos das el ministerio de salud public que el 2010
hubieron 26 donantes para 72 trasplantes, el 2011 32 donantes para 90 trasplantes y este ao entre enero
y abril hubieron 53 donantes para 110 trasplantes, es decir, ha habido un aumento considerable.

Bases fisiolgicas de los trasplantes

Hay protenas lipomrficas del dador que estimulan el sistema de los linfocitos tipo I y II que lo toman como
una protena extraa, este sistema unitario se llama TCR y distingue las configuraciones peptdicas del
donante con clulas de linfocitos T, estos linfocitos T son los enemigos de los trasplantes. Por ejemplo, hay
un receptor, la clula citotxica de los linfocitos T y los Natural Killer rechazan el transplante, en cambio las
clulas APC reconocen como propia y aceptan de estos linfocitos que estn en los ganglios linfticos. Son
los Linfocitos productores de inmunoglobulinas los que aceptan el rgano.

Tipos de rechazo
1. Rechazo Hiper-agudo
2. Rechazo Agudo
3. Rechazo Crnico
Estos rechazos son producidos por los linfocitos T
Los Hiper-agudos se producen generalmente por una respuesta celular por micro trombosis masiva del
injerto y el deterioro rpido del rgano por una vasculitis y necrosis. En estos casos hay anticuerpos
naturales que pueden haberse elevado por trasplantes previos, por transfusiones, o embarazo que tienen
antgenos anticuerpos y toman este rgano nuevo como un cuerpo extrao. Para evitar esto se estudian los
anticuerpos del receptor y del donante para ver la compatibilidad. Que rganos son sensibles a este
rechazo hiper agudo? Fundamentalmente el Pncreas, Corazn y Pulmn, no as el Heptico.
El Agudo es por inflamacin y se eleva la reaccin de los linfocitos, se produce en los primeros meses y el
mejor diagnstico para este tipo de rechazo es por una biopsia (tambin se hace en el corazn). En la
sangre tambin aumentan los Polimorfonucleares y aumentan especialmente los Eosinfilos. Estos
rechazos se pueden corregir con inmunosupresores. El mejor tolerado es el trasplante renal
El rechazo Crnico es por una fibrosis obliterante de estructuras huecas, es decir de produce una cicatriz e
impide la circulacin del rgano. Actualmente no se tiende a hablar de fibrosis por un rechazo, si no que
nefropata crnica en el renal, de una enfermedad vascular propia del injerto cuando es de corazn o una
bronquiolitis obliterante cuando es pulmonar. Es decir hay una fibrosis.
Los linfocitos TCR son los receptores de los linfocitos del receptor y los linfocitos APC son los
presentadores del linfocito T

Preservacin de rganos
Hay dos mtodos; un almacenamiento hipotrmico despus de irrigacin vascular que es el ms usado con
una hipotermia nunca superior a 5C ,y la perfusin continua con hipotermia. Las soluciones preservantes
son diferentes para los diferentes rganos y estas son 3:

Solucin de Collins
Solucin de Euro-Collins
Solucin de Belzer de UW (Universidad de Wisconsin)

La T sobre 5 aunque sea muy cercana a esta con una hora de isquemia, daa el rgano de forma
irreversible, en cambio la T cercana a 0 puede conservar al rgano sin solucin perfectamente 12 horas.
Perfundiendo el rgano con una solucin apropiada se prolongan los tiempos, por ejemplo esta solucin de
Collins se descubri en 1969, mientras que la de Euro-Collins fue posterior y se mejor incrementando la
glucosa y eliminando el Fosfato de Magnesio. Con esta ltima, mas la T puede llegar a durar un rgano
unas 50 horas, pero la mejor solucin es la de Belzer que es una solucin mejorada. La de Collins se usa
para rin, la de Euro-collins para pulmn y la de Belzer para hgado, pncreas y rin. La composicin no
es necesaria para la prueba pero la osmolaridad promedio es de 360 mili osmoles. Incluso tienen
antibiticos (penicilina G).
Otro esquema de Rosales
Hay un organismo receptor y uno dador. El receptor con los linfocitos T van a ver el antgeno del dador y lo
reconocen por la membrana celular, este produce a travs de cadenas polipeptdicas el HL1que estn en
los macrfagos y se produce una reaccin de fosforilacin que libera Calcio, este activa una enzima
(Calcineurina) que activa de nuevo la fosforilacin lo que produce IL2 que destruye el ADN del dador, al
destruirlo produce divisin celular y hay rechazo. Qu es lo que se hace con los inmunosupresores?
Tratar de alterar esta cadena qumica de rechazo, entonces nosotros usamos Esteroides (que es lo ms
sencillo a usar), estos actan bloqueando los linfocitos T e inactivan la cadena, por otro lado los mismos
esteroides tambin van a bloquear el IL1 y cortan toda la cadena del macrfago. Tambin
inmunosupresores tales como las Ciclosporinas o Tacrolimus van a bloquear e inactivan la Calcineurina
que es una enzima destructora de ADN, es decir la Ciclosporinas (que es lo ms usado histricamente) y el
Tacrolimus Que se est usando actualmente en Chile. Por otro lado, mundialmente lo mejor son estos 3
antibioticos: Daclizumab, _________, __________
El nico tejido que no genera rechazo es el compartido entre homocigotos verdaderos, es por eso que se
emplean los inmunosupresores, el problema es que su uso, tiene un costo elevadsimo, pero al pasar los
aos va disminuyendo ya que las dosis de inmunosupresores van siendo cada vez mas inferiores.
Tratamiento con inmunosupresores:
- Anticuerpos antilinfocitarios (policlonales).
- Anticuerpos monoclonales murinos (de ratn), los cuales tienen grandes reacciones adversas.
- Anticuerpos humanizados hechos mediante ingeniera gentica buscando inmunosupresores parecidos a
los murinos.
Tambin disponemos de terapias con los inhibidores de la calcineurina, como lo son la ciclosporina
(ampliamente usada) y el tracrolimus.
(*nexo para entender mejor, los medicamentos destacados son los que nombra el doctor.)
*Descripcion de los frmacos inmunosupresores:
Los frmacos inmunosupresores se pueden clasificar de varias maneras:
De acuerdo con su mecanismo de accin, los inmunosupresores se clasifican como:
Frmacos que inhiben la activacin de las clulas T, evitando que estas ataquen al rgano
trasplantado o generador de estmulos antignicos: ciclosporina, tacrolimus, sirolimus
Frmacos que inhiben la sntesis de DNA y RNA, y por lo tanto, la divisin celular (azatioprina,
micofenolato de mofetil, ciclofosfamida, metotrexato, penicilamina, etc)
Corticosteroides que suprimen la inflamacin asociada a la reaccin inmunolgica
Anticuerpos monoclonales que bloquean algunos factores implicados en el mecanismo de la
reaccin inmunolgica como las interleukinas o el factor de necrosis tumoral. Algunos de estos son
el basiliximab, el muromonab CD3, el daclizumab, adalimumab, infliximab, etc.
Otros productos producidos por recombinacin gentica que bloquean algunos de los mecanismos
implicados en la reaccin inmunolgica (etanercept, alefacept)
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Frmacos que actan sobre el factor estimulante de colonias (filgastrim, pegfilgastrim,

molgramostin, lenogastrim, etc)
Despus de un trasplante, muchos pacientes son tratados con una combinacin de frmacos, por ejemplo,
ciclosporina, azatioprina y prednisolona. Con el tiempo, puede eliminarse alguno de estos frmacos y
medida que disminuye el riesgo del rechazo. Sin embargo, muchos pacientes tienen que ser medicados de
por vida.
Algunos frmacos inmunosupresores se emplean en una amplia variedad de enfermedades
autoinmunitarias. As, por ejemplo:
La azatioprina se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide, en la esclerosis mltiple, la colitis
ulcerosa, etc.
La ciclosporina se utiliza en el tratamiento de la psoriasis, la miastenia grave,
El micofenolato se utiliza en combinacin con la ciclosporina en la prevencin del rechazo en el
trasplante de rin, corazn e hgado. Tambien se utiliza en el tratamiento de los problemas renales
asociados al lupus eritematoso
El sirolimus, se utiliza en combinacin con otros frmacos incluyendo la ciclosporina y los
corticoides en la prevenvin del rechazo en el trasplante de rin. Tambin se ha utilizado en el
tratamiento de la psoriasis.
Complicaciones de los trasplantes en el corto plazo:
Lo ms frecuente son las infecciones virales, siendo el CMV el virus ms importante. Hasta el 60% de los
trasplantados sufren una infeccin viral de rechazo. Se tratan con antivirales como el aciclovir (para el
trasplante renal) o ganciclovir el cual es un frmaco ms nuevo. El uso de gamaglobulina hiperinmune tiene
excelentes resultados en las infecciones virales, se llegan usan grandes dosis y su precio bastante es
elevado.
Infecciones no virales: son producidas fundamentalmente por hongos, como Cndida y Aspergillus,
causantes del 94% de las complicaciones no virales. Por lo que hay que tratar preventivamente las
infecciones micticas, sobretodo en el trasplante de pncreas. El motivo de la infeccin por estos
patgenos es debido a la inmunosupresin. Se realiza profilaxis con fluconazol en general. Para trasplante
cardiaco, donde la principal micosis es la aspergillosis se administra itraconazol. Nistatina y anfotericina-B
tambin se usan en los trasplantes.
*Tambin se realiza profilaxis para las infecciones virales.
Complicaciones a largo plazo.
Los trasplantados se complican por hiperlipidemia debido a los imnumosupresores. Tambin algunos
inmunosupresores presentan nefrotoxicidad la cual es irreversible.
La hiperlipidemia puede ser de colesterol o triglicridos altos, lo cual se trata con estatinas (atorvastatina),
las cuales a largo plazo pueden causar rabdomiolsis o miocitis. Por lo tanto hay que usar estatinas no
lipoflicas como la fluvastatina.
Expectativas a futuro en los trasplantes
Minimizar la inmunosupresin
Eliminar los corticoides
Usar drogas de 3 generacin
Inducir mayor tolerancia del donante, conociendo su susceptibilidad al dador.
Logar la integracin de un farmacutico clnico en los hospitales para logar mejores tratamientos.
*En caso que una persona deje establecido que es donante y la familia se opone, el equipo mdico est
legalmente autorizado para extraer los rganos. En el caso que la persona NO sea donante y la familia
quiere que si lo sea, figura como delito la extraccin de rganos ya que la voluntad del paciente prima.
*En chile, el trasplante heptico con donador vivo, est empezando a realizarse, al igual que el trasplante
renal.
*La sobrevida del trasplante depende del tipo de trasplante, el renal tiene muy buena sobrevida. El heptico
es alrededor de 5 aos.
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