Integrado Mdico Quirrgico II 2012

Mdulo Ciruga
Medicina - Universidad Mayor
Profesor: Francisco Loyola
Traspaso: Ma. Jos Vergara, Laura Verschatse, Ma. Jess Zavala

Fecha: 22/05/2012
N Clase: 3

TRAUMA ABDOMINAL
Este es un tema sumamente complejo, ya que si a un paciente con trauma abdominal no lo
tratamos de la manera correcta, es tan sencillo como que se nos va a morir. Adems es un trmino
sumamente amplio: encierra tanto a pacientes que vienen con una simple penetrante abdominal sencilla
como a una mujer embarazada politraumatizada por choque; es muy distinto si recibimos a un paciente
joven o a uno anciano o a una embarazada; una penetrante abdominal puede ir desde una simple herida
hasta una ruptura de vasos, vsceras huecas u otros; etc.
Otro problema que existe es que generalmente aquellos pacientes que vienen con traumatismos
abdominales cerrados han recibido golpes de alto impacto, y que por ende vienen con traumatismos de
todos lados (politraumatismo, o sea ms de un sistema comprometido y con riesgo vital), siendo en un 25%
posible que tambin vengan con TEC o traumatismo encfalo craneano. Si bien el TEC puede no ser tan
grave, el paciente viene igual con cierta alteracin de la conciencia, lo que implica que posiblemente venga
agitado incontrolable, amarrado, con sondas y todo esto va a hacer complicado el examen fsico que hay
que hacer, que por lo dems ya debe ser realizado de manera rpida. Adems, un 2% de los ingresos por
trauma abdominal vienen con lesin medular.
Ocupa el 3 lugar de los ingresos traumatizados, despus del trauma torcico y el TEC. Es la 3
causa de muerte en Chile y se da secundaria a politraumatismos en accidentes de trnsito (las 2 primeras
son enf. cardiovascular y cncer) y es la 1 causa der muerte en las primeras 4 dcadas de vida.
La Mortalidad del Paciente politraumatizado tiene una modalidad trimodal: mueren en el sitio del
accidente; en las primeras horas luego de este (llamadas horas de oro); o como consecuencia de
complicaciones sistmicas en UTI (sepsis, falla MO, etc.). La causa de muerte en estos casos suele ser por
shock hipovolmico.
Definicin: Lesin Orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo (mecanismo y
circunstancias del trauma) que se traduce en un DAO, reacciones locales y generales que se provocan
en el organismo ante dicha accin.
El Paciente con Trauma abdominal generalmente presenta lesiones que comprometen ms de un
rgano, y debe ser considerado como un paciente GRAVE. Lo ms comn es que la lesin de alto impacto
sea traco abdominal, la cual se extiende frecuentemente desde la lnea de las mamilas hasta la onceaba
costilla, donde se comprometen el diafragma, los pulmones, el hgado, etc. Es por esto que a un
politraumatizado hay que tratarlo de forma sistematizada, dinmica y oportuna, y hay que tratarlo pensando
en todas las imponderables que se pudiesen dar con el paciente de tal manera que evitemos cualquier
complicacin que pudiese presentar. Como dato, un tercio de los pacientes que ingresan sin indicacin
quirrgica terminan siendo operados igual, por lo que hay que estarlos reevaluando constantemente.

ANATOMA: PARED ABDOMINAL Y CONTENIDO

Conociendo los lugares donde ocurri el trauma podamos traducir los rganos que
estn posiblemente implicados:
Abdomen Anterior
rea localizada entre las lneas mamilares y snfisis pbica y lneas axilares anteriores.
Flanco
rea entre lneas axilares anteriores y lneas axilares posteriores
Espalda
rea entre las Lneas axilares posteriores, espina de las escapular y
crestas iliacas.

Estos son los rganos con los cuales tenemos

que estar atentos, pensando en que
eventualmente los pacientes pueden tenerlos
lesionados.
Cmo se manifiestan estos en el examen
fsico?
Frecuentemente se dan 2 signos: los de
hemoperitoneo (como hipotensin o shock), y
los signos de peritonitis (en caso de haberse
roto una vscera hueca). Hay que tener claro
que esto no es una circunstancia tranquila,
tengan en cuenta que un paciente que llega
relativamente estable en una hora ms puede
que est muerto. Esto nos hace inferir que si un
paciente sale negativo al examen fsico, no
podemos descartar que el paciente no est
complicado.
Hay pacientes que sufren de traumas luego de un choque al golpearse la lnea media del abdomen con el
volante, lo que produce fractura de pancretica. En primera instancia eso no da mayor signo-sintomatologa
especfico, pero al realizar el scanner se ve un aumento de la masa pancretica y con esto se da cuenta de
que se haba fracturado. Y es en esta fractura en la que hay que pensar en los casos de golpes
abdominales con el volante, ya que generalmente al examen no se le va a encontrar.

CLASIFICACIN
A grandes rasgos la clasificacin se divide en 2: trauma abdominal cerrado y abierto, y el ms difcil de
tratar es el cerrado por dos motivos, que son el que uno no ve que pudo haber pasado y porque
generalmente estos pacientes vienen con lesiones ms complicadas de tratar y diagnosticar
oportunamente.
T.A. ABIERTO: Solucin de continuidad del peritoneo no/si
A) Herida Cortopunzante
B) Herida Penetrante abdominal
Causas:
-Heridas por Arma Blanca
-Heridas por arma de fuego, Calibre, alta o baja velocidad, Escopeta (Corta distancia)
Caractersticas
-Las lesiones por Arma Blanca siguen un trayecto lineal, la lesin de vscera solida generalmente es
nica y la de vscera hueca es doble.
-Las lesiones por Arma de fuego se asocian a mltiples lesiones, el trayecto es errtico, con doble
mecanismo de lesin (Directo / Energa dispersa, cambia de direccin al atravesar distintas paredes
o golpear distintas estructuras).
En el caso de llegar un paciente con herida abdominal y que no sabemos si es o no penetrante, lo primero
que tenemos que hacer es averiguarlo mediante una exploracin de la herida, lo que se hace con anestesia
local y una zona, pinza o etc. Sin embargo las heridas cortopunzantes de trax no se exploran, porque es
posible que en esos casos lo que no era una penetrante torcica uno la convierta en una de estas. Lo ms
frecuente es que las heridas abiertas sean por arma blanca, y la otra gran parte de pacientes que llegan
son por arma de fuego, y es muy distinto recibir a un paciente baleado por pistola que por escopeta, y as
mismo tambin es muy distinto un paciente que le pegaron es escopetazo de cerca o de lejos.
T.A. CERRADO
Mecanismo de lesin:
a) Impacto Directo:
Golpe como rodillazo, etc., que pueden causar diversas contusiones.
b) Desaceleracin:
Se da cuando uno va en un vehculo y chocha, entonces el cuerpo tiende a seguir el movimiento del
choque pero el cinturn de seguridad nos retiene, pero las vsceras siguen hacia adellante. Ah se
producen desgarros a nivel de puntos de anclajes de los rganos (entonces hay que ver el ngulo
de Traitz, las races del mesenterio, los pedculos, etc.).
c) Compresin o Aplastamiento
d) Cizallamiento

Los ms frecuentes an son los pacientes

politraumatizados que, tal como se indic,
son de manejo muy complicado; lesiones
de hgado y bazo.
Hay una serie de clasificaciones que nos
van indicando el estado del rgano por
distintos niveles: desgarros, hematomas
capsulares, hematomas subscapulares, si
est o no estallado, etc.
Se clasifican segn sean nivel 1, 2, 3 o 4.
Las lesiones 1 y 2 generalmente son
menores, por lo cual no hay que extraer los
rganos y por ende son ms manejables.
EVALUACIN
Anamnesis
Hay 2 cosas fundamentales de cuando ingresa un paciente de estos al servicio. Lo primero es que hay que
tener una buena y completa anamnesis, que incluya informacin del paciente, informacin de testigos,
personal prehospitalario, sitio del suceso, circunstancias en que se encontraba, estrictamente, etc. y lo
primero que se le practica a un paciente traumatizado cuando ingresa es el ABC:

Examen Fsico
Es fundamental, por lo que tiene que ser muy meticuloso y sistemtico, realizando la inspeccin, palpacin,
auscultacin y percusin. Los pasos a realizar son:

Desvestir al paciente
Observar cuerpo entero, ojo, Espalda, Perin (Genitorragia, Hematoma). Lesiones cutneas.
(Cinturn de seguridad)
Matidez abdominal, Timpanismo, Abolicin de matidez heptica.
Buscar signos peritoneales.
Estabilidad sea, costillas, Pelvis, Dolor Columna.
Tacto Rectal.
SNG.
Sonda Foley.

En cuanto a la sonda foley, es importante

destacar que antes de su instalacin es
fundamental haber hecho un tacto rectal, ya
que si hay una lesin de la uretra la sonda
foley va a llegar a cualquier parte del
abdomen.
En cuanto a la instalacin de sondas nasogstricas
es importante tener claro que no existe ninguna
lesin interna del crneo, ya que est descrito en la
literatura que si, por ejemplo, est lesionada la
lmina cribosa, puede que la sonda atraviese hacia el
cerebro y causemos una catstrofe.

DIAGNSTICO
En cuanto al diagnstico a realizar para los traumas abdominales tenemos el lavado peritoneal diagnstico
y los exmenes de apoyo radiolgicos (rayos, eco y scanner).
Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)
Se realiza a aquellos pacientes en los cuales uno sospecha que hay un hemoperitoneo o algn grado de
lesin intra-abdominal. Se les hace una incisin en la lnea supra pbica y se instila 1000 cc (1 litro) de
solucin fisiolgica en el paciente, se agita y se deja de 5 a 10 min y luego se recupera la solucin.
LPD POSITIVO
-MAS DE 10 ML DE SANGRE (HEMOPERITONEO)
-G.ROJOS MAYOR DE 100.000/ML (HEMOPERITONEO)
-GL.BLANCOS MAYOR DE 500/ML
-AMILASA MAYOR DE 100 UI/ML
-BILIS, ALIMENTOS, BACTERIAS (RUPTURA DE HGADO,
INTESTINO, COLON, ETC.)
** Si el paciente tiene un hematoma retroperitoneal, el LPD no me va a servir. Y si el paciente tiene uno de
estos pero est estable y uno lo opera y este se rompe, el paciente se nos va a desangrar.
Radiografa
Usos:
- FRACTURAS COSTALES BAJAS.
- AIRE LIBRE SUBDIAFRAGMATICO.
- VELAMIENTO CENTRAL Y PSOASILIACO
-SOSPECHA DE HERNIA DIAFRAGMATICA.

Rx. Abdomen y Trax.

Rx. Columna.

- LESION VERTEBRAL.
- APOFISIS TRANSVERSAS.

Hay tambin ciertos elementos radiolgicos que nos pueden hacer pensar que el paciente tiene una
complicacin, por ejemplo, la presencia de aire sub diafragmtico nos indica que al paciente se le perfor
una vscera hueca. Tambin en caso de disparo de escopeta uno puede ver la dispersin de los
perdigones. Por supuesto se alcanzan a divisar la gran mayora de las lesiones seas. Atentos con las
lesiones de pelvis, ya que por lo general cuando son de alto imparto estas conllevan un riego vital a corto
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plazo, por lo cual hay que someterlos a una intervencin traumatolgica

inmediata.
Ecografa: GOLD STANDARD
Es un mtodo no invasivo, rpido, que debe realizarse con personal
mdico entrenado. Debe ser repetido en forma frecuente.
Con el tiempo ha ido sustituyendo al LPD, por lo que todos los cirujanos
de los servicios de urgencia trabajan codo a codo con el radilogo.
Afortunadamente, por lo general no son lesiones difciles de captar para el radilogo, ya que lo nico que
tiene que ver es si el paciente tiene o no lquido dentro de la cavidad abdominal, el cual se busca
fundamentalmente en el espacio de Morrison (espacio virtual entre el rin derecho y el hgado), en el
fondo de saco peri esplnico, en el sector del pubis alrededor de la vejiga, espacio pleural, pericrdico, etc.
Cuando hay lquido se ve en la eco unas lneas negras; tambin se da en pacientes con lesiones
cortopunzantes en la regin precordial o en la zona abdominal alta.
TAC Scanner
Es sin duda el que nos dar mayor informacin, pero slo se puede realizar en pacientes
hemodinmicamente estables. Como ustedes saben, el scanner es un tubo estrecho en el cual metemos al
paciente, entonces va a ser sumamente complicado introducirlo y mantenerlo calmado si es que estamos
con cuello cervical, zona foley, tubo pleural, etc., entonces hay que tenerlo totalmente estable, seguros de
que no se va a morir.
No hay indicacin inmediata de laparotoma en un paciente que es recin ingresado con trauma abdominal.
Informacin de rganos especficos: SOLIDOS, AIRE, LIQUIDO LIBRE Y RETROPERITONEO.
Comparacin en Trauma Abdominal Cerrado

MANEJO
Todo paciente con Trauma abdominal debe ser considerado como un paciente grave, y nunca nos
olvidemos de que la ausencia de sntomas y signos al ingreso no descartan una complicacin, por lo cual el
manejo de este paciente debe ser sistematizado y dinmico.
Lo primero que les hacemos a estos pacientes es la evaluacin ABC y luego la evaluacin secundaria; la
gracia es mantenerlo lo ms estable posible.
Como dato, no olvidemos que la inestabilidad hemodinmica (luego de haber intentado estabilizarlo) y los
signos peritoneales son la indicacin ms frecuente de ciruga.
Trauma Abdominal Abierto
Ataque con arma blanca
-Toda penetrante abdominal con exposicin de vsceras, hemodinmicamente inestable o pacientes
con signos de irritacin peritoneal, se opera de inmediato (laparoscopa de urgencia).
-Si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable hay que explorar si hay o no herida
penetrante, hay que dejar en observacin y realizar estudio con imgenes. Los pacientes con herida
penetrante pero hemodinmicamente estables nos dan ms tiempo, entonces los podemos asear y
reducir la herida, nos permite estudiarlo con ms tranquilidad, pero hay que tener en cuenta que si
comienza con signos peritoneales habra que mandarlo al pabelln.
-Paciente inestable a pesar de reanimacin y Eco Fast LAPAROTOMA DE URGENCIA.
Ataque con arma de Fuego
Laparotoma de Urgencia
* Ojo con el aspecto mdico legal. Si llega un paciente despus de un choque, hay que saber clasificarlo
como leve moderado o grave, examinarlo entero y correctamente, ya que todos los datos que demos van
a ir a un juicio.
* Toda herida por bala tiene inmediatamente indicacin quirrgica (a menos que esta sea muy superficial).
* En lugares donde no haya recursos para descartar patologas abdominales por trauma y existe leve
sospecha o duda en un paciente complicado, hay que operarlo igual, no hay que darse mayores vueltas en
que podra ser esto u eso u la otra cosa que le en tal libro. Lo mismo con aquellos pacientes en los que
sospechamos, por ejemplo, de una apendicitis. Probablemente el ecgrafo nos dice que no, que no es
necesario, pero si seguimos con la sospecha entonces es mejor operar ya que uno como cirujano suele
andar arrepintindose en estos casos.
* En pacientes con herida de bala, hay que tomarle una radiografa de todo el cuerpo ya que, como
indicamos, puede que una bala entre por la zona clavicular pero dado los rebotes y desviaciones termine
alojada en la zona pubiana. En estos casos el paciente no se va a morir por la perforacin del trax ni las
lesiones en el trax, sino que se va a morir por la peritonitis.

PABELLN
Laparotoma media supra e infra umbilical:
Rpida evaluacin de daos, en presencia de paciente con lesin de mltiples rganos, inestabilidad
hemodinmica prolongada que requiri de un alto aporte de volumen o politransfusin. En estado acidosis
e hipotermia debe realizarse solo ciruga de control de DAOS:

Control de la Hemorragia.
Control de la contaminacin (incluye ligar todo lo que sangre).
Taponamiento.
Cierre temporal de cavidad abdominal Bolsa de Bogot (laparotoma contenida, prevencin de
sndrome compartimental).
TRASALADAR A UCI
ESTABILIZAR y luego volver a pabelln para reparacin de lesiones SECUNDARIAS.

En estos casos se da con frecuencia que hay tanto dao visceral que se genera un edema enorme, y las
vsceras no caben de vuelta en el abdomen, motivo por el cual habra que dejar el abdomen abierto. Si
cerramos (o algunas veces si no abrimos) se dara lo que se llama el sndrome compartimental, en el cual
es tanto el edema y la compresin que se forma dentro del abdomen que se le va cortando la circulacin a
las vsceras. As entonces se les deja a los pacientes con laparoscopas contenidas en unas bolsas
llamadas bolsas de Bogot.

Esta es la famosa trada Acidosis Hipotermia

Coagulopata, que es en el pabelln la que mata a los
enfermos independiente del nivel de lesin que se
tenga.

Es muy importante tener en claro que una clase es fcil de hacer y que uno puede estudiar esto de un libro
con suma facilidad, pero que cuando ests ah con el paciente politraumatizado muriendo es cuando
realmente uno comprende la magnitud, el criterio que hay que aplicar y lo complejo que es el tratamiento y
manejo de estos pacientes, y eso no va a salir en ningn libro ni se va a aprender en ninguna clase.