AL

SEMAC

__
Don/Dª. ............................................................................................................,
con DNI/NIE número ..................................., domiciliado/a en ……………...…….
………….........................................., número ......., piso ..............., de la
localidad de ........................................, con número de teléfono …………………,
Fax

...............................

y

dirección

de

correo

electrónico ................................................................................, ante el Servicio
de Mediación, Arbitraje y Conciliación comparezco y como mejor en derecho
proceda DIGO:

Que por medio de este escrito formula PAPELETA DE CONCILIACIÓN EN
RECLAMACIÓN CONTRA SANCIÓN, por falta calificada como ….. contra el/la
siguiente empresario/a:
Don/Doña .................................................................................. con DNI/
NIF/CIF

número..................................

domiciliado/a

en

la

calle

……………………………………………….., número …….., piso…………., de la
localidad

de

.......................................,

con

número

de

teléfono ........................................, Fax .......................... y dirección de correo
electrónico .......................................

Ello con base en los siguientes,

HECHOS
PRIMERO: Presto mis servicios para la empresa………… desde el …. de ……
de ………, con la categoría profesional de …….. y salario bruto de……….,
incluidas pagas extras a prorrata.

1

La actividad de la empresa es de…………. siéndole aplicable el
convenio colectivo…………..

SEGUNDO: Con fecha… de …… de ……… recibí comunicación de sanción de
la empresa por falta muy grave del art. … del convenio colectivo, consistiendo
dicha sanción en………. días de suspensión de empleo y sueldo.
Hechos que no son ciertos ni constituyen causa suficiente para la sanción,
habiendo seguido las instrucciones de la empresa en todo momento, sin
merecer reproche alguno.
_
La empresa debe por tanto revocar la sanción, dejándola sin efecto.

En virtud de lo expuesto,
_
AL SEMAC SOLICITO, que, teniendo por presentado este escrito, con sus copias,
se digne admitirlo, señalando día y hora para la celebración de la conciliación,
de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 63 de la Ley Reguladora de la
Jurisdicción Social, en la que la empresa se avenga a revocar la sanción que
me ha sido impuesta.
_
En…………a……………de………………..de…….
_

Firmado: ………………………….

2

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