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Federaci Colombicultora

de la Comunitat
Valenciana

Carrer Sant Vicent, 112, 4.


Telfon 96 351 63 08
Fax 96 394 14 75
e-mail: federacin@colombicultura-cv.es
46007 VALNCIA

SOLICITUD PARA TOMAR PARTE EN EL VII CAMPUS JUVENIL AUXILAR DE


ARBITROS 2015 Y IV CAMPEONATO JUVENIL DE LA COMUNIDAD VALENCIANA.

NOMBRE Y APELLIDOS:
LICENCIA FEDERATIVA:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
POBLACIN:
TELFONO CONTACTO:
CLUB DE

DNI-NIF:
C. POSTAL:
MOVIL:

COLOMBICULTURA:
DESEAS PARTICIPAR EN EL CAMPEONATO JUVENIL

MARCA ESTA

CASILLA SI DESEAS PARTICIPAR E INDICA EL NUMERO DE PALOMOS QUE


DESEAS APUNTAR AL CAMPEONATO.
(MAXIMO 2 PALOMOS POR PARTICIPANTE)
DESEAS OBTENER EL CARNET DE AUXILIAR DE ARBITRO
SI SOLO
QUIERES PARTICIPAR EN EL CAMPUS NO MARQUES EL RECUADRO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE/MADRE
AUTORIZO A MI HIJO/A A TOMAR PARTE EN EL CURSO PROGRAMADO POR
LA F.C.C.V.
FIRMA DEL PADRE O MADRE
DNI NIF:___________________
FIRMA DEL PRESIDENTE DEL CLUB: ________________________
NOMBRE Y APELLIDOS:_____________________________________
SELLO DEL CLUB
APORTAR FOTO TAMAO D.N.I. (ACTUAL) - FOTOCOPIA LICENCIA FEDERATIVA. - FOTOCOPIA D.N.I. O LIBRO DE FAMILIA.

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