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Flix Velasco Alva

MANUAL DE TCNICA
PSICOANALTICA

PLANETA
\m . r. tcnicos

MANUAL DE T: CNICA PSICOANALTICA

Biblioteca de psicologa, psiquiatra y salud


COLECCIN: AVANCES-CLNICA PSICOANALTICA
Dirigida por: DR. JORGE MARIN
Consejo editorial: Homero Gayosso A., Jaime Aljure B.,
Sandro Cohen y Myrta Sessarego
Diseo de coleccin: Myrta Sessarego y Gerardo Islas
Diseo de portada: Gerardo Islas
Fotografia de portada: Photo Stock / Gerard Fritz

DERECHOS RESERVADOS
// 1996, Flix Velasco Alba
1996, Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V.
Grupo Editorial Planeta de Mxico
Avenida Insurgentes Sur nm. 1162
Col. Del Valle
Deleg. Benito Jurez, 03100
Mxico, D.F.
ISBN: 968-406-615-5
Primera edicin: abril de 1996
Impreso y hecho en MxicoPrinted and made in Mexico
Ninguna parte de esta publicacin, incluido el diseo de
la cubierta, puede ser reproducida, almacenada o
transmitida en manera alguna ni por ningn medio, ya sea
elctrico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin o de
fotocopia, sin permiso previo del editor.

Impreso en los talleres de


Impresos Integrales, S.A.
Schumann, nm. 7-F
Colonia Vallejo
Mxico, D.F.
Esta edicin consta de 2,000 ejemplares

A mis hijos, Vernica y Flix


A Della; sin cuya ayuda este libro
no hubiera podido escribirse

Contenido

Prlogo

13

Por Luis Fder Beeraf

Introduccin

21

I. ASPECTOS GENERAL c S

25

Captulo 1: Psicoanlisis y sicoterapia


Las dificultades conceptu les. La situacin de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. El riterio de la tcnica psicoanaltica. El
criterio procesal. La iden idad psicoanaltica. Comentarios finales.

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Captulo 2: Psicoterapia y tovimiento psicoanaltico en Mxico


Introduccin. Los psicote apeutas y su desarrollo en Mxico.
Grupos de orientacin an ltica. Comentarios finales.
Captulo 3: Tcnica psicoa altica y psicoterapia
Antecedentes. El pacient analtico en la actualidad. La tcnica
psicoanaltica y sus aplica iones. A manera de conclusiones.
Captulo 4: Criterios para t na clasificacin de las psicoterapias psicodinMicas
Origen de las variedades e psicoterapias psicodinmicas. Critehos propuestos. Criterios iferenciales primarios. Criterios diferenciales secundarios.
Captulo 5: El cambio psqt ico en las psicoterapias
psicodinmicas
Qu cambia? Cmo su de el cambio? La evaluacin del cambio. Conclusiones.

39

51

63

73

II. EL I'ROCESO DIAGNSTICO

85

Captulo 6: La entrevista psicodinmica inicial


Generalidades. Objetivos. Establecer una relacin de trabajo para la entrevista. Comentarios finales.

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Captulo 7: El diagnstico psicodinmico


El proceso diagnstico. La mente del analista y el proceso diagnstico. Aplicacin de los conocimientos tericos dinmicos. Consideraciones finales.
Captulo 8: Gua para la elaboracin y reporte de la formulacin psicodinmica
La historia clnica psiquitrica en las psicoterapias psicodinmicas. La formulacin psicodinmica. Gua para la elaboracin y reporte de la clave psicodinmica. Historia clnica psicodinmica,
un ejemplo. Reporte escrito de la formulacin psicodinmica.
Ejemplo de formulacin con el mismo paciente. Formulacin mediante el modelo de la psicologa del yo. Formulacin por medio
de la teora de relaciones de objeto.

195

99

Captulo 14: Intervenciones de apoyo


Bosquejo histrico. Hacia una definicin. La experiencia emocional correctiva. Metas y objetivos. Indicaciones. Las tcnicas de
apoyo. Sugestin. Manipulacin. Manejo de la transferencia. Manejo de las resistencias. Establecimiento de lmites. Fomento de
la catarsis. Conclusiones.

209

109

Captulo 15: Tcnicas en psicoterapia dinmica breve


Tcnica psicoanaltica y terapia breve. La focalizacin. El problema de la seleccin y las indicaciones. Duracin de los tratamientos. Enseanza de la psicoterapia breve. Un caso de terapia breve. Conclusiones.

Captulo 9: Los arreglos iniciales


El contrato teraputico. El encuadre. Frecuencia de sesiones. Horarios y duracin de las sesiones. Cancelaciones, vacaciones y llamadas telefnicas. Duracin estimada del tratamiento. Los honorarios. Ausencias. Explicaciones al paciente. Confiabilidad y
privaca. Entrevista de los familiares. Comentarios finales.

125

III. EL PROCESO TERAPUTICO

139

Captulo 10: El proceso teraputico


Definicin. Los cambios esperados. Los mecanismos. La focalizacin. La alianza de trabajo. La neutralidad. Conclusiones.

141

Captulo 11: El manejo de las resistencias


Introduccin. Definicin. Algunos datos histricos. Sobre las clasificaciones de las resistencias. Algunas formas y tipos de resistencias. El mtodo para manejar las resistencias. Conclusiones.

157

Captulo 12: Las intervenciones del terapeuta


Intervenciones verbales generales. Conclusiones.

171

Captulo 13: Intervenciones expresivas


La clarificacin. Tipos de clarificacin. La confrontacin. Indicaciones de la confrontacin La interpretacin. Antecedentes hist-

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10

ricos. Definicin. Problemas en el uso de las interpretaciones. Sobre la reconstruccin. Conclusiones.

Captulo 16: El manejo clnico de la transferencia en las psicoterapias psicodinmicas


Un problema de definicin. Caractersticas de la transferencia.
La dimensin interaccional. Transferencia y resistencia. La neurosis de transferencia. Algunas formas y tipos de tranferencias.
El manejo clnico de la transferencia. Generalidades. Pasos tcnicos. Conclusiones.
Captulo 17: Tcnicas para el uso de la contratransferencia
Introduccin. Algunos datos histricos. La intimidad del proceso
contratransferencial. Utilidad clnica. Conclusiones.
Captulo 18: La terminacin de las psicoterapias
psicodinmicas
Indentificacin de la fase de terminacin. Tareas de la fase de terminacin. El planteamiento de la terminacin. Terminacin por
circunstancias externas. Terminaciones prematuras.

223

247

265

Referencias

277

ndice temtico

289

11

Prlogo
Las psicote apias psicodinmicas
Un m nual de tnicas
Haz q mis enfermos tengan confianza en m y en mi arte y
que sig n mis consejos y prescripciones. Aleja dersus lechos a
los charl tanes, al ejrcito de parientes con sus mil consejos y a
los vigila tes que siempre lo saben todo; es una casta peligrosa,
ue hace fracasar por vanidad las mejores intenciones.
Moiss Ben-Maimnides, el Espaol
(Herbert Le Porrier, El mdico de Crdoba,
Grijalbo, Barcelona, 1977, p. 338).

Tengo ante m el escrito del r. Flix Velasco Alva que llamar el Manual
de Velasco. Este manual, d variados usos y propsitos, es til tanto para
estudiantes de psicoterapia c mo de psicoanlisis. Por derecho propio, es un
texto sobre Psicoterapia psico inmica, al mismo tiempo que un complementc auxiliar de.otros textos sob e la materia. En cada captulo procura encontrar nuevas respuestas a vie as preocupaciones psicoteraputicas. Con el
captulo II logra hacer un erdadero bien humanitario tanto para el
pblico, corno para los profe ionales , al publicar un listado de organizaciones y grupos que se dedic n en algn aspecto a la psicoterapia. De esta
manera, su contribucin servi como gua para los curiosos, los angustiados,
los "perplejos" y los que esta os confundidos frente a qu direccin tomar
para buscar y ofrecer una decuada ayuda psicoteraputica porque no
sabemos quin es quin. El p blema es serio y sus listas sobre grupos hacen
un verdadero servicio a la nac n. En cuanto a los aspectos clnicos y tcnicos
ccntenidos en ese manual, so el resultado no slo de una experiencia clnica
propia, entre otras, como di ector de posgrado de la APM, ms todas las
discusiones, estudios, polm as anteriores y actuales que ha suscitado la
13

enseanza y la prctica de psicoterapias de corte psicoanaltico. Pero con su


metdico e interesante manual, el Dr. Velasco nos proporciona informacin
actualizada y observaciones vigentes. Conduce a la psicoterapia psicodinmica hacia su aspirado perfil para que logre su identidad propia al proporcionarnos sesiones clnicas de esta nueva modalidad; ilustra ms y mejor el
proceso clnico que le permite ir diferencindose del psicoanlisis original
tcnico cuya teora, de todas maneras, seguir sustentando esta nueva psicoterapia.
Horacio Etchegoyen declara: "No es fcil escribir un libro y menos,
puedo asegurarlo, un libro de tcnica psicoanaltica. Al preparar ste, me d
cuenta de por qu hay muchos artculos sobre tcnica pero pocos libros".
Mayor es entonces el mrito del Dr. Velasco al ingresar, con su primer texto,
a esa importante pero an escasa bibliografa. Y, debido a la proliferacin
de toda clase de sustancias y matices de las psicoterapias, preparar un texto
as conlleva dificultades a causa de las ineludibles complicaciones locales que
se suscitan cuando slo unos cuantos organismos didcticos se reconocen
como preparados y calificados, mientras que otros se sienten sealados como
merolicos y charlatanes peligrosos.
Aun as, Flix Velasco muestra sus dotes de ecuanimidad al omitir el
nombre de tales grupos, especialmente porque su improvisacin ha sido
epidmica. Pero, en el mismo captulo 2, el autor nos regala una breve y
valiosa historia de la psicoterapia en Mxico. El tema de los cambios mediante esta nueva psicoterapia se trata en el captulo 5. En el captulo 6, arroja
nuevas luces no slo sobre la primera consulta sino tambin sobre las
"fantasas preconceptivas" del paciente y del psicoterapeuta.
Por tratarse de una psicoterapia breve, el autor, en el captulo 8, da tiles
procesos clnicos de terminacin y asoma la disyuntiva terminacin o interrupcin.
La lectura de este texto permite convertir cada captulo en mdulo que
podr leerse a capricho del lector, si se encuentra urgido de una solucin
inmediata a una preocupacin.
Es evidente que el autor procura referirse a algunos aspectos particulares, omitidos o insuficientemente subrayados en otros textos sobre la materia.
Incluye el inseparable binomio de la transferencia y la contratransferencia;
permite el uso amplio, profundo y trascendente que le dio Racker, al
convertir la contratransferencia en la avanzada de algo que en el futuro ser
la tcnica, con todos sus "captulos" auxiliares. A propsito de psicodinamia,
el Dr. Velasco podra extender sus aportaciones a la percepcin americana
moderna, iniciada por Stoloroff y sus seguidores. Gracias a esto, la psicote14

rapia psicodinmica puede hacer del "all y entonces" un "aqu y ahora" en


el consultorio.
Cada lector, y especialmente el tcnico en psicoterapia o en psicoanlisis, encontrar interesantes aspectos. Personalmente agradezco la diferenciacin que el Doctor hace entre psicoterapia psicodinmica y otros ramales
de raz psicoanaltica. Esta diferenciacin resulta til porque, como lo he
desarrollado en algunas conferencias magisteriales sobre psicoterapia y
psicoanlisis, para m, la psicoterapia psicoanaltica es un posgrado del
psicoanlisis que comparativamente, resulta ser ms fcil en su aprendizaje
y aplicacin. Yo le doy a la psicoterapia psicoanaltica el sentido de ser una
terapia que capacita porque exige ser an ms cuidadosamente selectivos en
el rea que se toca o se debe evitar. Brinda el refinamiento de una topectoma,
si de neurologa se tratara, y la precisin de una neurociruga hecha con lser.
Est implcita la siguiente pregunta, qu es mejor, el psicoanlisis o la
psicoterapia? Una comunicacin personal del Dr. Etchegoyen, autor de uno
de los ms recientes y singulares textos sobre psicoterapia psicoanaltica,
dice: "Los resultados de la psicoterapia tendern a ser siempre efmeros, en
tanto que los resultados de un psicoanlisis sern siempre ms duraderos".
Sustancialmente, estoy de acuerdo, pero cabe la aclaracin de que, a veces,
la atencin inmediata, aunque conquiste resultados efmeros, podr ufanarse de que ha salvado vida, relacin de objetos y funciones ocupacionales y
sociales del paciente. Como Alexander y French dicen, en su texto Psicoterapia psicoanaltica: "Hay pacientes que en pocas sesiones muestran cambios
sorprendentes, en tanto que en otros, a pesar de los aos, los cambios son
bien pocos". El mismo Sigmund Freud, clnico disciplinado, que apuntaba
todo, informa de un tratamiento; una breve psicoterapia de dos sesiones que
consistieron, la primera, en entrevista y receta, y la segunda, en un reforzamiento de lo que se haba recomendado en la primera. El paciente era el
gran conductor Bruno Walter. La receta, ir al mismo lugar de veraneo que
Freud frecuentaba, y el refuerzo, que cuando Walter, impresionado por la
desaparicin de los sntomas, qued razonablemente satisfecho, le atac la
duda respecto de la permanencia de esta mejora y regres angustiado con
Freud, aunque ya no tena sntomas. En esta segunda ocasin Freud, con
firmeza, declar: "Jams volver usted a sentir molestia alguna". As sucedi.
Debo asentar, para algn lector entusiasta, paciente potencial o psicoterapeuta, que para realizar este tipo de sugerencia casi hipntica, estimamos
que se necesita o bien la capacidad de un brujo a quien se acude sabiendo
que se va en busca de magia, o bien la ciencia, la notoriedad y la autoridad
de Freud.
15

Crisis y cambios
En la ya clsica obra de Alexander y French, se incluyen 11 historias clnicas
que, aunque parezcan abreviadas y modificadas, son, de acuerdo con sus
autores y a pesar de todo, un tratamiento psicoanaltico. El volumen de
Alexander y French fue escrito durante 1938 a 1942; dentro del texto slo
hay una historia clnica del tratamiento psiquitrico y psicoteraputico de
una neurosis de guerra. Sealo la fecha porque fueron precisamente los aos
de crisis mundial producida por el nazismo, dentro de cuya vorgine se vio
arrastrado tambin el ejrcito de los Estados Unidos. Surgi la imperiosa
necesidad de atender a esta gente. Resultado: el uso de psicoterapia breve y
psicoterapia de grupo para cuidar el alto nmero de vctimas psiquitricas.
El da que empec a leer y hacer anotaciones para este prlogo, se
anunciaba la terrible devaluacin de nuestra moneda mexicana, el peso.
Ahora, mientras dicto la sntesis del mismo, la crisis econmica se ha agravado an ms. Aqu radica su importancia y visin proftica, pues es de gran
utilidad ante la demanda de ayuda y el creciente ndice de desempleo. La
psicoterapia psicodinmica, por su bajo costo y brevedad, se hace menos
prohibitiva para quien tanto la necesita. Hay que tornar en cuenta que
nuestro mundo actual conoce tambin la ayuda que brinda la psicoterapia,
aunque no puede diferenciar el sectarismo satnico, la magia y la charlatanera, de los psicoanalistas y psicoterapeutas calificados. Con el tiempo
espero que el estudio del captulo 2 pueda ser ms especfico y que sus
admiradores contribuyan con datos ms extensos y concretos. Mientras
tanto, una psicoterapia breve, especialmente manejada por un psicoanalista
entrenado en toda la gama del instrumental psiquitrico, jams pretender
substituir o excluir al psicoanlisis, sino que, as como con la colaboracin de
la psiquiatra, procura un activo intercambio de los progresos y beneficios
que otorgan las respectivas disciplinas.
A travs de casi 100 aos de investigaciones clnicas, experimentales e
interdisciplinarias ha habido grandes e importantes cambios en las teoras y
en las tcnicas psicoanalticas.
El crecimiento y progreso en lo cientfico es casi prodigioso. Nueve mil
miembros forman la API (Asociacin Psicoanaltica Internacional), cuya
porcin FEPAL (Federacin de. Psicoanalistas de Amrica Latina) llega a
dos mil miembros. En su seno se han planteado todos los cuestionamientos
que se le han hecho al psicoanlisis. Su estructura es tan amplia, dinmica y
profunda que caben, a nivel terico, todas las diferencias legtimas y las
pugnas ideolgicas, como tambin las soluciones de tensiones, polmicas y
16

conflictos anteriores, integ ados y resueltos en las conocidas ramificaciones


de la tcnica psicoanaltica clsica, formas ms breves o individuales que se
han originado en la API. r lo menos algunas se han refinado, en manos,
precisamente, de psicoanal stas que se sirven de varias tcnicas, pues es raro
encontrar uno que haya d dicado un 100% de su prctica al psicoanlisis
clsico o moderno.
Han disminuido notab emente los porcentajes de personas que recaben
psicoanlisis. La prctica d otros cortes psicoanalticos es, precisamente, lo
que permite invernar y sob evivir en estos tiempos difciles.
La crisis, en Estados U idos, se tradujo en un menor nmer de pacientes, de solicitantes y de can idatos a tratamiento que, desilusionados por la
crisis econmica, redujero el consumo de psicoanlisis.

Un fenmeno pre-psicotera titi co


?robablemente, todos los p icoanalistas habrn notado el siguiente fenmeno: que, durante las primer s etapas del psicoanlisis, se observan especialmente sntomas somatizad s. Lo que se va descubriendo expone las capas
encubiertas por los sntoma y conduce a ramales que guan al origen y a las
estructuras caracterolgica con las que va a tener que lidiar el psicoanlisis
ulterior.
Supongo que, en la hist ria de la psicoterapia, se tom en cuenta que un
suceso analtico tradicional pudo ser aislado. De ello se extrajo, se puli,
mejor e institucionaliz u a psicoterapia de corte psicoanaltico que ha
estado adquiriendo su prop perfil de identidad: la psicoterapia psicodinmica. Desde que se descu ri y populariz el psicoanlisis, empez la
piratera de sus conceptos y 1 teatralizacin de sus consultorios. Desconozco
a los 11 grupos omitidos po el Dr. Velasco, y si podramos encuadrarlos en
el grupo de imitadores y ch latanes. Si el autor no cae en la denuncia, si lo
hace el artculo del Time ma azine (29 de noviembre de 1992), de Jaroff, que
voy a citar ms adelante. E este caso, se aplica la cita de la invocacin de
Maimnides cuando dice " asta peligrosa". Nos estamos refiriendo a los
representantes de la Repre sed Memory Therapy. Parece que este grupo
hubiese hecho una conjura p ra destruir personas y familias. EstoS "terape utas" utilizan supuestos psic analticos para parecer "psicoanalistas". Para
demostrar su peligro, la revi ta Time dedic varias investigaciones. Plante
la pregunta: Estar muert Freud? Abordando las dos temticas, la crisis
del psicoanlisis y la denunci del grupo de Repressed Memory Therapy con
17

el subttulo "Las mentiras de la mente". Por supuesto, la respuesta a la


primera pregunta es negativa. Freud est vigente. Porque debajo y por
encima del clamor de crticos improvisados e irresponsables que pretenden disputarse la hegemona de la psicoterapia mcrolica , en contraste,
tanto en congresos y en publicaciones como en el consultorio, se deja
escuchar la voz de la API con sus 9,000 miembros capacitados y calificados.
Las corrientes destructivas, con una poblacin actual de 5.6 billones de
habitantes, el endeudamiento, la pobreza y el narcotrfico se juntan de tal
manera que, a veces, traspasan las barreras de inmunidad de cualquier
individuo o grupo.
Es frecuente que algn paciente psicoptico, manaco o fronterizo, haya
venido a tratarse con nosotros y luego haya aparecido por otro lado con
nuevas "modalidades" de una psicoterapia ms "progresista". Parece existir
una red de alimentacin negativa entre los escndalos de corrupcin gubernamentales o estatales, la crisis de valores y de credibilidad, y la proliferacin
del sida que ha roto las barreras de una clasificacin. Podra ejercerse
alguna prevencin de la terrible infeccin, de sus consecuencias, como el
estrs, la volatilidad y las explosiones afectivas; suicidios, homicidios, violencia, perversidad, pues, por otra parte, en conjunto y a su manera, piden ayuda.

Ta Repressed Memory Therapy


Est devastando pacientes y familias, e intensificando las reacciones en
contra de los practicantes legtimos de la higiene mental. He aqu una de
tantas historias clnicas: Sufriendo una fuerte lucha con la depresin y
desesperada por encontrar ayuda, Miss Melody Gavigan, 39 aos, de Long
Beach, California y especialista en computacin, se intern en un hospital
psiquitrico de su localidad. Segn recuerda, apenas entr al hospital, empezaron los problemas. Durante cinco semanas de tratamiento, un "consejero de familia y matrimonio" sugiri repetidamente que su depresin vena
del incesto durante su infancia. Aunque, en un principio, Miss Gavigan no
tena ningn recuerdo de ninguna clase de incesto, el terapeuta fue pertinaz.
Dice ella: "Estaba tan perturbada y tan necesitada de ayuda que, desesperada, me adher a lo que l me estaba ofreciendo, acept sus respuestas y,
cuando mc pidieron que detallara por escrito, escrib pgina tras pgina, de
lo que supuse era la aparicin de memorias reprimidas". Habl de salir
corriendo al patio luego de ser violada en la tina. Incorpor a esta horripilante escena de violacin un incidente real de su infancia, cuando se disloc
18

un hombro y, all, sigui recordando cmo fue "molestada" por su padre


cuando slo tena un ao de edad y usaba paales, y cmo fue sodomizada
por l a los cinco. Miss Gavigan confront a su padre con estas acusaciones.
Como resultado, cort toda relacin con l, se cambi de casa y form parte
de un grupo llamado "Sobrevivientes del incesto".
Pero segua intranquila. Se registr en un curso de psicologa del College
y tuvo la oportunidad de examinar su recientemente descubierta memoria,
comprobando que todas estas historias eran falsas. Ahora, Miss Gavigan
suplicaba el perdn de su padre; tambin, entabl un juicio en contra del
hospital psiquitrico, por el dolor sufrido por ella y su familia. Gavigan es
slo una de tantas vctimas de un molesto fenmeno psicolgico en los
Estados Unidos.
Pregunta el reportero: "Pero, podran la memoria de incesto y otros
incidentes permanecer reprimidos hasta que emergen durante la terapia?"
Generalmente, no a ese grado, los psicoterapeutas y psicoanalistas podemos
contestar a esa pregunta a travs de la historia de la transferencia y de la
contratransferencia, que con la ayuda del paciente, recuperamos situaciones
que no siempre son experiencias actuales sino fantasas de incesto.
Esperamos que este trabajo sirva a sus propsitos y despierte inquietudes, as como polmicas, que lo conduzcan a la esperada segunda edicin
dedicada exclusivamente a material clnico. Creo que la defensa y utilidad
de la Psicoterapia psicodinmica queda ampliamente comprobada.
Agradezco se me haya invitado a la honrosa tarea de prologar este
Manual, que recomiendo ampliamente.
Dr. Luis Fder Beeraf

19

troduccin
El psicoanlisis fue conocido en Mxico a mediados de la dcada de 1950;
cerro consecuencia de su Ile ada, muchas disciplinas cientficas y grupos
acadmicos 'recibieron su in encia y sus contribuciones. Entre otras, una
de las ms significativas aport ciones relacionadal con el tratamiento de las
enfermedades mentales en el anorama mexicano, fue el nfasis que se puso
en el conocimiento de las tivaciones inconscientes y de los conflictos
intersistmicos para entende la nosologa psiquitrica, en aquel momento
anclada exclusivamente en u modelo descriptivo.
Ha transcurrido, desde ntonces, casi medio siglo, en el que se han
acumulado diversas experien ias en la prctica clnica, manifestadas por los
logros teraputicos de las ap rtaciones a la teora psicoanaltica, por sus
aplicaciones al medio hospital rio o al manejo de pacientes graves; todo esto
contrasta con la escasez de lib os publicados que permitan al estudiante o al
candidato que inicia el viaje p r la disciplina psicoanaltica conocer algunos
aspectos de la manera mexica a de ejercer la psicoterapia o el psicoanlisis.
Si bien es cierto que el m o Sigmund Freud se mostr reacio a escribir
sobre la tcnica, debido al rec lo de que los legos usaran inadecuadamente
sus teoras, no se puede negar ue sus artculos de tcnica, vigentes an, son
indicaciones esenciales para p der ejercer cualquier tipo de psicoterapia en
el modelo psicodinmico. De sos primeros artculos se han derivado libros
de tcnica psicoanaltica que c nstituyen valiosos textos de consulta, que han
permitido enriquecer nuestro odo de practicar el psicoanlisis.
No dejamos de reconocer ue el aprendizaje de la tcnica psicoanaltica
es un asunto complejo que, ntre otras cosas, requiere un conocimento
profundo del marco terico, e un anlisis y muchas horas de supervisin,
pero sobre todo, un contacto f ecuente y sistemtic con el paciente, aspectos que no se construyen nica ente con la lectura de los escritos freudianos
y que se enb oban con el nom re de experiencia analtica.
Han f2i Lado, sin embargo, textos introductorios o manuales que permitan al estuaiante conocer los spectos bsicos de la tcnica psicoanaltica,
libros que otorguen mayor pe o al "cmo se hace" que al "cmo es" y que,
sin dejar de lado la indiscut ble importancia de la teora, sealen ms
directamente la aplicacin a p oblemas especficos.

21

Este manual pretende servir de gua al estudiante de psicoterapia o al


candidato en entrenamiento psicoanaltico que desee encontrar respuestas
al "qu hacer" con los diferentes problemas que se presentan desde que un
paciente solicita una entrevista hasta que se despide y termina su tratamiento. Esto es, aquello que llamamos proceso teraputico, que est lleno de
vicisitudes, y que requiere frecuentemente una consulta que ayude al novel
terapeuta a sobrepasar los mltiples obstculos que se presentan en su
ejercicio profesional.
He elegido el nombre de psicoterapia psicodinmica, en lugar de psicoterapia psicoanaltica, para que un solo trmino pudiera agrupar los diferentes modelos que poseen ya un proceso establecido y una prctica clnica
reconocida, como el tratamiento psicoanaltico, la psicoterapia psicoanaltica
expresiva y de apoyo o la psicoterapia dinmica breve. Lo psicodinmico se
refiere tanto a las teoras del funcionamiento psquico como a las tcnicas
teraputicas basadas en tales teoras.
Como podr apreciarse en el presente manual, me he inclinado por el
criterio diferencial para distinguir las diversas estrategias psicodinmicas que
se siguen en las fases del tratamiento.
A mi juicio, estas diferencias son fundamentales si se considera la
enseanza de la tcnica psicoanaltica, pues las intervenciones, las indicaciones, el encuadre y, en general, los procesos teraputicos son propios de cada
modalidad de psicoterapia psicodinmica, segn se apreciar en los diversos
captulos de la obra. Creo, adems, que para ejercer cualquier modalidad de
aqullos, el interesado debe formarse mediante un entrenamiento especfico
que le proporcione las herramientas adecuadas para el buen desempeo de
esa actividad particular.
Mis primeras letras analticas las aprend con la direccin de los doctores
Luis Fder y Ramn Parres, maestros, supervisores y amigos, que me ensearon no slo la tcnica psicoanaltica, sino el respeto por el psicoanlisis;
as mismo despertaron en m la inquietud por buscar alternativas dentro del
marco psicodinmico que pudieran aplicarse con mayor amplitud. De ellos
tambin aprend la importancia del estudio del caso clnico como el ms
valioso instrumento de aprendizaje de cualquier disciplina psicoteraputica;
Ramn Parres me ense a reflexionar sobre las equivocaciones o errores
que, como psicoanalista, uno puede cometer y lo valioso de reflexionar sobre
ellas; Luis Feder, por su parte, me ense a liberar la fantasa y a ponerla al
servicio del paciente. En este manual se encontrarn muchos ejemplos
clnicos, pequeas vietas e interacciones con pacientes. Encuentros vivenciales que revelan logros y dificultades de mi prctica psicoteraputica.
22

Mi experiencia analtica con Vctor Manuel Aza me mostr la importancia del anlisis didctico, tambin fue uno de los orgenes de mi aprendizaje de la tcnica, en particular todo lo que se refiere al anlisis de mis propias
reacciones ante el material de los pacientes.
El estrecho contacto con los alumnos de las primeras generaciones de
la Maestra de Psicoterapia General de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana me permiti afinar an ms la necesidad de contar con tcnicas que,
derivadas del psicoanlisis, pudieran emplearse con un rango mayor de
pacientes. El manual se dise pensando en <el alumno de psicoterapia
psicodinmica y en el candidato a psicoanalista que inicia su formacin: los
captulos siguen el programa de Tcnica de la Maestra de Psicoterapia
General, se elaboraron con base en los resmenes que prepar para impartir
las clases y fueron enriquecidos por las experiencias de los alumnos y
pensando en los puntos que les son difciles de aprender.
Otro aspecto importante que influy en este inters fue una nueva
experiencia de supervisin que se llama "de pares", que por espacio de casi
dos aos tuve junto con Rodolfo Ongay, Eduardo Da Ilal y David Lpez; en
ella termin de afinar mis ideas diferenciales sobre lo que debe ser el
tratamiento psicoanaltico y los otros modelos de psicoterapia.
Motivado por las inquietudes de estudiar e investigar otras alternativas
teraputicas en los ltimos aos, estoy en formacin como terapeuta familiar
en el Instituto de la Familia; en esta institucin he tenido contacto con viejos
amigos y nuevos colegas que me han brindado la oportunidad de contrastar,
desde la ptica de la teora de los sistemas, distintos aspectos del psicoanlisis. En particular quiero agradecerles a Raymundo Macas, Mara Kitsu,
Victoria Castan, Gabriela Ruiz, Enriqueta Gmez y Margarita Saldarriaga su calidez y respeto por mi formacin previa y su contribucin para
apuntalar muchas de las ideas de este manual.
En el ltimo ao he recibido, de un grupo de estudios sobre transferencia
y contratransferencia, aportaciones y valiosos comentarios de amigos y colegas de este grupo como Delia de la Cerda, Jeannette Raifer, Elizabeth
Rodrguez, Federido Houswaldt y Marco A. Corona a quienes agradezco sus
contribuciones.
Quiero dar las gracias a nuestra revista Cuadernos de psicoanlisis de la
Asociacin Psicoanaltica Mexicana por permitirme incluir el captulo 1,
"Psicoanlisis y psicoterapia", y el captulo 5, "El cambio psquico en las
psicoterapias psicodinmicas".
Finalmente, agradezco a la Maestra en Psicoterapia Delia de la Cerda,
motor e interlocutor imprescindible de este manual, el haber sido su correc23

tora de ideas y haber ledo cuidadosamente cada uno de los captulos, a los
que hizo una valiosa primera correccin.
Mxico, D.F., 4 de noviembre de 1994
Flix Velasco Alva

24

1. ASPE TOS GENERALES

Captulo 1

Psicoanlisis y psicoterapia
Los lmites y las relaciones, el entrenamiento requerido, las indicaciones
especficas y el campo de accin del psicoanlisis y la psicoterapia continan
siendo temas de debate en los crculos especializados, nacionales e internacionales (Villarreal y Barajas, 1992; Morris, 1992; McNutt, 1992). En nuestro
medio quienes ejercen estas actividades hablan de una superioridad teraputica sobre otros sistemas de psicoterapia que no son los propios. Entre los
psicoanalistas las discusiones se centran en las diferencias ms que en las
similitudes entre el tratamiento psicoanaltico y la psicoterapia analtica;
entre las diversas agrupaciones existentes que siguen postulados freudianos,
el asunto polmico medular es la denominacin de psicoanalista.
Consecuentemente, las dificultades para precisar las fronteras de los dos
campos son frecuentes, tanto entre profesionales cercanos a estas disciplinas,
como en el paciente usuario que requiere atencin especializada.
Estas confusiones inciden sobre el estudiante de psicologa, medicina o
psiquiatra, quien pretende dedicarse a alguna actividad que proporcione
ayuda emocional; inciden tambin sobre el alumno que se encuentra en un
proceso de formacin para ser psicoterapeuta o psicoanalista y, en cierta
medida, en el recin graduado que inicia su ejercicio profesional en cualquiera de estas especialidades.
Por otro lado, en Mxico, la mayora de la poblacin carece de recursos
y la gente que acude a tratamientos psicoteraputicos privados, de largo
plazo, s escasa si pensamos en trminos de salud comunitaria; por ejemplo,
en un artculo sobre salud mental en Mxico, que publicaron Lartigue y Vives
(1990), se indica que la poblacin de nuestro pas que podra ser beneficiaria
de un tratamiento psicoanaltico clsico se restringe a un milln 600 mil
personas para 80 millones de habitantes.
Todas estas razones obligan a conocer modelos psicoteraputicos efectivos y tiles, que respondan a las altas demandas de atencin psicolgica, y

27

a revisar con mayor profundidad los diversos ngulos de estos enfoques


tcnicos. A continuacin expondremos una serie de aspectos generales sobre
las divergencias y convergencias entre el psicoanlisis y las psicoterapias
individuales de corte dinmico.

LAS DIFICULTADES CONCEPTUALES


El punto con el que deseo iniciar esta discusin es el referido al marco
conceptual en torno a los trminos psicoanlisis y psicoterapia.
Strupp y Binder, dedicados investigadores del tema, cuando hablan de
una definicin de psicoterapia, sealan que, en funcin de la orientacin
terica y filosfica, esta disciplina puede ser visualizada como un tratamiento
psicosocial, como una forma especial de educacin o como una manera de
promover el crecimiento de la personalidad (Strupp y Binder, 1984). Sobre
cualquiera de estas tres caractersticas y sobre el factor entrenamiento o
formacin se inclinan la mayora de las definiciones.
Por ejemplo, Bellak (1977), uno de los iniciadores de las terapias breves,
apegado a la lnea pedaggica, expresaba que la psicoterapia era simplemente un proceso que implicaba desaprender, aprender y reaprender.
Dallal, que enfatiza el entrenamiento y la situacin teraputica en un
trabajo indito, seala una definicin operativa mediante el enunciado de
cuatro elementos indispensables para la realizacin de la tarea: la psicoterapia como una forma de tratamiento psiquitrico atravs de medios psicolgicos para producir diferentes cambios dentro en un cuerpo terico coherente y, por ltimo, que sea proporcionada por un especialista,
Wolberg (1988)' formula una definicin integrativa que insiste tambin
en la necesidad de entrenamiento y le da un peso importante al establecimiento de una relacin, calificada por l como profesional.
En un trabajo previo (Velasco, 1990a), al referimos a los problemas para
definir el trmino psicoterapia, nos mostramos partidarios de considerar que
las similitudes o diferencias de todas las psicoterapias (incluido el psicoanlisis) podran ser estudiadas de acuerdo con los siguientes factores: el proceso
psicoteraputico que siguen, el peso que otorgan a la relacin teraputica,
t

La definicin dice: "Psicoterapia es el tratamiento por medios psicolgicos de problemas de


naturaleza emocional, en donde una persona adiestrada establece deliberadamente una relacin
profesional con un paciente a fin de eliminar, modificar o retardar sntomas existentes, de
intervenir en patrones perturbados de conducta y de promover un crecimiento y un desarrollo
positivo de la personalidad". Wolberg, p. 10.

28

el sujeto con un padecimien o especfico, la importancia de la catarsis y los


objetivos teraputicos. Aho a agregara los criterios que sobre el cambio
psquico cada escuela propo e (Velasco, 1990b).
Desde la perspectiva d los intentos de definicin, en la posicin ms
extrema est Szasz (1986), q ien afirma que las definiciones de psicoterapia
no slo son imprecisas, sin que las considera nicamente intervenciones
metafricas; sin embargo, en ncia una definicin sealando que para l este
trmino se refiere a lo que d s o ms personas hacen para, por y entre ellas,
mediante mensajes verbales no verbales.

Dentro de toda la gam de opiniones y definiciones, otra es la que


expresa Pinkus (1984), pues ara l todas son deficientes en distintos grados,
sin embargo, la idea del trat miento de problemas emocionales por medios
psicolgicos pone de acuerd a una mayora de autores que han proporcionado algunas definiciones c lo
(1958), Singer (1969), Langs (1981),
Luborsky (1984) o Knobel (1 87).
Siguiendo esta ltima ln a de conceptualizacin, en este trabajo conceb:mos el psicoanlisis como n tipo complejo y elaborado de psicoterapia
que emplea un criterio amp io e inclusivo (Wallerstein, 1989) y como un
mtodo de tratamiento de p rturbaciones neurticas; para esta definicin
nos basamos en la segunda fa osa acepcin freudiana de 1923 (Freud, 1923)
acerca de lo que es el psicoan lisis. Por estar fuera del alcance de este ensayo,
no se analizarn aqu ni la p imera acepcin, en la que habla del procedimiento que sirve para indaga procesos anmicos, ni la tercera, que se refiere
a disciplina cientfica.
Desde esta ptica, pode os sealar que el aspecto teraputico es el
factor que ms une a estas d s disciplinas. Wallerstein, al hablar del nacimiento del psicoanlisis, indi que Freud dedic toda una vida a la creacin
de ste como una teora de 1 vida psquica y una terapia sistemtica de los
desrdenes de la vida mental travs del intercambio constante y dialctico
entre la estructura terica y lo datos clnicos (Wallerstein, 1984, p. 300). Con
estas ideas ya he planteado e otro lugar (Velasco, 1988) que hay diferentes
tipos de psicoterapias individ ales que utilizan un marco terico y tcnicas
emanados de los principios p icodinmicos, a saber: la psicoterapia psicoanaltica expresiva, la de apoy , la psicoterapia interactiva, las psicoterapias
analticas breves y el propio t atamiento psicoanaltico. Pero por otro lado,
`Segn este autor, el criterio amplio s el que considera que el tratamiento psicoanaltico es un
tipo de psicoterapia, contra el criteri restringido, el cual que piensa que las psicoterapias son
disrintas al psicoanlisis, p. 300. Nota p. 4.

29

tambin existen terapias grupales, de pareja o de familia, que usan conceptos


psicodinmicos; existen, adems, otros tipos de psicoterapias que emplean
esquemas tericos diferentes como son la teora de sistemas, el conductismo,
el modelo cognoscitivo, el enfoque centrado en el cliente, etc., que tienen
tcnicas particulares y que se dirigen a la resolucin de problemas especficos.

LA SITUACIN EN LA ASOCIACIN PSICOANALTICA


MEXICANA: AMPLIO ESPECTRO O DIFERENCIACIN?
Con la aparicin de los grupos llamados paralelos (Zimerman, 1982)3 y de
otras orientaciones no analticas en Mxico, y con la formacin de psicoterapeutas en diferentes ramas en la propia Asociacin; por las nuevas patologas que ahora son diagnosticadas y por la crisis econmica mundial que
determina que los pacientes no puedan asistir varias veces por semana a sus
tratamientos, se ha hecho ms evidente la necesidad de establecer qu
entendemos los analistas por tratamiento psicoanaltico y qu entendemos
por psicoterapia psicoanaltica.
Tradicionalmente han sido dos las corrientes que han prevalecido en
nuestro grupo analtico: la primera aboga por la idea del amplio espectro del
psicoanlisis,' donde se usan con ms frecuencia los conceptos de "parmetros", "modificaciones", "variantes", etc., que haran el tratamiento psicoanaltico ms amplio, tendiente a desaparecer los lmites, con indicaciones
para una gama mayor de padecimientos psicopatolgicos que se consideraban clsicamente no analizables, por lo que se reducira notablemente el
campo de la psicoterapia psicoanaltica. En este sentido, los analistas de
nuestra Asociacin han incursionado en el manejo de pacientes psicticos
(Feder, 1954; Ongay, 1975; Paz, 1987; Prez de Pla, 1987) y de patologas
De acuerdo con Zimerman "formaciones paralelas" se refiere a grupos formados por miembros de las asociaciones psicoanalticas, fuera de su seno y que no son reconocidas oficialmente.
Esto lo seala en un trabajo titulado "A view from South America in psychotherapy: impact on
psychoanalitic training", publicado en 1982 como la monografa 1 de la Asociacin Psicoanaltica Internacional, sobre el impacto de la psicoterapia en el entrenamiento analtico, pp. 49-74.
Esta corriente se deriva histricamente de las ideas de Franz Alexander y de Frida Fromm
Reichmann que, en 1954, publicaron una serie de artculos en el Journal of the American
PsychoanalyticAssociation, provenientes de tres paneles: Ampliacin del campo e indicaciones
del psicoanlisis, La tcnica tradicional y sus variaciones y Psicoanlisis y psicoterapia dinmica:
similitudes y diferencias. En estos paneles los autores eran partidarios de borrar la distincin
terica entre psicoterapia dinmica y psicoanlisis.

30

llamadas preestructurales (Palacios, 1965; Sols, 1984; Kolteniuk, 1985; Vives, 1991), pero lo han hecho poco en el terreno de las psicoterapias breves
(Velasco y De la Cerda, 1990) y menos en las.psicoterapias de apoyo. Estas
experiencias teraputicas han sido indistintamente calificadas como tratamiento psicoanaltico o como psicoterapia analtica por los que reportaron
sus hallazgos.
La segunda corriente es partidaria de la diferenciacin' y se inclina por
preservar el tratamiento psicoanaltico clsico con sus indicaciones, metas y
objetivos como los seal el fundador del psicoanlisis; con esta idea se
reduce la esfera de accin del psicoanlisis y se agranda el terreno de las
otras psicoterapias psicoanalticas. Dentro de esta corriente algunos piensan
que las ltimas no deberan ser enseadas, supervisadas ni practicadas por
los psicoanalistas y otros creen que los practicantes del psicoanlisis ganaran
mucho si aprendueran -diferencialmente toda la gama de tratamientos del
esquema dinmico (Kernberg, 1982; Lpez y Velasco 1989).
Para los partidarios de la primera vertiente existe un continuo entre los
dos tipos de terapia que es meramente cualitativo y con lmites difusos; con
esta idea todo es tratamiento psicoanaltico y cualquiera que reciba preparacin en tcnica psicoanaltica podra tratar una amplia variedad de padecimientos psicopatolgicos. En la corriente de la diferenciacin se considera
que tambin hay un continuo que va desde la psicoterapia analtica de apoyo
hasta el tratamiento psicoanaltico clsico; Ornstein (1988), en relacin con
esta continuidad, dice que los tipos de psicoterapias tericamente estn en
un cont inuo, pero que cada uno de ellos requiere de un entrenamiento
especial y busca diversos niveles de profundizacin y de cambio psicolgico
y, consecuentemente, usan de maneras diversas las tcnicas para lograrlo.
En nuestro medio, estas dos formas de pensar apoyan sus puntos de vista
en diferentes criterios que ahondan las divergencias; desde un criterio sociopoltico de primaca societaria, algunos partidarios de la diferenciacin suelen pensar que la sola pertenencia a un determinado grupo o asociacin
capacita para ejercer el psicoanlisis o la psicoterapia analtica; ste es tal
vez el criterio menos adecuado para establecer algn lmite, ya que con esta
idea el tratamiento psicoanaltico existira por razones de superioridad profesional y las llamadas psicoterapias de corte dinmico se explicaran por el
s Esta otra corriente, derivada tambin de los mismos paneles, public artculos en 1954,
oponindose a los puntos de vista anteriores; estuvo encabezada por Gill. Rangel, y Stone, y
pugnaba por mantener la distincin conceptual y funcional entre tratamiento psicoanaltico y
psicoterapia psicoanaltica.

31

uso de criterios de exclusin, o sea, "todo aquello que no es practicado por


los psicoanalistas de determinado grupo, es psicoterapia" o bien, si usamos
un criterio cuantitativo simplista, las psicoterapias psicoanalticas seran las
que tienen menos fenmenos transferenciales, menos sesiones y menos
regresin.
Otros parmetros utilizados para apuntalar la diferenciacin se bsan
primordialmente en algunos criterios de los llamados extrnsecos (Gill,
1954)6 como los que se refieren a la frecuencia de las sesiones y al uso del
divn. Usando estos criterios, tratamiento psicoanaltico sera el que proporciona ms de tres sesiones por semana y se desarrolla en el divn, en tanto
que psicoterapias analticas seran las de menos de tres sesiones por semana
y que se efectan cara a cara.
A ese respecto se debe pensar que estos dos factores slo son instrumentos necesarios para favorecer la regresin y la presentacin ptima de los
fenmenos transferenciales, pero de ninguna manera se pueden calificar
como prioritarios para definir el tratamiento psicoanaltico. Weinshel, psicoanalista americano que viaj por diferentes lugares del mundo como
secretario de la API, en un trabajo reciente sobre tcnica psicoanaltica,
refiere que el psicoanlisis ya no puede ser definido ni por la frecuencia ni
por la duracin del tratamiento, y agrega que dentro de la misma Asociacin
Psicoanaltica Internacional, muchos analistas y sociedades componentes
han tomado la posicin de que un anlisis satisfactorio puede ser conducido
con menos de cuatro sesiones por semana (1992, pp. 332-333), punto de vista
polmico que no es compartido por los psicoanalistas europeos ni tampoco
por todos los mexicanos.
En mi opinin, si quisiramos revisar el asunto con una visin ms
cientfica, tendramos que apoyarnos en criterios ms objetivos que pudieran
ser evaluados, comparados y tambin aplicados en una u otra de las dos
corrientes sealadas; mencionaremos tres posibles que creo renen estos
requisitos: a. La tcnica psicoanaltica, b. El proceso teraputico y c. La
identidad psicoanaltica.
6 En

el clsico artculo publicado en 1954 por M. Gill titulado "Psychoanalysis and exploratory
psychotherapies", este autor define al psicoanlisis como aquella tcnica que, empleada por un
analista neutral, tiene como resultado el delarrollo de una neurosis transferencial regresiva y la
resolucin final de esta neurosis, que solamente se resuelve por medio de tcnicas de interpretacin. Con base en esta definicin el autor habla de criterios intrnsecos; anlisis de la
transferencia, induccin de una neurosis tranferencial regresiva y resolucin de la neurosis por
medio de la interpretacin. Los criterios extrnsecos seran la frecuencia de las sesiones, el uso
del divn, un paciente bien integrado, analizable, y un psicoanalista bien entrenado.

32

EL CRITERIO DE

TCNICA PSICOANALTICA

Con un criterio tcnico, el us de ciertas intervenciones determinar lo que


es tratamiento psicoanaltico; ctualmente para muchos que practican nuestra disciplina la interpretaci contina siendo el instrumento tcnico principal del psicoanlisis (Orem :nd, 1991, p. 45; Wallerstein, 1989) y aunque
es utilizado por las diferentes sicoterapias, en el tratamiento psicoanaltico
se considera como una inform cin que pertenece al paciente (Etchegoycn,
1936; Pine, 1988, p. 152) y ue est destinada .a proporcionar insight a
diferencia de otras intervenci nes tcnicas que son para influir, o bien para
recabar informacin y que ser an propias de los otros tipos de psicoterapias.
De acuerdo con la definic n tcnica freudiana de psicoanlisis (Freud,
1913; 1916-1917), el manejo de la transferencia por interpretacin y el
anlisis sistemtico de las resis encias continan siendo la columna vertebral
dei psicoanlisis y el punto entral sobre el que se han establecido los
diferentes intentos de definici n del tratamiento psicoanaltico y de la psicoterapia psicoanaltica; Jaff (1991) considera que la transferencia y su
clarificacin son de importan a central en el proceso psicoanaltico. Ornstein (1988) piensa que cada t atamiento de la lnea dinmica permite que
ciertos aspectos y un cierto gra o de profundidad de la transferencia aparezcan. En las psicoterapias brev e s la focalizacin y el lmite de tiempo son los
elementos bsicos y en la psic terapia de apoyo la sugestin y el uso de la
transferencia.
Gill, en un trabajo que es ontinuacin del que escribi en 1954, haba
ubicado la neurosis de transfe ncia en el centro de su definicin de psicoanlisis; ahora se inclina por an pliar el rango de aplicacin del mismo y por
la focalizacin de la transfer ncia en el aqu y el ahora en oposicin al
empeo gentico del all y ent nces (1984). Sin embargo, este primer criterio
de la tcnica psicoanaltica act almente no parece tener mucho peso, pues
las diferentes tcnicas y el anli is de las resistencias es efectuado por muchos
psicoterapeutas que han sido nseados por los propios psicoanalistas y lo
que llamamos tcnica psicoan ltica moderna, entendida no como un conjunto de reglas rgidas ni como un derivado nico de las teoras y corrientes
psicoanalticas vigentes, es ap icada con diferentes niveles de efectividad
tanto por estudiantes de psicot rapia como por analistas en distintos procesos teraputicos de las terapia de la lnea dinmica.

33

EL CRITERIO PROCESAL

LA IDENTIDAD PSICOANALTICA

En cuanto al proceso, ste implica fenmenos que se relacionan con una serie
de operaciones definidas que se inician y terminan, con un desarrollo especfico, en donde el factor temporalidad se encuentra implcito. Weinshel,
quien recientemente ha reconocido las dificultades para establecer las actuales diferencias entre los psicoanalistas americanos, piensa que una clave
principal para resolver el dilema psicoanlisis/psicoterapia radica en la naturaleza del proceso teraputico de cada uno (1990, p. 294).
Cito a continuacin dos ejemplos de conceptualizacin sobre el proceso
en el tratamiento psicoanaltico:
Etchegoyen, a la vez partidario de la diferenciacin, en su libro de tcnica
psicoanaltica seala que para l la naturaleza del proceso psicoanaltico
consiste: "En levantar los obstculos para que el analizado tome su propio
camino; la creacin del analista consiste en ser capaz de darle a su analizado
los instrumentos necesarios para que l solo se oriente y vuelva a ser l
mismo. El analista es creativo ms por lo que revela que por lo que crea"
(1986, p. 494).
En nuestra Asociacin, Dupont ha formulado la idea original del carcter ondulatorio del proceso analtico, mencionando que ste se realiza entre
dos eventos: "El encuentro y la separacin del analista y su paciente. Ambos
aportan energa al proceso y, en diferente medida, realizan cambios en su
personalidad. El encuentro de ambas personalidades, de sus finalidades,
recursos y objetivos conscientes e inconscientes a lo largo del tiempo de
anlisis, configura el proceso analtico en un contexto referencial que es el
encuadre" (1988, p. 95).
Estas dos definiciones, que hablan tanto del vencimiento de las resistencias como del papel del psicoanalista y el particular encuentro analtico con
la aportacin de los dos participantes y el factor tiempo, podran considerarse
como un marco ms preciso para englobar los diferentes eventos y situaciones que se dan en la relacin psicoanaltica per se; desafortunadamente an
no se han conseguido definiciones elaboradas de los procesos de los otros
tipos de psicoterapias dinmicas, que pudieran ser comparadas con el proceso psicoanaltico clsico.
Cmo entiende el proceso psicoanaltico cada analista de las corrientes
citadas? y, sobre todo cmo las pone en operacin en su quehacer clnico
diario?, deberan ser las dos preguntas bsicas que habra que formular para
definir cualquiera de las dos corrientes.

Por lo que respecta a la identidad psicoanaltica, tema muy amplio para ser
revisado en este inciso, slo comentaremos algunas ideas. Segn mi punto
de vista es el principal criterio para dar claridad a nuestras discrepancias.
Recientemente nuestra asociacin ha estado preocupada por la identidad del psicoanalista mexicano; en una reunin Vives (1991a) apuntaba que
en ella intervienen numerosos determinantes como el proceso en el cual un
analizando candidato a psicoanalista incorriora parte de su analista, en
especial bajo esa forma que conocemos como la introyeccin de la funcin
analtica. Aza (1991) en esa misma reunin, se pronunciaba porque una
verdadera identidad analtica es consecuencia de procesos int royectivos de
maduracin e insight a travs de un anlisis adecuado.
Dallal (1988), en un trabajo no publicado, al referirse epeclicamente a
la identidad del psicoanalista mexicano, sealaba que dentro de sta hay
lneas de desarrollo que podran ser evaluadas y cuantificadas corno son: la
persona del analista, su desempeo clnico en el quehacer fundamental de
tratar pacientes, su labor en la enseanza, investigacin y desarrollo del
pensamiento psicoanaltico, la participacin societaria corno organizador y
administrador y las actividades artsticas.
La identidad analtica, que es producto, entre otras cosas, de una
formacin que tiene caractersticas nicas por estar centrada en la clsica
trada que todos conocernos, es la meta de cualquier psicoanalista y representa una congruencia entre lo que se piensa y lo que se hace en el terreno
clnico, independientemente del marco terico, ideolgico o an poltico que
se tenga, identidad que no se daa por conocer o practicar otras psicoterapias
del polo dinmico.

34

COMENTARIOS FINALES
Sin proponer conclusiones definitivas en cuanto al campo conceptual de la
psicoterapia, ni tampoco sobre la esencia de uno de sus ms complejos tipos
el tratamiento psicoanaltico son varios los puntos que se pueden comentar para finalizar este trabajo.
En Mxico existen 37 grupos o asociaciones de psicoterapeutas y psicoanalistas (Velasco y cols. 1991) concentradas bsicamente en el D.F., en
Guadalajara y Monterrey, grupos que abarcan orientacin y terapia sexual,
terapias de parejas, psicodrama, terapia cognoscitiva, terapia racional emo35

tiva, infantil y de adolescentes, etc., hasta distintas escuelas de psicoterapia


de grupo o de familia y asociaciones de psicoanalistas, que conforman un
total de aproximadamente 559 profesionistas asociados en el D.F., agrupaciones con diferentes marcos tericos y distintos niveles de funcionamiento
que se caracterizan por su incomunicacin y distancia entre ellos.
El psicoanlisis forma parte de la estructura terica reconocida por
muchos de estos grupos. Como disciplina teraputica, sus postulados han
influido considerablemente en la atencin psiquitrica tanto institucional
como privada y en nuestros das la idea de ser psicoanalista sigue siendo una
meta sobrevalorada y mtica, a pesar de ser poco conocida para el estudiante
la verdadera naturaleza de su prctica clnica.
En general, estos grupos conocen nuestras actividades societarias porque muchos analistas han impartido clases y han supervisado con ellos, pero
nosotros sabemos poco de su manera de operar, de su formacin curricular
y de cmo utilizan y aplican la tcnica psicoanaltica algunos de ellos y menos
conocemos los procesos teraputicos de los otros sistemas tericos. Todo
esto significa que actualmente no somos la nica asociacin que maneja
esquemas torico-tcnicos psicoanalticos y los aplica al tratamiento de sus
pacientes, y que adems conocemos muy poco de los modelos tericos de las
otras escuelas de psicoterapia. Para poder contrastarnos o diferenciarnos,
sera importante conocer las caractersticas fundamentales de las otras escuelas teraputicas que operan en el medio.
En cuanto al tradicional dilema psicoanlisis o psicoterapia, ste ha
cambiado en el trascurrir de los aos; en los inicios de nuestra agrupacin el
tratamiento psicoanaltico segua criterios cerrados y ortodoxos en su definicin; aos despus y correspondiendo a la situacin internacional, apareci
la psicoterapia psicoanaltica y esos criterios se hicieron ms laxos. Existe
actualmente una tendencia a retomar la postura clsica incial. Qu determina esta tendencia? Obedecer a las transformaciones mundiales del
movimiento psicoanaltico? Hay factores partiCulares de nuestra agrupacin? Pueden aducirse diferentes razones para explicar estos cambios, pero
no se puede negar que el enfrentarse a problemas clnicos especficos y a
dificultades en la aplicacin del encuadre analtico en nuestro medio, son tal
vez los elementos de ms peso que determinan los nuevos intentos teraputicos y la necesidad de ampliar nuestro crculo de accin.
Finalmente sobre la denominacin de psicoanalista, ste es un problema
interno que nos obliga a tomar una postura ms definida sobre la funcin y
el perfil del analista entre nosotros, pensando en qu estrategias se tendran
que poner en operacin para alcanzar esta meta, no por formulismo u
36

"oficialidad" o como cons cuencia de crisis mundiales, sino con argumentos


ms cientficos y slidos e los cuales en este trabajo he propuesto tres,
considerarando que la ide tidad analtica sera el ms importante.
Sandler (1982) a ese respecto conclua, en una monografa sobre el
impacto de la enseanza d la psicoterapia sobre la formacin analtica, que
no es el uso de las interp etaciones transferenciales, ni el anlisis de las
resistencias o las reconstr cciones genticas o la neurosis transferencia' lo
que da la definicin del ps oanlisis, sino tal vez el criterio ms crtico es la
actitud del analista hacia s paciente, su voluntad para escuchar y esperar,
su disposicin para investi ar las viscicitudes de los impulsos inconscientes
del paciente, la distancia a altica y el mantenimiento de un encuadre en el
cual la regresin y la trans rencia se puedan desarrollar.

Lecturas recomendadas
1.Wallerstein, R. (1988), " Un psicoanlisis o muchos?", en Libro anual de
psicoanlisis, pp. 1-17.
2.
(1989), "Psicoan lisis y psicoterapia: una perspectiva histrica",
en Libro anual de psico nlisis, p. 300.
3. Mc Nott, R. (1992), "Ps choanalysis and psychoanalytic psychotherapy,
similities and differenc s: contraindications and indications", enJournal
of the American Psycho nal. Assoc., 40, pp. 223-233.

37

Captulo 2
Psicoterapia y movimiento
psicoanaltico en Mxico'
INTRODUCCIN
En Mxico, como en diversas partes del mundo, la psicoterapia ha tenido un
desarrollo importante en las tres ltimas dcadas (Karasu, 1977); confundida
frecuentemente con la actividad psicoanaltica, no es sino hasta los ltimos
aos que la profesin de psicoterapeuta tiende a presentar identidad y perfil
propios.
Entremezclada con disciplinas como la psiquiatra, el conductismo o el
psicoanlisis, la psicoterapia que se ejerce en nuestro pas revela un abanico
de diversas orientaciones tericas, ideolgicas e incluso polticas, con diversos sistemas de formacin curricular y estilos para explicar los fenmenos
psicolgicos y tratar a los pacientes. Fundamentalmente, la actividad psicoteraputica es desarrollada por profesionistas organizados en grupos o asociaciones, aunque tambin existe un nmero no determinado de profesionistas independientes.
La aparicin constante de nuevos grupos que ofrecen terapia emocional
o capacitacin para el manejo psicolgico de diversos problemas es un
fenmeno mundial (Karasu, 1968; London, 1982). Por ejemplo: Beitman
(1989) hace una revisin comparativa de los informes de Harper, de 1959,

Este captulo est basado en dos investigaciones: la primera, titulada "Los grupos y las
sociedades de psicoterapia en Mxico", cont con la colaboracin de las psiclogas Delia de la
Cerda, Sara Dweck, Mireya Zapata y del Dr. Gilberto Ros y se encuentra publicada en la revista
de Neurologa, neurociruga ypsiquiatra, V. XXXII, No, 3, 1992. La segunda, "Ubicacin social
de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Una visin actualizada", en la que colabor con el
Dr. Eduardo Dallal, se present en el XXXII Congreso Nacional de Psicoanlisis, celebrado en
Len, Guanajuato, en noviembre de 1993.

39

de 36 sistemas de psicoterapia, con las 400 escuelas que reporta Karasu en


1986.
Nuestro pas no es ajeno a este fenmeno, el cual se puede constatar,
por ejemplo, revisando los peridicos dominicales donde aparecen constantemente anuncios ofreciendo todo tipo de ayuda psicolgica. Muchos anunciantes no aceptan la denominacin de psicoterapeutas y se adscriben a un
grupo religioso o filosfico.
Otros anuncios que aparecen ofrecen capacitacin para impartir algn
tipo de ayuda emocional, o bien tratamientos ms directos para problemas
sexuales, cursos para disminuir el estrs, psicoterapia corporal, tratamientos
de fin de semana para conflictos conyugales, grupos de ayuda annima para
alcoholismo, farmacodependencia, bulimia y obesidad, grupos con orientacin religiosa, as como terapias para la impotencia y el insomnio. Muchos
de estos anuncios estn dirigidos a un pblico vido de soluciones fciles,
mgicas y baratas para resolver problemas especficos.
Paralelamente a estos ofrecimientos, existen asociaciones de psicoterapeutas que tienen un reconocimiento profesiona!, con cierta antigedad o
que estn avalados por algn consejo de profesionistas o institucin acadmica.
Ante este panorama tan diverso, es importante distinguir lo que es
charlatanera de lo que es una actividad seria, tambin conocer el funcionamiento de los grupos y comparar su evolucin o tener algunos parmetros
para seleccionar un grupo determinado para recibir formacin, incluso para
elegir terapeuta.
Por ello considero importante, antes de revisar los captulos especficos
sobre tcnica, hacer una introduccin general sobre los orgenes, evolucin
y estado actual de los psicoterapeutas en Mxico, seguida de un panorama
sobre el movimiento psicoanaltico y sus grupos.
Este captulo tendr, entonces, como objetivo principal, proporcionar
informacin general al lector interesado sobre los grupos y sociedades que
ejercen la psicoterapia en Mxico y que desarrollan actividades de formacin
de profesionistas especializados.

LOS PSICOTERAPEUTAS Y SU
DESARROLLO EN MXICO
Nuestro pas, coma muchos pueblos latinoamericanos, tiene una vieja tradicin mitolgica: supersticiones, brujos y curanderos que subsisten hasta
40

nuestros das y constituyen na especie de "medicina paralela" o alternativa


que no ha podido ser incor orada a la medicina institucional. La sugestin,
las curaciones carismtica y las llamadas "limpias" son algunos de los
procedimientos a los que e somete la poblacin de diferentes niveles
culturales que, regularmen e, acude a estas consultas debido a problemas
tanto fsicos como emocion les. Estos sistemas alternativos han permanecido divorciados de todas las escuelas psicoteraputicas actuales y son, sin
embargo, un antecedente s ciocultural de suma importancia en en campo
ce la psicoterapia de nuestr a pas.

Poco tiempo despus d . la Conquista y en pleno proceso de colonizacin, se fund, en 1556, en la ciudad de Mxico, capital de la Nueva Espaa,
el hospital de San Hiplito ara cuidar a los enfermos mentales. En 1690,
Jos Syago fund el hospit 1 del Divino Salvador, para mujeres dementes.
Entonces, los religiosos espa oles, tomando como norma la doctrina catlica, se encargaron de atende a los enfermos mentales en estos nosocomios
que funcionaron hasta 1910, o en que se inagur el Manicomnio General
de la Castaeda (que tuvo na vida de 58 aos en la que varios de los
fundadores de las dos asoci tejones psicoanalticas pioneras iniciaron sus
contactos con el enfermo me tal). La Castaeda fue sustituida por una red
de hospitales y granjas para nfermos mentales a partir de 1966.
Estas instituciones tuvie on como principal funcin cubrir la necesidad
de la sociedad de aislar al enf rmo mental, privilegiando, a raz de la llegada
de los psicofrmacos, el trata iento basado en medicamentos, en detrimento de las actividades psicoter puticas que, en gran medida, se practican en
forma privada desde entonce
Llama la atencin que xico, habiendo sido el primer pas del con -inente americano que fundi stituciones especializadas para la atencin del
enfermo mental, en realidad, a dedicado muy pocos recursos para atender
las demandas de ayuda emo Tonal de una poblacin que sobrepasa los 80
millones de habitantes, cuya ayora vive en situaciones de pobreza. Si bien
es cierto que en el trancurso d los aos posteriores a la Conquista existieron
mdicos, psiclogos y otros p ofesionistas interesados en los factores emocionales que provocaban enfe edades mentales, la psicoterapia organizada
en sociedades o grupos no llev a nuestro pas hasta mediados de la dcada
de 1950.
Hasta entonces, ni la ciudad, ni la provincia contaban con instituciones
donde se formaran psicoterap utas. Los psiquiatras y psiclogos proporcionaban una ayuda psicolgica n la que privaba la sugestin, la intuicin, el
sentido comn y el carisma co lo formas importantes de aliviar emocional41

mente a los pacientes. Este ejercicio sui gneris de la psicoterapia constituye


el antecedente histrico de los grupos o sociedades que se fundaran aos
ms tarde, cuando se inici la enseanza sistematizada.
El cambio entre una y otra circunstancia se dio, precisamente, con la
llegada del psicoanlisis. Se inicia, entonces, el perodo de enseanza sistematizada de la psicoterapia. Las ideas de los nuevos psicoanalistas, acerca
de la manera de tratar a los enfermos mentales, pugnaban por el conocimiento profundo de la psicodinmica del enfermo, con marcos tericos derivados
de la psicolga del yo y de los desarrollos iniciales de la teora de relaciones
de objeto, as como de los postulados de la llamada corriente culturalista.
El estdio y crtica de la obra de Sigmund Freud, de otros tericos
psicoanalistas y de Erich Fromm, quien lleg a Mxico poco tiempo despus,
iniciaron los intentos clnicos de aplicar estas nuevas ideas en las instiuciones
de salud.
Existen trabajos sobre el psiclogo (Harrsch, 1983; Urbina, 1989) en
cuanto a su formacin, ejercicio profesional y prospectiva, as como tambin
sobre la especialidad en psiquiatra (De la Fuente y cols. 1988), que se lleva
a cabo en hospitales o en la UNAM; pero, desafortunadamente, no existen
reportes globales o comparativos sobre los diferentes grupos o sociedades de
psicoterapeutas o psicoanalistas que ejercen en Mxico.
En 1991, hicimos una investigacin titulada "Los grupos y las sociedades
de psicoterapia en Mxico" (Velasco y cols., 1991), sobre los grupos y
sociedades de psicoterapia y psicoanlisis que ejercen en el D. F., en la que
se recab informacin de los grupos organizados. En esa ocasin, se realiz
una encuesta con un cuestionario que contiene preguntas sobre datos generales, tambin se explor lo relativo a la estructura terico-tcnica de cada
grupo y los datos relativos a las publicaciones y a las actividades formativas
y docentes.
En 1993, con la intencin de conocer el perfil de los grupos y sociedades
de provincia y para revisar con mayor profundidad los grupos analticos de
toda la Repblica, se aplic la encuesta en la provincia y se elabor el trabajo
"Ubicacin social de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana" (Dallal y Velasco, 1993).
Con base en estas dos investigaciones, se proporcionan, a continuacin,
algunos datos relevantes para este captulo, que se aprecian en el cuadro 1.

CUADRO 1. ASOCIACIONES Y GRUPOS


DE PSICOTERAPIA EN MXICO
Nmero aproximado de profesionistas asociados
Psicoanalistas y psicoterapeutas en la Repblica Mexicana:
Que ejercen en el Distrito Federal *
Que ejercen en provincia **

Con orientacin psicoanaltica en el Distrito Federal


Con orientacion psicoanaltica en provincia
Cursos en el Distrito Federal
Cursos en provincia

662
559
103
309
103
40
8

* Datos obtenidos en 1991


** Datos obtenidos en 1993
Como se puede apreciar en este cuadro, existen en la Repblica Mexicana,
aproximadamente, 662 psicoanalistas y psicoterapeutas asociados, integrados en 26 grupos o sociedades en el D. F. y 7 en la provincia,' para una
poblacin de cerca de 80 millones de habitantes; nmero reducido, si lo
comparamos con otros lugares de Latinoamrica, como Buenos Aires, donde
slo en dos sociedades psicoanalticas hay cerca de 822 miembros, para una
poblacin aproximada de 10 millones de habitantes.
Existen, adems, muchos psicoterapeutas de diferentes niveles de preparacin que no estn asociados y que se encuentran establecidos principalmente en el D. F. y son difciles de contabilizar; tampoco se incluy en este
reporte un gran nmero de estudiantes que se estn formando continuamente en las diferentes asociaciones.
Adems, como se observa en el cuadro, los profesionistas se encuentran
concentrados en la capital debido a las posibilidades de recibir alguna
formacin en los diferentes cursos que se imparten y que, en su mayora,
tienen una orientacin psicoanaltica predominante.
Entre las conclusiones de la investigacin de 1991, se coment que, de
los 26 grupos encuestados, el perfil de organizacin societaria era muy
2

Debido al fenmeno de la aparicin constante de nuevos grupos, los datos corresponden a los
aos de 1991 y 1993. Seguramente, hay grupos de reciente formacin que no estn encuestados.

42

43

CUADRO 2. ASOCIACIONES, GRUPOS Y ESCUELAS


DE PSICOTERAPIA EN El DISTRITO FEDERAL*
Nmero de socios, cursos y antigedad
Asociacin, grupo o escuela

No. de socios Cursos Fecha de


fundacin

95
1.Asociacin Psicoanaltica Mexicana (APM)
25
Instituto
Mexicano
de
Psicoanlisis
(IMP)
2.
35
As.
Mex.
Psicot.
Psicoanaltica
(AMPP)
3.
18
Circulo
Psicoanaltico
Mexicano
(CPM)
4.
60
5.Asoc. Mex. de Psic. Psicoanal. de Grupo (AMPAG)
Facultad
de
Medicina
(UNAM)
**
6.
22
Sociedad
Psicoanalitica
de
Mexico
(SPM)
7.
70
8.Col. Nal. de Med. Psicosomtica (CNMP)
75
Instituto
de
la
Famila
(IFAC)
9.
10.Asoc. Mex. Est. Psico. Psicoa. de la Adolesc. (AMEPPA) 25
10
11.Cent. Investigacion PSiCOE nal. y Psicoter. (CIPP)
12.Facult. Psic. Universidad de las Amricas (UA) **
9
13.Cent. De Atte. Int. de Prob. de Adiccion (CHIPA)
2
14.Inst. Mex. de Psicoterapia Gestalt (IMPG)
25
15.Asoc. Mexicana Terapia de Pareja (AMTP)
5
16.Cen. Psic. de Psicoter. y Orientacin (CPPO)
17.Inst. de Terapia Racional Emotiva de Mxico (ITREM) 18
15
18.Inst. Latin. de Estudios de la Familia (ILEF)
19.Facult. de Psic. Universidad Intercontinental (UI)**
20.Asoc. Mex. de Psic. Psicoan. Inf. y Adolesc. (AMPPIA) 30
2
21.Escuela Mex. de Psicodrama y Sociometra (EMPS)
7
22.Inst. de Terapia Familiar Cencali (ITF)
7
23.Asoc. Mex. de Salud Sexual (AMSSSAC)
24.Esp. en Psicoterapia. Univ. Ibero (UIB)**
25.Centro de Estudios "Eleia"
4
26.Cent. de Psicoterapia Bree de Mxico (CPBM)

6
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
3
2
3
1
1
2
3
1
1
1
1
1
1
1

559

42

Totales
* Datos de 1991
** Centros acadmicos que nc cuentan con asociados.

44

1957
1960
1965
1965
1967
197C
1972
1973
1973
1977
1979
1981
1982
1983
1983
1983
1984
1984
1984
1986
1987
1987
1987
1988
1990
1991

variable, y en algunos casos constituido por pocos socios. Es notable la


ausencia de publicaciones re ulares de revistas especializadas en psicoterapia y psicoanlisis y, en caso de existir, se distribuyen casi exclusivamente
entre sus asociados. Todas est s agrupaciones tienen en comn el inters por
la enseanza y la formacin e profesionistas.
En el cuadro 2, se pued n apreciar algunos datos de estos 26 grupos
encuestados, en los que enco tramos el nmero de asociad'os, los cursos que
se imparten y su antigedad (1 mayora son de reciente formacin en nuestro
medio, comparadas con asoci ciones de otros proksionales).
Los grupos se conform n de distintas especialidades, por ejemplo:
pse.coterapia de nios y adoles entes, psicoterapia familiar, de pareja, orientacin y terapia sexual, psicod ama, terapia cognitiva, terapia racional emotiva, centrada en el cliente, o ien, diversas escuelas de psicoterapia grupal
e individual, incluyendo las as ciaciones o grupos psicoanalticos.
Desde que se cre la prim ra asociacin, en 1957, el ritmo de crecimiento de los grupos ha sido impo ante y, actualmente, a un estudiante interesado se le ofrece un abanico e posibilidades de recibir entrenamiento en
distintos campos y orientacio es tericas; puede elegir entre varios tipos de
formacin como cursos, diplo ados, espacialidades, maestras y aun doctorados, o puede escogerlos con base en su duracin.

GRUPOS DE II IENTACIN ANALTICA


En Mxico, el movimiento ps oanaltico tiene una historia que comienza
con el inters por el estudio el psicoanlisis; toma forma de grupos de
estudio a fines de 1940, y se e onsolida cuando se fundaron la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana y el In tituto Mexicano de Psicoanlisis; la primera,
como Sociedad componente d la Asociacin Psicoanaltica Internacional y
el segundo, alrededor del lide azgo de Erich Fromm, ligado oficialmente a
la Facultad de Medicina de la NAM.
El desarrollo, propio del psicoanlisis y la dinmica interna de las
instituciones, ha dado lugar a 1 creacin de ms grupos y asociaciones. En
los ltimos diez o quince aos, 1 nmero de estas agrupaciones, suscritas al
marco terico psicodinmico, a crecido de manera notable.
Como institucin fundado a del psicoanlisis, la Asociacin Psicoanaltica Mexicana ha tenido que ver, de manera directa o inderecta, en la
constitucin de muchos de los g upos de orientacin analtica que existen en
el pas.
45

No es la intencin en este captulo hacer una resea histrica del


movimiento psicoanalitico3 sino proporcionar informacin de los grupos
actuales y comentar algunos aspectos de su desarrollo inicial.
Con la llegada de los psicoanalistas formados en el extranjero, por el ao
de 1955, naci en Mxico lo que podramos denominar la psicoterapia formal
y la formacin de psicoanalistas con enfoques en distintas corrientes. Sin
embargo, a ms de 35 aos de ese suceso, el psicoanlisis se ha desarrollado
limitadamente en las instituciones de salud, lo que contrasta notablemente
con la actividad extrainstitucional.
A partir de entonces, se constituyeron y consolidaron varios grupos y
asociaciones, algunos nacidos como producto de escisiones o conflictos
intrasocietarios. Otros grupos se integraron obedeciendo a inquietudes de
psiclogos y psiquiatras que, al haber estudiado en el extranjero, tuvieron la
oportunidad de adiestrarse con psicoanalistas de otros pases.
El conocimiento de las teoras de nuevos pensadores de otras corrientes
posteriores a Freud, enriqueci a los profesionistas avocados al psicoanlisis,
lo que provoc que se integraran nuevas agrupaciones, algunas de ellas
radicalmente opuestas a los paradigmas freudianos, o bien, contrarias al
denominado psicoanlisis oficial.
El grupo original de aquellos psicoanalistas que llegaron a nuestro pas
ms o mnos simultneamente, creci con la formacin de los psicoanalistas
mexicanos; actualmente, hay 120 profesionistas en las dos sociedades originales. La Asociacin Psicoanaltica Mexicana cuenta con 95 socios activos y
est reconocida por la Asociacin Psicoanaltica Internacional; y el Instituto
de Psicoanlisis est integrado por 25 miembros, aproximadamente.
Otros grupos fueron fundados paulatinamente por los mismos psicoanalistas. En 1965, la fundacin de la Asociacin Mexicana de Psicoterapia
Psicoanaltica fue promovida por Santiago Ramrez. En 1967, Jos Luis
Gonzlez, Frida Zmud, Gustavo Quevedo y Luis Feder fundaron la Asocacin Mexicana de Psicoterapia Analtica de Grupo. Despus de su separacin de la Asocacin Psicoanaltica Mexicana en 1972, Avelino Gonzlez
y Amapola Gonzlez de Gaitn fundaron la Sociedad Psicoanaltica de
Mxico, y Enrique Torres, la Asocacin Psicoanaltica Jaliciense. En octubre
de 1967, Norah Gramajo y Jorge Saretta organizaron el Grupo Guadalajara
de Psicoterapia Psicoanaltica. En 1977, Armando Barriguete fund el Ins3

Una excelente resea que se puede consultar sobre este tema, es el trabajo de Dr. Marco A.
Dupont, titulado "Breve relacin histrica del movimiento psicoanaltico en Mxico", publicado
en Cuadernos de psicoanlisis, V. XXIV, julio-diciembre de 1991.

46

CUADRO 3. MOVIMIENTO PSICOANALTICO


EN MXICO, DISTRITO FEDERAL
Fundacin, socios, cursos
Asociacin o grupo

Fecha de
fundacin

Nm.
cursos

Nm.
socios

1. Asociacin Psicoanaltica Mexicana (APM) 1957


2. Instituto Mexicano de Psicoanlisis (IMP) 1963
3. Asociacin Mexicana de Psicoterapia
Psicoanaltica (AMP)
1965
4. Crculo Psicoanaltico Mexicano (CPM)
1965
5. Asociacin Mexicana de Psicoterapia
Analtica de Grupo (AMPAG)
1968
6. Sociedad Psicoanaltica de Mxico (SPM) 1972
7. Instituto Mexicano de Psicoterapia
Psicoanaltica de la Adolescencia (IMPPA) 1977
8. Centro Psicoanaltico de Psicoterapia
y Orientacin, A. C. (COPO)
1983
9 Asociacin Mexicana de Psicoterapia
Psicoanaltica de la Infancia y de la
Adolescencia, A. C. (AMPIA)
1986

100
28

35
18

2
2

50
22

1
2

18

30

Totales

309

19

Total
de hab.
zona
metrop.

22,194,625

* Fuente: Consejo Nacional de Poblacin, Censo 1993.

tituto Mexicano de Psicoterapia Psicoanaltica de la Adolescencia. Rubn


Tamez y Rubn Hinojosa fundaron el grupo de estudios de Monterrey, que

actualmente constituye la Asociacin Regiomontana de Psicoanlisis, que


forma parte, en la actualidad, de la Asociacin Psicoanaltica Internacional.
En 1986, un grupo de ex alumnas del curso de psicoterapia de nios y
adolescentes de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana funda AMPIA. En
1987, se organiz la Asociacin Mexicana de Psicoterapia Psicoanaltica del
Bajo, en la ciudad de Quertaro, con la colaboracin de Jos Luis Gonzlez,
Marco Antonio Dupont y Miguel Kolteniuk. Ms recientemente, en 1981,
en Len, Guanajuato, Antonio Paz Encalada y otros colegas fundaron la
Sociedad de Psicoterapia Psicoanaltica del Centro.
47

Como se puede observar en los cuadros 3 y 4, actualmente existen 16


grupos analticos en Mxico; nueve grupos en el D.F. y siete en provincia,
distribuidos en Monterrey, Guadalajara y Len, Guanajuato. (Con un total
de 309 profesionistas con orientacin analtica, organizados en nueve asociaciones que ejercen en la capital y zona metropolitana, para una poblacin
actual de 22'194,625 de habitantes.)
En la provincia encontramos 103 profesionistas asociados (ver cuadro 4). En Monterrey hay tres grupos: 48 especialistas para una poblacin de
2'823,481 habitantes (se incluye la poblacin de 10 municipios). En Guadalajara, dos grupos, con 43 asociados, cuando esta ciudad cuenta con 3'247,509
habitantes (incluyendo la poblacin de 7 municipios). Len, Guanajuato,
tiene slo una sociedad, con 3 miembros, para 822,864 habitantes y, finalmente, Quertaro, con slo una agrupacin, de 9 miembros, para 467,396
habitantes.
Con cerca de 100 miembros, la Asociacin Psicoanaltica Mexicana es,
hoy por hoy, la agrupacin de psicoanalistas ms grande del pas; cuenta con
el reconocimento de la Asociacin Psicoanaltica Internacional, al igual que
la Asociacin Regiomontana de Psicoanlisis, A.C., que tiene 23 socios y que
fue fundada 20 aos despus. Existen aspectos comunes a todos estos grupos,
quiz porque la Asociacin Psicoanaltica Mexicana ha desempeado un
papel importante en la iniciacin de la algunas de ellas.
En su organizacin, estos grupos han empezado por el trabajo de un lde:
organizador o de un pequeo grupo que comparte ideas afines y tcnicas. A
su integracin como Asociacin, le siguen las vicisitudes de cualquier grupo:
su estructura mediante la organizacin de responsabilidades, las luchas de
poder, la rigidez conceptual, la percepcin del perseguidor interno o externo,
los cuestionamientos, las escisiones y las reconstrucciones.

CUADRO 4. M VIMIENTO PSICOANALTICO


EN XICO. PROVINCIA
Fu dacin, socios,. cursos
Ascciacin o grupo
1.Asociacin Regiomontana d
Psicoanlisis, A. C. (ARPA ),
Monterrey, Nuevo Len

Fecha de
Nm. Nm.
Nm de
fundacin socios cursos habitantes*

1977
23

2. Instituto de Psicoterapia, A.
(IPAC), Monterrey, Nuevo n.
1977
10
3. Instituto de Salud Mental de
Nuevo Len, Monterrey, Nu vo Len.
1978
15
4. Asociacin Psicoanaltica Jal sciense, A. C.,
Guadalajara, Jalisco.
1979
19
5 Sociedad de Psicoterapia Psi analtica
del Centro (SPPC), Len, G najuato.
1981
3
6. Grupo Guadalajara de Psicot rapia
Psicoanaltica, A. C. (GGPA)
Guadalajara, Jalisco.
1987
24
7. Asociacin Mexicana de Psic terapia
Psicoanaltica del Bajo, A. C. (AMPPB),
Quertaro, Quertaro.
1987
9
Totales

103

1 2'823,481**
1
2

11

1 3247,509***
1

822,864

1 3'247,509***

467,596

Fuente: Consejo Nacional d Poblacin, Censo 1993.


** Incluye la poblacin de 10 unicipios.
"**Incluye la poblacin de 7 mu cipios.

COM DI TARI O S FINALES


1. Es un hecho que, desde ace 15 aos, el nmero de agrupaciones y la
cantidad de profesionist s, al igual que el surgimiento de grupos con
diferentes orientaciones del psicoanlisis ha sufrido un crecimiento
acelerado. El crecimiento de los grupos analticos organizados se observa en las tres zonas urban. s ms importantes de nuestro pas, quedando

48

49

las zonas del norte y del sur que no cuentan con grupos representativos.
En este sentido, seguimos siendo vctimas de nuestra historia como pas
centralista: contina siendo pobre la distribucin de nuestros colegas en
el resto del pas.
2. Durante los ltimos aos, tambin, se ha hecho sentir manifiestamente
la necesidad de definir con mayor precisin la identidad del psicoterapeuta de orientacin psicoanaltica, independiente de la del psicoanalista.
3. De la misma manera, se hace necesaria la configuracin de los esquemas
conceptuales o modelos de intervencin teraputica ms aplicables a
nuestra realidad clnica. A partir de la teora psicoanaltica general, las
tcnicas especficas de psicoterapia constituyen el trabajo actual y futuro
de los profesionistas de orientacin analtica. Se hace necesaria una
"teora de la psicoterapia" que, derivada del modelo psicodinmico,
integre y sistematice las experiencias de los analistas mexicanos y las
haga tiles para enfrentar los problemas clnicos del ejercicio cotidiano.
4. En la difusin al pblico y en las actitudes de un nmero creciente de
pacientes y de instituciones, la palabra psicoterapia y el quehacer del
psicoterapeuta comienzan a tener sentido y aceptacin, en relacin
directa con la evidencia de su trabajo y la claridad con la que, cada vez
ms, muestran su identidad.

Lecturas recomendadas
1. Velasco, F. (1990), "Pasado, presente y futuro de la psicoterapia en
Mxico", en Neurologa, neurociruga y psiquiatra, XXX, no. 3, pp. 21-28.
2. Velasco, F., D. de la Cerda, S. Dweck, M. Zapata y G. Ros (1992), "Los
grupos y las sociedades de psicoterapia en Mxico", en Neurologa,
neurociruga y psiquiatra, XXXII, no. 3, pp. 43-52.
3. Dallal, E. y F. Velasco (1993), "Ubicacin social de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. Una visin actualizada", trabajo presentado en el
XXXII Congreso Nacional de Psicoanlisis, Len, Guanajuato.
4. Dallal, L. y F. Velasco (1994), "Reflexiones acerca del psicoanalista de la
A. P. M.", trabajo presentado en la XVII Reunin Cientfica Anual
"Aniversario Sigmund Freud", Ixtapan de la Sal, Mxico.

50

Captulo 3

Tcnica psicoanaltica y psicoterapia


El Centro de Estudios de Posgrado,- constituido en la actualidad por 60
estudiantes adems de 150 egresados, representa para algunos miembros de
la APM una amenaza y una desviacin de lo que consideran la nica
actividad educativa legtima: la formacin de psicoanalistas.
Para los miembros de la APM, tales alumnos se estn convirtiendo en
una barrera para su mercado de trabajo, lo que ha provocado que los
consultorios de psicoanalistas empiecen a sufrir una merma por la disminucin de pacientes analticos; adems, consideran que estn mal preparados
y que al ostentarse como psicoanalistas, "nos estn quitando literalmente el
pan de la boca". Sin embargo, otros psicoanalistas piensan que, en una
institucin tradicionalmente dedicada a la enseanza del psicoanlisis, haber
abierto cursos de psicoterapia psicoanaltica, de diferentes niveles, significa
una oportunidad para hacer extensivos los beneficios del psicoanlisis a un
sector ms amplio de la poblacin, lo que permite nutrir con pacientes
analticos a sus propios miembros, va la fuente que ellos mismos representan
y las referencias a sus maestros, analistas y supervisores, adems de permitir
formar un mayor nmero de aspirantes de mejor nivel para elegir a los
futuros candidatos de su Instituto.
Independientemente de que estemos de acuerdo o no con cualquiera de
las opiniones arriba mencionadas, debemos reconocer que el Centro de
Estudios de Posgrado permite observar desde sus orgenes el modelo de
tcnica que un estudiante usar en su medio de trabajo al trmino de su
formacin. t~mo dicen Sandler y cols. (1980), est formado
por un vasto en unto de int] encas: el anlisis personal, las relaciones con
rnaesuty.ziperylssues, la clasedep.geientes que se_atienden, la adquisicin
de los conocimientosde psicopatologa, los conceptos que se imparte-n14re
tecruca los mareos tericos que se difunden y, fundamentalmente, los rasgos
de su personal dad.

51

Por las caractersticas, momento que se vive y entorno de nuestra


institucin, habra que mencionar como otros factores fundamentales influyentes en dicho esquema, las fantasas y expectativas en torno al querer llegar
a ser analista de la APM y cmo proyectarnos sobre estos estudiantes
nuestros mitos, ambivalencias, contradicciones, envidias, conflictos narcisistas e intereses econmicos.
Presentar ante ustedes las actuales dificultades que afectan a los estudiantes es analizar parte de la problemtica que enfrentarn los futuros
candidatos y los nuevos analistas. Para ello har un breve esbozo histrico
de la prctica del psicoanlisis en Mxico, desde sus inicios y evolucin y
despus, desde una perspectiva tcnica, revisar algunos puntos que tienen
relevancia para el tema que nos ocupa.

ANTECEDENTES
Entre 1954 y 1960, con la llegada a Mxico de los primeros analistas con
entrenamiento formal, se inici en la capital del pas un largo y fructfero
perodo de la enseanza-aprendizaje de la nueva disciplina analtica. Dentro
de esta praxis , la tcnica psicoanaltica se convirti en un pilar de la enseanza, no slo en nuestra joven Asociacin, sino tambin en los grupos secundarios que paulatinamente fueron formando los propios analistas. El apego
a la teora freudiana, al encuadre, al contrato y a una serie de aspectos
tcnicos imprescindibles hizo, desde aquel tiempo, que se nos adjudicara el
calificativo de "ortodoxos", como una manera de diferenciarnos de la escuela
humanista seguidora de Fromm, escuela que nunca formul una teora de la
tcnica en sus postulados centrales. Vale la pena mencionar que Dupont
(1991) ha hecho recientemente una revisin histrica del movimiento psicoanaltico en Mxico que aporta material sustantivo.
_
El nuevo enfoque,
que s apegaba a los escritos tcnicos de Freud sobre
la transferencia, la interpretacin y el anlisis de las resistencias, zugnaba
por el conocimiento profundo de la j psicodinmla del enfermo, ubicado en
el marco terico de la psicologa del yo y por el desarrollo inicial dela teora
d ls relaciones de objeto. En ese entonces, e_l:So-ren' l enseanziele la

,.
, .
tcnica psicoanaltica clsica era una meta lgica, pues, adems, en el medio
nseconon otros enfoques teraputicos; la palabrapsicoterapiaJiena
un uso claro y se interpretaba despectivamente, segn la corriente que surgi
de aquellas histricas reuniones internacionales, de las diferencias entre
psicoanlisis y psicoterapia (Bibring, 1954; Gill, 1954).
52

Qu panorama exist en cuanto a la tcnica psicoanaltica que se


practicaba en ese entonces' Existe un libro elaborado por varios miembros
de la Asociacin, que fue p blicado en 1963, titulado Psicoanlisis: la ttrica
(Palaciol, 1963), producto e un congreso nacional que incluye dos trabajos
de los que se extraen los en oques tcnicos, la mayora apoyados con casos
clnicos. Entre las conclusio es de este libro, se destaca la importancia de, la
tcnica psicoanaltica y se p oponen grupos de estudio sobre este tema v se
seala un grupo inicial que stuvo formado por Arizmendi, Namnum, Palacios y Valner. Con el paso d 1 tiempo surgieron nuevos tericos que ocuparon el centro de atencin de los analistas, proliferaron los grupos de estudio
que se integraban para revis r a los autores novedosos y empezaron a surgir
en el medio diversos grup o asociaciones que paralelamente revisaban
tambin a los mismos teri os analticos. Como lo expres en un trabajo
anterior (Velasco, 1991), m chos analistas de la asociacin, al participar en
estos grupos, difundieron 1. obra de estos nuevos pensadores analticos y
determinaron muchas de la reas de inquietud de sus integrantes. Como
resultado de estos procesos paradjicamente, disminuy l inters por la
tcnica psicoanaltica, except por un tema que empez a cobrar importancia
en el medio: la contratransf rencia.
En un trabajo realizad junto con el Dr. D. Lpez, (Velasco, Lpez,
1989), que fue presentado e la reunin regional de FEPAL, sobre "Cmo
leemos a Freud los hispano usohablantes", llegamos a la conclusin, despus de analizar las tesis de os aspirantes presentadas durante 1980-1987,
de que el inters en temas d tcnica psicoanaltica haba disminuido novablemente entre los estudian t s.
Pareca que los nuevos t ricos, al ser introducidos en Mxico, haban
desplazado el inters en los t mas de tcnica y en la obra original de Freujd.
Al mismo tiempo que la ituacin de difusin y crecimiento descritos en
las pginas previas, ocurri q e el psicoanlisis y los psicoanalistas se pusieron de moda y pronto much s estudiantes de medicina y de psicologa se
propusieron como meta lle 111 r a ser psicoanalistas. La imagen idealizada
sobre este profesional era la de alguien que, adems de poseer una superioridad un tanto mgica sob e otros colegas mdicos, una amplia cultura y
gozar de salud mental, obten excelentes ingresos que le permitan disfrutar
de un estndar de vida de cla e alta.
A principios de la dcad de 1960, cuando la Asociacin contaba con 15
analistas para una poblacin e aproximadamente cuatro millones de habitantes en la capital, y cuando a situacin econmica en el pas era considerablemente mejor que la ac ual, existan dos grupos predominantes que
53

ejercan el psicoanlisis y la psicoterapia en nuestro pas. Esa situacin


determinaba que hubiera suficientes pacientes y que, en gran medida, quien
ingresara a la APM pudiera alcanzar pronto aquel estndar de vida, pues se
daba por hecho que los propios analistas le enviaran de inmediato pacientes
analizables con una situacin econmica que les permitiera pagar altos
honorarios por tratamientos de cuatro y hasta cinco sesiones por semana. En
trminos generales, la agenda de la mayora de estos primeros analistas
estaba cubierta y con frecuencia era necesario estar en lista de espera si se
deseaba iniciar un tratamiento psicoanaltico. Se criticaba que un analista
atendiera a pacientes psiquitricos, trabajara en una institucin, ejerciera la
psicoterapia de grupo, prescribiera medicamentos o tratara patologas graves, pensando que dedicarse a este tipo de manejos teraputicos era daino
para la prctica psicoanaltica.
La trayectoria econmica de un estudiante que ingresaba al Instituto
mostraba, al terminar su entrenamiento, una notable mejora y, mediante el
trabajo intenso, el nuevo analista se allegaba un buen nmero de pacientes
que le permitan colocarse dentro del rango econmico de sus colegas.
A treinta y cinco aos de haberse conocido la tcnica psicoanaltica en
Mxico existen, en el D.F. 26 grupos de psicoterapia (Velco y cols., 1992)
que a veces usan el apellido psicoanaltico; imparten, entre todos, 35 cursos
donde se usa terminologa psicoanaltica y adems se revisan artculos de
tcnica de actualidad. Estos grupos cuentan aproximadamente con 559
miembros asociados, aunque existen muchos ms, que se anuncian como
psicoanalistas, si bien no pertenencen a ninguna sociedad, reciben pacientes
y tambin tienen contacto con la tcnica psicoanaltica.
Independientemente de que cuestionemos la legitimidad y la capacidad
acadmica para formar terapeutas de algunas de estas asociaciones, no
podemos negar su existencia ni tampoco el conocido fenmeno mundial de
que cualquier asociacin psicoteraputica que se inicia difcilmente desaparecer (Karasu, 1877). Tampoco podemos negar ni impedir que nuestros
analistas enseen modelos tericos e incluso tcnica psicoanaltica en ellas
y en universidades. La Ciudad de Mxico, con una poblacin actual de
alrededor de 20 millones de habitantes, nos muestra el siguiente panorama:
existe una clase alta que ya no acude al psicoanalista; una clase media que
apenas cuenta con recursos para solventar gastos ms urgentes que el pago
por atencin psicoteraputica o psicoanaltica privada y, por ltimo, el
procentaje ms importante de la poblacin es, sin lugar a dudas, la clase de
escasos recursos que contina siendo un sector que ni siquiera puede aso-,
marse a nuestros"consultorios. En resumen, hay escasez de pacientes.
54

A la par del problema socioeconmico, debe considerarse la evidente


inversin en la oferta y demanda provocada tanto por los grupos organizados
como por los que hemos denominado "silvestres".
Lo que deseo destacar con estos datos es que, comparado con el pasado,
un egresado de psicologa o de psiquiatra actualmente tiene diferentes
opciones de formacin que pueden abarcar desde tres meses hasta cinco
aos. Pero adems, si decide ser psicoanalista, enfrentar una situacin ms
difcil y competitiva que la que se presentaba hace veinte aos.
En fin, todas estas reflexiones obligan a plantearse qu repercusiones
tiene la situacin econmica, la escasez de pacientes, la proliferacin de los
grupos en Mxico, los nuevos desarrollos de la teora psicoanaltica y las
patologas de moda sobre la tcnica psicoanaltica que practicamos y que
enseamos? A continuacin, expondr algunas consideraciones relacionadas con los problemas frecuentes a que se enfrentan los alumnos del Centro
de Estudios de Posgrado y los candidatos de nuestro instituto en su prctica
clnica actual.

EL PACIENTE ANALTICO EN LA ACTUALIDAD


Como se ha anticipado, una de las quejas de los estudia, s de posgrado es
su carencia de pacientes. Para muchos de ellos la fantasa de que hay un
acuerdo o una obligacin moral de los psicoanalistas de envirselos se ve
reforzada cuando nosotros constantemente difundimos en lo manifiesto, que
slo supervisamos y tratamos pacientes analizables. Esta situacin contrasta
con el hecho de que el alumno que acude a nuestro consultorio se percata
de que se atiende a grupos, familias, poblacin psiquitrica y muchos pacientes de psicoterapia analtica.
Aun as su reflexin es la siguiente: qu sucede con los candidatos a
psicoterapia o a consulta psiquitrica a los que seguramente no podemos
atender?, son derivados a los candidatos del Instituto'?, a la clnica?, a
otros colegas?; la realidad es que con frecuencia pasan a ser nuestros
pacientes, va la clsica racionalizacin de que en un tiempo estarn preparados para un tratamiento psicoanaltico.
Retomando el problema de los estudiantes, la fantasa de que pronto se
les enviarn pacientes, los enfrentar a una nueva contradiccin cuando se
lleva a cabo la primera supervisin, pues el supervisor les demandar de
entrada "pacientes analticos". Y qu es "paciente analtico" actualmente?,
lo hemos precisado entre nosotros?, lo enseamos con claridad? Son los
55

pacientes ricos?, o son aquellos que acuden cuatro veces por semana y que
estn en un divn sin importar la indicacin, la evaluacin o si se han
cumplido las ms elementales metas teraputicas despus de muchos aos
de terapia pero que pueden, por otro lado, pagar los honorarios fijados sin
ninguna clase de protesta?
Pareciera que hemos desplazado la verdadera indicacin de la prctica
analtica sobre el uso del divn que, como bien seala Sandler (1988), el divn
analtico no debiera..ser un lecho de Procusto que obliga al paciente a
anuro-darse la tcnica; nuestra tclica psiCoariltica de.-6-foinar en cuenta
estructuralesy eVoliftivas-dl paciente y adaptarse a ellas
(P."24); o sobre la frectinciagmnl.'doS VeCes por semana, n-PSerin estos
aspectos los puntos por donde eliamJi-descanlEaTilestra preocupacin
pr la escasez de pacientes analticos? Estos criterios extrnsecos estn
sufriendo una serie de cuestionamientos por la dificultad para tener pacientes que puedan asistir varias veces por semana (Gill, 1984).
Con este perfil ideal de paciente rico, inteligente, famoso, que paga
puntualmente, que pertenece a otras pocas y a. otras aoradas realidades
econmicas, es factible que un alumno que recin ingresa al Centro, con poca
prctica y experiencia en la elaboracin de historias y diagnsticos clnicos,
experimente sentimientos de frustracin, cuando estas fantasas no se cumplen. Esperar, sin embargo, que algn da pueda tener suficientes pacientes
de este tipo pensando ms en lo que prestigian y pagan que en su indicacin
o aquello que se pueda investigar o aprender de ellos.
Aunado a lo anterior se encuentran las dificultades para cobrar honorancrortes .o retraso en los
rios dar recibos, nianerarche'qiia'slii-fo
pagos, trato con contPres,1-Facieleff y, en generallos asuntosre.lativos al
inicio y operacin de un consultorio. Temas aparentemente espinosos, buro-de lado o tratados,en...secret,sue tarde o temprano son
--TTioTi-an-s(,e,e isi
aprendidospor un proceso. de identificacin_p_a veces 16rmim
--isame
11--Cen las
renci al, perque pocas veces son incluidos como temas ialdispr
alesde tcnicusicoanaltice de supervisin, y que se
erargaeminarrosiiiiIi21:51filisffnsmitir a JulTlqiiier piCoterapeuta que empieza su prketica clnica.
Muy pronto la aspiracin de obtener dinero para sufragar los gastos de
la formacin y alcanzar cierto estndar de vida, "el saber cobrar" como
frecuentemente decimos, como lo hace el propio analista o el supervisor, se
convierten en metas persecutorias que provocan actuaciones contratransferenciales que determinan que los pacientes aborten sus tratamientos.
Vives (1982) en un trabajo; Dupont, Santamara y Cueli en un pnel
sobre el aumento de honorarios que se llev a cabo en 1985, entre otros, han
56

tocado el tema de los honorarios en algunos de sus trabajos, pero en gene: al


el problema ha sido escasarr.ente estudiado en relacin con su magnitud y
sobre todo en su perspectiva tcnica.
Tenemos otro aspecto del problema: si por un lado el estudiante triunfa,
obedeciendo las reglas que le dictan sus procesos de identificacin con la
institucin y con su propio analista, y pronto cobra lo mismo que ste; si tiene
un consultorio ms atractivp, mejor ubicado y costoso y, en general, si
tiene ms pacientes que los dems, la envidia y la rivalidad se presentan
rpidamente y dan como rest hado interpretacionps sobre el narcisismo o la
sociopata del estudiante de posgrado, sin aceptar los propios mecanismos
proyectivos y envidiosos.
Si, por otro lado, el alum lo cobra honorarios bajos o pretende trabajar
en una institucin, obedeciendo a su realidad econmica, la interpretacin
inmediata va dirigida hacia su pasividad y a su devaluacin. Y que no se
atreva siquiera a sugerir que ha decidido disminuir honorarios o atender
gratuitamente porque el supervisor le sealar veladamente que stas son
maniobras poco ortodoxas.

LA TCNICA PSICOANALTICA Y SUS APLICACIONES


L,cs problemas antes sealados inciden en nuestra prctica clnica y repercu:en sobre nuestras aproximaciones tcnicas diseadas en apariencia slo
para manejar pacientes idealmente analizables.
Las preguntas obligadas son stas; La-teniea-psie..parlaltica uede ser
alidada- pacientes no analticos?, a nuevas patologas? o bien pilee,
esiSiTrdrEida en pacientes de escasos reeilsos y al sus problema
- s clnicos
delivados?
\--trri
o de los lo' ros
s'
- .1: isigueprec_isamente
habei diseado una serie clejzotegias tcnicas que curiosamentneron
a iterdircln-6)
-1
Zen-paciemes-Reirrtalittrizties. Ana O. y algunos casos_
de
os pritLieros,hiztorillesseporta
,a+ M
a/tias
n.
agnosticlaos comoadzofrepias (1115,19.812orntra~ntrofes
co
y
representaron en su tiempo constelaciones clnicas complejas que fueron
abordadas mediante nuevos procedimientos que arrancaron de la hipnosis,
hasta dar lugar a la tcnica psicoanaltica, plasmada tiempo despus en los
seis trabajos iniciales sobre el tema.
Este nacitnientock4 tp,u,cja psicoanaltica. implic primen un cambio
de la concepcin de la psicopatologa .tradicional basada
en las reseas
.
57

magistrales detalladas y minuciosas del padecimiento y del examen mental


hasta la psicohistoria y la bsqueda de la gnesis infantil de cada sntoma,
dando lugar no slo a la psicopatologa dinmica, sino tambin a un nuevo
procedimiento de reconstruir los eventos traumticos y de esta manera
favorecer los procesos de cambio o curacin.
r laxa enfrentar' cu ad reclnicos
Es as como la tol clpsigogaiijkicueofg
de difcil comprensin, peroms-que-nadalifcil-manejo teraputico.
LOs trabajos iniciales de tcnica aparecidos de 1911 a 1915 son la sntesis
posterior de un arduo trabajo que fue realizado resolviendo las dificultades
para comprender y ayudar a las mujeres calificadas como histricas.
/tos descubrimientos originados por esta labor fueron, por cierto, dados
a conocer con recelo por Freud, pues en opinin de Strachey (1958) tema
que sus vidos lectores le dieran un uso equivocado al procedimiento.
En la evolucin de cualquier entidad patolgica, el fenmeno es similar;
primero aparece un problema o conjunto de ellos de difcil comprensin,
luego aparecen los descubrimientos, las conceptualizaciones o teoras que se
suceden a las primeras aproximaciones teraputicas, sobreviene despus la
necesidad de una afirmacin o consolidacin y aparece entonces la tcnica
depurada y los procedimientos para llevarla a cabo ptimamente.
En artculos pioneros se encuentran los principales fundamentos tcnicos del mtodo psicoanaltico y solamente voy a mencionar algunos de ellos.
Cronolgicamente aparecen en el uso de La intepretacin de los sueos
(Freud, 1911) la tcnica de interpretacin de los mismos y algunos principios
para trabajar con las resistencias. En Dinmica de la transferencia (Freud,
1912a) la definicin inicial de transferencia, las pautas de su manejo y los
principios de la importancia de la alianza de trabajo y del vnculo teraputico.
En Consejos al mdico que se inicia (Freud, 1912b) se seala la asociacin
libre y, desde la tcnica del analista, la atencin flotante. La importancia de
la neutralidad y la abstiencia. En La iniciacin del tratamiento (Freud, 1913)
el encuadre analtico, los principios de la analizabilidad y el momento e
indicaciones de las interpretaciones. En Recordar, repetiryreelaborar (Freud,
1914a) los fundamentos tericos y los principios del manejo del acting-out
as como la importancia de la elaboracin; finalmente, en Puntualizaciones
sobre el amor de transferencia (Freud, 1914b) el manejo tcnico del amor de
tranferencia con los primeros desarrollos de la contratransferencia.
Las enseanzas de estos primeros trabajos y las que se desprenden de
los artculos de 1937, Anlisis terminable e interminable (Freud, 1937a) y
Construcciones en anlisis (Freud, 1937b), considerados clsicos de tcnica
de la poca final de la vida de Freud, constituyen las races primarias de la
58

mayora de nuestros procedimientos tcnicos actuales. As, en nuestros das,


los elementos tcnicos indispensables utilizados para poder definir cualquier
tipo de psicoterapia psicoanaltica, ya sea un modelo breve, un enfoque de
apoyo, de intervencin en crisis o aun un tratamiento psicoanaltico, seran
la entrevista psicodinmica inicial, enfocada al diagnstico y a la valoracin
de la analizabilidad del paciente, el man temien to de un encuadre y de la
neutralidad, el manejo de las resistencias en un momento teraputico adecuado, el uso de la interpretacin, la confrontacin y la clarificacin como
intervenciones bsicas y fundamentalmente encanzadas hacia la identificacin de los fenmenos transferenciales iniciales y su respectivo anlisis, hasta
la presentacin de la neurosis de transferencia y su resolucin en los tratamientos psicoanalticos. El anlisis honesto de la contratransferencia con sus
respectivas contrarresistencias es un agregado reciente que tambin es parte
crucial de las psicoterapias dinmicas.
Si conceptualizamos la tcnica psicnalitica como un sistema abierto,.
corrtrirltrfede7Mrnientos integrados dentro de una teora, diseado
para enfrentar problemas clnicos complejos en sus orgenes y no slo como
un conjunto de reglas por seguir, podemos pensar que de la combinacin,
ampliacin o aun de la modificacin de los diferentes elementos tcnicos
sealados en estos primeros trabajos, podramos emprender la tarea de
tratar pacientes no estrictamente analticos o bien pacientes de bajos recursos. An ms, las dificultades iniciales de retencin o problemas de honorarios deben ser visualizados y resueltos en su contexto tcnico con estrategias
enfocadas a estos fines, extradas de estos primeros trabajos.
Como mencionamos en la definicin que sobre el modelo de tcnica
sealan Sandler y cols. (p. 15), son muchos los factores que determinan el
estilo con que se aplica el mtodo psicoanaltico. Parte de la conocida
metfora del juego de ajedrez, mencionada en el trabajo sobre Iniciacin del
tratamiento, se puede interpretar tambin como las diferentes formas de
ejercer estas combinaciones tcnicas, donde la participacin activa o vivencial del analista o psicoterapeuta que imparte los tratamientos es un factor
tambin determinante en el xito o fracaso de su aplicacin; este ltimo
factor va ms all de la formacin en un determinado instituto o centro de
enseanza o del nivel acadmico alcanzado.
El proceso para adquirir esta peculiar destreza, que por cierto tiene
muchos componentes artsticos,' se va desarrollando con muchas horas de
La palabra "tcnica" deriva de la griega Techne, que los latinos tradujeron por
ars, "arte",
"tcnica" y "arte" fueron, pues, originariamente sinnimos.

59

prctica, creatividad y supervisin, enfrentando y resolviendo nuevos problemas con las tcnicas ya introyectadas, proceso que se inicia desde que se
realizan las primeras entrevistas y que bsicamente se da con el reconocimiento y anlisis de los errores o fracasos y por la capacidad de transformar
los conocimientos tericos en tcnicas especficas que son aplicadas de
manera atinada.
As, lo que se inici bsicamente como anlisis de la transferencia,
visualizada como una gran resistencia, se ha ido ampliando y transformando
con la nocin de contratransferencia y su respectivo anlisis en una tcnica
para examinar y analizar las interacciones, donde los distintos encuentros,
(. las conductas o la misma personalidad del terapeuta determinan un papel,
',:ms ahora, como un investigador participante que como un curador clsico,
que era la idea tradicional.
De esta manera la tcnica psicoanaltica se convierte, hoy por hoy, en un
instrumento articulado que permite la investigacin exaustiva de los fenmenos inconscientes del paciente, pero privilegiando los del analista o
terapeuta, lo que conduce a un sentimiento de mutualidad o a un sentimiento
de "nosotros" en la relacin teraputica (Sander, 1988, p. 18).
El visualizar ahora las interacciones en las psicoterapias psicoanalticas
\ como experiencias productoras de intensa ansiedad para ambos participantes (Strean, 1993), donde los dos actores sufren, se resisten y presentan
sentimientos intensos2 mueve nuestra brjula hacia nuevos caminos y hacia
una visin menos omnipotente y ms realista del psicoanlisis.
Esta nueva ampliacin abre an ms las posibilidades de que la tcnica
psicoanaltica resuelva enigmas tanto tradicionales como actuales de la
:"noatologa y enfrente los problemas instrumentales derivados de ellos.

A MANERA DE CONCLUSIONES
En mi opinin, a los alumnos del Centro de Estudios de Posgrado en sus tres
ramas acadmicas, se les inunda rpidamente de teora psicoanaltica, que
inicialmente no es til para enfrentarse a las necesidades clnicas reales que
tiene el estudiante; esta enseanza inicial debera estar dirigida al desarrollo
2

Vale la pena recordar el comentario que en la parte final del caso Dora hace Freud ante la
interrupcin prematura del tratamiento: "Quien, como yo, convoca los ms malignos demonios
que moran, apenas contenidos, en un pecho humano, y los combate, tiene que estar preparado
para la eventualidad de no salir indemne de esta lucha". S. Freud, Sigmund Freud, Obras
completas, tomo VII, p. 96, Amorrortu, 1905 [1901].

60

de sus propios recursos para stablecer la relacin teraputica en las primeras entrevistas y evitar la pr ida de pacientes. En una clase de tcnica, un
alumno me sorprendi con s conocimiento -de las fechas y los detalles de
los textos freudianos sobre la iciacin del tratamiento y las recomendaciones al mdico que se inicia, pa adjicamente al terminar la clase, me explic
que iba a dejar el curso porqu el nico paciente que tena haba dejado de
asistir haca tiempo y no haba I grado conseguir nuevos pacientes y consecuentemente no tena casos para su ervisin ni dinero para pagar su colegiatura.
Si hemos aceptado la f rmacin de psicotetapeutas con un marco
psicoanaltico, nuestra tarea e estos tiempos es ayudar al alumno a integrar
los conocimientos tcnicos ini iales que le permitan buscar sus fuentes de
referencia sin esperar pasivam nte el envo, as como seleccionar adecuadamente pacientes para las disti tas variedades de psicoterapias dinmicas y,
en general, adquirir destreza ara utilizar toda la riqueza de instrumentos
tcnicos que actualmente ofre e el psicoanlisis.
La supervisin concebida c mo un acto de enseanza experiencial, como
lo entienden Fleming y Bened k (1983), se convierte en estos momentos en
el elemento de ms peso para la enseanza de la tcnica psicoanaltica
alumnos de psicoterapia. Act almente cincuenta alumnos supervisan con
analistas y candidatos de la a ociacin, actividad que por cierto es muy
solicitada abierta o veladamen e por cualquiera de nosotros; de hecho nos
sentiramos ofendidos si pidir mos una capacitacin especfica para supervisar psicoterapia analtica esc dndonos en que el ser analistas ya nos ha
capacitado para esta actividad, pero en realidad lo que practicamos es una
"supervisin silvestre", que se onvierte ms en un adoctrinamiento sobre
determinadas lneas tericas y t cnicas con las que simpatiza el supervisor y
no se establecen las diferencias ntre un proceso psicoanaltico y uno psicotera?utico.
A pesar de las diferentes pu licaciones (Wallerstein, 1989; Morris, 1992)
y de los criterios existentes para diferenciar lo que es tratamiento psicoanaltico de lo que es la psicoterapi analtica, lo que es un paciente analizable
y lo que es un candidato a psico erapia, entre nosostros persiste una incertidumbre conceptual que se tra smite a los alumnos provocando que se
perpete la confusin.
De palabra, todos parece os estar de acuerdo en la capacitacin en
psicoterapia analtica entre los a umnos del Centro de Estudios de Posgrado
para obtener una identidad con istente como psicoterapeuta y no un falso
self de analista, pero en la prcti a la confusin, tanto en las clases como en
las supervisiones, contina sien e ls muy frecuente.
61

Estos mensajes contradictorios, transmitidos como reglas no escritas,


ocasionan que el estudiante o candidato no se desarrolle con habilidad con
pacientes de menores recursos que requieren distintos enfoques de psicoterapia y que redundara en una mayor efectividad teraputica y consecuentemente en la retencin de sus pacientes. Kernberg (1982), en una monografa
polmica sobre el impacto de la psicoterapia en la formacin analtica, se
inclina por ensear psicoterapia analtica a los candidatos, aduciendo que
esto les permitira hacer evaluaciones ms adecuadas sobre las indicaciones
y contraindicaciones para psicoanlisis y desarrollara la capacidad para
entender con mayor profundidad lo que es la actitud y el proceso psicoanaltico y cmo la situacin analtica contrasta con otros tipos de tratamiento.
La tcnica psicoanaltica moderna, entendida no como un conjunto de
reglas rgidas, ni como un derivado nico de las teoras y corrientes psicoanalticas vigentes (Azevedo, 1989), sino como una metodologa estructurante
y viva, originalmente basada en los primeros postulados de la teora psicoanaltica que puede aplicarse a diferentes procesos psicoteraputicos dinmicos, permitira tratar a muchos pacientes que requieren ayuda emocional.
Esto dara a nuestros estudiantes de psicoterapia las armas tcnicas
necesarias para enfrentarse a la realidad de nuestra poblacin, ingresen o no
a la formacin analtica, adems, para tener ms pacientes y lograr una mayor
efectividad teraputica y una verdadera aplicacin del psicoanlisis a los
problemas sociales que enfrentamos, meta que an espera ser cumplida
desde la fundacin de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana.

Lecturas recomendadas
1.Estrachey, J. (1958), "Introduccin a los trabajos sobre tcnica psicoanaltica de S. Freud (1911-1915)", en Sigmund Freud, Obras completas XII,
Amorrortu, Buenos Aires.
Langs,
R. (1973), "Preface" e "Introductory comments", en The technique
2.
of psychoanalytic psychotherapy, Jason Aronson, Nueva York, pp. 25-32.
3. Morris, C. (1992), "Psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy,
similities and differences: therapeutic technique", en Journal of the
American Psychoanal. Assoc., 40, pp. 211-233.

62

Captulo 4

Criterios para una clasificacin de


las psicoterapias psicodinmicas
Entre las dificultades para lograr una clasificacin operativa y aceptada de
la psicoterapia, es evidente que la divisin en psicoterapias individuales, de
grupo y de familia se antoja como un primer paso para alcanzar este fin.
La psicoterapia individual, que histricamente haba tenido una evolucin de muchos aos de existencia, dio un salto fundamental al pasar de un
perodo emprico a uno cientfico con el advenimiento del psicoanlisis. Este
notable cambio, con el nfasis en los fenmenos inconscientes y el estudio
del pasado, que explicaba un nuevo funcionamiento de la conducta y planteaba una alternativa de tratamiento para una serie de padecimientos mentales hasta ese momento considerados como de etiologa desconocida y en
cierta medida incurables, activ paralelamente el nacimiento, el desarrollo
y la expansin de muchas corrientes que se abocaron al tratamiento de los
problemas de salud mental tanto del individuo como de la familia y de la
comunidad.
Algunas de estas corrientes siguieron originalmente los fundamentos
tericos psicoanalticos e incorporaron, en sus tcnicas, otros modelos como
la teora de los sistemas, teoras de la comunicacin, el conductismo, el
modelo cognitivo, etc. Muchos profesionales se integraron alrededor de
estos marcos tericos referenciales y con el tiempo constituyeron grupos y
sociedades organizadas que crearon sus propias normas de aceptacin de
estudiantes, de enseanza y de supervisin. En lo terico algunos de ellos
continan compartiendo el esquema psicoanaltico; otros no, pero en lo
tcnico han desarrollado estrategias e intervenciones especiales que les han
dado un lugar significativo en el campo de la atencin de los trastornos
emocionales y tambin en la explicacin de los fenmenos grupales y familiares que ocurren en determinadas sociedades. De esta manera constituyen

63

actualmente un movimiento organizado tanto de psicoterapia familiar como


de grupo en distintas partes del mundo.
En lo que se refiere a la psicoterapia individual, que es el rea que
revisaremos en este captulo, encontramos una amplia variedad de enfoques
que se originan en marcos tericos diversos, que se adscriben a un grupo o
escuela particular o que siguen los postulados de un autor determinado.
De esta forma una segunda clasificacin de las psicoterapias, y en
especial en el terreno individual, es la que se hace siguiendo el nombre del
lder que fund una determinada escuela o ciertos postulados tericos, as,
existen "freudianos", "jungianos", "lacanianos", "frommianos", "rogerianos", etctera.
Esta divisin simplista muchas veces denota intentos de diferenciacin
y de mantener una identidad en un terreno donde no es an clara la
definicin de psicoanalista y no es aceptada en muchos medios la profesin
de psicoterapeuta, como lo es la del mdico, el maestro o el ingeniero. Esta
clasificacin es utilizada hoy en muchos libros de texto, pero no permite en
realidad ubicar cientficamente las variedades de la psicoterapia.
Los intentos de tratar problemas clnicos que no pudieron ser resueltos
con el modelo clsico de psicoanlisis han sido histricamente los orgenes
principales de nuevas variedades de psicoterapia; otro de ellos es la dificultad
y otro, los desacuerdos para precisar conceptualmente el tratamiento psicoanaltico, y los nuevos tipos existentes, adems no hay actualmente criterios
unificados que permitan establecer las semejanzas o las diferencias entre
estos tipos con el esquema clsico de psicoanlisis.
En captulos anteriores nos inclinamos por considerar al psicoanlisis
como un tipo complejo y elaborado de psicoterapia, coexistiendo actualmente con diferentes tratamientos individuales que utilizan un marco terico y
tcnicas emanadas de la metapsicologa freudiana; a todos ellos los llam aremospsicoterapias psicodinmicas, aclarando, como ya sealamos, que existen
otros modelos psicoteraputicos individuales que no siguen postulados freudianos y que tienen un sustento terico y tcnicas especiales.
Mencionamos tambin las dificultades para establecer los lmites entre
el psicoanlisis como tratamiento y las llamadas psicoterapias psicoanalticas.

64

ORIGEN
DE PSICOTE

E LAS VARIEDADES
PIAS PSICODINMICAS

Para fines del presente captulo dividiremos las psicoterapias psicodin micas
en tres grandes grupos: a) trata iento psicoanaltico clsico, b) psicoterapia
psicoanaltica, subdividida a su vez en psicoterapia expresiva y en psicoterapia de apoyo, y c) psicoterapia inmica breve.
Las dificultades para esta i lecer los lmites en estos grupos se pueden
encontrar en algunos trabajos ioneros de S. Freud. en artculos como "Las
perspectivas futuras de la psico erapia psicoanaltica" (Freud, 1910) encontramos ya algunos planteamien os para establecer modificaciones a la tcnica clsica para enfrentar el pro Dienta del paciente fbico, que en trininos
de l nunca aportara al anlisi' el material necesario para su resolucin...
De sus discpulos, Sandor 'erenczi (por peticin del maestro) continu
la lnea de efectuar modificac ones a la tcnica en los casos de fobias y
obsesiones, as dise una tcni a psicoteraputica especfica a la que denomin terapia activa (Ferenczi; 1 19) en la que las modificaciones a la tcnica
clsica propuesta por Freud y r alizadas por l, estaban dirigidas a desarrollar tcnicas aplicables a tipos e pecficos de psicopatologa (fobias y obsesiones).
El problema surgi cuando erenczi trat de ampliar la aplicabilidad de
la tcnica activa a todos los tipos psicopatolgicos, con el consiguiente
desacuerdo del maestro ya que la llamada "elasticidad de la tcnica" fue
llevada a extremos por el discp lo hngaro.
En El hombre de los lobos ( eud, 1918), Freud plantea un plazo para la
terminacin del tratamiento, esc ibe: "Resolv, no sin orientarme por buenos
indicios en cuanto a la oportuni ad, que el tratamiento deba terminar en
cierto plazo, independientemen e de cun lejos se hubiera llegado. Estaba
decidido a respetar ese plazo" Esta modificacin a su esquema clsico
estuvo tambin motivada por la pata y dificultad del paciente para participar en el trabajo analtico. El pro blema de acortar los tratamientos, tiempo
despus fue ampliamente tratad en su clsico trabajo de "Anlisis terminable e interminable" (Freud, 193 ) sobre la duracin del anlisis.
En otras partes de su obra v mos tambin a encontrar su preocupacin
por definir lo que era el psico nlisis y diferenciarlo de otros tipos de
psico:erapias basadas en la sugetin directa; a ese respecto es conocida su
clsica conferencia dictada preci amente en Budapest, titulada "Los caminos de la terapia psicoanaltica" publicada en 1919 (Freud, 1919), donde
seala que "en la aplicacin po ular de nuestros mtodos, habremos de
65

mezclar quiz el oro puro del anlisis al cobre de la sugestin directa". Esta
metfora ampliamente comentada en diferentes publicaciones haca alusin
a que la psicoterapia estaba basada en la sugestin y la hipnosis, y la
consideraba como un tratamiento secundario.
Otto Rank (Rank, 1923) tambin tom la idea de la nueva actividad y
conceptualiz la terapia dinmica de la siguiente manera: "la terapia psicodinmica se distingue de la catrtica por su constructividad, yendo ms lejos
de la mera abreaccin, y difiere de la psicoanaltica [entindase psicoanlisis
clsico] en que permite el insight seguido de la experiencia pero no espera
alteracin en ella desde un conocimiento previo...".
Aos despus Alexander y French (1946) tomaron los trabajos de Ferenczi y de Rank y propusieron modificaciones a la tcnica estndar, cuestionando los postulados tericos acerca de la duracin y frecuencia de las
sesiones; sealando una serie de cambios que iban desde no usar la asociacin libre, variar la frecuencia de las sesiones, impartir directivas, emplear
interrupciones, hasta regular la relacin transferencial para hacer frente a
las necesidades especficas de cada caso. En resumen, planteaban una terapia
ms flexible y eficiente.
En realidad ellos fueron los que sistematizaron los halllazgos de los
anteriores Freud, Ferenczi y Rank en cuanto al diagnstico y planeacin
teraputica.
Otra autora, Frida Fromm Richman, public en 1954 una serie de
trabajos, producto de sus experiencias con pacientes psicticos, que la llevaron a proponer junto con Alexander por un lado la ampliacin del campo e
indicaciones del psicoanlisis, pero por otro lado se mostraron partidarios
de borrar la distincin terica entre psicoterapia psicoanaltica y psicoanlisis
clsico lo que origin mltiples polmicas y desacuerdos en aquella poca.
En otra lnea de desarrollo de la psicoterapia psicodinmica se encuentra el movimiento de la psicoterapia dinmica breve. Desde 1960 aparecen
varias publicaciones simultneamente en Estados Unidos y en Inglatera, en
respuesta a un problema de demanda de atencin psicoteraputica para
pacientes institucionales.
Bsicamente cinco investigadores han establecido modelos que han sido
estudiados e investigados de manera sistemtica, inicialmente Bellak y Small
(1983) en Nueva York establecen la terapia breve y de emergencia, popular en
Mxico antes de 1980. En la clnica Tavistock, Malan (1979), influido por
Balint y sus ideas del foco, establece la llamada "psicoterapia breve focal".
Por la misma poca Sifneos (1981), en Boston, inicia sus experiencias con la
"psicoterapia breve provocadora de ansiedad", as como Mann (1973) la
66

"terapia de tiempo limitado" y Davanloo (1978) trabaja el concepto de joco

amplio.
Con el transcurso del tiempo varios analistas han elaborado estudios
minuciosos y cuidadosamente documentados sobre el terna de las relaciones
y diferencias entre psicoterapia psicoanaltica y tratamiento psicoanaltico;
entre ellos puede mencionarse a Gill, (1954a) y, por otro lado, a Wa Ilerstein
(1968), quien junto con un grupo relevante de colaboradores dise hace
aos, en la Clnica Menninger, un proyecto de investigacin sobre psicote-

rapia, del cual se originaron varios trabajos. De este,proyecto que estudi los
tratamientos de varios pacientes, se desprendieron los trminos de psicoterapia expresiva y psicoterapia de apoyo, aplicados a la psicoterapia psicoanaltica.
Ms recientemente, debido a la preocupacin por definir el impacto de
la teora y la prctica de la psicoterapia en el adiestramiento analtico, la

Asociacin Psicoanaltica Internacional public una monografa al respecto


en 1982, producto de una reunin previa en Nueva york, en 1979. En la
introduccin, Limentani (1982), vicepresidente en aquel entonces, mencionaba que era difcil definir con un grado de precisin qu constituye psicoanlisis y qu constituye psicoterapia; agrega que ambas disciplinas son
practicadas por psicoanalistas y que el punto por discutir en dicha reunin
era la controversia sobre si era conveniente o no ensear psicoterapia a los
candidatos en adiestramiento.
,
Kernberg (1982), quien tambin ha publicado diversos artculos sobre
el tema, comenta en esa monografa que la psicoterapia psicoanaltica naci
como producto de dos corrientes; por un lado, la escuela de Alexander que
modific el procedimiento psicoanaltico clsico siguiendo la idea de acortar
los tratamientos; la otra corriente, llamada "escuela culturalista", de Frida
Fromm Reichman y Sullivan, propuso tambin modificaciones tcnicas para
pacientes psicticos y otros enfermos clsicamente no analizables; dichas
modificaciones iban ms a lo interpersonal que a lo int rapsqu ico.
En trminos generales, la psicoterapia psicoanaltica constituye un derivado del psicoanlisis clsico donde no se usa la asociacin libre, aunque s se
emplean diversas tcnicas, incluso la interpretacin, para tratar a pacientes que
no se consideran adecuados para el psicoanlisis. Para algunos, este tipo de
tratamiento es un producto netamente estadounidense, pero no se puede
negar que surge y prevalece como una respuesta prctica a las necesidades
teraputicas de una mayora de pacientes no aptos para tratamiento analtico .
en poblaciones del Tercer Mundo.

67

CRITERIOS PROPUESTOS
Dada esta relacin tan cercana, la psicoterapia analtica debe examinarse
comparando frecuentemente sus aplicaciones tcnicas con el tratamiento
psicoanaltico clsico.
Como tratamiento, en este captulo vamos a considerar el psicoanlisis
clsico de acuerdo con la definicin de M. M. Gill (1954b), en la que, no
todos los psicoanalistas estn de acuerdo; sin embargo, para fines de este
trabajo, se puede valorar como una definicin operativa que proporciona
algunos criterios para intentar una clasificacin de las psicoterapias psicodinmicas. Este autor define al psicoanlisis como: "La tcnica que empleada
por un analista neutral tiene como resultado el desarrollo de una neurosis
transferencial regresiva que se resuelve slo con tcnicas de interpretacin".
De acuerdo con los conceptos de esta definicin, se proponen criterios
diferenciales primarios y sencundarios como puntos para establecer los aspectos en los que descansara una clasificacin de las psicoterapias psicodinmicas; para ello usaremos los siguientes criterios diferenciales considerados
como primarios (cuadro 1): 1. Tcnicas empleadas: bsicamente interpretacin, confrontacin, clarificacin, manipulacin y sugestin. 2. Actividad del
terapeuta. 3. Transferencia. 4. Regresin. Y como criterios diferenciales
secundarios (cuadro 2) se utilizarn: 5. La actividad del paciente. 6. El
manejo de la realidad. 7. Las metas. 8. La contratransferencia. 9. La posicin
del paciente. 10. La frecuencia de la sesiones por semanas. 11. duracin. 12.
Las indicaciones.

CRITERIOS DIFERENCIALES PRIMARIOS


En cuanto a las tcnicas empleadas, la psicoterapia psicoanaltica se puede
dividir en dos tipos: "psicoterapia expresiva" y "psicoterapia de apoyo". La
primera, como su nombre lo seala, tiene como fin la expresin de conflictos,
sentimientos y pensamientos, usando la interpretacin en forma predominante, aunque se utilizan frecuentemente otras intervenciones teraputicas
como la confrontacin y la clarificacin, que en el tratamiento psicoanaltico
clsico slo se usan como elementos preliminares en apoyo del procedimiento bsico que es la interpretacin. La psicoterapia de apoyo utiliza como
tcnicas primordiales la manipulacin, la catarsis y la sugestin. La psicoterapia breve utiliza todos los procedimientos tcnicos bsicos, aunque predominantemente los tres primeros. La actividad del terapeuta en los tratamientos
68

psicoanalticos descansa en 1. neutralidad como elemento indispensable


para la interpretacin. La psic terapia expresiva, en trminos de Luborsky
(1934), se divide en cuatro fa es: escuchar-entender-responder-escuchar;
existe una actitud neutral obj iva y emptica que hace que el paciente se
identifique con la funcin del t rapeuta, lo cual favorece la alianza teraputica. En la psicoterapia de ap yo existe una actividad directiva tomando
parido por diferentes aspectos de la realidad externa. Se trabaja mucho con
base en el papel de la autoridad la direccin del terapeuta. Aqu es aplicable
el trmino de "experiencia em cional correctiva", Alexander (1954), lo que
va a fomentar la transferencia positiva y las curas transferenciales. En las
psicoterapias breves la particip cin es interrogante, activa y frecuente.
La transferencia que en 1 tratamientos clsicos constituye el eje del
proceso y se interpreta sistemt camente hasta llegar a una neurosis transferencial, en la psicoterapia expr siva se interpreta en el "aqu y ahora", sin
penetrar en los orgenes infant . es inconscientes de los conflictos originales
del paciente. En la psicoterapia e apoyo y en los modelos breves es necesario
fomentar la transferencia posi iva e interpretarla en razn del momento
actual, sin olvidar interpretar la ransferencia negativa. En la psicoterapia de
apoyo, la finalidad principal es eforzar las defensas, no interpretarlas, y el
ingrediente teraputico comn es el mantener una relacin transferencial
firme, incluso de dependencia que permita la satisfaccin' manifiesta o
encubierta de necesidades, a vea s realizando una verdadera labor educativa.
La regresin, punto central el tratamiento clsico y que se fomenta por
diversos mecanismos como la p sicin en el divn, la neutralidad, efe., se usa
en forma graduada en los trata lentos expresivos, evitndose en las terapias
de apoyo y en las terapias breve

CRITERIOS DIFE ENCIALES SECUNDARIOS


La actividad del paciente, crite o diferencial secundario en el tratamiento k
psicoanaltico, se centra en la a ociacin libre en la psicoterapia expresiva;
est encaminada a focalizar su atencin en los conflictos bsicos que se
plantea en cada sesin. En la p icoterapia de apoyo, el paciente dirige su
actividad hacia sntomas o te s especficos y en los modelos breves se
focaliza la atencin sobre temas conflictos identificados.
En la psicoterapia expresiva, 1 analista ayuda al paciente a enmarcar su
problemtica dentro de un enf ue realista, a diferencia del psicoanlisis,
donde se permite y fomenta la f masa para poder analizarla. En la psicote69

CUADRO 1. PSICOTERAPIAS PSICODINMICAS


Criterios diferenciales primarios
rapia de apoyo y en la psicoterapia breve se fomenta continuamente la prueba
de la realidad.
En cuanto a las nietas, los tratamientos psicoanalticos tendran como
objetivo la modificacin de estructuras psquicas. En las psicoterapias expresivas y las de apoyo se sealan y se aclaran las nietas y los objetivos por
desarrollar desde el principio del tratamiento. En las terapias breves, se
sealan metas concretas en un plazo determinado.
La contratransferencia es en todas las psicoterapias psicodinmicas, una
herramienta muy til para la comprensin del paciente y se utiliza teraputicamente.
En los tratamient,s_psiwanalticos, la posicin del paciente es recostado
on
duras
en un divn,la frecuencia es de cuatro veces
tr2Trifme-nia. es indeterminado y a largo plazo; en los otros modelos la
posicin es cara a cara, la frecuencia es una o dos veces por semana, salvo la
de apoyo, que puede ser cada quince das o una vez al mes. La duracin de
los tratamientos en los modelos breves es una de las diferencias ms significativas, ya que aqu se fija una duracin especfica de acuerdo con los
modelos desarrollados por diferentes autores, tiempo que no pasa de tres
meses.
Respecto a las indicaciones, tradicionalmente el tratamiento psicoanaltico est indicado para las neurosis y los trastornos de carcter y algunos
trastornos narcisistas. La psicoterapia expresiva se dirige a personas que
tienen una buena fortalentvoica asi como una inteligencia y tolerancia ala
ansie.dadsu ficientes. es decir, sujetos que necesitan ayuda, pero no pueden
ingresar a psicoai1i is. Es el trataynierito de ele_ccin-para_personklidades
limtrole.s,_. narcisistas o los llanildos. preestructurales, para trastornos d
caraete-r.o_pacientesneurot icos y en derarrdEsTio orDes.
Las indicaciones de lapsicoterapia de apoyo son para acientes suicidas,
deprimidos graves, psicticos, farmacodependientes y personalidades antisociales, as como enfermos con sndromes orgnicos cerebrales.
En el presente captulo hemos tratado de presentar de una manera
esquemtica diferentes criterios para clasificar a las psicoterapias psicodinmicas, desafortunadamente entre los psicoanalistas no existe an un consenso sobre esta clasificacin. En la prctica diaria, cuando nos referimos a la
psicoterapia psicoanaltica, muchas veces recurrimos a tcnicas de apoyo en
las modalidades llamadas "expresivas" y aun, a veces, en lo que denominaramos "tratamiento psicoanaltico", o bien, a estrategias emanadas de
la psicoterapia expresiva para pacientes que se encuentran en un tratamiento
de apoyo, aunque no estemos necesariamente de acuerdo con esta clasificacin.
70

a. Tratamiento psicoanalftico

I. Tcnicas
empleadas**

b. Psicoterapia
psicoanaltica
Expresiva

Apoyo

c. Psicoterapia breve
dinmica

Interpretacin

procedimiento fundamental

se usa igual
que el resto

casi no se
usa

se utiliza
con.
frecuencia

Confrontacin

se usa
como
preliminar

se usa
frecuentemente

se usa
,frecuentemente

se usa
frecuentemente

Clarificacin

se usa
como
preliminar

se usa
frecuentemente

se usa igual
que el resto

se usa
frecuentemente

Manipulacin

se utiliza
ocasionalmente

se usa
frecuentemente

se usa
ocasionalmente

Sugestin

se utiliza
ocasionalmente

se usa
frecuentemente

se usa
ocasionalmente

2.Actividad

neutralidad
como elemento indispensable para la
interpretacin

neutralidad
escucharentenderresponder*
objetividad,
empata

autoridad y
direccin
se toma
partido por
las necesidades emocionales de
la realidad
externa del
paciente.

participacin, interrogacin
activa y
frecuente.

3.Transferencia

Se interpreta sistematicamente
hasta llegar
a la neurosis transferencial.

Se interpreta frecuentemente en
el "aqu y
ahora"

Se fomenta
la transferencia positiva, la
alianza de
trabajo. Se
seala la
transferencia negativa en el
"aqu y
ahora".

Se fomenta
la transferencia positiva y se interpreta en
el "aqu y
ahora".

4. Regresin

Se fomenta
por una serie de mecanismos.

Se usa en
forma
graduada.

Se evita.

* Luborslcy
** Rihrino

1 Se evita.

CUADRO 2. PSICOTERAPIAS PSICODINMICAS


Criterios diferenciales secundarios

aptulo 5
a.Tratamiento
psicoanaltico

b. Psicoterapia psicoanaltica
Expresiva

Apoyo

c. Psicoterapia
dinmica
breve

5. Actividad
del paciente

asociacin
libre

se dirige a
localizar sobre
conflictos
dinmicos
especficos

se trabaja con
sntomas o
temas

se focaliza
sobre temas o
conflictos
identificados

6. Manejo de
la realidad

se fomenta la
fantasia

se trabaja con
la prueba de
la realidad

se fomenta la
prueba de la
realidad

se fomenta la
prueba de la
realidad

7. Metas

Modificacin
de estructuras
psquicas

se sealan y
aclaran metas
al principio
del tratamienlo

se aclaran
constantemente metas y objetivos

se sealan metas concretas


en un plazo
determinado

8.Contra transferencia

se identifica y
se utiliza tecaputicamente

se identifica y
se utiliza teraputicamente

se identifica y
se utiliza teraputicamente

se identifica y
se utiliza teraputicamente

9. Posicin del
paciente

pacientes a costados en divn

paciente sentado cara a cara

paciente sentado cara a cara

paciente sentado cara a cara

10.Frecuencia
de sesiones

Cuatro o
cinco veces
por semana

una o dos
veces por
semana

una o dos
veces por
semana

una o dos
veces por
semana

11.Duracin

indeterminada
a largo plazo

indeterminada
a largo plazo

indeterminada

se fija una
duracin de
tiempo desde
el principio

12.Indica
ciones

Neurosis, algunos trastornos


de carcter, algunos trastornos narcisistas
personalidades
histricas

Personalidades
limtrofes,
trastornos narcisistas, carcter, problemas
depresivos (fases no agudas)

pacientes suicidas, deprimidos graves,


pacientes de
psicticos,
personalidad
antisocial farmacodependientes alcohlicos

72

El camb o psquico en las


psicoterap as psicodinmicas
No podemos pensar en un t atamiento psicoanaltico sin considerar el
problema del cambio psicol ico. Freud (1913), en su trabajo de tcnica
sobre la iniciacin del tratam nto, advierte, usando el smil del juego de
ajedrez, acerca de las dificulta es en el estudio de las jugadas intermedias, y
llama la atencin, tal vez sin p usarlo, sobre un asunto no muy claro en el
pensamiento psicoanaltico. te se refiere precisamente al conjunto de
acontecimientos especficos q e se llevan a acabo en cada interaccin teraputica y que se traducen ge eralmente en un cambio psicolgico. Cada
interaccin es nica y diferent debido a las caractersticas particulares de
cada uno de los pacientes y del analista o terapeuta.
Esta especie de afinidad o mpatibilidad teraputica (Kantrowitz y col..
1990) es semejante a una llave ue entra en una nica cerradura, o al cido
desoxirribonucleico al duplica e, determinando lo que se puede clasificar
como un xito o un fracaso ter putico. Para algunos autores como Greenson (1969; 1971-1978), esta af. idad es algo ms amplio y complejo que el
conocido paradigma transferen a-contratransferencia, que podra ser uno de
los principales puntos de contact entre la llave y la cerradura, mas no el nico.
En esta particular interac in, a semejanza de un matraz qumico,
intervienen dos participantes e un interambio emocional intenso, generalmente regulado, que determin una serie de transformaciones finales en
ambos, en el paciente y por sup esto en el analista, actor que, por cierto, no
ha sido muy investigado desde 1 punto de vista de las modificaciones que
ocurren en l cada vez que ter ina una relacin teraputica.
Aunque tericamente sabe os que, al finalizar un tratamiento, la neurosis transferencial debe estar r suelta, por lo menos idealmente, ocurre lo
mismo con la contratransferenci del analista?, no podemos hablar tambin

73

de una neurosis de contratransferencia como Racker (1977) seala en su


excelente trabajo sobre el tema? Y si as fuera, cmo se resuelve? Adems,
todo lo que un analista aprende con su paciente no slo se refiere a aspectos
tcnicos, tambin se producen impactos que originan cambios internos a
veces negticos, terreno estudiado e informado en diversos trabajos. As
mismo, aparecen modificaciones positivas que son un campo prcticamente
virgen de la investigacin y que quiz permanecen an en la introspeccin
de cada analista.
El ideal de cambiar con el auxilio de un tratamiento psicoteraputico o
analtico siempre est presente, por lo menos conscientemente, en la antesala de las fases iniciales de cualquier tipo de terapia (Coderech, 1987). As,
cuando establecemos nuestro tradicional contrato, el paciente, que reconoce
su necesidad de ayuda, est aceptando implcitamente las condiciones que
establecemos, incluido el deseo de cambiar, y se muestra dispuesto a seguir
cabalmente nuestras indicaciones. Conforme avanza el tratamiento, da a da
nos vamos percatando de que esa disposicin del paciente encierra slo vanas
promesas y que sistemticamente parece querer demostrarnos lo contrario,
como si se aferrara precisamente a conductas que lo incapacitan y lo hacen
sufrir. Ignorar esta situacin sera desconocer que existen las resistencias y
las diferencias tcnicas para trabajar con ellas, que definen en gran medida
lo que ella terapia analtica.
Fder (1988), trabajador tenaz de nuestro medio sobre el tema de la
ambivalencia preconceptiva, explica esta paradoja mencionando que la ambivalencia existe porque cambio significa "fin del mundo" (p. 1); agrega que
para el beb que hay dentro de todos nosotros, cambio siempre es sinnimo
1 de separacin, prdida, mutilacin, destruccin relativa o absoluta de estructuras anteriores.
Coloquialmente podemos decir que el verdadero mensaje del paciente
sera como sigue:
Yo me comprometo a cambiar y a seguir todas las reglas que se me indiquen,
aunque todo el tratamiento me dedicar a no hacerlo y a convencerlo de que
piense que he cambiado para que me pueda dar de alta.
En el mismo lenguaje, el mensaje del terapeuta podra ser:
Yo tratar de cambiarte en lo que yo creo que debes modificar, cambiarte para
que te parezcas a m y cuando te vayas, pensar que efectivamente han existido
cambios notables.

74

Este espejismo de la transformacin se observa con mayor intensidad


cuando finaliza la terapia de comn acuerdo. En trminos generales, el
psicoanalista se muestra emocionado, orgulloso y frecuentemente festivo
porque concluye un largo proceso de trabajo conjunto; as, celebran este
acontecimiento con algn regalo simblico o con un emotivo encuentro
social. La mayor parte de las veces la reflexin narcisista del terapeuta lo
hace pensar en su fuero interno que logr modificaciones positivas, sin duda
profundas y estructurales. El paciente, a su vez, en un espejo narcisista,
aunque no piensa en estructuras, generalmente piensa igual que el tratante.
Sin embargo, a ambos les resultar difcil dedicar varias cuartillas al examen
detallado de los mbitos donde cambi el paciente y seguramente no tendran muchos puntos de coincidencia. Arlow (1989) menciona que determinados pacientes cifran en el anlisis expectativas grandiosas que se niegan
obstinadamente a abandonar.
Los familiares y amigos cercanos observan extraados, y tal vez con una
ptica ms objetiva, la emocionante despedida. Si interrogramos acerca de
los logros alcanzados a los cnyuges o a los hijos, a veces los crticos ms
implacables, nos sorprenderamos de la divergencia que existe con las ideas
optimistas que pacientes y terapeutas comparten y celebran.
Si posteriormente ese mismo paciente decide reanalizarse y busca un nuevo
analista, ste invariablemente piensa que no hubo modificaciones en el tratamiento previo y que el trabajo de su antecesor no fue necesariamente bueno.
Esta discrepancia de opiniones y criterios sobre el cambio no es privativa
del tratamiento psicoanaltico, en realidad es motivo de mltiples estudios
sobre la eficacia teraputica, la evaluacin de resultados, la confiabilidad
diagnstica y el xito en los diferentes tipos de movimientos de psicoterapia
analtica que existen (Luborsky y col., 1986), (Bordin, 1986).
La idea del cambio, entre los profesionales de la salud mental que se
dedican a alguna actividad teraputica o analtica, es uno de los objetivos
principales de muchas intervenciones tcnicas que se realizan, independientemente del marco terico que se maneje (Yontef, 1989), (Bowen, 1978).
Tradicionalmente sabemos que el trabajo psicoanaltico se distingue de
otras terapias por la bsqueda de un cambio ms profundo que el sintomtico:"
o conductual, y que pretende la resolucin de confIctos y la modificacin de
estructuras intrapsquicas ms all de la simple desaparicin de los sntomas
(Wallerstein, 1988). Esta meta anhelada por lo menos en lo terico, es uno
de los puntos que diferencian al psicoanlisis de las otras terapias. Sin
embargo, este objetivo ideal es difcil de evaluar, comprobar y manejar
operativamente en la investigacin y en el trabajo clnico.
75

Claro est que podramos poner en juego nuestras racionalizaciones y


sealar simplemente que el psicoanlisis no tiene metas, que es un proceso
creativo, un mtodo de investigacin para explicar la conducta inconsciente
del hombre. Esta explicacin no hara justicia a la funcin teraputica que
Freud (1923) describi en su definicin clsica del psicoanlisis, y negara las
intenciones de mejorar o curar que nos llevan a ser analistas y que constituyen
una de las principales races vocacionales que nos acompaan diariamente
en la prctica clnica. Si en nuestras primeras entrevistas explicramos a los
pacientes que slo pretendemos investigar su inconsciente, posiblemente
tendramos que cambiar de profesin, porque muy pocos o tal vez ninguno se interesaran por este tipo de contrato.
Por ello, tratar el tema del cambio psquico en este captulo involucra
una gran responsabilidad, ya que la idea del mismo tiene diferentes explicaciones de acuerdo a la ptica particular y el sistema terico con el que se
enfoque.
Cualquier aproximacin al estudio de las modificaciones de la conducta
de los seres humanos requiere un modelo terico inferencial, debe ser
conceptualizada en relacin con los factores de duracin y magnitud, al
concepto de normalidad. Debe tambin tomar en cuenta el que juzga valora
las transformaciones del paciente y, por supuesto, conviene recordar que las
deseadas mutaciones tambin imponen un precio y plantean un interrogante:
cules sern las repercusiones del cambio en el resto del sistema familiar o
en el entorno del paciente? (Papp, 1988).
Sabemos que el hombre cambia en razn del tiempo que le lleva consolidar su personalidad, lo que determinar una serie de caractersticas generalmente permanentes y estables de las que Rapapport nos habla en su
clsico trabajo sobre las estructuras (1960).
As mismo, la conducta del hombre se modifica en sentido negativo, y a
veces permanentemente, sin intervencin teraputica, a causa de patologas
y enfermedades mentales; un sencillo ejemplo ser el problema del duelo
que acompaa a una mujer por el resto de su vida ante la prdida de un hijo,
o la irrupcin de cualquier otro sndrome psicopatolgico.
Los mdicos suelen inquietarse cuando a pesar de los tratamientos
prescritos no arriba la curacin esperada. Los psicoanalistas y terapeutas
tenemos cifradas nuestras esperanzas en que los pacientes cambien; es tarea
primordial de nuestro supervisor hacernos ver que los logros teraputicos
requieren a veces expectativas ms limitadas que el tan mencionado cambio
estructural y, sobre todo, mucha paciencia, tolerancia a la incertidumbre y a
la ambigedad.
76

Tres son los tpicos de es e extenso tema que he escogido para hacer
algunas reflexiones: la natural iza de lo que cambia, cmo sucede el cambio
y la evaluacin del mismo.

( Q CAMBIA?

Esta pregunta puede significa una primera dificultad, pues es necesario


definir en lo manifiesto lo que n paciente quiere cambiar y, lo que es ms
complejo an, ubicar en lo lat nte o inconsciente las modificaciones que
desea obtener. Posteriormente se requiere contrastar estos deseos con las
metas que el analista seala ara ese paciente, en lo manifiesto y en lo
latente, y observar cmo se n modificando las espectativas de ambos
durante todo el tratamiento.
Para el enfermo, la mole la o el sntoma doloroso es lo que debe
modificarse; para el analista, o importante es el cambio dinmico ms
profundo, que implica la resoluc n del conflicto o conflictos bsicos, aunque
con frecuencia para llegar a esta meta se exacerban incialmente los sntomas
(Brenner, 1976), al igual que c ando escarbamos en el fondo de un arroyo
para encontrar un objeto valios . As, la ansiedad aumenta en las primeras
fases de los tratamientos y una s e nuestras tareas est encaminada a vencer
las resistencias que involucran 1 primera barrera de defensas sintomticas.
En este particular momento, uchos pacientes declinan continuar y se
presentan las "huidas a la salud tan conocidas por los terapeutas.
Para los analistas, la natur leza de lo que cambia es ms compleja y
profunda. Nos referimos a la tr nsformacin de las estructuras, al cambio
permanente, y no slo a la su resin de los sntomas o al cambio de la
conducta manifiesta. Para redo dear esta idea mencionar algunas opiniones importantes. Wallestein (19:;8) define este cambio de estructuras como
el que secede en la terapia psico naltica por interpretaciones que conducen
a un insight y que tienen un proc so de elaboracin; lo distingue del cambio
adap:ativo conductual o sintom tico que puede ocurrir incluso sin insight o
en otras psicoterapias psicodin .cas. Para otros autores, lo que se modifica
son las relaciones objetuales. As , Loewald (1960), habla de que el analista
se encuentra disponible para el s esarrollo de una nueva relacin de objeto;
este encuentro con un nuevo ob eto que posee ciertas calificaciones, inicia
un proceso de reorganizacin de yo. Kantrowitz (1987), siguiendo las ideas
de la teora de relaciones de obj to, opina que despus de un psicoanlisis
el nivel y la calidad de la relaci de objeto mejoran, independientemente
77

de que la neurosis de transferencia sea resuelta total o parcialmente. Langs


(1981) agrega que en un anlisis habitual, las relaciones de objeto y las
identificaciones introyectivas con el analista inevitablemente poseen un
efecto constructivo para el crecimiento del yo.

CMO SUCEDE EL CAMBIO?


En este punto se establecen diferentes inferencias que oscilan alrededor de
lo que es el cambio dinmico o estructural y que van desde ideas nicas con
posturas tericas rgidas hasta planteamientos ms abiertos e hipotticos,
que le dan peso a varios elementos como propiciadores de un cambio. A
continuacin citar algunos de estos puntos de vista.
Gittelson (1962), en su conocido artculo sobre los factores curativos en
psicoanlisis, concede gran importancia a la funcin distrfica del analista
que se refiere a la intencin curativa para mantener y ayudar al paciente, que
es una respuesta a la situacin anacltica; agrega que si el primer contacto
analtico es exitoso, se produce en esta ecuacin anacltica-diatrfica.
Goldberg (1988), enfatiza el entendimiento del paciente, de su problemtica, como la forma en que se van sucediendo los cambios, definindolos
como momentos especiales en que algo se transforma, como una microestructura que surge o emerge.
Agrega que no es en s la suma de varios insights lo que produce el
cambio, si no los movimientos en diferentes niveles que determinan una
mayor comprensin del paciente, concluye que el mecanismo se produce
mediante una secuencia que comienza con la empata inicial del terapeuta
que entiende la conflictiva que se le presenta; contina cuando el analista
explica al paciente lo que entiende en un lenguaje, y con explicaciones que
llegan a ser comunes a ambos, y finaliza cuando el paciente es capaz de
entenderse a s mismo (se hace emptico consigo mismo), lo cual desarrolla
una capacidad para la autorreflexin.
Weinshel (1988) se pronuncia por reemplazar el trmino de cambio
estructural por el cambio analtico, pues piensa que el primero es difcil de
demostrar. Para este autor, el cambio se produce en razn de las vicisitudes
de las resistencias: cmo aparecen, cmo se reconocen e interpretan en el
curso del anlisis, concluyendo en su trabajo que stas son fenmenos
clnicos ms observables, ya que cuando se vencen las respuestas conllevan
modificaciones visibles en los pacientes.
Model (1988), considera que la mayora de los psicoanalistas estn de
78

acuerdo en que la alteracin estructural de la personalidad, cuando ocurre


como resultado del psicoanlisis, se debe en algn sentido al desarrollo y
resolucin de la transferencia, aunque agrega que hay una amplia divergencia de opiniones cuando intentamos aislar estos elementos mutativos especficos que promueven la resolucin de la misma, e indagar cmo se engendran los cambios estructurales.
El cambio se da entonces por un encuentro con nuevos objetos, que
estan disponibles por la presencia del terapeuta; para l, cada interaccin
representa un perodo de perodos de desorganipacin y reorganizacin
inducida del yo, va la promocin de la neurosis de transferencia. Se supone
que en el encuentro con el nuevo objeto que tiene ciertas caractersticas es
capaz de promover el proceso de reorganizacin del yo implcito en la
neurosis de transferencia.
Stewart (1990) menciona que todos los psicoanalistas aceptan la interpretacin de la transferencia como el ms importante agente para producir
el cambio psquico; para l, los agentes necesarios para producir el cambio
son los diversos tipos de interpretacin transferencial, las interpretaciones
extratransferenciales, las construcciones, la regresin teraputica y otras
tcnicas diferentes de la interpretacin, que vencen el impasse analtico.

LA EVALUACIN DEL CAMBIO


--Dentro de las mltiples funciones de esta por momentos profesin
imposible, se encuentra precisamente la de ser promotora de cambios en los
pacientes y ejercer como el juez que evala los avances de esos cambios. Esta
tarea est llena de subjetividad, producida por la contratransferencia (Issachoroff, 1976) e implica que un analista debe tener idealmente resueltos, o
por lo menos bajo control, sus puntos ciegos, sus aspectos narcisistas y, por
supuesto, que cuente con el antecedente de un tratamiento personal que
haga conscientes sus procesos de identificacin proyectiva y evite la cada
frecuente en lo que todos conocemos como el "fenmeno de la contraidentificacin" (Grenberg).
En cualquier otra profesin de ayuda, el que evala no utiliza en forma
tan predominante su propia persona para valorar los cambios, por ello
nuestras apreciaciones con frecuencia son demasiado optimistas, ya que
muchas veces se encuentra en juego el prestigio profesional, pues nuestro
paciente, su familia y amigos se pueden convertir en una carta de recomendacin potencial. Si nuestro mensaje acerca de los cambios, de la mejora o
79

de la supuesta curacin no satisface las expectativas a veces neurticas de


nuestro enfermo, la informacin que proporcione sobre nosotros no ser
satisfactoria.
El entendimiento de la contratransferencia, especialmente dirigida a
manejar nuestras necesidades narcisistas, con el reconocimiento de nuestras
ambiciones, envidia, poder y esfuerzos por ejercer el control, deben ser procesados conscientemente y no escindidos, como seala Schumacher (1986),
para poder balancearlas con nuestro genuino deseo de proporcionar ayuda.
Otro elemento que permite introducir un juez ms objetivo en el proceso
teraputico es la supervisin, factor incuestionable de enseanza experiencial, como la definen Fleming y Benedek (1983) en su clsico trabajo sobre
este tema; el supervisor puede dar un sentido de realidad a nuestro excesivo
optimismo, o bien corregir nuestra tcnica para lograr el anhelado cambio
estructural.
La tan criticada grabacin o video (Chodoff, 1972) intoduce parmetros
que para muchos se convierten en "espas inaceptables", pero que incuestionablemente revelan con nitidez y objetividad lo que en realidad ocurre en el
binomio teraputico.
La elaboracin de informes escritos (MacKinnon y Yudofsky, 1986) que
se presentan ante colegas en supervisiones de pares, as como la exposicin
de material clnico en las tradicionales sesiones grupales, son los jueces ms
objetivos con los que cuenta el psicoanlisis para evaluar el cambio.

CONCLUSIONES
Para finalizar, deseara mencionar algunos aspectos de particular importancia.
El objetivo del psicoanlisis no es engendrar seres humanos perfectos,
ni obtener mediante el tratamiento inmunidad contra toda posible enfermedad neurtica. En la actualidad, en el proceso psicoanaltico existen cambios
al terminar los tratamientos; podramos pensar modestamente que uno de
los ms importantes es desarrollar en el paciente la capacidad de autoanlisis, con la esperanza de que sta contine despus de que la terapia haya
terminado (Kantrowitz y col., 1990), idea que est expresada, por cierto, al
final del captulo VII de "Anlisis terminable e interminable"' (Freud, 1937),
I En el primer apartado de "Anlisis terminable e interminable" (p. 3339, tomo IX, ed.
Biblioteca Nueva), Freud se refiere a los fracasos en los intentos de abreviar la duracin de los

80

trabajo considerado por much s como testamento clnico. En l se menciona


que "el papel del psicoanlisis es lograr las condiciones psicolgicas mejores
posibles para las funciones de yo, con esto ha cumplido su tarea" (p. 3362).
An estamos lejos del co ocimiento claro sobre los ingredientes y la
bitcora particular de nuestra. movimientos teraputicos e intervenciones
que se mezclan con las caracte sticas del paciente para producir las modificaciones que hemos realizado. En este aspecto, los tericos del psicoanlisis
se encuentran en un perodo d aproximaciones, como un rompecabezas que
no ha terminado de ser constr, ido.
Si abogamos por los llama os cambios estructurales, requerimos mayores investigaciones y establec r puentes para la aplicacin de este marco
terico a los fenmenos clnico diarios. Cmo registrar cotidianamente los
cambios? Convendra escrib rlos, grabarlos, filmarlos? O bien, slo es
vlido el registro contratransf rencial que an parece demasiado subjetivo
y difcil de comunicar a los col gas?
Para valorar las modificaci i nes, resulta confiable el informe tradicional
de -an solo caso? O quiz se hace necesario retornar al tan despreciado
mtodo estadstico para obten - r registros valederos, ahora que existe una
amplia variedad de mtodos te aputicos?
An no est resuelto el pr blema de la subjetividad, habra que tomar
en cuenta la opinin de algun s s analistas que estiman que, para valorar el
cambio, es necesario tener juec s ms imparciales (Weiss, 1990), tal vez otros
colegas en investigaciones pro ramadas o bien nuestras propias supervisiones con sistemas de registros es andarizados que realmente validen nuestros
logros (Luborsky, 1984).
As pues, el cambio psq ico es la meta principal en los diferentes
sistemas teraputicos existente , incluido el psicoanlisis. Desde esta ptica
se han realizado diversos esfu rzos con diferentes tcnicas para intentar
modificaciones ms rpidas qu satisfagan demandas a veces neurticas, sin
que en realidad se muestren r ultados concluyentes. Hay que recordar la
admonicin citada por Freud e el apartado VI de "Anlisis interminable"
que dice, "lo que pronto se gan ms rpido se pierde".
Desde el ngulo psicoana tico, si se piensa en trminos de cambios
dinmicos, permanentes o anal icos, como alguien sugiere, debemos pensar
que stos llevan implcito un 1 rgo trabajo de elaboracin que engloba la
construccin y el desarrollo de na transferencia que exige tiempo, comprotratamientos, criticando a Rank por que r limitar el anlisis a la resolucin de las consecuencias
del trauma originario.

81

miso y entrega para la bsqueda de las races de los conflictos en la infancia.


El dolor psquico que provoca la exploracin psicolgica profunda contina,
por desgracia, siendo una parte necesaria del cambio psicolgico a semejanza
de un parto muchas veces traumtico.
Termino mi exposicin con la transcripcin de una breve carta que una
paciente mc envi despus de concluir su tratamiento, en el cual fantase,
en algunas fases del mismo, sobre diversos tipos de regalos que podra
traerme. Finalmente, la carta se acompa de un esplndido molcajete de
plata. En ella se observa realmente lo que son el dolor y los esfuerzos por
cambiar en el anlisis.

4. Fder, L. (1988), "El complejo de Coyolxauhqui: Cuatlicue, Huitzilopo-

chtli, Coyolxauhqui. Un estudio psicoanaltico sobre la ambivalencia


universal frente al cambio y las fantasas del 'fin del mundo' ", Correo da
FEPAL. Nmero especial del XVII Congreso Latinoamericano de Psicoanlisis.

Querido doctor:
Este modesto regalo tiene un significado ms sano: no tiene connotaciones
lnguidas como mis sensaciones, ni es un suter para estar adherida a su persona,
ni un silln para querer estar frente a usted siempre.
El molcajete lo relaciono con su consultorio. Llegu a l despus de haber sido
tostada por el comal de las circunstancias. A travs de cuatro aos de permanecer
en el molcajete conoc mi sabor y me asust mi propio picor; en l llor con
profundo dolor y libertad, en l aprend que lo que me condujo a tocar su puerta
fue la desolacin, misma que ya me siento capaz de regular y que nunca olvidar
su intensidad para poderme llenar de energa, para buscar y conseguir lo mejor
de m.
Rogar que mi nombre no vuelva a ocupar espacios en su agenda de la semana.
Infinitas gracias por su profesionalismo y por su calidez humana que me dio
cuando ms lo necesitaba, siempre lo recordar con mucha gratitud.
M. L.

Lecturas recomendadas

1.Kanthryn, V. (1983), "Judging change in psychotherapy", en Arch. Gen.


Psychiany., 40, pp. 1121-1128.
2. Weinshel, E. (1988), "Structural change in psychoanalysis", en Journal of
the American Psychoanal. Assoc., 36, pp. 263-280.
3.Wallerstein, R. (1988), "Assesment of the structural change in psychoanalityc therapy and research", en Journal of the American Psychoanal.
Assoc., 36, pp. 241-261.

82

83

II. EL PROC SO DIAGNSTICO

Captulo 6
La entrevista psicodininica inicial
GENERALIDADES
La primera tarea tcnica fundamental que enfrenta quien se dedica a las
psicoterapias psicodinmicas es realizar la entrevista psicodinmica inicial.
Esta actividad, que presenta fenmenos parecidos a los que se desarrollan
en el proceso psicoteraputico per se, tiene sin embargo una serie de principios que la distinguen como una etapa nica que influye de manera decisiva
en la continuidad o abandono del tratamiento (Fiorini, 1986).
Este primer encuentro o consulta' entre el posible paciente y el posible
terapeuta no representa an el inicio del tratamiento. El inicio propiamente
dicho corresponde a un segundo momento crucial de la relacin, calificada
como la primera hora analtica o el primer encuentro teraputico.
La entrevista psicodinmica tiene sus antecedentes ms claros en el
modelo mdico, pero ha desarrollado caractersticas particulares que la
hacen diferente de la clsica anamnensis. A travs del interrogatorio en la
entrevista mdica, se recogen los sntomas y junto con los signos que se
obtienen en la exploracin se integran cuadros nosolgicos, comparando el
funcionamiento normal con el patolgico para establecer as un diagnstico
probable e indicar el tratamiento ms adecuado (Farreras, 1975). En el
examen psiquitrico tradicional (MacKinnon, 1971) el interrogatorio se
focaliza en los sntomas, conflictos o conductas repetitivas y en la reaccin
emocional del entrevistado ante su propio material con la finalidad de

1 En un trabajo titulado "La primera entrevista con nios", publicado en Cuadernos de


Psicoanlisis, julio-diciembre de 1985, la Dra. Esperanza Prez de Pta divide atinadamente la
entrevista psicodinmica en "consulta con el psicoanalista", que se refiere a la evaluacin
diagnstica y "entrevista psicoanaltica" cuando la nieta es la confirmacin de la indicacin y el
establecimiento del vnculo, ya en el inicio del tratamiento.

87

integrar un diagnstico, procedimiento que a veces le puede dar al paciente


la sensacin de ser slo un "caso" y no una persona.
Adems de lo anterior, en la entrevista psicodinmica inicial, se busca
el entendimiento amplio de lo que le pasa al paciente y no slo la recoleccin
de los datos psicopatolgicos, de manera especial tambin se registran los
sentimientos y fantasas que nos va despertando su material verbal y conductual, as como el tipo de interaccin que se va desarrollando.
Estos ltimos factores implican una gran participacin y compromiso de
parte del entrevistador en el procedimiento; en otras palabras, se usa la
subjetividad para registrar objetivamente los datos.
Dicho de otra manera, para Bleger (1984) la regla bsica ya no consiste
en obtener datos completos de la vida total de una persona, sino en obtener
datos completos de su comportamiento total en el curso de la entrevista. Este
comportamiento total incluye lo que recogeremos aplicando nuestra funcin
de escuchar, pero tambin nuestra funcin de vivenciar y de observar (p. 13).
En trminos de este autor, aqu se configura un campo en donde se
estructura una relacin de la que depende todo lo que en ella acontece, y
que funciona como una situacin en la que se observa una parte de la vida
del paciente desarrollada en relacin con nosostros y frente a nosotros
(p. 15).
Sullivan (1974) fue el primero en otorgar un sentido ms integral y
vincular a la tradicional entrevista psiquitrica al definirla como una serie de
hechos interpersonales, donde la entrevista se integra por motivos coincidentes y recprocos del entrevistado y del entrevistador, resaltando la importancia de la interaccin en esta primera entrevista, interaccin que est matizada
por la relacin transferencial y contratransferencial de ambos participantes
que llegan a un encuentro totalmente desconocido.
La entrevista psicodinmica inicial constituye, el instrumento tcnico por
excelencia para llegar al diagnstico psicodinmico.
Se puede definir como: Un mtodo que est basado en el interrogatorio,
donde el entrevistador' utiliza el marco psicoanaltico para evaluar las verbalizaciones del (de los) entrevistado(s), su conducta e interaccin as como sus
propias reacciones ante el material que est escuchando, con la meta primordial

2 En

la definicin de la Dra. Isabel Daz Portillo, que cita en su libro Tcnica de la entrevista

psicodinmica, se seala el hecho de que la entrevista puede ser entre un grupo de pacientes y

un entrevistador o un grupo de entrevistadores y un paciente. En este libro nos vamos a referir


bsicamente a las psicoterapias individuales, en las que las entrevistas son generalmente entre
entrevistador y entrevistado o entrevistador y entrevistados.

88

de recabar informacin psico nmica destacada sobre la vida del (de los)
entrevLstado(s) mediante una r acin de trabajo conjunta.
TABLA 1. L ENTREVISTA CLNICA
ENTREVISTA
MDICA
Recoleccin de los
sntomas y signos

ENTREVISTA
PSIQUITRICA

ENTREVISTA
PSICODINMICA

Recoleccin de los
sntc mas, conflictos y
conductas repetitivas

Recoleccin de los
sntomas, conflictos y
conductas repetitivas

Registro de las
reacciones
emocionales del
entrevistado ante su
material

Registro de las
reacciones
emocionales del
entrevistado ante su
material
Registro de la
interaccin
Registro de las
reacciones emocionales propias o
contratransferenciales

Tambin debemos recalca como seala Mannoni (1965), que "la primera entrevista no es a menud ms que una puesta a punto o una ordenacin de piezas de un juego de aj rez, en donde el resto queda para despus"
(p. 140). De esta forma nuestra energa deber encaminarse hacia el conocimiento amplio del entrevistad y no a la pretensin de simpatizar forzadamente para retener a un futuro paciente, considerndolo prematuramente
como un candidato a psicotera Dia o psicoanlisis sin haber efectuado una
valoracin diagnstica integral.
En otros tiempos era com que una cita sirviera para solicitar directamente una psicoterapia o un tr amiento psicoanaltico, pero en la actualidad, muchos pacientes tienen obres motivaciones o no pueden iniciar la
terapia por diferentes razones, a pesar de estar indicada, o pueden ser
89

remitidos a otros terapeutas y quiz, lo menos frecuente, no requerir el


tratamiento.
En trminos generales, podemos sealar que existen dos maneras, a
veces extremas, de hacer entrevistas y evaluaciones; los estudiantes provenientes del campo mdico o psiquitrico se adhieren y se sienten ms seguros
con el interrogatorio mdico, que es una manera, y la otra es la que proviene
del rea de la psicologa, que utiliza con mas frecuencia interrogatorios
derivados de las ciencias sociales.
Existen varios modelos de entrevista psicodinmica; una de ellas, la
Entrevista estructural de Kernberg (1984), popular en nuestro medio, se
puede considerar como un prototipo de entrevista analtica; en ella se
combina un enfoque psicoanaltico sobre la interaccin paciente-entrevistador, con una tcnica psicoanaltica para interpretar los puntos conflictivos y
las operaciones defensivas de la interaccin; la atencin del entrevistador se
concentra en los principales sntomas o conflictos del paciente y en cmo son
reflejados hacia el propio entrevistador a travs de modos particulares en la
interaccin del aqu y ahora. Esta particular actividad crear suficiente
tensin para que surja la organizacin defensiva.
Para realizar las tareas de esta entrevista se requiere, en opinin del
autor, tener experiencia tanto en el examen mental tradicional, como en el
trabajo interpretativo de la transferencia y, sobre todo, experiencia clnica
con un amplio espectro de pacientes psiquitricos, por lo que no sera
recomedable para aquellos alumnos que apenas inician su formacin.
En una entrevista psicodinmica, el principiante no deber seguir dogmticamente ninguno de estos modelos, sino que procurar desarrollar
paulatinamente su estilo personal. Daz Portillo (1990) citando a Wolberg,
en su libro sobre Tcnica de la entrevista psicodinmica, enfatiza al respecto
que la recomendacin ms consistente en la entrevista es la de ser nosotros
mismos en cuanto a tener una actitud natural, honesta y sincera.
En un sentido operativo existen dos tipos de entrevista: una, la que se
asienta en un documento escrito en forma de una historia clnica o un reporte
para una presentacin clnica o una primera supervisin y otra, la que
permanece sin ser reportada en la mente del entrevistador, y que se mantiene
como una gestalt que se va modificando a lo largo de todo el tratamiento.
La primera es la ms recomendada, ya que nos permite aprender,
estructurar y corregir nuestro sistema de evaluacin, adems de ser un
instrumento para comunicarnos clnicamente con nuestros colegas y por
ltimo nos permite manejarnos dentro de una metodologa ms objetiva y
sistemtica.
90

Las entrevistas grabadas o con sistema de video son un extraordinario


mtodo de enseanza para aprender a realizar entrevistas, valorar objetivamente el tipo de interaccin, efectuar investigaciones y conocer muchos
aspectos no verbales y contratransferenciales del entrevistador.

OBJETIVOS
Independientemente del modelo que se utilice, existen varios principios
fundamentales para efectuar una entrevista psicodinmica con un posible
paciente que contacta con nosotros. Estos principios representan metas que
deben ser alcanzadas para obtener xito en nuestra evaluacin inicial y pasar
a la siguiente etapa, que sera propiamente el inicio de un tratamiento. Estos
objetivos siguen un orden de acuerdo con el inicio y fin del proceso diagnstico del paciente, y se ponen en juego desde que recibimos la llamada
telefnica, que muchas veces es como una caja de sorpresas que presenta
diferentes alternativas en su resultado final.
Estos objetivos son:
1. Establecer una relacin de trabajo para la entrevista.
2. Recoleccin y reporte de la informacin mediante un documento escrito.'
3. Elaboracin de un diagnstico o clave psicodinmica.
4. Devolucin de la informacin y manejo subsecuente del paciente.

ESTABLECER UNA RELACIN DE


TRABAJO PARA LA ENTREVISTA
ste es el objetivo ms importante porque permitir obtener una mejor
informacin del paciente. Lo que denominamos una relacin de trabajo,
segn estima Wolberg (p. 448), se consigue proporcionando un clima emocional apropiado para la entrevista, estructurando sus propsitos, clarificando las ideas errneas sobre la psicoterapia, y manejando las motivaciones
inadecuadas y las resistencias. Esto se relaciona mucho con los aspectos
educativos que se inician desde las primeras entrevistas evaluatorias, donde
al preguntar, aclarar y confrontar la informacin confusa, estamos enseando al paciente el tipo de trabajo que se efectuara en caso de ser candidato
a psicoterapia. Esta relacin de trabajo podr evolucionar eventualmente
3

Esto slo en caso de que se requiera elaborar un reporte como la historia clnica.

91

hacia una "alianza de trabajo" o hacia la relacin transferencial formal con


todas sus posibles variantes.

Durante su primera entrevi ta se interpretan sus "reclamos" como agresiones


desplazadas contra el anlisis la analista de su esposa. Al finalizar la entrevista,
el paciente se "equivoc" en a cantidad del cheque para cubrir los honorarios
y ya no regres a ninguna cita

1. La comunicacin telefnica
La primera llamada telefnica para hacer una cita se convierte en un
estmulo que despierta amplias fantasas anticipatorias conflictivas, que se
supone son mayores para el paciente, pero de las que tampoco se excluye al
analista (Fder 1969). As, nosotros, como entrevitadores, podemos empezar
a forjar un esquema mental del paciente: su tono de voz, la forma en que
solicita la consulta, quin lo refiere, etc.; algunos pacientes se muestran muy
tmidos o preguntan directamente sobre los honorarios o nuestro perfil
profesional; en general son pacientes que no se encuentran muy motivados
para iniciar una terapia. Nuestra contestacin por telfono tambin es
fundamental, la amabilidad y la calidez no forzada en este primer intercambio verbal crearn un clima de confianza para una persona que ha titubeado
en llamar o que se encuentra en una situacin crtica, ya que en este primer
momento tambin desarrollar alguna fantasa con respecto a la futura
entrevista y sobre el posible terapeuta. La contestacin exageradamente
amable o fra de una secretaria produce impactos en el paciente al igual que
un contestador telefnico o un telfono siempre ocupado. Para evitar estos
obstculos, que son una barrera para que se establezca el primer contacto de
manera natural, la cita formal para la entrevista debe ser idealmente dada
por el propio terapeuta.
Un ejemplo de lo anterior es el siguiente relato de una estudiante en sus
primeras horas de supervisin:
Por sugerencia de la analista de su esposa, un paciente con un carcter obsesivo
llama por primera vez para hacer una cita; le contesta una persona (otra
terapeuta que comparte el consultorio) yen tono disgustado por la interrupcin
le dice que la doctora no est, que no sabe si regresar y que llame al da siguiente.

En su segunda llamada, despus de varios minutos de esperar porque el telfono


estaba ocupado, le contesta una secretaria y en tono fro y lacnico le comunica
que la doctora solicitada no lleg en todo el da y que vuelva a comunicarse.

Al da siguiente llama y escucha el mensaje de una contestadora en donde se


informa que hay cuatro terapeutas y no recibe respuesta telefnica de la secretaria sino hasta dos das despus.
A pesar de esto acude a su primera cita, pues la terapeuta le ha sido ampliamente recomendada.

92

2. Saludos y presentacin
Una vez que el paciente acude su primera cita, los saludos y la presentacin
son el segundo punto de impo tancia; el quedarse calladodurante toda la
entrevista, tratando de imitar u a supuesta actitud analtica es un grave error
y redunda en que no se obteng. una informacin estructurada.
La presentacin debe ser b eve y personal, se debe sealar la referencia
e invitar al paciente a sentarse n el lugar que est destinado para ese fin.,
Existen entrevistados que se sie tan en el silln que corresponde al terapeuta; esta situacin se tendra que registrar como un dato que puede tener un
significado de acuerdo con la h storia del paciente, pero no debe sealarse
o interpretarse en este moment , pues podra bloquear la presentacin del
material verbal; con amabilida debe entonces indicarse el lugar en donde
se puede sentar.

3. Explicacin de los objetivos

la entrevista

En seguida se deben explicar lo, objetivos de la entrevista con claridad y en


lenguaje sencillo, ya que muchas ersonas llegan con pobre informacin sobre
lo que es una entrevista diagns ica o aun sin saber qu es un psiquiatra, un
psiclogo, o un psicoanalista y fr cuentemente confunden el procedimiento
evaluatorio con "estar en anlisi ". En algunos casos los colegas mdicos los
han enviado a esta consulta co o si fuera un "ltimo recurso" o bien, algo
de lo que hay que avergonzar ' e. Comentarios tales como "necesitamos
conocerlo" o "vamos a dedicar gunas entrevistas para ver de qu se tratan
sus problemas y al final darle na idea de lo que yo pienso", etc., son
adecuados para-explicar los ob etivos de la entrevista y no proporcionar
informacin precipitada, lo qu i da idea de superficialidad y poco profesionalismo. Es tambin fundam ntal sealar el tiempo que se tiene disponible para cada entrevista. En gen al, de acuerdo con los esquemas de trabajo
de la mayora de los analistas y t rapeutas, las sesiones son de 45 minutos y
ste es el tiempo disponible para cada entrevista, aunque en algunas institu-

93

ciones es posible efectuar el procedimiento en tiempos de una hora u hora y


media.
Un ejemplo de lo anterior es el siguiente inicio de una entrevista:
El terapeuta sale a la sala de espera y se dirige a la entrevistada por su apellido:
T: Buenos das Sra. Fernndez, pase por favor. Sintese (la paciente se sienta en
el silln del analista). Sintese enfrente porque aqu contesto el telfono (tono
amable). La enva conmigo el Dr. L.
E: S, es que tengo un problema de los nervios (con voz tmida).
T: A ver, cunteme de qu se trata.
E: Ya no aguanto ami esposo, tiene varios das de llegar tarde a casa y de no dar
dinero para el gasto y yo no puedo dormir esperndolo y el Dr. L. me dijo que
usted podra darme alguna medicina para dormir, ya hace varios aos que
tomo activan por las noches, pero ahorita ya no me hace, me la paso en vela y
lloro por las maanas, odio estar deprimida como mi mam y creo que estoy
igual.
T: Platqueme un poco ms de lo que est pasando entre ustedes (con esta
pregunta se empieza a focalizar sobre los conflictos y no sobre la peticin del
medicamento).
E: Yo no s para qu me cas con l si yo tena otras oportunidades; fue hace 15
aos, yo tena dos hijosy me insisti tanto; desde hace 5 meses dej de trabajar
en su empleo y puso un despacho, desde ah empezaron los problemas, ya que
le dieron trabajo fuera de Mxico.
T: Antes que enviarle una medicina me gustara conocerla ms, saber qu ha
pasado en los ltimos meses con ustedes, quin es, por qu toma medicamentos desde hace varios aos, cmo est lo de la depresin de su mam, Qu le
parece si viene dos o tres veces para que yo le d mi opinin y decidamos si
requiere tomar medicamentos o no? Tenemos 45 minutos para que me
empiece a hablar de todo esto. (As se plantean algunos objetivos de la
entrevista y se seala el tiempo disponible.)

4. La actitud del entrevistador

La amabilidad y cortesa no exageradas y escuchar atentamente, sin criticar ni


hacer interpretaciones prematuras, favorecen la obtencin espontnea de los
datos y proporcionan un ambiente adecuado para que un paciente, sea adolescente o adulto, se sienta con la suficiente confianza para externar por primera
vez pensamientos o sentimientos que le pueden ocasionar vergenza o culpa.

94

Nuestro trabajo como entrevistadores siempre debe ser activo, interrogando no como un fiscal, sino dndole tiempo al paciente para que pueda
pensar y contestar sin ganarle las respuestas, se debe dejar tribuna libre, pero
a la vez se debe focalizar y dirigir la atencin hacia los tenias de mayor
significacin. En la primera de una serie de entrevistas, cuando no se tiene

mucha experiencia, es conveniente no preguntar sobre temas conflictivos; se


debe enfatizar la importancia de que el paciente se haya decidido a acudir
por primera vez e indicar que probablemente despus podr hablar de temas
ms difciles.

5. La comodidad fsica

El lugar en donde se realiza la entrevista deber estar bien iluminado, con


asientos cmodos, sin ruidos ni interferencias telefnicas. Estar descansado,
sin hambre y sin ningn padecimiento fsico importante le permite al terapeuta o entrevistador captar mejor los datos. En condiciones ptimas, las
primeras entrevistas deberan realizarse por la maana o en el mejor momento del da para el entrevistador. Desafortunadamente, en ocasiones, la
entrevista se tiene que efectuar en hospitales o instituciones y el procedimiento se deber llevar a cabo en la orilla de la cama del paciente o en los
pasillos o antesala de las unidades de emergencia y cuidados intensivos.

6. Los honorarios y el encuadre de la entrevista


Al terminar nuestra primera entrevista, se debe ser claro en cuanto al cobro
de ella y las subsecuentes, la experiencia indica que debe cobrarse cada una
al terminar cada vez, ya que existen posibilidades de que el paciente no
regrese. Tambin debemos sealar cuntas sesiones llevar nuestra evaluacin inicial y enfatizar que a su trmino externaremos nuestra opinin.
Muchos pacientes presionan despus de una primera sesin para que se les
diga "qu tienen que hacer", y a veces por quedar bien o por gratificar esta

necesidad, obligan a dar una opinin precipitada. Hay que ser firme en no
dar opiniones sin conocer suficientemente al paciente, y en que tampoco se
puede considerar si se requiere o no tratamiento en este momento, hasta no
haber integrado un diagnstico con suficiente margen de certeza.

95

7. La contlabilidad
La confianza que el paciente puede tener en cuanto a la discrecin del
entrevistador o de las comunicaciones que efecta tambin constituye un
elemento fundamental para la mejor apertura de los problemas que aquejan
al entrevistado. Este aspecto deber sealarse desde la primera entrevista en
especial con adolescentes o pacientes que son llevados por sus familiares, o
bien cuando existe la sospecha de algn carcter paranoide en el entrevistado. Una situacin especial se presenta cuando por motivos de enseanza es
necesario presentar un reporte de la entrevista, ya que se debe ser cuidadoso
con el auditorio frente al cual se har esta presentacin.

COMENTARIOS FINALES

y como terapeuta. El diagnsti o sobre la interaccin, que incluye nuestra


respuesta emptica y nuestra ntratransferencia, es ms certero que las
indicaciones categricas de trat miento que hayan provenido de una referencia del paciente por parte d . un colega.
3. La entrevista persigue objetivo definidos.
La entrevista psicodinmic implica un proceso integrado por una serie
de etapas y metas que, segn, r fiere Sullivan, al finalizar la primera etapa
tanto el entrevistado como el e trevistador deben saber "para qu se esta
ah y quin es el paciente" (p. 9 )
Cuando estos objetivos, qu se han sealado en prrafos anteriores, se
alcanzan, la entrevista diagnsti a se convierte en un fuerte elemento para
que el entrevistado acepte inicia un tratamiento inmediatamente o tiempo
despus cuando las condiciones e sean propicias.

1. La entrevista psicodinmica inicial es un instrumento tcnico con el que se


empieza el proceso diagnstico.
A diferencia de la anamnesis mdica, el entrevistador tiene que trabajar
con sus propios sentimientos, fantasas y reacciones, inicindose as un
proceso emptico con el que se registran los datos clnicos para obtener
informacin que ser procesada de acuerdo con el marco terico psicoanaltico, con el fin de obtener una impresin diagnstica tentativa o hipottica.
Este procedimiento es diferente de cualquier otra entrevista y requiere que
el entrevistador posea una serie de conocimientos sobre psicopatologa
dinmica, experiencia.en entrevistas y de un buen grado de insight sobre sus
conflictos o puntos ciegos para lograr la mejor efectividad en su realizacin.
La actividad del entrevistador psicodinmico se manifiesta en dos carriles; en uno de ellos se recogen los datos del entrevistado, sus sntomas,
conflictos, reacciones emocionales, etc. En el otro carril, el entrevistador
toma conciencia de su propia respuesta emocional y conducta no verbal ante
lo que el paciente dice, y registra las fantasas sobre l durante la entrevista,
informacin que le permitir darle a su evaluacin una dimensin diferente.

4. Es recomedable dedicar unos inutos para hacer un "diagnstico" o una


autoevaluacin de nuestro rol en da entrevista.
Al finalizar una entrevista p icodinmica deberamos reflexionar sobre
nuestros sentimientos y fantasas acerca del entrevistado, la interaccin que
se dio y el impacto que tiene en e sotros la referencia; si el entrevistado fue
enviado por un supervisor, por u colega, maestro o bien fue contactado por
el propio analista, Probableme te trataremos de no desmerecer ante la
recomendacin, causar una buen impresin o a veces, consciente o inconscientemente, aliamos con la eval acin o diagnstico que nos fueron dados
como antecedente.
F.ay colegas que suelen dar s o tres nombres a los pacientes para que
elijan y muchas veces ellos toman dos o tres opiniones antes de decidir; esto,
que debera ser explorado amplia ente en la primera entrevista, determina
una presin sobre el entrevistador que puede provocar que se acte el
rechazo o que se esmere en dema .a como terapeuta para que el paciente se
quede con l. Como seala la D a. Prez de Pla (op. cit.) continuamente
corremos el peligro de identifica nos con algunos de los personajes que se
presentan en el consultorio o con alguno otro ausente.

2. Este procedimiento no representa an el inicio de ningn tratamiento.


Debemos dedicar todo nuestro inters en llegar a una evaluacin tan
amplia como sea posible, tratando de disminuir la presin de colocar al
entrevistado corno paciente en este momento.
Feder (1969), en un trabajo al respecto, llama la atencin sobre la
dificultad del analista per mantener esta imagen desdoblada como consultor

5. Desarrollar y mantener un estilo ropio de entrevistar.


Finalmente cada terapeuta d sarrollar su propio estilo de realizar la
entrevista, que va ms all de rec mendaciones precisas. Esto va en razn
de la experiencia que se va adquir endo, de los conocimientos de psicopatologia y del propio insight que paul tinamente se va adquiriendo.

96

97

Generalmente, una vez que se ha tenido cierta prctica, el sistema que


se sigue es el mismo. Cuando esto no ocurre, habr que reflexionar sobre
algunos aspectos contratransferenciales que se estn presentando en el

Captulo 7

proceso.

Lecturas recomendadas
The technique
1.Wolberg, L. (1967), "The first contac with the patient", en
of psychotherapy, Grune Straton, U.S.A., p. 21.
Tcnica de la entrevista psicodinmica, Pax, Mxico.
2. Daz Portillo, I. (1990),
La entrevista en psiquiatra, psicoanlisis y psicodiagnsti3. Rolla, E. (1981),
co, Editorial Galeana, Buenos Aires.

El diagnstico psicodinmico
Diagnosis cerio, ullae tlterapiae fundamennim

Antigua sentencia latina

EL PROCESO DIAGNSTICO
El proceso diagnstico' en psicoanlisis implica el desarrollo de una sucesin
de mecanismos mentales complejos que se activan desde las primeras consultas para lograr una serie de inferencias hipotticas o supuestos sobre una
persona que eventualmente podra ser candidato a un tratamiento psicoanaltico o a una psicoterapia de corte analtico.
Las actividades inherentes a este proceso son llevadas a cabo tanto por
un principiante como por un clnico experimentado, comnmente en los
primeros encuentros, aunque tambin se realizan en perodos avanzados de
un tratamiento.
Estas primeras hiptesis elaboradas en los primeros contactos con el
paciente, deberan constituirse en el punto de partida, para comprobar
nuestra efectividad teraputica tanto en la fase media del tratamiento como
en la fase de terminacin, tambin nos llevaran de la mano para determinar
las indicaciones especficas del tipo de terapia requerido, y serviran de lnea
base para decidir muchas de nuestras intervenciones tcnicas, y nuestros
objetivos teraputicos y sobre todo seran el parmetro fundamental para
valorar el cambio psquico del paciente (Velasco, 1990).
Desafortunadamente no existen muchos trabajos que hablen acerca de
La palabra "diagnstico" viene del griego, dia y ciknosk, conocer, y literalmente significa el
conocimiento del estado en que se encuentra la salud de una persona; esta acepcin es la que
se usar en este trabajo y no la que se refiere a la denominacin de una determinada entidad
nosolgica.

98

99

los mecanismos mentales que intervienen en las entrevistas iniciales para


llegar a una formulacin diagnstica, ni se le da mucha importancia en la
prctica diaria al reporte escrito de esta primera impresin, a seguir su
evolucin y compararla al terminar un tratamiento con la evaluacin final
del paciente.
Tampoco es usual que un supervisor o un maestro explique con detalle,
a semejanza de lo que se hace en fisiopatologa, cmo lleg a hacer sus
inferencias iniciales o, aun en fases posteriores, cul ha sido el origen de sus
interpretaciones, que deberan estar basadas precisamente en la amplia
comprensin dinmica del paciente.
stas son algunas de las razones de que el estudiante que empieza su
actividad analtica tenga la impresin del proceso diagnstico analtico como
algo misterioso, privado, a veces poco cientfico, casi como una inspiracin
subjetiva que se "siente" o se "huele", se da en la mente del analista y
seguramente ser asimilado mgicamente con el paso del tiempo.
Por otro lado el nfasis excesivo y prematuro en la enseanza y utilidad
clnica de la contranstransferencia (De Folch, 1981), visualizada como la
totalidad de sentimientos que el analista experimenta hacia su paciente
(Heimann, 1950; Ayala 1983; Ongay E. y Ongay R. 1987), sin antes haber
enseando lo que significan los mecanismos de escisin, indentificacin
proyectiva, introyectiva y el proceso emptico, provoca que el estudiante en
sus primeras aproximaciones diagnsticas considere que la contratransferencia es el elemento nico para recoger la informacin de la entrevista; siendo
que para poder manejar este instrumento ptimamente, se requieren conocimientos previos de psicopatologa, buena experiencia clnica, supervisin,
conocimientos amplios sobre transferencia y particularmente un proceso
teraputico personal que permita el ejercicio de disecar los sentimientos que
le provocan los pacientes, muchos de los cuales se procesan mediante la
identificacin introyectiva.
La sobrevaloracin del anlisis o terapia personal, como fuente nica de
enseanza para hacer diagnsticos dinmicos, es tambin cuestionable, ya
que amn de ser una aprendizaje transferenciado, y lleno de resistencias, no
es comn que se discuta o siquiera se hable del posible diagnstico del
terapeuta que est en su propio anlisis.
Bsicamente son tres los aspectos que se deben tomar en cuenta para el
estudio del proceso diagnstico psicodinmico:
Primero, el mtodo de recoleccin de la informacin, que tradicionalmente se conoce como entrevista, en la que se reconocen diversos tipos, desde
modelos tradicionales casi hijos directos del interrogatorio mdico como la
100

entrevista psiquitrica, hasta m delos ms elaborados, como los basados en


la psicologa del yo (Bellak, 197 ,1989) o las llamadas entrevistas estructurales
(Kernberg, 1984). Tema que se evis en el captulo previo.
El segundo de ellos, y tal ve el ms complejo, es lo que pasa en la mente
de psicoanalista experimentado o no durante este proceso, relacionado con
aprender a pensar dinmicame te, ordenando los datos que se recogieron y
adecundolos dentro de un mod lo de pensamiento que tiene hoy diferentes
sistemas tericos derivados de o general.
Por ltimo, la redaccin del escrito de la formulacin diagnstica en un
campo donde existen muchas o iniones contradictorias, ya que por un lado
se ensea que los diagnsticos e son importantes y son slo etiquetas; si el
reportador usa un modelo em nado de alguna clasificacin psiquitrica
corno el DSM-III-R como base ara sus inferencias dinmicas, se le puede
tachar de organicista y proclive 1 pensamiento psiquitrico; si por lo contrario utiliza un reporte usando ter inologa originada en las primeras tpicas
freudianas o alguna clasificaci , por ejemplo, kleiniana, entonces se afirmar que no es muy cientfico n sus conclusiones. Con el tiempo el estudiante aprende a manejar varios arcos tericos en sus reportes de acuerdo
con su supervisor o a veces por na preferencia transferencial, hasta que es
capaz de seleccionar su propio m todo y estilo de seguir todo el procedimiento antes sealado.
De acuerdo con lo anterior ente expuesto, enseguida revisar el tema
del proceso diagnstico desde d s perspectivas:
Una primera, que es tal vez la menos estudiada y que se relaciona con
la fase del proceso interno de ente dimiento o elaboracin de todos los datos,
con el desarrollo de los mecani mos mentales necesarios para integrar la
informacin, con una fase com lementaria tambin interna que es la de
aplicacin de los conocimientos t ricos dinmicos, en los que se interpretan
y se contrastan los datos que se r cogieron y se formulan hiptesis.
La segunda se refiere al rep rte escrito de la evaluacin, llamado por
algunos clave o formulacin psic dinmica, reporte que no se hace comnmente en la prctica diaria.

LA MENT DEL ANALISTA Y


EL PROCE O DIAGNSTICO
En la prctica mdica, el mecani mo para recoger la informacin, elabora
un diagnstico y reportarlo por e rito es hasta cierto punto claro y los pasos
101

para llegar a ello revelan un seguimiento lgico y estructurado, que muchas


veces ser dominado por el especialista por la repeticin experiencial del acto
diagnstico en el transcurrir del tiempo. De hecho se puede afirmar que la
semiologa mdica de cualquier aparato o sistema es relativamente escasa
comparada con la complejidad y abundancia de los datos cuando nos referimos al campo de la salud mental.
En cl modelo mdico, se llega a un diagnstico mediante el estudio de
los signos y sntomas, que se integran en cuadros nosolgicos especficos y
por un sistema de exclusin binaria, mediante comparaciones y diferencias
se obtendr el resultado deseado (Cuevas, 1951). El diagnstico mdico se
basa en el denominado juicio clnico, que radica ms en la intuicin y en la
inferencia analgica que en el razonamiento, deductivo, y sus etapas reproducen las del mtodo cientfico (Perez y cols., 1984).
El diagnstico en psiquiatra se basa en la presencia o ausencia de
sndromes clnicos, los cuales son valorados en orden jerrquico para la
elaboracin de hiptesis diagnsticas (Caraveo y cols., (1985), procedimiento que hasta el momento posee una baja confiabilidad (Ramos y Caraveo,
1987).
El psiquiatra con sus antecedentes de formacin mdica entra en conflicto en su acercamiento al enfermo mental, ya que rpidamente se percata
de que este esquema no puede ser aplicado exitosamente en todos los casos,
ni tampoco funciona en el proceso inicial de conocer analticamente a sus
pacientes o de seguir una psicoterapia.
El poder llegar a un diagnstico que no sea una simple etiqueta es una
preocupacin tanto de investigadores como de clnicos en el campo de la
psiquiatra (Garnica, 1990). Por mencionar algo podemos citar al DSM-III
que est en constante revisin y que, con sus caractersticas multiaxiales,
proporciona aspectos bsicos, tanto del entorno del paciente en cuanto a
factores estresantes antes de enfermar, como sobre la posibilidad de establecer pronsticos con mayor certeza (American Psychiatric Association,
1987).2
En el rea del psicoanlisis y siguiendo una corriente que se inclina al
estudio de los diferentes mecanismos ocurridos en la mente del analista

Un buen libro para revisar ampliamente cl procedimiento para elaborar diagnsticos psiquitricos es el DSM-III-R Casebook, que reposta diferentes casos clnicos, incluso casos famosos de
Kraepelin, Bleuler y Freud, que son discutidos y analizados de acuerdo con los criterios
diagnosticas del DSM-III-R (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disarders), editado
en 1989 por la American Psychiatric Press, Inc.

102

durante el proceso teraputico (Dupont, 1988), considero que el anlisis de


lo que ocurre internamente en el entrevistador en estos primeros contactos
evaluatorios tiene una importancia singular.
Los psicoanalistas hacen mentalmente inferencias o hiptesis iniciales
acerca de la problemtica del sujeto conforme se va desarrollando la entrevista, el contacto inicial con el paciente provoca una serie de movimientos
emocionales que guiarn, segn un marco terico, nuestra evaluacin final.
Este proceso se realiza en varios niveles, y debera tener como objetivo
central el intento de entender el porqu de la conducta o del padecimiento
que se presenta, con el estudio de construcciones conceptuales que expliquen
y fundamenten el cmo de tal situacin y sus mecanismos (Garza Guerrero,
1989). Estas actividades mentales son diferentes de las que se dan en la fase
media, ya que durante la evaluacin diagnstica nuestra atencin no puede
ser "flotante" como Tansey y Burke (1989) lo sealan, sino focalizada en
sntomas, conflictos, conductas repetitivas o estilos relacion ales y conectada
directamente con nuestro interrogatorio.
Qu determina las preguntas que hacemos, su secuencia, el tono
afectivo y de voz que les damos? Es dficil contestar. El principiante opinara
que sigue un esquema de preguntas de historia clnica o de algn machote
de entrevista para finalmente elaborar el diagnstico; algunos contestaran
rpidamente que su registro contratransferencial o lo que van sintiendo les
va dando las guas para la evaluacin diagnstica del paciente; otros ms
afirmaran que sus conocimientos previos de psicopatologa y la respuesta
emocional del paciente ante lo que se expresa les van haciendo desechar la
paja y centrndose en el clsico interrogatorio y semiologa de los sntomas,
y mediante un proceso de comparaciones o semejanzas, con cuadros clnicos
ya conocidos, llegarn finalmente al diagnstico.
Para tener ms datos sobre los mecanismos mentales que se siguen para
llegar a un diagnstico, entrevist a dos colegas con amplia experiencia
clnica, preguntndoles concretamente cul era en la prctica el proceso
mental que seguan para elaborar un diagnstico dinmico.
Las respuestas fueron totalmente distintas; uno de ellos mencion que
busca la dificultad adaptativa reciente, el estrs de la entrevista y el estilo de
relacin con el entrevistador como datos referenciales para elaborar su
interrogatorio. El otro se pronunci por la utilizacin del registro contratransferencial como el instrumento ms importante para ordenar sus preguntas, utilizando una clasificacin estructural de los clsicos tres niveles de
patologa para centrar a cada paciente, concluyendo en una gestalt psicodinmica que para l sera propiamente el diagnstico o clave.
103

En mi opinin, la ernpata3 y la intuicin son los dos elementos bsicos


para obtener un entendimiento profundo de lo que le ocurre al paciente en
estas primeras aproximaciones; la empata establece un estrecho contacto en
trminos de emociones e impulsos, y se convierte en algo adquirido, regular
y activo durante el proceso analtico (Aiza, 1990), es, en la evaluacin
diagnstica, el principal elemento de anlisis para empezar el registro de las
identificaciones proyectivas, y el desencadenamiento del mecanismo de la
identificacin introyectiva en el terapeuta. Este proceso emptico, visto
como una "identificacin de ensayo" (Fhess, 1942), o como un "conocimiento emocional" (Greenson, 1960) de otro ser humano, ms que un conocimiento intelectual (Post, 1980) o como una introspeccin vicariante en
trminos de Kohut (1959), registra de una manera concordante gran parte
de las comunicaciones emocionales que son transmitidas por el paciente y
que van funcionando corno "seales internas" que dan pie a nuestra siguiente
pregunta o bien bloquean defensivamente el seguimiento del "hilo emocional conductor" y pueden dar corno resultado una nueva pregunta intrascedente o un calificativo tcnico fuera de contexto, que desva el afecto que nos
provoc. Estas seales pueden tambin dar origen a una gama de bloqueos
emocionales que oscurecen nuestra habilidad diagnstica, con identificaciones complementarias que dan corno resultado la elaboracin de determinados diagnsticos "favorables o desafavorables", que tienen una determinante
inconsciente, relacionada con la propia personalidad del terapeuta, caracterologa y en ocasiones patologa (Aiza, 1975).
La capacidad emptica se da corno resultado de la posibilidad de hacer
convivir determinadas significaciones de experiencias similares equivalentes
o anlogas (Lerner y Nemirovsky, 1989).
La intuicin, fenmeno poco estudiado en el campo analtico, dirige
tambin nuestra brjula emptica hacia ciertos temas que "presentimos"
(pre-sentir) como importantes para explicarnos diferentes elementos del
relato inicial del paciente que han tenido que ver con recuerdos y vivencias
personales, as como experiencias previas con otros pacientes, etctera.

3 Desde una ptica totalista, la contratransferencia es un trmino que abarcara los conceptos
de identificacin proyectiva, identificacin introyectiva y empata (Tansey y Burke, 1989),
aunque para otros como Lerner y Nemirovst (1989) es importante delimitar los conceptos de
empata y contra transferencia tanto en su funcin como en su gnesis.

104

APLICACIN D LOS CONOCIMIENTOS


TERI OS DINMICOS
Esta siguiente fase tambin int na es donde se codifica, ordena y se contrasta la informacin que se re oge y se van formulando las hiptesis de
acuerdo con diferentes postulad s tericos que intentan darnos explicaciones tentativas de los fenmenos ue hemos observado.
Nuevamente aqu se present el problema de la Babel psicoanaltica, en
la cual, como seala Aslam (198 ): a) Iguales trmigos designan diferentes
conceptos. b) Iguales concepto son designados por diferentes trminos.
c) La validez de muchos trmino slo se legitima dentro del contexto de un
determinado esquema referenc al. Qu postulados tericos se escogen
entonces para ordenar nuestras d 'ferentes observaciones del material clnico
que hemos registrado; se sigue u a escuela, una combinacin de ellas?
Comparando nuevamente e proceso diagnstico analtico con lo que
ocurre en el diagnstico mdico, donde resulta claro el modelo terico por
segui:, nosotros carecemos an e un sistema terico unificado, y existe, en
opinin de Sandler y Joffe (1969 4 1a
de un modelo psicoanaltico
bsico que intente clarificar un n mero importante de conceptos psicoanalticos para poder establecer con xiones entre sus diferentes teoras, o bien
un abordaje integrador desde un perspectiva epistemolgica ms abstracta
(Kolteniuk, 1989).5
Esta falta de unicidad teric es lo que dificulta en gran medida nuestra
comunicacin clnica, pues ante a serie de hechos clnicos que un mismo
paciente presenta en una entrevi ta inicial, se construyen diferentes formulaciones explicativas de acuerdo c n diferentes esquemas tericos existentes.

4 Segn Sandler y Joffe, las ventajas de n modelo bsico o marco de referencia seran stas:
1. Que podra representar el origen de un squema unificado que pudiera permitir las conexiones entre diferentes conceptos psicoanal ticos o modelos. 2. Podra permitir la relacin entre
los procesos normales y patolgicos, que e veran ms claramente. 3. El modelo permitira un
mayor grado del construir puentes ent el psicoanlisis y las disciplinas similares. 4. Se
permitira un acercamiento a la ensean de las ideas psicoanalticas, que tienen actualmente
un lenguaje esotrico cientfico que es d fcil de comprender por otros cientficos. 5. Por su
interaccin con los conceptos psicoanalti os y teoras, se pueden estimular a diferentes niveles
nuevas formulaciones y desarrollos poste ores.
5 Kolteniuk propone un modelo multia
que estructure las aportaciones tericas en los
siguientes seis ejes: el de la topografa psq fu, el de la simbolizacin pulsional de la experiencia,
el de las relaciones objetales, el de la teon del narcisismo, el del estudio de las estructuras y el
de la teora del desarrollo (Kolteniuk, 19.0).

105

Son pocos los analistas que para la elaboracin de sus diagnsticos


utilizan solamente un esquema referencial; parece ms bien que cada analista tiene "un sistema terico personal" producto de su experiencia profesional, de su formacin previa, preferencias tericas, marcos de referencia
ideolgica, sistemas de valores e ideas sobre el desarrollo normal y patolgico.
Esto concuerda con lo que seala Dupetit (1989) cuando propone la
conveniencia de que el analista conozca varios modelos terico-clnicos,
entre los cuales contraste y seleccione uno posible y vlido para su experiencia, y el momento vincular del proceso analtico, estado evolutivo y problemtica existencial predominante de cada paciente.
Desde este punto de vista, pienso que la habilidad y certeza diagnstica
en psicoanlisis depende en cierta medida de haber aplicado una serie de
conceptos tericos al material que se recogi en la entrevista, conceptos que
son corroborados o desechados por la propia experiencia clnica y el criterio
de otros analistas, el cual determina que ante la formulacin dinmica de un
paciente, se efecten una serie de estrategias tcnicas que producen un
cambio teraputico.
Spence (1981), en un trabajo sobre la capacidad analtica, definida por
l como los conocimientos de fondo necesarios para comprender un encuentro
teraputico, seala que existe una "capacidad normativa", que es compartida
en reuniones cientficas, etc., y una "privilegiada", que corresponde al analista en un tiempo especfico y en un anlisis particular.
Finalmente debemos considerar que, en una formulacin diagnstica, el
analista est examinando continuamente la relacin en que se encuentran
sus propias ideas conceptuales con la terapia psicoanaltica, en un proceso
que va desde la interpretacin clnica individual de los datos de la observacin, pasando por las generalizaciones que llevan a las afirmaciones en
relacin con grupos de pacientes, formacin de sntomas, etc., hasta la
formulacin de los conceptos tericos o "teora clnica" (Thoma, 1985),
procedimiento que para Freud no podra ser cumplido mientras un proceso
psquico no fuera descrito en sus puntos de vista dinmico, topogrfico y
econmico: "Propongo que cuando consigamos describir un proceso psquico en sus aspectos dinmicos, tpicos6 y econmicos; esto se llama una
exposicin metapsicolgica" (Freud, 1915, p. 178).
6

En el libro Aportaciones a la teora y tcnica psicoanaltica (Pax, 1962), Rapaport y Gill aclaran,
en su trabajo "Sobre la metapsicologa", que el concepto topogrfico fue desplazado por el
concepto estructural, aunque Freud nunca reemplaz explcitamente una tpica por otra, p. 241.

106

De tal manera que el analisis metapsicolgico debera ser tomado como


los engranajes de cualquier supuesto terico psicoanalt ico que fundamente
un diagnstico a pesar de las crticas y cuestionamientos que se le ha hecho
(Modell, 1981).

CONSIDERACIONES FINALES
La elaboracin y reporte del diagnstico psicodinmico es una tarea compleja, relativamente nueva, con un bajo ndice de confiabilidad diagnstica'
(Ramos y Caraveo, 1987), si la comparamos con el tradicional procedimiento
mdico, llena de aspectos subjetivos y no terminada en su metodologa y
estructura, que se construye todava con base en hiptesis o inferencias, que
en una praxis cientfica elemental, deberamos corroborar constantemente.
Desafortunadamente estas inferencias, que con frecuencia siguen modelos tericos en yoga, se dan como hechos categricos y en la mayora de
los casos es el propio analista quien valora o juzga su certeza diagnstica en
la privacidad de su consultorio. Tampoco en la actualidad es comn que se
utilicen pruebas psicolgicas, lo cual es un reconocido recurso estandarizado
para comprobar los diagnsticos clnicos. Todo esto obstaculiza las posibilidades de efectuar la comparacin y el registro del material psicodinmico y
elaborar las evaluaciones de resultados de los tratamientos, tareas que son
importantes para poder verificar la efectividad teraputica de cada tipo de
psicoterapia, incluido el psicoanlisis.
Otra dificultad que impide la comunicacin y la comparacin de diagnsticos entre analistas y terapeutas es el no tener una clasificacin psicoanaltica de cuadros nosolgicos, aceptados por la mayora, ni tampoco
contar con un lenguaje comn aceptado, que nos permita tener un consenso.
Casi cada nuevo pensador analtico se siente con el derecho de utilizar
su propia nosologa, lo que dificulta en gran medida que el principiante
pueda seguir un sistema comn de clasificacin o que el clnico experimentado pueda comparar su habilidad diagnstica con el trabajo de otros colegas.
Por estas razones la evaluacin diagnstica y el diseo de procedimientos
La confiabilidad diagnstica se refiere al grado en que las mediciones de un observador
concuerdan con los juicios independientes de otro o a las mediciones de un mismo observador
en dos perodos diferentes. Sanson-Fisher y Martin, " Standarized interviews in psychiatty
issucs of reliability",
Journal of Psychial ., 139, (1981). pp. 138-143.

107

para realizarla, en psicoanlisis y en las psicoterapias de corte analtico que


busquen la comparacin y la comprobacin, representan un campo abierto
por explorar, en el que la investigacin clnica ofrece la posibilidad de
integracin de los postulados tericos del psicoanlisis, constituyndose en
uno de los puentes principales entre la teora y la prctica, lo que nos permite
diferenciarlos de la psicoterapia silvestre o emprica.

Lecturas recomendadas
1. Aslam, C. M. (1989), "El fundamento comn en psicoanlisis: fines y
procesos clnicos", en Revista de psicoanlisis, vol. 5, no. 4, pp. 735-742.
2. Caraveo, J., J. Aguilera y L. Ramos (1985), "Las normas del diagnstico",
en Psiquiatra, 2a poca, vol. 1, no. 1, pp. 32-36.
3. Garnica, R. (1990), "La importancia del diagnstico en psiquiatra. II.
Formacin de un archivo de consulta", en Psiquiatra, 2a poca, vol. 6,
no. 1, pp. 32-44.
Ramos,
L. y J. Caraveo (1987), "Confiabilidad del diagnstico en psiquia4.
tra", en Psiquiatra, 2a poca, Vol. 3, no. 1, pp. 57 -63.
5. Sandler, J. y W. Joffe (1969), "Toward a basic psychoanalytic model", en
International lournal of Psychoanalysis, vol. 50, pp. 79- 90.
6. Garza Guerrero, C. (1989), "Problemas de diagnstico diferencial en
psiquiatra y psicoanlisis: hacia un esquema de diagnstico integral",
en El supery en la teora y la prctica psicoanalticas, Paids, Mxico,
pp. 187-244.

108

C ptulo 8
Gua para la e aboracin y reporte
de la formula in psicodinmica
Una dificultad importante de los racticantes de las psicoterapias dinmicas
es el llegar aun acuerdo sobre las aractersticas del documento que informe
acerca de la entrevista psicodin ica; el principiante toma literalmente el
formato de una historia clnica p iquitrica para guiar su entrevista y para
escribir su evaluacin inicial, tam in llamada impresin diagnstica; prctica seguida y recomendada en i stituciones psiquitricas. Los que tienen
ms experiencia elaboran reporte psicodinmicos sintetizados, que muchas
veces son diferentes de los elabor dos por otros entrevistadores que examinaron al mismo paciente.
En el campo mdico la histor a clnica se considera como el documento
por excelencia para seguir la evo ucin del padecimiento de un enfermo y
tambin el principio rector de c alquier expediente mdico; en algunas
instituciones se califica la eficien a tanto del mdico como del hospital por
la exis:encia y orden de sus histor as clnicas.
En las psicoterapias dinmic s no existen an criterios uniformes para
reportar la informacin obtenida n las entrevistas inciales. Esta informacin
contiene muchos aspectos subjeti os y se escribe de acuerdo con el nfasis
que el entrevistador pone sobre ciertos aspectos dinmicos importantes,
tambin est basada en razn del marco terico que mejor conozca el que
elabora el reporte.
En la prctica privada no es mn que el psicoanalista o el psicoterapeuta elabore y escriba la histori clnica psiquitrica de los pacientes que
evala y cuando se desea supe isar o discutir algunos de sus casos, se
presenta lo que se denomina "vi ta" o caso clnico que est redactado de
manera libre. Agunos suelen seal r descriptivamente cmo fue la entrevista
incial y en seguida anotan alguno datos psicobiogrficos. Otros presentan

109

una serie de inferencias apoyadas en el material clnico del paciente. En otras


ocasiones se presenta el reporte de la sesin inicial, seguido de una serie de
sesiones representativas habitualmente sintetizadas. En otros casos el material clnico tiene que ser modificado para garantizar el anonimato del paciente. No existe, entonces, un acuerdo respecto a la forma de escribir una
evaluacin clnica psicodinmica; sin embargo, se puede considerar que la
elaboracin de la historia clnica psiquitrica dinmica, utilizada tradicionalmente, es un ejercicio indispensable como paso previo para la formulacin
tambin llamada clave psicodinmica.
En este captulo se mencionarn algunos aspectos sobre el uso y utilidad
de la historia clnica psiquitrica en las psicoterapias psicodinmicas, as
como una gua para la elaboracin y reporte final de la formulacin psicodinmica. Estos aspectos se ejemplifican con material clnico y se propone un
procedimiento para su reporte final.

LA HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA EN


LAS PSICOTERAPIAS PSICODINMICAS
En las psicoterapias psicodinmicas, la historia clnica psiqutrica psicodinmica tiene una serie de apartados bsicos que dirigen al clnico hacia la
obtencin de un diagnstico psiquitrico de acuerdo con diferentes clasificaciones taxonmicas. Con este documento se ordena la informacin y se
puede seguir un procedimiento para llegar al diagnstico.
En el reporte escrito de una historia clnica psiquitrica psicodinmica es
fundamental evitar los datos anecdticos e irrelevantes, intentando obtener
un conocimiento de las experiencias vitales del paciente, reportadas de
manera breve y organizada. Para el principiante es difcil, ya que muchos
procesos psicolgicos son sutiles e intangibles.
Lo que se presenta enseguida no pretende ser un machote de preguntas
aplicables durante la entrevista, ni tampoco un marco rgido de encabezados
para elaborar un reporte, sino ms bien pretende ser una gua flexible o un
organizador que nos conduzca a la elaboracin de la formulacin psicodinkmica.
Existen diversos modelos y formatos para escribir la historia clnica
psiquitrica psicodinmica. Los incisos que se presentan a continuacin
corresponden a los utilizados por la mayora. Los encabezados de estos
incisos muchas veces se omiten en las presentaciones clnicas.
1. Ficha de identificacin. Cualquier historia o vieta clnica debe conte110

ner esta informacin, que corresponde a la presentacin del paciente. Aqu


se registran los datos generales como el nombre (en psicoterapia muchas
veces se usan slo las iniciales del paciente o su nombre, o bien uno
inventado), edad, sexo, ocupacin, escolaridad, religin, estado civil, fuente
de referencia. Estos datos bsicos permiten introducir al paciente y proporcionan una idea inicial sobre la persona y el tipo de psicopatologa o conflicto
que el sujeto va a plantear. Estos datos corresponden a la pregunta: Quin
es el sujeto que est frente a m?
2. Motivo de consulta. En este segundo incisa se escriben de manera
resumida los sntomas generales, los motivos principales o conflictos que
motivaron la consulta inicial y corresponde a la introduccin a la problemtica o conflictos bsicos del paciente. Responde a la pregunta: Qu le pasa
al paciente? En general se requieren algunas sesiones o tiempo de reflexin
para determinar lo que realmente existe atrs del motivo aparente de
consulta.
3. Padecimiento actual. Aqu se describe cada uno de los sntomas o
conflictos, la fecha de inicio, orden de aparicin, circunstancias en que
aparecieron, con los factores desencadenantes o predisponentes, su curso y
estado reciente, con los fenmenos y situaciones asociadas y la ganancia
secundaria de los mismos. Este apartado es importante y en ocasiones se
imbrica con el siguiente, particularmente en pacientes con conflictos o
sntomas crnicos y es difcil diferenciar lo que corresponde a lo actual; a
veces es recomendable fijar una fecha reciente de uno o tres meses antes
para empezar la descripcin, intentando reportar slo la problemtica principal, o bien despus del momento ms reciente a partir de que haya un mejor
nivel de adaptacin del sujeto. Aqu se intenta responder a las preguntas:
Por qu viene ahora?, y por qu conmigo?
4.Historia personal yfamiliar. Esta parte es fundamental en psicoterapias
psicodinmicas, llamada tambin psicobiografa o estudio biogrfico; para
fines descriptivos, el reporte se divide en estos dos incisos, aunque en la
prctica ambos se encuentran entrelazados. Se tratar de anotar slo los
datos que tengan alguna relevancia psicodinmica y que tengan relacin con
el padecimiento actual o que expliquen el diagnstico que se elaborar. En
la historia familiar se describirn el entorno socioeconmico y cultural en
que se desarroll el paciente, las caractersticas de los padres, hermanos y
otros parientes significativos, as como el tipo de relacin establecida con
ellos; tambin se describirn el manejo familiar de los afectos y su actitud
hacia el trabajo, religin, enfermedades, dinero, independencia, mitos familiares, rituales, cambios de residencia, situacin econmica y social y los
111

antecedentes atolgicos hereditarios y familiares referidos especialmente


a las enfermedades mentales y otros padecimientos que puedan haber
afectado al entrevistado.
En la historia personal se escribirn los eventos significativos de la vida
del sujeto desde el punto de vista emocional. Para ello se dividir cronolgicamente por etapas: Datos sobre el embarazo del entrevistado, informacin
sobre la historia prenatal, el nacimiento, lactancia, destete, control de esfnteres. Niez, edad escolar, pubertad, adolescencia, inicio de la sexualidad e
informacin sobre la misma, menarca, primeras experiencias sexuales, relaciones interpersonales, metas, eleccin vocacional. Se describirn los datos
sobre la vida adulta, eleccin de pareja, vida marital, ajustes y desajustes
matrimoniales, el nacimiento de los hijos, relaciones con la esposa, con los
hijos y con la familia primaria. Situacin laboral y profesional. Climaterio,
senectud. Este inciso tiene como finalidad contestar la pregunta: Cmo
lleg esta persona a estar enferma?
5.Examen mental. En este inciso, tambin denominado examen psiquitrico, se incluye toda la serie de datos observados durante el curso de la
entrevista, susceptibles de dar cuenta del estado de los diversos procesos
parciales del funcionamiento mental del entrevistado y donde se observan el
establecimiento de las relaciones entre el individuo y el ambiente, o cmo
constata la realidad el sujeto. Abarca los siguientes aspectos: la conducta, el
estado afectivo, el discurso y el pensamiento, el estado de la conciencia y de
las funciones intelectuales.
En el rea de la conducta se describe el habitus externo, la actitud ante
la entrevista, el estado de conciencia; en el rea del pensamiento: el lenguaje,
el discurso, el curso y contenido del pensamiento y la percepcin. En el
afecto, los diferentes estados o modulaciones del estado de nimo y el
talante.
Las funciones mentales que se describen son la orientacin, la memoria,
la atencin, el juicio, la capacidad de concentracin, de clculo, el nivel
cultural y la inteligencia. En algunos reportes, en distintas partes de la
historia, se da informacin sobre este inciso, y se debe anotar slo en caso de
que existan alteraciones trascedentes. La pregunta en este caso es: Cmo
est actualmente el sujeto?
6.Exmenes de laboratorio y gabinete. Aqu se describirn los resultados
positivos de los exmenes relevantes al caso, incluyendo los datos fundamentales de los exmenes psicolgicos (si es que se han practicado).
7. Diagnstico psiquitrico. En este inciso se anotarn los diagnsticos
psiquitricos fundamentales; para ello se puede usar algn sistema como el
112

DSM- IV. (Diagnosis and Statis ical Manual of Mental Disorders, 1994) o la
clasificacin internacional de e fermedades mentales de la OMS (ICD-10).
Para fines de un reporte psicodi mico, la clasificacin del DSM IV-R ofrece
muchas posibilidades, ya que 1 plantear un sistema de ejes, proporciona
aspectos bsicos tanto del ento no del paciente en cuanto a factores estresantos antes de enfermar, com sobre la posibilidad de establecer pronsticos con mayor certeza.

LA FORMULA IN PSICODINMICA
El reporte escrito de la evaluac n diagnstica, denominado formulacin o
clave psicodinmica, es un ejerc io mental que significa un esfuerzo importante de sntesis, creatividad y rganizacin de la informacin obtenida en
la entrevista, organizada en la h storia clnica psiquitrica y procesada en la
mente del analista, ordenada de tro de un sistema terico, donde se mezclan
los conocimientos de psicopato oga con los diferentes conceptos tericos
que se han incorporado o sus co binaciones para dar como resultado final
una impresin psicodinmica hi ottica del paciente.
La habilidad que se tenga p ra su elaboracin est en razn directa de
la experiencia y conocimientos q e se han adquirido, en el ejercicio frecuente
de la redaccin de la claves psic inmicas y en la aceptacin de la crtica de
otros colegas que comenten y a plen lo escrito.
Cuando una formulacin ps codinmica no es escrita, se corre el riesgo
de que se pierdan las impresion s iniciales y se deforme, muchas veces por
nuestros propios puntos ciegos, a opinin inicial. Cuando se escribe, el que
la elabor se obliga a revisar el e so con profundidad y a organizar y resumir
la informacin para clarificar su ensamiento acerca de l (Mackinon, 1986).
Esta formulacin psicodin ica debera ser la resultante de la historia,
tambin tendra que ser espec ica, breve, con una estructura lgica, un
propsito definido, enfocada a c arificar los problemas o conflictos esenciales, basada en un marco terico erry y cols., 1987) y planteada en trminos
meta-osicolgicos.
A diferencia del modelo m ico, estas impresiones no son habitualmente reportadas como tales a los p cientes, ni tampoco es usual entre psicoterapeutas o analistas utilizar siste as de expedientes o elaboracin escrita de
historias clnicas.
Como una aportacin a nu stra asociacin, el Dr. Ramn Parres ha
venido enseando por varios a s a los candidatos del Instituto un mtodo
113

de elaboracin de la clave psicodinmica que se utiliza en la historia clnica


sugerida para la clnica del Instituto de Psicoanlisis.'
Este mtodo est basado en la construccin de cortes, elaborados en
perodos crticos tomados de la historia clnica que se recogi mediante la
entrevista inicial; en estos cortes se determinan las emociones principales y
lo que pudieron haber provocado en el funcionamiento del individuo, con
los consecuentes cambios debidos a su readaptacin. Lachmann y Lichtemberg (1991) plantean de manera similar la formulacin de "escenas modelo"
que organizan la informacin confusa sobre eventos significativos y repetitivos ocurridos en la vida del paciente y que capturan experiencias del desarrollo que ocurrieron durante la infancia, adolescencia o en la vida actual.

GUA PARA LA ELABORACIN Y


REPORTE DE LA CLAVE PSICODINMICA

elaborar estos cortes se puede apoyar en el eje de estresores del DSM-IV,


recordando que lo "efectivo es lo afectivo".
3. En cada uno de ellos se tratar de determinar diferentes afectos importantes en torno a los eventos seleccionados en estos cortes, como la
angustia manifiesta o latente, la culpa, la depresin, el coraje o rabia
aparente o reprimida y la envidia.
4. En los cortes o escenas se intentar encontrar el efecto de estas emociones sobre el individuo en trminos de lo que pudieron haber provocado
en cuanto a formacin de sntomas, inhibicin de la conducta sana,
inhibicin del desarrollo, regresiones, prdida de la utilidad del placer o
de la autoestima.
5. A partir de lo anterior, en cada corte se intentar encontrar los cambios
que se sucedieron, debidos al desarrollo normal o patolgico del individuo, dentro de los siguientes grupos:

Basado en estos sistemas, a continuacin se propone una gua para la


elaboracin y reporte de la clave psicodinmica, dirigida bsicamente a los
estudiantes que inician su acercamiento al psicoanlisis y las psicoterapias
psicoanalticas y no pretende ser un esquema rgido, ni tampoco un sistema
de preguntas o encabezados que deban ser cubiertos en su totalidad.
Esta gua parte de la elaboracin inicial del diagnstico psiquitrico de
acuerdo con el procedimiento sealado por el DSM-IV.

a) Desaparicin real de la angustia, de la culpa y de las inhibiciones


excesivas, debidas al desarrollo u otros factores.
b) Intentos abortivos o con xito para destruir el exceso de inhibicin
debido a la liberacin de coraje.
c) Uso de mecanismos compensatorios de placer de tipo regresivo.
d) Reinterpretacin ilusoria (en fantasa) de la autoestima, valorando
las ganancias secundarias o la simpata, o consideraciones proporcionadas al paciente por sus parientes o por otras personas en funcin
de los sntomas.

1. Como paso siguiente se sugiere leer un texto sobre psicopatologa dinmica, obtener informacin psicodinmica suficiente sobre el diagnstico
elaborado, tratando de determinar a qu modelo terico pertenece la
lectura (ver ms adelante).
2. Enseguida se elaboran tres cortes psicodinmicos iniciales sobre la historia del paciente en relacin con pocas crticas o escenas modelo que
pudieran explicar la conflictiva por la que atraviesa. Por ejemplo, uno
podra ser a la edad de 5 o 6 aos, otro en la pubertad o adolescencia y
otro ms en el momento actual. Estos cortes o escenas son como instantneas de momentos cruciales de la vida emocional del sujeto. Para

6. Enseguida se procede de la misma forma, construyendo ahora los otros


dos cortes psicodinmicos o escenas, dndole especial importancia al
corte actual que explica el padecimiento del paciente.
7. A continuacin se tratar de establecer las conexiones psicodinmicas y
las correlaciones entre los cortes de manera cronolgica, intentando
conocer qu es lo que est determinando su situacin actual.
8. Si no es clara an la clave, se pueden construir otros cortes psicodinmicos; por ejemplo, en el nacimiento, al final del segundo ao de vida,
durante la pubertad o en la iniciacin de la vida conyugal o en cualquier
aspecto traumtico de la vida del paciente.

Ver Historia clnica del Instituto de Psicoanlisis de la Asocacin Psicoanaltica Mexicana,


diseada por el Dr. Ramn Parres.

114

115

IIISTOP,..IA CLNICA PSICODINMICA, UN EJEMPLO


1.Ficha de identificacin. Nombre: M. J. S. Edad: 22 aos. Sexo: masculino.

Escolaridad: segundo ao de carrera militar. Edo. civil: soltero. Religin:


catlica. Fuente de referencia: enviado por un internista.
2.Motivo de consulta. Manuel es trado a la consulta por su madre que se
encuentra preocupada por su aislamiento e inactividad, informa que M.
empez su padecimiento hace varios meses con sintomatologa depresiva
que se ha caracterizado por pensamientos pesimistas, tristeza, apata, disminucin de peso, desinters, inactividad, insomnio, inversin de su ciclo de
sueo-vigilia as como un alejamiento notable de cualquier relacin interperson al.
3.Padecimiento actual. Tiene aproximadamente ocho meses de haber inicia-

do su cuadro agudo, aparentemente sin ningn factor precipitante; los


sntomas antes descritos se fueron agravando paulatinamente, en particular
los trastornos del sueo, por lo que consult con un psiquiatra quien le indic
frmacos antidepresivos (inicialmente clorhidrato de fluoxetina en dosis de
20 mgrs, una vez al da). A los pocos das se agreg carbonato de litio hasta
1 200 mgrs, al da. Tratamiento con el que se obtuvo una discreta mejora;
sin embargo, el paciente continu inactivo y con la inversin del ciclo de
sueo-vigilia, viendo televisin por la madrugada y negndose a realizar
cualquier actividad. El medicamento antidepresivo fue cambiado cuatro
meses despus, indicando ahora clorhidrato de amitriptilina con pobres
resultados. El psiquiatra sugiri un internamiento que no fue aceptado por
Manuel ni por los familiares.
4..Flistoria familiar y personal. Manuel es originario de Lima, Per, es el mayor

de tres hermanos; su padre es ingeniero y trabaja para una organizacin


internacional que ha implicado que constantemente cambie de residencia.
Su madre es contadora, aunque no ha ejercido su profesin; ambos padres
provienen de familias prominentes de esta ciudad. Por la lnea paterna, sus
tos y abuelo son ingenieros y han desempeado cargos universitarios. El
abuelo materno es militar de alto rango y ha funcionado como figura muy
importante para toda la familia yen especial para la madre del paciente, que
lamenta vivir lejos de l.
El paciente creci con cambios frecuentes de ciudad por la situacin
laboral del padre, as, sus primeros 9 aos de vida los pas en Espaa, luego
116

cuatro en Bolivia y finalmente la amilia se estableci en Mxico, aunque el


padre casi cada tres aos en prom dio cambia de ciudad debido a su trabajo,
por lo que ha permanecido poco iempo con la familia; la madre es quien ha
estado la mayor parte del tiempo on ellos, protestando constantemente por
el abandono de su esposo. Cuan o Manuel naci, sus padres tuvieron que
irse a radicar a Espaa y la madr tuvo que dejar abruptamente a su familia
de origen y su medio social, que e a altamente estimado por ella; en opinin
del paciente, su madre nunca se a apt a vivir en este nuevo pas y constantemente le expresaba su malesta al padre, cambiando su estado de nimo
notablemente cuando regresaba de vacaciones al Per; en estos perodos
el acercamiento del paciente a su buelo paterno era notable. En su estancia
en Madrid tuvo una nana peru na que prcticamente se encarg de su
crianza desde su nacimiento, con 1 que tuvo una relacin muy cercana, hasta
que sta tuvo que regresar repent namente a su ciudad de origen cuando l
contaba con 9 aos de edad. Est esentido con su padre por sus constantes
viajes y lo siente como un extrao cuando viene a Mxico; las dos hermanas
menores estudian aqu y mantie e con ellas una relacin cordial, aunque
distan:e; y a su madre la describe c mo una persona aprensiva y "neurtica";
ha sentido la resposabilidad de ap yarla y cuidarla desde muy pequeo.
Manuel fue introvertido en s infancia y permaneci muy cercano a su
nana hasta que pudo tener un g po de amigos de la zona donde viva,
lamen-.6 profundamente haber d ado a su grupo escolar y a su nana a los 9
aos para trasladarse a Bolivia. En esta nueva ciudad, una pequea provincia
en las montaas, nunca pudo ad ptarse ni en la escuela ni en el pequeo
crculo social de la localidad, aun ue termin sus estudios de primaria con
un buen rendimiento. Al llegar a xito a los 13 aos, termina sus estudios
de secundaria y de preparatoria, anifiesta desde entonces sus deseos de
seguir la carrera militar casi como a nica opcin vocacional; de esta forma
regresa a Per e inicia, a los 18 a s, su primer ingreso en el colegio militar,
permaneci slo 5 meses, pues las novatadas y las agresiones de sus rompaeros de aos superiores le hicier n imposible soportar la vida del ejrcito;
poco antes de salir, present un c adro de cefalea intensa que le permiti
conseguir un permiso temporal ara dejar la escuela y recibir atencin
especializada, as fue valorado p r el neurlogo quien dictamin que se
trataba de un sndrome migraos cuya etiologa era de tipo emocional; le
sugiri tratamiento psiquitrico, si que lo aceptara; intenta entonces iniciar
la carrera de medicina, pero en el t rcer semestre la abandona para regresar
a la escuela militar, en donde per anece 6 meses ms y ahora es suspendido
por presentar desadaptacin y de obediencia hacia sus superiores. Desde
117

entonces hasta la fecha ha tenido algunos trabajos ocasionales, y paulatinamente ha disminuido sus contactos sociales con amigos y con familiares. Casi
no tiene actividad y permanece todo el da durmiendo. Respecto a su vida
amorosa y sexual slo ha tenido una novia por poco tiempo hace 4 aos y
nunca ha tenido experiencias sexuales; refiere masturbacin ocasional.
5.Examen mental. Se trata de un paciente cooperador que viste con atuendo
militar y que se observa con faces depresivas, su lenguaje es un tanto lento y
su pensamiento expresa ideas pesimistas acerca del futuro de la humanidad
y de los "nios que estn por nacer"; calificando de "irresponsables" a las
madres que se embarazan; no existen, sin embargo, ideas delirantes ni
tampoco alteraciones de la percepcin. Su nivel cultural es alto y se aprecia
como una persona con un buen nivel de inteligencia. Su afecto se estima
como francamente depresivo.
6. Diagnstico psiquitrico (DSM-IV).

Eje I: Episodio depresivo mayor severo.


Eje II: Trastorno esquizoide de la personalidad.
Eje III: Ninguno.
Eje IV: 3 Moderado, crnico: problemas con los superiores de la escuela
militar que ocasionaron su baja.
Eje V: GAF: ltimo ao 40, actualmente 31.
7. Clave psicodinmica (de acuerdo con la gua)

Se elaboran tres cortes psicodinmicos:


Primer corte en el momento del nacimiento: ste estuvo rodeado del duelo
de su madre por la separacin abrupta de su pas y de su familia y aunque
fue rescatado por una nana que ofreci las labores de maternaje, sus primeros aos estuvieron rodeados por las quejas y lamentos constantes de su
madre por haber dejado su entorno socio-familiar.
Segundo corte a los 9 aos: en esta edad sufre una importante prdida al
separarse de su nana, figura fundamental en su vida, tambin pierde a su
grupo de amigos en Espaa, lo que conduce a una desadaptacin escolar en
su nueva residencia, tomndose retrado y poco sociable; carece de la
relacin con el padre que le proporcionara una figura de identificacin. La
reaccin por esto es coraje reprimido debido a las repetidas separaciones.
Tercer corte a los 18 aos: al entrar a esta edad sus espectativas estn
centradas en la vida militar como una forma de identificarse con el abuelo
militar, quien representa la figura fuerte e importante que el padre no ha
118

podido ocupar por estar ausente. Su estancia en el colegio militar representa


para l las posibilidades de alcanzar una identidad.
Corte actual a los 21 aos: actualmente, el haber sido rechazado por
segunda vez y definitivamente de la escuela militar explica la aparicin de
sntomas que son producto del rompimiento de su lnea defensiva. Su
sintomatologa depresiva es explicada por la frustracin provocada ante el
fracaso de su estancia en la escuela militar, con una inhibicin secundaria de
su conducta y manifestaciones somticas puestas en la migraa. Tambin se
observa un desplazamiento del rechazo y rabia contra su madre, hacia todas
las mujeres y contra la sociedad, culpndola inconscientemente de toda su
situacin de fracasos. Aparece entonces la huida hacia el mundo de la
fantasa puesto en la televisin yen los temas de guerra que dan cabida a sus
sentimientos de hostilidad.
Conexiones y correlacin entre los cortes: la lnea.comn de los cortes es
la depresin y la rabia reprimida por las prdidas que ha tenido el paciente
y que de manera acumulada dan origen a la sintomatologa depresiva y a la
inhibicin de la conducta en el momento actual. Ha intentado manejar este
conflicto con un sistema defensivo que incluye racionalizaciones, proyeccin,
identificacin proyectiva, escisin, idealizacin primitiva y negacin.
En el reporte escrito final no es necesario anotar los cortes, ya que su
elaboracin es slo un ejercicio para escribir la formulacin psicodinmica.

REPORTE ESCRITO DE LA
FORMULACIN PSICODINMICA
A continuacin se sugiere un orden para el reporte de la formulacin
psicodinmica (fig. 1) que est basado en una cronologa bsica sintetizada
de lo que podra ser el proceso diagnstico en las psicoterapias dinmicas.
1. Escriba una presentacin inicial resumida del paciente; edad, padecimiento general, sndromes o algunos sntomas (tome en cuenta tambin
si existen factores no dinmicos).
2. Escriba, de acuerdo con el esquema anterior, de una manera integrada,
los conflictos principales del paciente (use trminos dinmicos) apoyndose en la correlacin cronolgica de los cortes que se elaboraron

previamente.
3. Las inferencias que se escriban debern estar basadas en principios
psicoanalticos (ver modelos) usando trminos dinmicos.
119

4. Hay que tratar de escribir cronolgicamente de acuerdo con el desarrollo


psicosexu al del individuo, con los puntos de fijacin o con las detenciones
o regresiones del desarrollo.
5. Al llegar al padecimiento actual, se deber explicar minuciosamente lo
que se considera que le pasa al paciente.
6. Se termina el escrito sealando una idea pronstica aproximada sobre la
analizabilidad del paciente, tipo de alianza de trabajo, transferencia y
reacciones contratransferenciales esperadas en caso de que se siga un
proceso psicoteraputico.
7. Por ltimo, se indicar el tipo de psicoterapia que se sugiere: expresiva,
de apoyo, breve, de intervencin en crisis, grupo o familia.
FIG. 1. REPORTE ESCRITO DE
LA FORMULACION PSICODINMICA

Presentacin del paciente: datos principales y cuadro clnico.


Conflictos bsicos, fundamentados en los cortes, con
nfasis en el corte actual y tratando de establecer la
correlacin entre ellos.
Pronostico, analizabilidad, posible alianza de trabajo, as como transferencia y contratransferencia.
Sugerencia
sobre el tipo de tratamiento.

EJEMPLO DE FORMULACIN
CON EL MISMO PACIENTE
Presentacin:2 Se trata de un paciente de 21 aos que al dejar los estudios en
la escuela militar presenta un sndrome depresivo severo. Tiene historia de
prdidas frecuentes desde su nacimiento.
Conflictos bsicos: Se puede considerar que el conflicto bsico del paciente est originado en una prdida temprana y una falla por parte de la

Lo que se encuentra en cursiva no se escribe en el reporte final.

120

madre para poder proporcion rle seguridad y apoyo necesarios para su


desarrollo subsecuente, muestr un problema preedpico. El padre no efectu las labores de rescatador psi olgico en el perodo edpico y en las etapas
siguientes de su vida: la puber ad y la adolescencia, parece reeditarse la
situacin inicial de su nacimien o. As, la hostilidad y la rabia reprimida se
introyectan y se transforman en sntomas depresivos.
La rabia contra la madre es desplazada y proyectada contra la sociedad
y contra todas las mujeres.
Pronstico: El pronstico en cuanto a la analizabilidad es reservado, pues
aunque se trate de un paciente 'nteligente y sensible, se encuentra en este
momento con una inhibicin y loqueo graves que impiden establecer una
alianza de trabajo. Transferenci mente el riesgo es que abandone o aborte
cualquier relacin teraputica r . pitiendo su conflicto principal.
Sugerencia de tratamiento: P r estas razones se sugiere iniciar un proceso
psicoteraputico de apoyo aun do a frmacos antidepresivos y porteriormente valorar la posibiliidad de na psicoterapia expresiva de larga duracin.
Aunque no es mi intencin e el presente captulo hacer una descripcin
detallada de los marcos tericos ,sicos en nuestra comunidad psicoanaltica, slo voy a hacer unas consid raciones que tienen que ver con la formulacin de la clave psicodinmica de acuerdo con estos modelos.

FORMULACIN EDIANTE EL MODELO


DE LA PSI OLOGA DEL YO
Una formulacin dinmica con 1 modelo de la psicologa del yo3 describir
la naturaleza de los deseos y mie os inconscientes, las defensas caractersticas y los patrones resultantes de i hibicin, sntomas o trastornos del carcter
durante la vida del individuo. T. mbin le dar importancia a los derivados
de los impulsos sexuales y agresi os en la fase edpica, as como los conflictos
intrapsquicos residuales y los c mpromisos defensivos que determinan la
formacin de sntomas en el car cter.
El conflicto es la esencia de ste modelo; en un diagnstico de acuerdo
con este marco terico, se identifi arn los conflictos del paciente con la meta
3

Para mayor informacin acerca de la cla e psicodinmica con este modelo, se puede consultar
el captulo 6 de Mackinnon y Yudofsky ds.), "DSM-III-R, Diagnosis and the Psychodinamic
Case Formulation", en The Psychiatrie valuation in Clinical Practice, Lippincott Company,
1986, p. 213.

121

de encontrar un pequeo nmero de asuntos bsicos que corren en el curso


su padecimiento, que pueden ser trazados desde atrs de su historia personal,
observando cules han sido los intentos para resolver dichos conflictos.
En este modelo, para cada paciente, uno se debera preguntar cules son
los elementos del conflicto, qu funcin tienen y sus consecuencias en la vida
mental del sujeto (Brenner, 1976).
Este enfoque terico le da menos importancia a las interacciones interpersonales y a las influencias preedpicas o ms tempranas en el desarrollo.

FORMULACIN POR MEDIO DE LA


TEORA DE RELACIONES DE OBJETO
La clave psicodinmica que se hace siguiendo la teora de las relaciones de
objeto,' formada por las aportaciones de muchos pensadores analticos,
considera el desarrollo de las estructuras psquicas a travs de la construccin
del nio de representaciones del self y objetos (Tyson y Tyson, 1990).
Estas representaciones varan desde las ms primitivas y fantsticas,
hasta las relativamente realistas; y estn asociadas con una amplia variedad
de afectos (por ejemplo, enojo, tristeza, sentimiento de seguridad, miedo y
placer) o de deseos y fantasas (sexuales de control o de devorar y ser
devorado), los impulsos crecientes del nio con sus representaciones sentimientos contradictorios del self y sus objetos tienden a dividirse en imgenes
buenas y malas; en este nivel temprano del desarrollo, se puede sentir que
se tienen dos madres, una buena, gratificante, y otra mala, frustrante (Klein,
1946).
En un sentido ms amplio, esta teora representa el estudio psicoanaltico de la naturaleza y el origen de las relaciones interpersonales y de la
naturaleza y el origen de las estructuras intrapsquicas que derivan de
relaciones internalizadas del pasado (Kernberg, 1976).
Relaciones de objeto (o "relaciones de objeto internalizadas") se refieren no a la relacin interpersonal sino a la dimensin intrapsquica de las

experiencias con los otros que son las representaciones mentales del self y de
los otros y del papel de cada uno de ellos en la interaccin (Tyson y Tyson,
1990).
En el individuo ms maduro, estas imgenes son integradas en representaciones coherentes del self y de los objetos.
Usando este modelo, la formulacin psicodinmica se enfoca en la
naturaleza de las representaciones del self y sus objetos y en los conflictos
prominentes entre ellos.
Un nfasis especial se da a las fallas del desarrollo para integrar las varias
y contradictorias representaciones del self y de los objetos.
El modelo de relaciones de objeto es en especial til para la formulacin
del mundo fragmentado de los pacientes psicticos y limtrofes, quienes se
visualizan a s mismos y a los otros parcialmente, de una manera desintegrada. Sin embargo, el modelo puede ser menos til para pacientes ms sanos,
cuyos conflictos pueden ser descritos en trminos de la psicologa del yo.
Por ltimo, debemos decir que es imprescindible que cualquiera de estos
modelos tericos dedique un apartado especial al anlisis, diagnstico y
reporte de la "analizabilididad", juzgado desde la ptica de la interaccin
dinmica entre analista y paciente (Dupont, 1975).

Lecturas recomendadas
1. MacKinnon, A. y S. Yudofsky (1986), "DSM-III-R Diagnosis and the
psychodinamic case formulation", en The psychyatric evaluation in clinical practice, Linppicott, p. 213.
2. Perry, S., A. Cooper y R. Michel (1987), "The psychodynamic formulation,
its purpuse and clinical aplication", en American Journal of Psychiany,
144:5, pp. 543-550.
3. Curtis, J. y J. Weiss (1988), "Development realiable psychodynamic case
formulation: an ilustration of the plan diagnosis method", en Psychotherapy, 25-2, pp. 256-265.

Para una informacin general sobre este enfoque terico desde el punto de vista de las
caractersticas del ciclo vital del individuo y la familia se puede consultar el libro La teora
psicoanaltica de las relaciones de objeto. del individuo a la familia, compilado por L. Estrada y
J. L. Salinas, Ed. Hispnicas, 1990.

122

123

ptulo 9
Los arr glos iniciales
Despus de que se hizo la devol
los que se considera convenien
paciente ha aceptado la necesida
establecer los arreglos y las con
trabajo de ambos participantes.
El llamado contrato terapuu
y duracin de las sesiones, los h
que se refieren a la poltica de c
famil_ares, envo a otros mdicos
terapeuta. Estos aspectos deben
reglas bsicas para iniciar cualqu
en dicho contrato proporcionan
sobre el que se llevar a cabo e
psicodinmicas.

EL CONT

cin del diagnstico o de los motivos por


iniciar un tratamiento y una vez que el
de ello, es necesario, como siguiente paso,
iciones en las que se va a desarrollar el
o formula la frecuencia, los das, horarios
norarios y, en general, todos los arreglos
ncelaciones y vacaciones, entrevistas con
instituciones y las llamadas telefnicas al
er aclarados suficientemente, pues son las
r interaccin. Las normas que se expresan
1 encuadre o setting especfico y constante
proceso teraputico en las psicoterapias

TO TERAPUTICO

Fue Freud quien, en sus dos trab jos, ahora clsicos, sobre tcnica Consejos
al mdico sobre el tratamiento psic analtico, de 1912 y Sobre la iniciacin del
tratamiento, de 1913, defini una erie de principios para realizar el trabajo
analtico. Constantes que forman 1 encuadre y se establecen en este perodo
del tratamiento de manera contr ctual. A diferencia del encuadre seguido
en el tratamiento psicoanaltico, en la psicoterapia psicoanaltica existen
variaciones; estas diferencias se mencionarn en cada uno de los incisos
respectivos.
El contrato teraputico pued definirse como los arreglos necesarios para
iniciar el tratamiento. Cualquier ti o de psicoterapia se debe iniciar con una

125

serie de clusulas necesarias para llevar a cabo el proceso teraputico (ver


cuadro 1). Etchegoyen (1988) define con claridad la diferencia entre un
contrato autoritario y uno democrtico. Este ltimo dice es el que tiene
en cuenta las necesidades del tratamiento y armoniza con el inters y la
comodidad de ambas partes (p. 81). Un contrato autoritario slo ve por el
lado del analista o terapeuta y est basado en premisas irracionales.
Un paciente que enfrentaba un conflicto financiero, con la consecuente ansiedad
secundaria a distintas prdidas de negocios que haba tenido, acept iniciar un
tratamiento con un colega, asistiendo tres veces por semana. Dos meses despus
al plantear su deseo de no continuar por factores econmicos, el terapeuta
mencion en tono de amenaza que si no segua con las tres sesiones con las que
se haba pactado al principio empeorara su situacin de ansiedad y terminara
en un hospital, adems agreg que si se iba en ese momento tendra que cubrir
los honorarios de todo el mes.
Una de las caractersticas fundamentales de cualquier contrato es el

deseo voluntario de ambos participantes de aceptar las condiciones de la


interaccin, incluso la posibilidad de que una de las partes suspenda el
tratamiento o lo termine con un acuerdo mutuo. Excepto en pacientes
psicticos o con algunos nios o adolescentes, en que esta aceptacin inicial
no se da y es imperativo realizar la contratacin con los familiares, un objetivo
inmediato ser lograr un contrato implcito con el paciente en la primera fase
del tratamiento.
En trminos generales y como menciona Menninger (1974), la psicoterapia y el psicoanlisis, como todos los tratamientos, son transaccionales y
contractuales en el sentido de que una persona que sufre acude al terapeuta
en busca de ayuda y, como objeto de los esfuerzos profesionales de ste,
asume las obligaciones de un cliente o paciente. Se compromete a colaborar
con el terapeuta y a compensarlo en los trminos que se convengan mutuamente (p. 35). Esto significa que ambas partes se benefician de la transaccin, o sea, el paciente obtiene una mejora: desaparicin de los sntomas,
un entendimiento de sus procesos psicopatolgicos, madurez, crecimiento,
etc., y el terapeuta obtiene remuneracin econmica, prestigio, satisfaccin
personal, experiencias, crecimiento emocional, etctera.
Sin embargo, existen aspectos inconscientes en los dos participantes que
juegan un papel crucial en el cumplimiento o incumplimiento de este contrato; son los intangibles que dan a este tipo de transaccin una singularidad
especial. Entre otras cosas, un paciente puede conscientemente aceptar que
necesita ayuda y estar de acuerdo con las condiciones que establece el
126

terapeuta, pero inconscientemente no acepta lo que se le propone, o bien un


terapeuta tambin desea que un paciente se quede con l, pero inconscien-.
temente puede sentir un profundo rechazo quejo orillar a efectuar una serie
de acciones para que el paciente deje el tratamiento.
Un estudiante de psicoterapia que necesitaba con urgencia un paciente para
iniciar una supervisin tom un caso de una institucin; el paciente haba sido
diagnosticado con esquizofrenia paranoide y amn de tener un nivel cultural e
intelectual bajo, no propocionaba mucha informacin. El estudiante trat de ser
muy rgido en cuanto al establecimiento del contrato y conforme pasaron dos
semanas y ya tena otros pacientes, en tres ocasiones olvid las citas que haba
acordado y frecuentemente le daba menos tiempo del estipulado; en otra
ocasin, olvid el cuaderno de notas de las sesiones para la supervisin y,
finalmente, no avis de su perodo vacacional hasta que el paciente, segn
mencion al supervisor, "abandon el tratamiento".
En este caso, una serie de actos fallidos mostraron el poco inters del
estudiante por seguir con este paciente. Muchas veces estos incumplimentos
del contrato tanto de terapeutas como de pacientes, se presentan como
resistencias o contrarresistencias y pueden ser analizados y utilizados como
fuente de insight para ambos participantes del proceso.

EL ENCUADRE
Podemos utilizar la definicin de Bleger (1985) que dice: encuadre es el

conjunto de constantes gracias a las cuales puede tener lugar el proceso psicoanaltico.
En trminos generales en las psicoterapias psicoanalticas, el encuadre
o setting no debe diferir del que se utiliza para cualquier mtodo teraputico;
es decir, los elementos mnimos adecuados para conversar en un lugar
adecuado y fijo, en un horario preestablecido durante el tiempo estipulado,
con una privaca en la relacin sin interrupciones ni llamadas telefnicas
frecuentes.
En las psicoterapias psicodinmicas, la flexibilidad y los conocimientos
del terapeuta son elementos fundamentales del encuadre, necesarios para
desarrollar su trabajo. Lo ms importante es que si existe una "disposicin
teraputica" habr muchas posibilidades de adaptarse al encuadre disponible; en otras palabras, el terapeuta no debe dejarse aprisionar por sus
prejuicios tericos ni tcnicos, aduciendo que slo opera con el encuadre
127

analtico, que tiene indicaciones muy precisas. El terapeuta analtico debe


estar dispuesto a trabajar al lado de la cama de un paciente o en un pasillo.
En situaciones de emergencia, puede ser necesario hacer psicoterapia en la
calle, como en la experiencia del temblor de 1985, en una sala de agitados de
un hospital psiquitrico o bien en terapia intensiva.
CUADRO 1
PUNTOS BSICOS DE UN CONTRATO TERAPUTICO
1.Frecuencia de las sesiones
2. Horarios y duracin de cada sesin
3. Cancelaciones y vacaciones
4. Llamadas telefnicas
5. Duracin estimada (excepto en los tratamientos psicoanalticos en los
que se contrata un tiempo indefinido)

6. Honorarios

Cantidad que se cobra por sesin


Recibo, cheque, efectivo
Poltica de pago: por sesin, por semana, mensual
Poltica de aumento de honorarios
Pago o no de ausencias

7. Envo a hospitales u otras instituciones


8. Explicaciones generales
9. Entrevistas con familiares

Para ello es fundamental conocer las bases tericas y los elementos


tcnicos de cada tipo de psicoterapia y utilizar el encuadre disponible. En las
psicoterapias psicoanalticas mucho del encuadre est formado por la voluntad
del terapeuta y del paciente de trabajar juntos.

128

FRECUEN IA DE SESIONES
En las psicoterapias psicodinm cas, el nmero de sesiones semanales depender de las necesidades emo' ionales del paciente, de .su situacin financiera y del tiempo disponible de terapeuta, en ese orden. Es una realidad
que el nmero de sesiones acor das, depende tambin de las condiciones
del terapeuta; necesidad de paci ntes, problemas econmicos, necesidad de
supervisin, etctera.
La frecuencia de una o d s veces por semana est indicada en la
psicoterapia psicoanaltica expr siva y de apoyo, a veces tambin en la
psicoterapia breve. En otras ocas ones estos tipos de psicoterapias se inician
con ms sesiones y se van dismi uyendo de acuerdo con la mejora de los
pacientes.
Existe, en trmimos general s, poca relacin entre la frecuencia de las
visitas y la mejora del pacient por lo que es conveniente aclararlo en
nuestro contrato. En un tratamie to psicoanaltico el nmero de sesiones es
de cuatro o de cinco veces por se ana debido a que los factores de regresin
y la neurosis de transferencia re' uieren un nmero de sesiones frecuentes
para que se puedan presentar.
Las reglas para aumentar disminuir la frecuencia de las sesiones
pueden ser las siguientes:
Una o dos sesiones por sema a:
a) En la mayora de los casos de sicoterapia expresiva o de apoyo.
b) En pacientes dependientes p ra prevenir una relacin de dependencia
hostil.
Cuando
se desea evitar una n urosis de transferencia.
c)
d) En pacientes que tienden a s stituir las reacciones transferenciales por
las experiencias reales de la da.
e) Por razones econmicas.
Un gran nmero de sesiones tres a cinco) est indicada:
a) En un tratamiento psicoanal ico para favorecer la neurosis transferencial.
b) En pacientes graves, con ans edad aguda, depresin (intento de suicidio).
c) En pacientes que tienen un obre supery y requieren una figura de
autoridad que controle sus te dencias impulsivas o de actuacin.
d) En fases iniciales con pacient s pobremente motivados y que requieren
urgentemente la psicoterapia omo el caso de algunos adolescentes.
129

HORARIOS Y DURACIN DE LAS SESIONES


En la mayora de las psicoterapias se considera conveniente fijar un horario
definitivo desde el inicio y, segn las necesidades del terapeuta y del paciente,
puede haber cambios.
En pacientes con graves problemas para el cumplimiento de normas o
personalidades antisociales, ser muy precisos en el horario y la duracin de
las sesiones. El tiempo convencional de 45 minutos por sesin es un derivado
de la hora psicoanaltica, que originalmente era de 60 minutos. Desde el
punto de vista de la carga emocional que implica ver varios pacientes al da
cara a cara, esta duracin permite dejar unos minutos entre cada paciente
para descansar, hacer anotaciones o hablar por telfono. En las instituciones,
por razones administrativas, debe haber cierta flexibilidad con el horario.

CANCELACIONES, VACACIONES
Y LLAMADAS TELEFNICAS
Es deber del terapeuta aclarar desde el principio lo relativo a cancelaciones
de cita, expresando su deseo de que el paciente le notifique telefnicamente
cualquier cancelacin. Es recomedable seguir aqu la norma psicoanaltica y
no permitir modificaciones ni cancelaciones en las citas que son favorecedoras de muchas resistencias. El terapeuta deber informar sobre los perodos
de vacaciones que en forma tentativa tiene programadas. As mismo, si
acepta o no llamadas telefnicas en las sesiones, si tiene un horario establecido para este fin. Hay que considerar, sin embargo, que en terapias de apoyo,
en intervencin en crisis o en los tratamientos breves, muchas veces los
pacientes se ven cada semana o cada 15 das y que por razones justificadas
se debe cambiar la cita para que no transcurra demasiado tiempo entre una
sesin y otra.

DURACIN ESTIMADA DEL TRATAMIENTO


En trminos generales, es difcil precisar la duracin de un tratamiento; esto
depende de varios factores que van en razn de la naturaleza del problema

del paciente, de las motivaciones para el cambio y del trabajo que el paciente
realice, tambin depende de la habilidad del terapeuta y del tipo de relacin
que se desarrolle en el tratamiento.
130

En las terapias breves, en promedio sc sealan de 24 a 35 sesiones; en


una intervencin en crisis el tiempo se determina en razn de resolver el
conflicto inmediato.
En psicoterapia expresiva o de apoyo, el tratamiento es a largo plazo y
no se deber fijar un tiempo lmite. En un tratamiento psicoanaltico la
duracin tambin es indeterminada yen promedio dura cinco aos.
Cuando se establece un contrato teraputico se pueden aclarar algunos
puntos con el paciente acerca de la duracin del tratamiento de acuerdo con
el tipo de terapia, pero si no tenemos una idea clara se debe comunicar esto
con sinceridad al paciente.

LOS HONORARIOS
En los tiempos actuales de inestabilidad econmica e inflacin, los problemas de cunto cobrar?, cmo cobrar? y cunto y cundo aumentar?
revisten una importancia especial y representan una dificultad para quienes
inician sus actividades psicoteraputicas y tambin son de los puntos contractuales menos tratados en los textos o artculos sobre el tema.
La crisis econmica y su fuerte aceleracin inflacionaria determinan aumentos frecuentes de honorarios, los cuales son motivo de deserciones reales.
En general, el aumento de honorarios es fuente de resistencias que provocan
perturbaciones transferenciales que se deben revisar despus de cada aumento.
El establecimiento inicial de los honorarios debe ser firme y claro,
tomando en cuenta la valoracin inicial, donde se investig cul es la
situacin econmica verdadera del paciente, el estilo de pagar deudas, el
manejo de cheques, el tipo de planeacin econmica bsica que tiene, as
como 'la actitud ante el ahorro y el dinero.
Un terapeuta deber cobrar: 1) lo que considere que valen sus honorados, 2) lo que realmente le puede pagar el paciente por sesin y tambin,
3) estimando lo que cobran los dems colegas en el medio. El equilibrio de
estos tres puntos puede dar un ndice de lo que se puede cobrar.
En este planteamiento inicial tambin se deber expresar con claridad
la poltica del aumento de honorarios; estos aumentos antiguamente se
realizaban cada ao en un porcentaje de acuerdo con el aumento del costo
de la vida (segn ndices bancarios). En tiempos de crisis se ha llegado a
aumentar cada tres o cuatro meses, sin embargo, no existe una poltica nica
yen nuestro medio los honorarios varan mucho y los aumentos van en razn
de la crisis econmica y de lo que van cobrando los colegas.
131

La manera de pagar se tiene que explicitar en el inicio del tratamiento.


Lo habitual es el pago al finalizar el mes, pero tambin se pueden hacer
contratos quincenales, por semana o cubriendo los honorarios en cada
sesin. En casos de pacientes con problemas para realizar pagos, se deber
plantear un perodo de prueba para el pago, en efectivo, antes de acordar un
contrato mensual hasta no tener confianza de que los honorarios sern
cubiertos regularmente.
El manejo del recibo tambin se debe aclarar y poner en el contexto del
contrato en el perodo inicial del tratamiento.
Lo indudable es que el aumento de honorarios presenta muchos aspectos contratransferenciales que van en razn, por un lado, de aspectos devaluatorios del terapeuta cuando se efectan aumentos mnimos y poco realistas; o al contrario, los aumentos ocultan actitudes narcisistas, cobrando ms
que el promedio de los otros terapeutas pensando que al estar "mejor
preparado que todos" se merece el pago ms alto o incluso esconden
actitudes agresivas y envidiosas contra determinados pacientes "porque
ganan bien" o ms que el mismo terapeuta.

AUSENCIAS
El contrato que se establece con base en el pago de las sesiones a las que el
paciente no asiste o se va de vacaciones disminuye la situacin resistencial
que se presenta en aquellos que no acuden a las citas regularmente. Este
punto, aunque se aclara desde un principio, con frecuencia "se olvida" en el
transcurso del tratamiento. En una terapia psicoanaltica expresiva o de
apoyo, ese sistema es el ms adecuado. En ocasiones con algunos pacientes

que viajan frecuentemente o salen por mucho tiempo de vacaciones se puede


plantear un mes como tiempo lmite para mantener el horario de las citas
hasta que el paciente regrese; una vez transcurrido ese tiempo, si regresa, se
har un nuevo contrato en otro horario; en algunos casos tambin es posible
reponer citas si el paciente avisa con una semana de anticipacin. Esto no es
recomendable en los tratamientos psicoanalticos, ya que es origen de resistencias transferenciales. En intervencin en crisis muchas veces se tendr que
elaborar un contrato de acuerdo con las condiciones situacionales especiales
del problema.

132

EXPLICACI 1 NES AL PACIENTE


Los objetivos teraputicos se exp icarn como limitados; se dir que comportan una gran responsabilidad ara el paciente en relacin directa con su
partici?cin y deseo genuino de cambio. Se desvanecern las fantasas
"mgicas" del tramiento, aclaran o que el hecho de estar en anlisis o en
psicoterapia no resuelve necesar amente todos los conflictos ni tampoco
hace al paciente superior al resto e la poblacin profana. Otro aspecto que
se enfatiza es que el paciente se re posabiliza de s minio, de sus decisiones,
de lo que intenta para cambiar que slo se le ayudar a entenderse,
mencionando que la psicoterapia o consiste en dar "consejos" o directrices
sobre qu hacer.
En nuestro medio es muy con eniente explicar, a los candidatos a una
psicoterapia, las diferencias entre n psiclogo, un psiquiatra, un psicoterapeuta y un psicoanalista y tambin distinguir entre psicoterapia y psicoanlisis, ya que para muchos, psicoan isis puede ser sinnimo de entrevista con
un psiquiatra o de una sesin de p uebas psicolgicas.
En un proceso psicoteraputic , nuestra actividad interrogatoria inicial
es muy intensa a diferencia de lo q e ocurre en un proceso pscoanaltico. En
principio nuestra actividad tendr ucho de educativo. El tradicional "disted qu cree?" no es vlido en est tase de apertura del tratamiento.
En psicoterapia psicodinmic tenemos que explicar por qu no contestamos a muchas de las preguntas y por qu no tomamos partido en las
explicaciones del paciente.
En la psicoterapia psicoanalt ca expresiva o de apoyo, existe tiempo
para explicar y cercioramos en la fa e inicial si somos entendidos en nuestras
explicaciones. Tambin hablaremo del surgimiento de problemas resist enciales que harn que el paciente a eces no tenga deseos de asistir.
Un aspecto del que se informa a los pacientes es explicar brevemente
cmo funciona la terapia y tambi si nos preguntan algunos aspectos de
nuestra formacin profesional.

CONFIABILI i AD Y PRIVACA
El paciente debe tener una garant sobre la informacin que proporciona
al terapeuta, esta garanta slo la va comprobar durante todo el tratamiento
de acuerdo con nuestra conducta.
Cuando se elabora un contrate , yen
en particular con candidatos a psico133

terapia de grupo, sc deber investigar cuidadosamente la posibilidad de


in fidencias o de conocidos indirectos, as como la necesidad de mantener en
privado lo que se dice en grupo. Algunos consideran motivo de expulsin de
una terapia de grupo una infidencia por parte de alguno de sus miembros.

ENTREVISTA DE LOS FAMILIARES


A diferencia de los tratamientos psicoanalticos, en las psicoterapias psicodinmicas se entrevista a los familiares. Trabajando con nios el contrato
teraputico se hace con el nio y con los padres. Con adolescentes algunos
aspectos del contrato se harn tambin con alguno de los padres o ambos:
parte de la devolucin de las entrevistas, la duracin aproximada, el pago de
honorarios, el recibo, etc.; aunque con cl paciente se vern los asuntos de
horarios, vacaciones, etc. Lo mismo ocurrir con pacientes psicticos, el
contrato con cl familiar responsable ir dirigido a comunicar la posibilidad
de hospitalizaciones; o bien con pacientes alcohlicos, el envo a alcohlicos
annimos. En algunas parejas en conflicto, en el transcurso de la terapia se
puede plantear la necesidad de invitar al cnyuge ausente para que proporcione alguna informacin o para conocer su versin del problema.
Todas estas posibilidades tendrn que ser establecidas desde el principio. A continuacin se da un ejemplo de una sesin en la cual se estableci
un contrato teraputico.
Matilde cs una paciente de 35 aos, contadora, que fue previamente evaluada
en tres entrevistas; de los datos importantes, el terapeuta encontr un conflicto
matrimonial de varios aos que ha motivado perodos de separacin y fantasas
frecuentes de divorcio de parte de ella. Su esposo es alcohlico y ltimamente
ha tenido crisis econmicas que han determinado que la paciente trabaje ms
horas para pagar una deuda de una casa que compraron, el tener que hacer esto
ha generado gran resentimiento. Como sntomas manifiestos la paciente se quej
de tristeza, desinters por su trabajo, apata, disminucin del apetito sexual y un

insomnio pertinaz, lo que la llev a solicitar una consulta. Tambin refiri


mantener una relacin calificada por ella como platnica con un compaero de
trabajo, relacin con la que tiene fantasas frecuentes.
De sus datos psicohiogrficos, le llamaron la atencin, al terapeuta, la mala
relacin de sus padres debido al alcoholismo de su padre, que lleg incluso a
agresiones fsicas, lamentndose la paciente de que su madre nunca fuera capaz
de divorciarse. Matilde ha destacado en el rea profesional, obtuvo excelentes
calificaciones y siempre fue una estudiante aventajada. Otro aspecto importante

134

de su vida fue la instruccin religiosa que recibi de la madre con un gran nfasis
en el cumplimiento del deber y una vida sin pecados. La relacin con el padre
fue muy ambivalente con grandes sentimientos de hostilidad, aunque tambin
con admiracin secreta por la libertad e independencia que mostraba para
dedicarse a las actividades musicales.
Con esta informacin, el terapeuta piensa que es indudable la necesidad de
ayuda psicoteraputica y se lo ha planteado a Matilde. Ella acepta la necesidad
de ayuda (primer paso para poder elaborar un contrato).
Terapeuta. Sra. Gonzlez, de acuerdo con lo que le he, mencionado, yo pienso
que usted requiere un tratamiento psicoteraputico que la ayude a aclarar y
entender qu le est pasando ms all de su insominio y dems molestias. (La
mayora de las veces es recomendable que el terapeuta hable en primera
persona. El terapeuta usa un tono seguro y clido.)
Paciente. Es un psicoanlis? (En tono de duda.)
T. Sera algo parecido, aunque estara usted sentada y vendra menos veces.
P. Tengo una amiga que va con un psicoanalista y casi no habla.
T. Al principio necesito preguntarle muchas cosas, pero posteriormente es muy
importante escuchar todo lo que usted siente y piensa. Creo que debera venir
dos veces por semana. (El terapeuta consider una terapia expresiva, tambin
tom en cuenta la situacin de tiempo de la paciente y su lugar distante de
trabajo.)
P. El problema es que trabajo todos los das hasta tarde y podra despus de las
8:30PM. (Contina aceptando y explorando las posibilidades de una negociacin.)
T. Djeme revisar mi agenda... podra ser los lunes y los jueves a las 8:30.
P. S, s puedo.
T. Podramos empezar el prximo lunes?
P. S, est bien.
T. Entonces ya quedaran como fechas fijas los lunes y jueves a las 8:30 AM. Estoy
cobrando 200 pesos por sesin y quisiera que me pagara los ltimos das del
mes. (Tono firme.) (El terapeuta decidi cobrar esta cantidad tomando en
cuenta el monto de sus honorarios y la situacin econmica de la paciente;

pens tambin que dados los antecedentes psicohiogrficos y la informacin


que obtuvo de l paciente, sta tentativamente pagar con puntualidad.)
P. Me puede dar recibo?
T. S, s puedo, por favor dme sus datos.
T. Las sesiones duran 45 minutos y es necesario llegar puntualmente.
P. Hay ocasiones en que debo salir de la ciudad para hacer auditoras.
T. Le pido que me avise con anticipacin y de cualquier forma yo le cobrara las
sesiones a las que usted no acuda.
T. Si yo no asisto, naturalmente no le cobro, y yo tratar de avisarle (el terapeuta

135

en situaciones de emergencia puede no hacerlo). Salgo de vaciones en agosto


y diciembre y yo le avisar con anticipacin las fechas exactas.
T. Otra cosa, en general no recibo llamadas telefnicas cuando estoy en sesin;
si desea llamarme, est la secretaria en las maanas y la contestadora por las
tardes y yo me reporto posteriormente.
T. Alguna duda.
P. S... corno cunto tiempo cree que durar esto? y qu voy a hacer con mi
insomnio? No me podra dar algn medicamento?
T. Esto nos llevar varios aos y usted ir mejorando paulatinamente, yo no
quisiera darle medicamentos an y vamos a esperar unas semanas (el terapeuta plantea realistamente el tiempo indeterminado de duracin del tratamiento, como es psiquiatra est trasmitindole a la paciente que quiz le dara
,medicamentos si esto fuera necesario, desea sin embargo esperar para evaluar
ms adelante esta posibilidad. La otra alternativa podra ser enviarla, si fuera
necesario, con otro psiquiatra para que pescriba los medicamentos).
T. Alguna duda ms?
P. 'Todo est claro doctor.
T. Entonces nos vernos el lunes.

Este caso revela el estilo del terapeuta para hacer la contratacin del
tratamiento. Cada terapeuta tiene un estilo propio de hacerlo de acuerdo
con los rasgos de personalidad, experiencia, empata o sentimientos contratransfercnciales que son despertados por cada paciente.

COMENTARIOS FINALES
1.Los arreglas iniciales en las psicoterapias psicoanalticas se deben efectuar
despus de que se ha hecho la devolucin de los resultados de la entrevista.
La opinin objetiva basada en los datos obtenidos en la evaluacin
inicial, donde se comunica el diagnstico psicodinmico o los conflictos
encontrados, transmitida en un lenguaje sencillo, claro, sin demasiados
conceptos tcnicos y sobre todo buscando el entendimiento del paciente,
justifica la indicacin del tratamiento y constituye el mejor argumento para
la aceptacin de una terapia.
2.Estos acuerdos iniciales, llamados genricamente contrato teraputico, se
debern hacer hasta que el paciente ha aceptado la necesidad de ayuda.
La aceptacin de un participante que necesita ayuda y otro que est
capacitado para proporcionarla es un principio bsico para que arranque
136

cualquier tipo de psicoterapia; si no es as, se tendrn que dedicar algunas


sesiones iniciales para explorar 1 posibilidad de que el paciente acepte la
necesidad de ayuda; si esto no su ede, si no hay motivaciones conscientes o
inconcientes que al paciente le ju tifiquen dicha- necesidad, ser muy difcil
que se pueda seguir un contrato iniciar un tratamiento.
3. En las psicoterapias psicoanalt cas el encuadre se deriva de los postulados
terico-tcnicos planteados inicial ente en los trabajos de Freud.
Cada variedad de ellas tien t , sin embargo, ajustes y adaptaciones de
acuerdo con las metas y objetivos eraputicos que se persiguen. Sin embargo, una vez establecidas estas no as, se debern mantener fijas durante el
tiempo que dure el tratamiento.
4. El planteamiento del contrato te aputico se hace en razn de las caractersticas de personalidad y del estilo de cada terapeuta.
Los puntos que se han seala o podrn ser propuestos de manera firme,
suave o con seriedad, podrn recer inflexibles u obsesivos, pero son
acuerdos indispensables para qu ambos participantes inicien voluntariamente y con el mnimo de contin encias el trabajo teraputico.
5. El cobro de honorarios y el aum
claridad desde un principio.
La crisis econmica, el alto
mismos, son en nuestro medio un
tambin esconden resistencias y
ser ampliamente explicitado en el
ecnomica real del paciente, los
se cobra en el mercado.

nto de ellos se debe proponer con firmeza y


osto de honorarios y el aumento de los
otivo importante de interrupciones, pero
ontrarresistencias, por lo que adems de
ontrato debe tomar en cuenta la situacin
onorarios que cobre el terapeuta y lo que

Lecturas recomendadas
1. Freud, S. (1912b), Consejos al dico sobre el tratamiento psicoanaltico,
en Obras completas XII, Amo rortu, Buenos Aires.
(1913), Sobre la iniciaci n del tratamiento, en Obras completas XII,
2.
Amorrortu, Buenos Aires.
3. Menninger, K. y P. Holtzman (1 59), "El contrato", en Teora de la tcnica
psicoanaltica, Psique, Bueno Aires.

137

III. EL PROCESO

TERAPU 1CO

C ptulo 10
El proc so teraputico
Una vez que se han revisado los 'versos aspectos que se refieren al diagnstico o evaluacin psicodinmic y los elementos del contrato teraputico
pasos previos indispensables ara iniciar un tratamiento, en los captulos siguientes veremos con Tent: microscpica lo que ocurre da a da en la
relacin teraputica, en el trans urso del tratamiento: desde los fenmenos
que se presentan en las fases ini Tales, los problemas de la parte intermedia
hasta la terminacin del tratam ento. Se examinarn tambin las tcnicas
especficas que se utilizan en la, psicoterapias psicodinmicas tendientes a
producir insight y cambios en los s acientes, adems revisaremos los aspectos
de ambos integrantes del binomio teraputico que obstaculizan o facilitan el
desarrollo del tratamiento.
Partiendo del esquema te ico psicoanaltico, una primera idea que
surge es el tratr de establecer las diferencias entre situacin y proceso
analtico, problema que ha sido motivo de simposia y de discusiones en
diferentes reuniones. Etchegoye (1986), en su libro Tcrzicapsicomul(tipg,
r u sitio un_,
se inclina por concept-ira-115Y l satijaCiriunja
espacio sin tiempo (las cursivas son mas) donde se esta~a singular
telaciiLque_involucra al analiza opl analist
ppeles bien definidos
a,.
y objetivos _ .fourialfrInte_cQuil tidos, en,cuanta al cumpliniento--de"iiria
determinad_a_torea, Esta situaci ,:iagina.,11 autor, requiere un rnarcp.para
s--t7bEecerse, que es l. 'enca
(settiVtIonde yacen las normas que lo
ha-Cdf POsible y que surgen_ deiacuerdo de la partes que col
'f
is tuyen el
curftf27) analtica__
latas curaciones aplicable' a las psicoterapias psicodinmicas nos van
a permitir introducirnos en el oncepto del proceso teraputico, motivo
central de este captulo.

_a

141

DEFINICIN

LOS CAMBIOS ESPERADOS

En el diccionario Larousse (1981), la palabra proceso, en una de sus acepciones principales, significa esto: Conjunto de las fases de un fenmeno en
evolucin.
En el uso ordinario, la palabra proceso slo describe una gama de
actividades o un grupo de funciones. En ciencia, sin embargo, el trmino es
un concepto til y claramente definible, proceso casi siempre incluye fuerzas,
mpetus, secuencia, organizacin y direccin, Abrams (1987).
Tiempo y cambio en un desarrollo progresivo son elementos furidamenI tales de cualquier proceso, y ste implica, adems, que transcurra un tiempo
especfico y determinado en el cual ocurren diversos eventos, agregndose
la caracterstica de que deben dirigirse hacia una meta y terminar cuando
sta se alcance.
Podemos definir el proceso teraputico como la conjuncin en un tiempo
determinado de diversas influencias y acontecimientos que conducen al cambio
y que se dan en el contexto de la relacin teraputica.
Desglosando esta definicin encontramos lo siguiente: es una conjuncin
en un tiempo determinado; ya que son muchos los elementos durante el curso
del tratamiento que confluyen de manera concatenada y que dan como
resultado un cambio en el trascurso de un tratamiento.
Diversas influencias y acontecimientos tales como: a) la catarsis, b) los
nuevos insights ante situaciones externas, c) las conexiones ante situaciones
del pasado y el presente, d) la participacin activa y volitiva del paciente en
sus problemas, e) la correccin de errores y la retroalimentacin que esto
proporciona, f) la regresin al servicio del yo, y g) la elaboracin (Peterfreund, citado por Paulino, 1981).
Que conducen al cambio: Ya hemos sealado en captulos anteriores que
cualquier tipo de psicoterapia tiene como objetivo la produccin de cambios,
ya sea sintomticos, cognoscitivos, conductuales, estructurales, intrapsquicos o sistmicos de acuerdo con los diferentes objetivos teraputicos que
-sigue cada tipo de psicoterapia psicodinmica (ver cuadro 1).
Que se dan en el contexto de la relacin teraputica: Cualquier psicoterapia
le da una gran importancia a la naturaleza de la relacin teraputica, especficamente en las psicoterapias psicodinmicas se centra en la transferencia,
la contratransferencia y la alianza de trabajo; otras corrientes enfatizan la
relacin real con el pacientse (Greenson, 1971).

CUADRO 1. EL PROCESO EN LAS


PSICOTERAPIAS PSICODINMICAS

142

TRATAMIENTO PSICOANALTICO

Cambio intrapsquico

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
EXPRESIVA

Cambio intrapsquico. Cambio


sintomtico y'conductu al

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
DE APOYO

Cambio sintomtico y conductual

PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Estabilidad, homeostasis, cambio


sintomtico o conductual en un
tiempo determinado

Para Corsini (1989) lo que cuenta en el proceso psicoteraputico es el


factor quin-cmo-a quin que tiene que ver con: quin efecta el tratamiento?, cmo lo hace? y a quin va dirigido? Sin extendernos demasiado
en el tema pensemos en el terapeuta como un sujeto que debera tener
idealmente una serie de caractersticas que lo hicieran capaz para desarrollar
esa tarea. Parres (1974) en un artculo habla de la llamada "personalidad
teraputica", que se refiere precisamente a las caractersticas que se requieren para desarrollar esta actividad.
El segundo aspecto cmo lo hace? se refiere a las tcnicas utilizadas, a su indicacin y tambin al estilo personal de aplicarlas. Finalmente el
tercer factor a quin va dirigido'? se refiere al sujeto con un padecimiento, conflicto o desadapatacin especfica, en el que debe incidir la
terapia. Cada escuela usa clasificaciones psiquitricas estandarizadas o propias de su especialidad, o bien descripciones sobre los pacientes y las caractersticas necesarias para poder ser tratado con su mtodo. Para Strupp
(1986) la conciencia de enfermedad y la expectativa de cura son factores
primordiales para que el proceso teraputico pueda ser exitoso.
En un proceso psicoteraputico podemos estudiar su naturaleza, sus
mecanismos, sus influencias y sus acontecimientos.
La naturaleza del proceso teraputico es diferente en cada tipo de
psicoterapia psicodinmica.
143

La naturaleza del proceso que se da en el tratamiento psicoanaltico,


segn Dupont (1988), tiene un carcter ondulatorio: El encuentro y la sepa-

LOS MECANISMOS

' racin del analista y su paciente. Ambos aportan energa al proceso y, en


diferente medida, ambos realizan cambios en su personalidad. El encuentro de
ambas personalidades, de sus finalidades, recursos y objetivos conscientes e
inconscientes a lo largo del anlisis, configura el proceso analtico en un contexto
referencial espacio-temporal que es el encuadre.

CUADRO 2. L PROCESO. EN LAS


PSICOTERAP S PSICODINMICAS

La naturaleza del proceso en la psicoterapia psicoanaltica expresiva est


centrada en la expresin de pensamientos, sentimientos y fantasas, que son
dirigidas, hacia el terapeuta con la finalidad de que promueva un cambio o
indentifique cundo se ha producido (Luborsky, 1984, p. 90). El trabajo
interpretativo en el aqu-y-ahora y la neutralidad tcnica son elementos
importantes (Kernberg, 1987).
La psicoterapia psicoanaltica de apoyo basa su naturaleza en el establecimiento de una relacin transferencia) positiva de dependencia que tiende
a reforzar las defensas, propiciando las conductas adaptativas y desalentando
las no adaptativas sin hacer interpretaciones (Wallerstein, cit. en Goidman,
1989).
En las psicoterapias psicoanalticas breves, su naturaleza est centrada
en la resolucin de problemas especficos en un tiempo determinado, buscando activamente la alianza de trabajo (Marrnor, cit. en Goldber, p. 541) y
utilizando la mayora de los recursos tcnicos. Los mecanismos y los cambios
que se desarrollan en cada uno de los procesos tambin es diferente (ver
cuadro 2).

144

TRATAMIENTO PSICOANALTICO

Regresin, insight. Conexin


pasado-presente

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
EXPRESIVA

Insight, catarsil y comprensin de


sntomas

PSICOTERAPIA PSICOANALTICA
DE APOYO

Apoyo, validacin, catarsis,


autoridad, reforzamiento de
defensas

PSICOTERAPIA DINMICA BREVE

Tiempo especfico, liberacin de


sntomas, catarsis

En el tratamiento psicoanalti ola regresin, el insight, la conexin entre


el pasado y el presente son funda entales; en la psicoterapia psicoanaltica
expresiva, el insight, la catarsis y la comprensin de los sntomas son importantes a diferencia de la psicote apia psicoanaltica de apoyo que le da
importancia al apoyo, la validaci , la catarsis, la autoridad del terapeuta y
el reforzamiento de los sistemas d fensivos. Finalmente en la psicoterapia
dinmica breve el tiempo limitado la liberacin de los sntomas y la catarsis
son los mecanismos de el proceso eraputico.
Tambin cada tipo de psicote apia psicodinmica otorga un peso especfico a cada uno de los element s que lo constituyen: en el tratamiento
psicoanaltico, la asociacin libre la atencin flotante, junto a la interpretacin, el manejo de las resistencia y el centro en los fenmenos transferenciales y contratransferenciales son fundamentales para definir su proceso.
En las psicoterapias psicoanaltic s, como la expresiva, la de apoyo y las
terapias breves, la focalizacin, la a ianza de trabajo, el tiempo lmite y una
mayor participacin del terapeuta onstituyen los elementos bsicos de sus
respectivos procesos teraputicos.
Fiorini (1986), desde la ptica e la psicoterapia psicoanaltica, describe
el proceso como el encadenamient de diversas influencias de cambio y sus
145

efectos, agregndose a ello la influencia que tiene la relacin de trabajo


personalizada. En trminos del autor, los pilares del cambio son: I. La
activacin de lagiacionciyofeaS;-11: la- elaboracin de un foco; III. la
relacin de trabajo personalizada.
De acuerdo con todo lo anterior, a continuacin describiremos tres
aspectos importantes sobre los que descansa el proceso en las psicoterapias
psicoanalticas: la focalizacin, la alianza de trabajo y la neutralidad.

En las psicoterapias psicoanalticas, la focalizacin sobre los conflictos del


paciente es uno de los pilares sobre los que se da el proceso psicoteraputico
(Fiorini, p. 81). El focalizar refuerza al yo al proporcionarle un rea en la que
concentra sus funciones evitando la dispersin.
Este mtodo es la herramienta bsica del psicoterapeuta y establece la
diferencia con un tratamiento psicoanaltico. La localizacin conduce a
trabajar sobre asociaciones intencionalmente guiadas. Si en un tratamiento
psicoanaltico la dificultad del paciente para asociar libremente puede ser
tomada como una resistencia, en las psicoterapias psicoanalticas ocurre lo
inverso y evitar una actitud exploratoria intencionalmente guiada puede ser
considerado resistencia'. El acto de verbalizar tiene una accin catrtica
incuestionable y el terapeuta debe encaminar al paciente a que transforme
lo que puede ser un relato anecdtico int ranscedentc en una sesin productiva que examine los sentimientos y que proporcione insight al paciente.
La entrevista inicial con el paciente puede ser considerada como un
antecedente educativo, con lo que el terapeuta, al dirigir los temas y elaborar
la historia clnica, est empezando a sealar lo que es psicodinmicamente
importante y, al devolver la informacin, tambin se estn indicando los
tenias o conflictos hipotticos sobre los que se deber trabajar en las sesiones
subsecuentes.

a) Mantener el dilogo teraputico


Para empezar a focalizar sobre algn tema, es importante que el paciente

hable y proporcione material; para favorecer esta produccin, se pueden


utilizar varias estrategias: se puede escuchar atentamente al paciente. dando
indicios no verbales con la cabeza de que contine o con expresiones tales
146

como "s", "ya veo" y "mm, hum", y tambin seleccionando cuidadosamente


las preguntas que indiquen inters y entendimiento.
Las pausas en el flujo verbal sirven para que el paciente piense y
desarrolle sus ideas. Esperar un tiempo razonable es adecuado para que
contine la conversacin; pero si el silencio se prolonga, el terapeuta puede
repetir la ltima idea que expres el paciente o las ltimas palabras que ste
ha usado, con la misma entonacin o refraseando una pregunta.
Los silencios pueden ser resistenciales o una pausa para reflexionar. Una
respuesta comn a una intervencin verbal es el silencio del paciente. Los
silencios prolongados no son tiles en psicoterapia; cuando se presentan, se
puede hacer lo siguiente:
Una paciente de 35 aos en el tercer mes de tratamiento empieza la sesin
hablando de un sueo inquietante que tuvo, seala tener confusin acerca de lo
que siente y de no saber lo que le pasa:
P. En realidad no s lo que me pasa. (Silencio prolongado.)
T. (Se queda callado, comunicando su inters con su lenguaje corporal y espera
un momento.)
P. (Continua en silencio.)
T. (Repite y enfatiza las ltimas frases de la paciente:)
T. Me deca que no sabe lo que le pasa?
P. (silencio, silencio.)
T. (despus de un momento) Estaba ud. comentando su preocupacin por el
sueo que tuvo en el que mataba a su esposo...
P. (silencio prolongado...)
T. Me gustara saber por qu est tan callada?

P. (Contina en silencio.)
T. Es difcil hablar de ello?
P. (Asiente con la cabeza) S.
T. Le da temor hablar de lo que siente?
P. Es que con el sueo pens en la fantasa que tuve de matarlo despus de lo
que me hizo...

La paciente contina examinando, luego del silencio, sus sentimientos agresivos


hacia su esposo.

Como se puede observar en esta vieta, el terapeuta elabora la resistencia


silenciosa de la paciente hasta que aparece el material resistido.

147

b) Seleccionar un foco

La segunda parte importante del mtodo de focalizar consiste en seleccionar


el foco. En el tratamiento psicoanaltico, la corriente verbal no es dirigida;
se alienta a que el paciente diga todo lo que tiene en mente sin concentrarse
en ningn tpico especfico; la espontaneidad es lo importante en este
proceso, llamado asociacin libre, y la contrapartida es la actitud del terapeuta de escucha en lo que se llama "atencin flotante", En las psicoterapias
psicoanalticas, de los temas planteados al inicio o seleccionados previamente, vamos a seleccionar el foco teraputico para trabajar en las sesiones.
Los focos teraputicos se escogen una vez que el terapeuta ha escuchado
la narracin inicial del pac:ente. El poner la atencin tempranamente en la
psicopatologa del paciente y sobre las condicionantes del pasado que han
creado los problemas puede parecer importante, pero provoca una regresin
prematura improductiva en las primeras fases del tratamiento. En las psicoterapias psicoanalticas, el terapeuta deber empezar a focalizar sobre lo que
es de importancia inmediata para el paciente. Se puede focalizar en los
sntomas, la psicodinamia, los afectos, etctera.
En ocasiones el foco se pondr sobre la psicodinamia del paciente y el
terapeuta tendr que seleccionar deliberadamente aspectos psicodinmicos
que puedan ser trabajados con rapidez, mientras se evita o se trata tangencialmente cualquier otro conflicto que pudiera ser difcil o imposible de
manejar en la primera parte del proceso.
Foco en los afectos: De nuevo vale la pena recordar que "lo efectivo es
lo afectivo" y que jerrquicamente la focalizacin en los afectos es una meta
por lograr en cada sesin; alentando su verbalizacin e integrando los
aspectos disociativos del ccntenido de las sesiones.
El conocimiento de sus emociones ayuda a los pacientes a entender su
problemtica y explicar buena parte de su conducta, adems del extraordinario efecto catrtico que tiene la expresin de los sentimientos. Cuando esto
ocurre, los guiamos hasta que identifiquen que muchos de estos afectos son
desplazamientos de otras personas o de otros acontecimientos o el efecto de
situaciones acumuladas.
Los sentimientos pueden revisarse en relacin con situaciones actuales;
esto sobre todo al principio del tratamiento. Conforme se avanza, se pueden
examinar los sentimientos que se encuentran reprimidos en relacin con
eventos pasados o personas significativas, ms adelante tambin se examinan
los sentimientos hacia la terapia o hacia el terapeuta y su interaccin.
Foco en los sntomas: Si nuestro foco se coloca en los sntomas, stos se
148

debern ver como una muestra e reacciones contra la ansiedad y como


consecuencias ante mecanismos fensivos elaboradas para intentar controlar el conflicto. La mayora de 1 s pacientes vienen a tratamiento porque
presentan una serie de sntomas gos o imprecisos y su principal motivacin
es el que remitan dichas molestias no tanto lograr un entendimiento de ellos.
Un terapeuta analtico deber s r cuidadoso en reconocer cules son los
sntomas fsicos por excelencia, cules son claramente psicosomticos y
cules otros tienen una clara etiol ga psicolgica. En medicina o psiquiatra,
las consultas o sesiones muchas eces slo investinn la evolucin de los
sntomas, mientras que en las se ones de psicoterapia se intenta focalizar
sobre las causas o las determinan es de los sntomas. Cuando colocamos el
foco en algn sntoma nuestro ers es ayudar al paciente a entender lo
que existe detrs del sntoma.
Foco en el aqu y el ahora: Au que el terapeuta est convencido de que
muchas veces los problemas se e cuentran interconectados con el pasado,
es necesaria la focalizacin de as preocupaciones inmediatas y de los
problemas actuales del paciente El hacerlo permite conocer tambin el
ambiente del paciente y los recurs s actuales que pudieran ser utilizados para
resolver su problemtica.
El foco en las relaciones interp rsonales: La identificacin de los patrones
bsicos de relacin del paciente on otra gente, con personas queridas y
consigo mismo en diferentes a bientes, as como los conflictos con la
autoridad nos da informacin pri legiada sobre la psicodinamia del paciente. Cuando se coloca el foco sobr las relaciones interpersonales, podemos
percatamos del manejo de las re aciones objetales, de las repeticiones, de
los fenmenos de identificacione proyectivas y de los papeles que frecuentemente representa el paciente, t . mbin de la cercana o lejana emocional
que establece con personas signif ativas como depositarios de las constelaciones objetales de su niez.
t
El foco en el pasado: El pasa e o es determinante para la conducta o los
conflictos actuales del paciente; c e mo terapeutas, debemos considerar constantemente las figuras objetales p edominantes, que determinan un patrn
determinado de estilos relacional s con figuras actuales, incluido el terapueta. La focalizacin en el pasado p ede conducir tempranamente a resistencias para no hablar de los proble as del aqu y el ahora, por lo que hay que
hacer un proceso paulatino y es erar a que el paciente realmente pueda
establecer las conexiones de su pa do en la vida presente. Este proceso lleva
tiempo y no tiene que ser forzado por el terapeuta.

149

LA ALIANZA DE TRABAJO
Otro elemento importante del proceso teraputico en las psicoterapias
psicodinmicas es la llamada Alianza de trabajo, trmino acuado por Zetzel
en 1956, originalmente llamado Alianza teraputica.
Utilizaremos el concepto de Alianza de trabajo como lo defini Greenson (1969): "es la relacin no neurtica, racional y razonable que el paciente
tiene con su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la
situacin analtica".
En varios trabajos de Freud podemos situar los antecedentes del con: cepto. En su artculo "Dinmica de la transferencia" (1912) divide la transferencia en positiva y negativa y la transferencia positiva, a su vez, la subdivide
en dos; por un lado, en la transferencia que representa en forma distorsionada el retorno de relaciones erticas infantiles y, por otro, en los componentes cariosos o amistosos de los cuales el paciente est consciente. Estos
componentes cariosos dice representan el vehculo del xito del tratamiento.
En este artculo, como lo refiere Friedman (1969), nace la idea de la
Alianza de trabajo al intentar Freud contestar la paradoja planteada interrogativamente: cmo puede la transferencia, poderosa arma resistencia) de la
neurosis, al mismo tiempo ser utilizada para superar los problemas del
paciente? En un trabajo posterior vuelve a hacer referencia a este aspecto
de la relacin teraputica cuando se pregunta: cundo hemos de iniciar
nuestras explicaciones al paciente?, y contesta: nunca antes de haber establecido con l una transferencia aprovechable, un rapport en toda regla con
nosotros, el primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente con la cura
y con la persona del analista.
En este artculo Freud est hablando de una capacidad del paciente para
establecer una relacin amistosa con el mdico.
En 1937, cuando Freud publica Anlisis terminable e interminable, con
;un enfoque estructural, toma elementos de este enfoque para redondear la
respuesta a la contradiccin inicialmente planteada y ahora indica: "como es
bien sabido la situacin analtica consiste en la alianza con el yo de la persona
sometida a tratamiento a fin de dominar parte de su ello que se encuentra
;':'incontrolado"; con esto explica tambin la paradoja inicial.
Diferentes autores, antes de Zetzel y despus de ella, fueron dando
forma al concepto; entre ellos vale la pena mencionar a Greenson (1965,
1969), quien desarrolla, estructura y conceptualiza el concepto en dos trabajos, en los que establece diferencias entre Alianza de trabajo y neurosis.
150

transferencia] y habla de la primera como una relacin real que describe


Cifi-la-relielein de set:genuino y no artificial es.realista y no inapropiada o
fantstica y cdiri cual
reiacin...humanaeppsiste en la rcpcticiOn del
PasdB. Difire de la transferencia en que.esta relacin real -dicees
s-eleetivij; disCiiMinadaenirMinos
de lo que se repite, y que es modificable

por realidades externalpinternas, a diferencia de la transferencia, en la que
son imp-foplados los sentimientos, impulsos; actitudes o defensas hacia la
personadel-analista- en el presente.
Connotados analistas han rebatido cl conceptoot ros lo han apoyado.
En el terreno de la psicoterapia psicoanaltica, Luborsky (1984) usa el
trmino Alianza de ayuda, que se refiere al grado en el cual un paciente
experimenta la relacin con el terapeuta como til o potencialmente til para
alcanzar las metas del paciente en la psicoterapia.
Novick (1970) sintetiza en varios puntos las ideas acerca de la Alianza
de trabajo, las cuales son operantes para dar mayor entendimiento al tema:
1. La capacidad de formar una Alianza de trabajo depende sobre todo de
la habilidad de un yo maduro y de la integridad de sus funciones, de la
naturaleza de las relaciones de objeto pasadas y de la posibilidad de .
formar ligas libidinales desexualizadas y desagresivizadas.
2. La esencia de la Alianza de trabajo es la voluntad consciente y racional
del paciente de hacer trabajo analtico.
3. La motivacin para tal trabajo es la conciencia de sufrir y el deseo de la
cura.
4. Entre los factores que entran en la Alianza de trabajo, uno de los ms
importantes es el establecimiento de una divisin teraputica entre el yo
observador y el que vive la experiencia; esto se va estableciendo precisamente por medio de la identificacin con la funcin del analista.
5. La Alianza de trabajo llega a ser ms aparente en momentos de intensas
resistencias y sobre todo durante la transferencia.
6. Algunos pacientes enfrentan serias dificultades para formar Alianzas de
trabajo, pero una vez que stas se generan, permanecen estables.
A continuacin se presenta una serie de vietas clnico que ejemplifican los

aspectos antes sealados:


M. era un paciente homosexual de 30 aos de edad que amenzaba casi cada
sesin con dejar el tratamiento. Cuando lo inici, la motivacin consciente era
el deseo de aclarar las confusiones exsitenciales que tena, pero inconsciente-

151

mente haba una gran necesidad de compaa y de descarga emocional, de tal


forma que era muy significativa la gran angustia que presentaba. El haber
tranquilizado inicialmente al paciente, dosificando su angustia fue un buen
comienzo para desarrollar la Alianza de trabajo. As, el que yo hubiera sido un
objeto tranquilizador dio lugar al inicio de la Alianza con el paciente.

los resentimientos acumulados, .in que esto implique que deba ser hostilizado
y regaado como el padre lo ha a en la infancia.

La sesin del segundo mes que se describe a continuacin ejemplifica esto:

El tercer elemento del proceso eraputico que quisiera discutir en este


captulo es lo que se refiere a la n utralidad.
El terapeuta analtico debe se neutral en cuntallossaltarliig,iosos,
moralesx sociales y debe de abst erse de tomar partido por alguno de los
prsonajes que va prlStfitndo e 13-acient-aeT trascurso de las sesiones.
Ser neutral sigific &Tiihgii-* amanera que o se tengan sentimientos
de sirnata o antipata por el pac ente o por l que va relatando acerca de
otros, pero estos sentimientos no tienen por qu ser comunicados, ya que
contaminan de manera prematura la relacin transferencial. Neutralidad
tamlin-significa mantener sin. e tancia,..equitativa..de_las firetaS
determinan lps.conflIctos intrapsiq icos del Eacientla_
Cernberg, 1987). Consecuentemente un terapeuta se ab tendr de emitir juicios valorativos, morales o de otro tipo sobre las condu tas que el paciente relata en las sesiones.
Estas ideas tambin tienen su rigen en los primeros trabajos de Freud,
donde _labia de que el analista de s e respetar la individualidad del paciente
y no intentar remodelarlo a su pro Dia imagen y semejanza, es decir, no debe
aconsejar, s en cambio despertar 1 iniciativa del paciente.
Algunos autores, como Langs (1974) y Paolino (1981), consideran que
la idea de un terapeuta siempre n- tral es un mito, as como pensar que no
se ve afectado por lo que el pacien e hace o dice.
La relacin paciente-terapeuta es una interaccin humana, en la cual
ambos participantes experimenta c pensamientos y fantasas, slo que el
terapeuta no debe mostrar tales se timientos y debe usarlos para el entendimiento de lo que le ocurre al pa iente y ponerlos al servicio de la terapia
sin interferir su progreso.
La psicoterapias psicodinmic s implican una experiencia interpersonal, pero tambin intrapsquica, mbas necesarias para el xito clnico
(Paolino, p. 39, ver cit.).
La siguiente vieta hace refere cia a estos aspectos de la neutralidad.

M. inicia su sesin del lunes hablando de un fin de semana agradable en


compaa de su novia A., aunque nuevamente est en una actitud ambivalente
y culpgena respecto a reanudar su vida homosexual con un amigo, a quien
describe como una persona madura que lo orienta y aconseja.
Intervengo y sealo que cuando se encuentra personas que lo orientan, siente
que todo funciona muy bien, pero se confunden sus sentimientos (decido no
tocar an la transferencia, ya que estamos en las primeras sesiones). Con esta
sencilla intervencin se atreve a hablarme de sus inicios homosexuales en los
baos pblicos, con muchas dificultades y una serie de rodeos, bloqueos y
angustia. Intervengo nuevamente dicindole que hay cosas que lo angustian
mucho y se resisten a salir, pero que debe tratar de decirlas para poder ayudarlo;
entonces habla de su relacin homosexual, das antes hizo una felatio. Con esto
slo le sealo que cuando me cuenta las cosas que le preocupan, se nota ms
tranquilo y nuevamente logro que contine su relato de otras actividades homosexuales.
El mismo paciente, alrededor del tercer mes de tratamiento, realiza un intento
de suicidio con tranquilizantes, que el atribuye a una intervencin ma ante el
hecho de dejar su profesin y trabajar como empleado en un negocio del padre.
Aqu la aceptacin del transfer negativo inicial tambin facilit que se estableciera la Alianza de trabajo.
Dice sentir una gran tristeza, reconoce pocos progresos en el tratamiento, se
siente igual. Luego se arrepiente de estar en anlisis y dice que esto no le sirve
de nada. Intervengo y le sealo que aqu tiene derecho a protestar y a expresar
su molestia; empieza a llorar, dice sentirse un intil, un incapaz y una persona
que nunca ha podido protestar, relacionando enseguida que l debera de haber
muerto en lugar de su hermano (contratransferencialmente me siento con
resposabilidad y con temor ante un nuevo intento de suicidio); le sealo entonces
que entiendo lo que est sintiendo, que debe tener esperanzas, que estoy ah si
me necesita y puede llamarme por telfono a mi oficina.
Transcurren varias sesiones con el mismo tinte depresivo y con algunos
sentimientos negativos hacia m, aceptando yo sus protestas sin contestar y
tratando de obtener informacin relevante sobre lo que significa para l protestar y expresar sus agresiones.
Llegamos finalmente a aclarar lo solo que ha estado en la vida y la necesidad
que tiene de compartir, de desahogarse y sobre todo de poder reclamar por todos

152

LA NE TRALIDAD

FIace tiempo atend a un paciente deprimido de 55 aos, que me platicaba en


las sesiones de evaluacin la man ra como matara a una joven que lo haba
abandonado para radicar en el ext anjero. El paciente era un experto en armas

153

de fuego y me relataba las distintas formas en que podra hacerlo. Mis sentimientos ante este relato eran de miedo intenso, que me paraliz las primeras
entrevistas y me hizo pensar constantemente en la manera de negarme a verlo
ms e irme pronto a mis vacaciones programadas. En lo exterior me mostraba
tranquilo y escuchaba el relato del paciente. Teraputicamente no hubiera sido
til que interpretara o criticara anticipadamente estas fantasas que me expresaba, tampoco el que yo hubiera confesado los sentimientos que me provocaba.
Conforme se sucedieron las sesiones entendimos con mayor claridad lo que
representaba para l el abandono relacionado con la separacin de sus padres y
con un intempestivo cambio de residencia de su madre a otro pas cuando l
tena 5 aos de edad. Cuando empez a hablar de este evento de su vida irrumpi
en llanto, provocndome sentimientos de gran pena, que tampoco hubiera sido
til mencionar al paciente, con todo y que mi.actitud neutral y emptica le estaba
comunicando mi identificacin con sus sentimientos.

Algunos pacientes en las primeras fases del tratamiento expresan sentimientos negativos y crticas severas sobre sus parejas. El terapeuta experimenta identificaciones, simpatas o antipatas hacia la pareja ausente que
deben ser motivo del un escrutinio interno del terapeuta, pero no tienen por
qu ser comunicadas al paciente. Muchas veces sin embargo nuestras comunicaciones no verbales le dicen mucho de lo que sentimos, sobre todo en los
tratamientos cara a cara.

cin en el aqu y ahora y la ventilacin de los conflictos. La psicoterapia


psicoanaltica de apoyo le da peso a la transferencia positiva, a la confronta-

cin y al uso del yo auxiliar en su proceso. Las psicoterapias dinmicas breves


le conceden un valor especial al tiempo estipulado a la focalizacin y al
alcance de metas limitadas.

3.La focalizacin es un elemento central en las psicoterapias psicoanalticas.


Este procedimiento permite centrar la atencin del paciente sobre
aspectos especficos de su vida, pudindose establecer,un dilogo teraputico
que va encaminado a revisar en un tiempo determinado los principales
conflictos del paciente.

4.La alianza de trabajo es tambin fundamental, ya que favorece el establecimiento de un vnculo real y til para poder realizar el trabajo teraputico.
Esta alianza que se establece de manera voluntaria entre el paciente que
acepta la necesidad de ayuda frente a un profesional que se la puede
proporcionar, permite realizar el trabajo voluntario y consciente para analizar los conflictos e intentar resolverlos.

5.El tercer elemento bsico del proceso teraputico es la neutralidad.

1. Conceptualizar la psicoterapia psicodinmica como un proceso permite


estudiar las fases que la componen y analizar los distintos elementos, influencias
y acontecimientos que conforman su naturaleza.

Cualquier terapeuta experimenta sentimientos de simpata o antipata


por el material que el paciente va expresando, tambin se identifica con los
distintos personajes que se van presentando durante las sesiones. Slo que
no tiene por qu comunicar tales sentimientos y s usarlos para el entendimiento emptico de lo que le ocurre al paciente. Tambin el terapeuta
analtico debe ser neutral en cuanto a los valores religiosos, morales o
sociales de sus pacientes

El proceso se inicia formalmente una vez que se ha establecido el


contrato teraputico y termina cuando se han alcanzado las metas propuestas
tanto por el paciente como por el terapeuta y que pueden coincidir o no.

Lecturas recomendadas

CONCLUSIONES

2. El proceso teraputico se da en el contexto de la relacin teraputica y en el


seno de estas interacciones programadas es donde se llevan a cabo las diversas
influencias que conducen al cambio psquico.
El tratamiento psicoanaltico considera como elementos bsicos de su
proceso la asociacin libre, la regresin y la atencin flotante (escucha
analtica), as como la interpretacin de la transferencia. La psicoterapia
psicoanaltica expresiva privilegia la escucha, la confrontacin, la interpreta-

154

1.Etchegoyen, H. (1988), "De la naturaleza del proceso psicoanaltico", en


Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica, Amorrortu, Buenos Aires,
p. 456.
2. Abrams, S. (1987), "The psychoanalytic process, a schematic model", en
InternationalJoumal of Psychoanalysis, 68, pp. 441-452.
3. Greenson, R. (1965), "The working alliance and the transference neurosis", en Explorations in psychoanalisis, International Universities Press,
Nueva York, pp. 199-224.
155

Ca tulo 11

El manejo e las resistencias


INT ODUCCIN
El concepto de resistencia, deriva o de los modelos topogrfico y estructural
del funcionamiento mental, es rucial desde la ptica de la tcnica en
cualquier tipo de psicoterapia de a lnea psicodinmica.
Histricamente sabemos qu Freud fue consolidando la idea de la
resistencia en diferentes pocas e su trabajo terico-clnico, conforme se
enfrentaba a nuevas dificultades on las pacientes histricas que empez a
tratar.
Dicho concepto est fuertem nte ligado con otro de los pilares bsicos
de la teora y prctica psicoanaltic s la transferencia que ha trascendido
su conceptualizacin inicial slo c mo una resistencia y ha rebasado la visin
topogrfica de las primeras aprox maciones del psicoanlisis, tema que ser
ampliamente tratado en captulos posteriores.

DE 1 INICIN
Podernos definir la resistencia as: odas las fuerzas que dentro del paciente
se oponen a los procedimientos y rocesos del anlisis, que estorban su libre
asociacin, que obstaculizan los tentos de recordar y de lograr asimilar
insight, que operan contra el yo r zonable y su deseo de cambiar, que se
expresan por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos,
fantasas o acciones. Resistencia que en su mayora son inconscientes
(Greenson, 1976, p. 70).
Siguiendo esta definicin, po emos sealar que, en un marco psicodinmico, resistencias son todas las fuerzas que defienden el esta tus de la
patologa oponindose al yo razon ble del paciente, al cambio, al insight y a

157

la labor de analizar, y que en mayor o menor grado estn presentes desde el


principio hasta el fin del tratamiento; pueden ser conscientes o inconscientes
y pueden expresarse por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos,
pensamientos, acciones y hasta rasgos de conducta.
Identificarlas, entenderlas y manejarlas son pasos indispensables para
definir las diversas estrategias que usan los diferentes tipos de psicoterapias
psicodinmicas. En la psicoterapia psicoanaltica de apoyo, nuestro enfoque
est dirigido al reforzamiento de las defensas y a eludir las resistencias a
diferencia de la psicoterapia expresiva, donde las analizamos. En las terapias
breves trabajamos con ellas de una manera selectiva.
Las resistencias que se presentan en cualquier interaccin teraputica
se pueden considerar tambin repeticiones de las operaciones defensivas
habituales que el individuo ha realizado durante toda su vida y que pueden
definir su carcter si lo vizualizamos como el modo habitual de reaccionar
ante los estmulos del medio externo.
La causa inmediata de una resistencia es siempre el evitar un afecto
doloroso; puede ser ansiedad, culpa, vergenza, tristeza, detrs de estas
manifestaciones se encuentra una pulsin instintiva que ha desencadenado
el afecto doloroso.
Para Freud, en los primeros momentos del psicoanlisis, resistencia y
defensa fueron sinnimos; como consecuencia de la evolucin terica del
psicoanlisis la resistencia fue conceptualizada despus como un fenmeno
que se presenta en el trascurso del tratamiento como una oposicin al insight
y la defensa podra ser casi cualquier manifestacin psicolgica que se
refiriera a las situaciones que se presentan fuera del tratamiento.
La resistencia es un tipo de defensa contra el insight que no debe ser
confundida con los obstculos al conocimiento. Las defensas no son barreras
inertes, sino configuraciones psquicas con fuerzas dinmicas (Rangel, 1985).
Es importante puntualizar aqu que, en un tratamiento, las resistencias
pueden utilizar diferentes mecanismos defensivos para su operacin.

ALGUNOS DATOS HISTRICOS


Con Elizabeth von R. (1893), Freud mencion por primera vez la palabra
resistencia referida a la dificultad de la paciente para permitir ser hipnotizada; la paciente tena que vencer la fuerza psquica que se opona a que las
ideas patgenas se hicieran conscientes. En la Interpretacin de los sueos
(1900) hace varias referencias al concepto de resistencia; en una de ellas hace
158

alusin al olvido de los sueos y declara que "todo aquello que dificulta la
continuacin de la labor analtica es una resistencia".
Ms adelante, en el trabajo titulado Recordar, repetir y reelaborar (1914),
por primera vez, Freud menciona la compulsin a la repeticin, aspecto
especial de la resistencia que consiste en la tendencia del paciente a repetir
una experiencia pasada con acciones o conductas en lugar de recordar. Estas
resistencias son particularmente tenaces y requieren un gran trabajo de
interpretacin.
En Inhibicin, sntoma y angustia (1926) examina las resistencias de
acuerdo con su origen y las clasifica en cinco tipos diferentes y localiza tres
causas de resistencia y adems una fuente de resitencia en el supery y otra
en el ello.
En su trabajo deAnlisis terminable e interminable (1937) existen nuevas
aportaciones a la naturaleza de las resistencias: Freud describe que stas
pueden deberse tambin a errores del analista derivados de las dificultades
propias de la profesin y termina este trabajo sealando algunas de las
resistencias en hombres y en mujeres. En ellas, las que tienen relacin con
la envidia al pene yen ellos, las que surgen debido al temor de tener deseos
femeninos pasivos respecto a otros hombres.
Aos ms tarde, Anna Freud, en su libro sobre El yo y los mecanismos
de defensa (1936), pone de manifiesto de manera ms clara que las resistencias no slo constituyen obstculos al tratamiento, sino que tambin son
fuente importante de informacin acerca de las funciones del yo en general.
Wilheim Reich (1978) aporta nuevos desarrollos sobre la formacin y el
anlisis del carcter en cuanto se refiere a las resistencias. Acu el trmino
de "resistencias caracterolgicas", que son de tipo complejo, fijas, egosintnicas y difciles de tratar.
Otros autores, como Sandler (1978), hablan de los elementos y fuerzas
en el paciente que se oponen al proceso teraputico, pero adems agrega
que tambin son fuente de informacin muy til para el terapeuta, concepto
que en su opinin ha permitido su extensin a otras formas del tratamiento
incluso a los procedimientos mdicos. Stone (1973), parafraseando a Freud,
define la resistencia como cualquier cosa de naturaleza esencialmente inrtrapsquica en el paciente que impide o interrumpe el progreso del tratamiento psicoanaltico o interfiere con sus metas y propsitos bsicos.
Langs (1981), al referirse a la definicin clsica, seala que sta implica
acuerdos al menos en dos reas fundamentales: primero, la naturaleza de las
neurosis, sus estructuras y sus funciones, y segundo, los procedimientos a
travs de los cuales una neurosis es mejor resuelta, aunque agrega que existe
159

una tercera rea que es diferente: la conviccin del analista o terapeuta de


que un paciente se est resistiendo, que depende no slo de su definicin
de neurosis y de los procedimientos teraputicos y analticos, sino tambin
de factores inmediatos a la interaccin teraputica por s misma, incluido
mucho de lo que es subjetivo y que est dentro del terapeuta.

SOBRE LAS CLASIFICACIONES


DE LAS RESISTENCIAS
Freud fue el primero que en el trascurso de sus escritos intent establecer
clasificaciones de las resistencias. En Inhibicin, sntoma y angustia (1926)
distingui cinco tipos de resistencias y las clasific segn su origen: 1.
Resistencias de represin que se refieren a la resistencia de las defensas
yoicas. 2. La resistencia de transferencia. 3. La ganancia de la enfermedad o
ganancia secundaria. 4. Las resistencias del ello, que requieren la transelaboracin, es decir, la compulsin a la repeticin y la adhesividad de la libido.
5. Las originarias del supery que nacen de la culpa original inconsciente y
la necesidad de castigo.
Otra clasificacin de las resistencias es la que se desprende del enfoque
epigentico. Segn este enfoque, las resistencias se caracterizan segn la fase
del desarrollo libidinal en el que surgen.
Otra divisin de las resistencias es la que se hace segn el tipo de
mecanismos de defensa que utilizan.
La clasificacin por categoras diagnsticas hace referencia a que ciertas
entidades clnicas emplearn ciertos tipos de resistencias en los tratamientos;
sin embargo, no existen entidades diagnsticas puras y durante el tratamiento ocurren muchas eventualidades con las resistencias que rebasan estos
diagnsticos.
Greenson, en su libro Tcnica y prctica del psicoanlisis (1976), propone
una clasificacin prctica; seala que existen resistencias ajenas al yo y las
que son egosintnicas. Las primeras, dice, aparecen extraas y ajenas al yo;
son fciles de reconocer y permiten hacer un buen trabajo. Por el contrario,
las egosintnicas, que se caracterizan por parecer familiares, racionales y
objetivas son difciles de reconocer por el analista y el paciente, suelen ser
normas habituales de comportamiento y rasgos de carcter de valor social
(p. 104).
Recientemente La ngs seal que pueden existir otras formas de resistencias que son directamente observables, como los silencios o las ausencias
160

de las sesiones, y escapan al an lista, o sea, habla tambin de las que son
abiertas y las que son silenciosas' estas ltimas, dice, ocurren en los pacientes
que aparentemente son coope ativos y asocian libremente, pero que el
analista siente algn tipo de op icin oculta.

ALGUNAS FORMAS Y TIPOS DE RESISTENCIAS


Existen muchos tipos de resiste cias; se pueden presentar en el transcurso
de un tratamiento; con ellas el individuo pone en juego muchos de los
mecanismos defensivos que utili a habitualmente. As, los pacientes gastan
su tiempo y su energa en tct cas evasivas o agresivas que tienen una
estructura inconsciente y que es n dirigidas a demostrar que el terapeuta
est equivocado, proporcionand material intrascedente, presentando silencios prolongados o teniendo olvi os. En otras ocasiones, las resistencias se
manifiestan por un recrudecimie to de los sntomas.
Las resistencias pueden cons mir la energa total del paciente, dejando
poco tiempo para el trabajo tera eutico.
Cualquier material que es e ocionalmente significativo para el paciente
puede ser reprimido o suprimido asta que se obtenga suficiente fuerza para
vencer la ansiedad que provoca 1. verbalizacin; una vez que se ha hablado,
el material parece inocuo o insig ificante.
Se debe recordar que en el m . terial hablado que proporciona el paciente
no son tan importantes las ideas o ventos que se relatan como las emociones
asociadas con los mismos.
A continuacin se enuncian Igunas formas frecuentes de resistencias
observables en la prctica clnica.

161

ALGUNAS FORMAS FRECUENTES DE RESISTENCIAS

1. Silencios prolongados

12. El falso insight

2. La evasin de temas

13. El no cambiar

3. Los retrasos e inasistencias

14. El aparentar normalidad

4. Los olvidos en el pago

15. El secreto

5. El aburrimiento del paciente

16. Las actuaciones

6. La intensificacin de los
sntomas

17. La transferencia

7. Las respuestas corporales

18. La ausencia de afectos

8. La autodevaluacin

19. Los afectos exagerados

9. La "huida a la salud"

20. La pltica intrascendente

10. La inhibicin intelectual

21. El tono festivo frecuente en la


sesin

Greenson (1976), en su clsico libro de tcnica, ha sealado cuatro pasos


para efectuar el anlisis de las resistencias:
1. Reconocer las resistencias. 2. Sealar la resistencia al paciente. 3.
Aclarar los motivos y modos de la resistencia. 4. Interpretarla. Este mtodo,
adems de seguir un procedimiento lgico, coincide con los procedimientos
teraputicos bsicos de las psicoterapias psicoanalticas, por lo que es muy
recomendable para el manejo tcnico de las resistencias.

1. Reconocer o identificar la resistencia

11. El aislamiento de la terapia de


la vida personal

Identificar una resistencia es fcil cuando sta es evidente. Es ms difcil


cuando es sutil, compleja, vaga o egosintnica para el paciente (Greenson,
p. 109). Estas caractersticas hacen que frecuentemente los pacientes rehyan la idea de que dichas conductas o rasgos son precisamente una resistencia
o un impedimento para dirigir la atencin hacia la obtencin del insigh.t.
La resistencia es mejor reconocida cuando se demuestra claramente su
presencia, su propsito, sus ramificaciones, su origen histrico y su manera
de operacin en la relacin actual con el terapeuta y con las personas que
interactan cercanamente con el paciente. Para que una resistencia se vuelva
demostrable, hay que esperar a que se repita y se haga evidente. La tarea de
identificar una resistencia implica un problema doble; primero que sea
reconocida por el terapeuta y segundo, de qu manera es reconocida y
aceptada por el paciente como algo que sucede y que es parte del proceso
teraputico.
Vieta

EL MTODO PARA MANEJAR LAS RESISTENCIAS


En las psicoterapias psicodinmicas es muy importante aprender a reconocer
las resistencias e identificar en qu momento del tratamiento estn interfiriendo con el proceso teraputico, tambin el momento en que se debe iniciar
su manejo y, sobre todo, cul es la tcnica para poder trabajarlas, que es
precisamente uno de los rasgos distintivos de las terapias que siguen una
orientacin dinmica (ver fig. 1).
Una de las diferencias entre un psicoterapeuta improvisado y uno bien
entrenado es la manera ordenada, coherente y sobre todo selectiva de
manejar las resistencias que utilizan estos ltimos.

162

Juan, un paciente de 20 aos de edad, est de acuerdo en asistir a tratamiento


de psicoterapia psicoanaltico expresiva dos veces por semana, tambin en asistir
puntualmente y en cubrir los honorarios al finalizar el mes. Alredededor del
segundo mes de tratamiento y despus de que habla de algunos asuntos "delicados" de su padre (que yo no indago en esta primera vez que lo menciona),
empieza a llegar tarde y a cancelar sesiones, solicitando cambios de cita. Yo slo
pregunto, en esos momentos, qu estar pasando que llega tarde y cancela. l
contesta que no ocurre nada, que slo es el trfico o que est muy ocupado. (No
insisto.)
Conforme pasan los das, contina con esta conducta de manera repetitiva y
empieza a hablar de los diferentes sucesos intrascedentes que ocurren en el

163

trabajo (que es un negocio del padre). Nuevamente, cuando interrogo de manera


general sobre su relacin con l, evade el tema yen la siguiente sesin olvida la
hora de su cita. En la siguiente sesin pregunto qu est ocurriendo y si sus
retrasos y el olvido de la sesin anterior tienen relacin con algo del padre.
De nueva cuenta dice que no, que solamente est muy ocupado con su trabajo;
al finalizar el mes, el cheque, que es de una cuenta de su padre, no tiene fondos.
En la sesin subsecuente retomo el asunto y, muy apenado, menciona con
dificultad que el padre estuvo un tiempo en la crcel por un fraude y que era eso
a lo que se refera con "asuntos delicados".

Este tipo de resistencias que implican por un lado la evasin de un tema


y las cancelaciones o retrasos en las sesiones son las que se presentan en las
primeras fases de los tratamientos. En este caso la resistencia fue identificada
por el terapeuta y decidi no confrontarla hasta que se hiciera ms evidente,
considerando, como lo habamos sealado, que lo ms importante era que
el paciente pudiera identificar su presencia como ocurri cuando se present
la eventualidad del cheque con fondos insuficientes.

2. Sealar o confrontar la resistencia con el paciente


La confrontacin de la resistencia es el segudo punto importante en el
mtodo sugerido por Cireenson y est dirigida a que el paciente pueda
entender no slo que se est resistiendo, sino tambin por qu se resiste?,
a qu se resiste? y cmo se resiste?
Para ello es necesario que la resistencia se vuelva demostrable y que se
repita en diferentes situaciones como se observa en el ejemplo anterior.
Este sealamiento, segn dice el autor, se debe realizar cuando hay
probabilidades de que la resistencia tenga significado para el paciente y que
entonces no pueda minimizarla o negarla. El insistir prematuramente en una
resistencia slo porque el terapeuta la ha identificado hace que sta se
incremente y no se pueda analizar. Para que se pueda demostrar al paciente,
es necesario dejar que se desarrolle permaneciendo en silencio, a veces
solicitando que se precisen o se aclaren los detalles o los diferentes datos
oscuros de un relato o tema resistente.
En ese sentido es muy importante tambin recodar la regla tcnica de
que se debe analizar primero la resistencia antes que el contenido.

164

Vieta
Karla es una paciente de 25 a s de edad con caracteropata limtrofe, que desde
el tercer mes de tratamiento muestra una relacin trasferencial hostil que se
caracteriza por el uso const nte de la irona, inicialmente hacia aspectos y
personas externas al tratami nto. Conforme pasan los das esta irona se va
dirigiendo hacia el terapeut por su negativa a contestar todo lo que ella
pregunta, as como por ser in rrumpida por el tiembre que anuncia la llegada
del siguiente paciente, a quie tambin hace blanco de sus agresiones. Posteriormente se muestra rabiosa porque el terapeuta do le cuenta aspectos de su
vida privada, sealando que lo psiquiatras son fros y calculadores, amenazando
con interrumpir el tratamie to; a medida que se suceden ms sesiones, la
agresin se transforma en ll nto y tristeza que van coloreando las sesiones
ulteriores. Cuadros que se diri en al hecho de tener que interrumpir las sesiones
durante los fines de semana; psteriormente antes de un perodo vacacional, la
paciente expresa entre solloso su coraje por tener que depender del terapeuta
para poder estar tranquila.

Estas resistencias afectivas ue se presentan inicialmente como hostilidad, irona y agresiones directas no deben ser confrontadas en el inicio, pues
es corno aceptar la provocacin e el paciente. Nuevamente, el terapeuta que
ha identificado la resistencia de e esperar a que existan distintos elementos
repetitivos que le puedan servir ara que el paciente identifique la resistencia
y lo que existe detrs de ella. En ste caso, el enojo tan persistente y repetitivo
pona en un segundo plano la tr steza y sentimientos de soledad que escondan un gran temor de ser aban onada, que adems la remitira a la proyeccin de varios eventos de su vi e cuando fue abandonada. En este caso, el
silencio del terapeuta favorece 1 crecimiento de la resistencia y su identificacin y reconocimiento.

3. La aclaracin de la resistenci
Una vez que la resistencia ha si o indentificada y mostrada al paciente, el
siguiente paso es el examen del otivo y modo de la resistencia.
El motivo de la resistencia espondera a estas preguntas: por qu se
resiste el paciente? y a qu se resiste? Las causas de la resistencia de un
paciente estn relacionadas co los sentimientos dolorosos que pretende
evitar y que generalmente se en uentran ms cerca de la conciencia que las
razones ms profundas de recue dos traumticos que contribuyen al afecto
165

doloroso y casi siempre se manifiestan en todo el lenguaje corporal que va


acompaando los sentimientos; la otra parte de la pregunta de por qu se
resiste sera la investigacin ms profunda del impulso prohibido que motiva
el afecto.
El cmo se resiste el paciente tambin se debe aclarar. Es importante
revisar con l cmo ha empleado las resistencias, analizadas en otras sesiones
o en otros eventos de su vida.

tambin le indican al terapeuta la intensidad de la resistencia y el momento


de intervenir; tambin con mensajes no verbales el terapeuta da indicaciones
que pueden sealarle la resistencia a los pacientes. En esta vieta se puede
apreciar cmo el trabajar sobre el primer nivel de la resistencia condujo casi
automticamente a los contenidos a los que se resista la paciente.

4. La interpretacin de la resistencia
Ejemplo
Juana es una paciente de 25 aos que tiene dos meses de tratamiento de
psicoterapia psicoanaltica; asiste dos veces por semana. Las razones man fiestas
para solicitar terapia fueron frigidez y dificultades conyugales luego de haberse
casado hace dos aos.
En sesiones previas ha referido vagamente haber tenido algunas experiencias
de tipo sexual en la infancia. Al preguntarle a qu se refiere se ha mostrado
evasiva y desva sistemticamente el tema.
En la sesin que se describe a continuacin, al relatar algunos aspectos de su
vida prematrimonial seala que tuvo "relaciones amorosas con hombres no muy
recomendables" (sic); en esas situaciones el patrn interaccional era que ella
buscaba provocarlos sexualmente para luego rechazarlos; cuando le pido que me
aclare ms sobre esto, baja la cara largo tiempo, apenada, y nuevamente cambia
de tema.
En la siguiente sesin dice que se siente bloqueada y no sabe de qu hablarme,
baja la cara, se ve apenada y ruborizada; yo le digo que deberamos investigar
por qu tiene tanta vergenza al hablar de temas sexuales; viene un largo silencio
y dice finalmente que hace unos das fue a buscar a un desconocido cerca de la
tienda donde trabaja para que la acariciara y que la sola idea de hacerlo la
excitaba y le era agradable; nuevamente se queda callada, baja la mirada y se
ruboriza, yo slo la mir y con mi comunicacin no verbal le pido que prosiga,
agrega entonces que tiene un recuerdo que le apena de cuando tena 10 aos y
que al ir a la casa de un to, ella por la noche lo fue a buscar para que la acariciara.
llora, permanece en silencio y contina hablando de lo avergonzada y sucia que
se sinti por haberse excitado y por buscar al to.
Nuevamente, en este ejemplo, el terapeuta, una vez que ha identificado
la resistencia para hablar de temas sexuales, decide esperar a que se repita
en las siguientes sesiones y a buscar un momento ms adecuado para que al
ser confrontada, pueda ser aceptada por la paciente. En este caso existen
adems muchos aspectos de la comunicacin no verbal de la paciente que

166

Despus de que la resistencia es ya demostrada y clarificada, podemos ahora


interpretar sus determinantes inconscientes, intentando decubrir los impulsos ocultos, las fantasas o los recuerdos causantes de los mismos, es decir,
lo que se denomina "contenidos", que han ocasionado la resistencias. Dicho
de otra manera, lo que se hace es interpretar el motivo de la resistencia,
trabajo que puede llevar varias horas de elaboracin y que generalmente se
da despus de que se han seguido los pasos sealados para que el paciente
pueda, con su yo observador, seguir el proceso que va dirigido a que logre el
insight que lo llevar finalmente al cambio.
Vieta
S., una paciente de 35 aos, relata haber estado en anlisis de divn por espacio
de un mes. Lo dej por la poca participacin del analista y por haberse sentido
peor a los pocos das de haber iniciado las sesiones. Sus problemas principales
eran una profunda depresin y la dificultad para establecer relaciones estables
de pareja. Cuando se le solicit que se recostara en el divn, mostr una gran
ansiedad y temor, lo cual defini que las sesiones fueran cara a cara. En los
primeros meses de tratamiento refiri un sueo en el que se senta perseguida
por un sujeto que trataba de atacarla; el flujo de sus asociaciones se dirigi hacia
aspectos de su niez temprana, que ya no pudieron ser recordados, mostrando
una notoria y persistente ansiedad, luego cancelacin de citas, ausencias intermitentes. En las ocasiones en que la paciente llegaba, fue capaz de ir recordando
diferentes eventos de edades cercanas a los 5 aos. As record las discusiones
frecuentes de sus padres y cuando su padre se fue de la casa luego de una
discusin violenta. Sus recuerdos continuaron aflorando en la medida que fue
enfrentando la represin en torno a esas edades. Conforme pasaron los meses
y adquiri una mejor destreza para trabajar con sus resistencias a raz de haber
terminado con un novio porque haba pretendido tener contacto fsico con ella,
como haba ocurrido con otras parejas, record cmo a los 5 aos su padre la
recostaba y le acariciaba los genitales, lo cual provocaba un gran temor aunado

167

a una sensacin placentera. Esta prctica repetida la asoci tiempo despus con
la partida de su padre.

En este caso se puede observar la aparicin de la resistencia como la


negativa a acostarse en el divn con los afectos asociados, posteriormente,
las cancelaciones y ausencias. Al permanecer el terapeuta con un silencio
emptico, la resistencia pudo ser vencida y revelarse los contenidos infantiles
de tipo sexual; en este caso la seduccin del padre con los sentimientos
ambivalentes asociados a ello. Con la gama de eventos que se sucedieron en
diferentes sesiones, el terapeuta puede, tomando todo el tiempo que sea
necesario, interpretar los afectos y los contenidos que se encuentran detrs
de esta resistencia, as como sealar el modo en que se han presentado las
resistencias en las sesiones.
FIGURA 1. EL MTODO PARA MANEJAR

LAS RESISTENCIAS

TRATAMIENTO
PSICOANALTICO
PSICOTERAPIA
PSICOANALITICA
EXPRESIVA

PSICOTERAPIA
PSICOANALTICA
DE APOYO

PSICOTERAPIA
DINMICA BREVE

confrontacin de
la resistencia

aclaracin de la resistencia

interpretacin de
la resistencia

168

1. Las resistencias son fenmeno que se presentan durante todas las sesiones.
Las resistencias son config raciones psquicas que se hallarn desde el
principio hasta el fin del trata iento; son tenaces y repetitivas y se debe
considerar que son fenmenos ue le ocurren al paciente cuando ingresa a
un tratamiento y que l va co truyendo de manera inconsciente. Por lo
tanto, son parte importante y re petable de cualquier tratamiento y es muy
ltil su indentificacin y manejo
2. Existen mtodos diferentes de t tar las resistencias de acuerdo con el tipo de
psicoterapia psicodinmica.
En el tratamiento psicoan ltico y en la psicoterapia psicoanaltica
expresiva, la identificacin, co frontacin, clarificacin e interpretacin
sistemticas son procedimiento obligados para llegar a los contenidos inconscientes que se encuentran etrs de la resistencia. En la psicoterapia
psicoanaltica de apoyo se ide tifican las resistencias, pero la tarea del
terapeuta es eludirlas, apoyarlas muchas veces reforzar las defensas que se
establecen en torno a una resi tencia o un sntoma. En la psicoterapia
dinmica breve nuestra tarea es entificar algunas resistencias y trabajar en
su anlisis de una manera focali. ada y en un tiempo determinado.
3. Existe un momento especfico p ra analizar las resistencias.
El terapeuta debe esperar y r . petar el momento en que el paciente puede

IDENTIFICACIN DE I.A RESISTENCIA

CO CLUSIONES

forzar o eludir la
resistencia

seleccin de resistencias

trabajo con las resistencias seleccionadas a corto plazo


linterpretacin de
la resistencia

trabajar y analizar una resistencia. uchas veces esta labor toma varias sesiones
y la confrontacin de la resistenci, debera esperar y no ser forzada o confrontada de manera prematura o trau tica, respondiendo ms a las necesidades
del terapeuta que del paciente. tras veces lo que ocurre cuando stas se
analizan prematuramente es que e provoca una serie de intelectualizaciones
que a la larga presentan una mayo dificultad para su anlisis.
4. Hay reglas generales para analiz r las resistencias.
Una de ellas es analizar la r sistencia antes que los contenidos. Otra,
analizar el yo antes que el ello y u a ms que se refiere a empezar el anlisis
desde la superficie. Estas recome daciones planteadas por Freud tienen un
fundamento psicodinmico lgic a , ya que cuando nuestro trabajo est encaminado al anlisis exaustivo de 1. resistencia, no tanto a los contenidos o a
las razones de la resistencia, es de esperar ques&na vez vencidas y entendidas
las resistencias, los contenidos se resentarn de manera ms fluida.
169

Lecturas recomendadas
1. Langs, R. (1981), Resistances and interventions, Jason Aronson, Nueva
York.
2. Strean, H. (1990), Resolving resistances in psychotherapy, Brunner/Mazel
Publisher, Nueva York.

Capitulo 12

Las intervenciones del terapeuta


En los libros de tcnica de cualquier variedad de psicoterapia encontramos
las diferentes intervenciones que un terapeuta pone en accin cuando se
encuentra ante un paciente.
Segn el tipo de psicoterapia se da mayor peso a ciertas intervenciones
y se otorga un lugar secundario a otras: la interpretacin es central en el
tratamiento psicoanaltico; en la psicoterapia psicoanaltica expresiva, la
combinacin de clarificacin, confrontacin e interpretacin son fundamentales; en la psicoterapia psicoanaltica de apoyo se privilegia la sugestin y la
catarsis; en las psicoterapias dinmicas breves la focalizacin es la intervencin principal.
La formulacin de una intervencin requiere una combinacin compleja
de factores que no se conocen en su totalidad; entre otros, conocimientos,
experiencias, habilidades, empata e intuicin. De estos cinco, los dos primeros pueden ser alcanzados por casi cualquiera a travs de estudios tenaces.
Los tres restantes son ms inherentes de la experiencia clnica individual
(Kaplan, 1988).
Las intervenciones verbales se gestan como una respuesta ante un
material determinado que provoca una reaccin especfica, un recuerdo o
un afecto determinado para cada terapeuta. Muchas de las posibles respuestas o intervenciones verbales se quedan en la mente del terapeuta que debe
seleccionar, a veces automticamente, la ms pertinente para continuar el
dilogo teraputico.
La composicin y orden de las intervenciones verbales, el tiempo exacto
en que se realizan, las palabras utilizadas y las comunicaciones no verbales
que las acompaan, pertenencen al "estilo teraputico" de cada terapeuta;
ste se forma con base en las experiencias previas con otros pacientes y en
la historia de la relacin que se desarrolla con el paciente actual en la que
cada frase va tomando un significado propio para esa dada teraputica.

170

171

La combinacin de las intervenciones con el material que. proporciona


el paciente, cuando es bien llevado, se parece a un concierto de piano a dos
manos en el que los dos participantes interactan de manera sincrnica y
emptica para lograr el cambio psquico y l mejora sintomtica, temas
centrales en cualquier procedimiento psicoterputico.
En los siguientes captulos examinaremos las principales intervenciones
que se utilizan en las psicoterapias psicodinmicas, aunque como mencionamos en ellas existe mucho de artstico y de sello personal.
Llamaremos material a las producciones verbales y no verbales que el
paciente lleva a las sesiones e intervenciones a las respuestas del terapeuta
ante este material, expresado verbalmente y de manera teraputica.
Los silencios son intervenciones no verbales; tienen una gran importancia en las comunicaciones teraputicas porque trasmiten al paciente una
sensacin de Comprensin y de escucha.
A continuacin se sealan diferentes intervenciones verbales que son
utilizadas en cualquier tipo de psicoterapia, ellas forman, como lo menciona
F'iorini (1986), parte del "cajn de herramientas" del terapeuta y muchas de
ellas apoyan las intervenciones bsicas y centrales que se usan en las psicoterapias psicodinmicas que sern revisadas en el siguiente captulo.

INTERVENCIONES VERBALES GENERALES


1. Preguntar
Preguntar permite focalizar y dirigir la atencin a los puntos oscuros del
material para llegar a una clarificacin. Esta intervencin le trasmite al
paciente un "estilo interrogador" que ser aprendido e introyectado como
una actitud analtica de colocarse frente a los fenmenos que le ocurren.
Parres metafricamente dice "hay que mojar la brocha de la curiosidad del
paciente en sus procesos internos".'
Etchegoyen (1986) seala que preguntar es un intrumento para obtener
informacin precisa, entendiendo que se formula sin otros propsitos y sin
segundas intenciones (p. 279). 0 sea, las preguntas tienen que ser neutrales,
no inquisitivas y respetando, como mencionamos anteriormente, las resistencias del paciente. Tampoco es vlido hacer preguntas que no tengan que

ver con el paciente y su materia . El preguntar es un elemento bsico de la


clarificacin.
El ritmo de las preguntas lene que dar espacio y esperar a que el
paciente conteste y tome su tiem o. Las preguntas debern ser breves, en un
lenguaje claro y directo eligien o un aspecto del material sobre el que se
desea focalizar.
A continuacin se da un eje plo de este tipo de intervenciones:
Un paciente de 20 aos que ti ne 8 meses en una psicoterapia psicoanaltica
expresiva; asiste dos veces por emana y ha presentado conductas autodestrucf.:cas con varios accidentes, aso 'ados con un alcoholismo incipiente en lo que se
indentifica con el padre que in iere bebidas alcohlicas de manera consuetudinaria. Presenta este material e la sesin del lunes.
P.Ayer pude reclamarle ami pa re lo injusto de su regao de la semana pasada...
(Timidez.)
P. (Largo silencio...)
T. Y qu fue lo que sentiste? (P egunta dirigida a focalizar sobre los sentimientos.)
P. (Baja la cabeza y tarda en con estar.) Al principio me dio mucho coraje, pero
despus que me contest me lo mucha culpa... (Largo silencio.)
T. Qu fue lo que te contest?
P. Que estaba muy preocupado p r mis llegadas tarde; me platic de su accidente
automovilstico cuando tena mi edad, la amiga que lo acompaaba muri,
tambin me dijo de su detenc n por varios meses y de la demanda que tuvo.
No s cmo nunca me lo hab dicho... (Largo silencio.)
T. En qu ests pensando?
1'. Me acord de lo mal que se po e cuando salgo a la carretera y manejo rpido,
1 e acuerdas cuando choqu, n s qu me pas, era la segunda vez y traa mis
copas, pero no estaba tan tom do, como si tuviera ganas de darme en la torre,
qu necesidad de manejar co o loco.

En este caso, las preguntas for uladas siguen el material del paciente y
permiten asociaciones que'llevan conectarlo con su tendencia autodestructiva sobre la que empieza a most ar insight. Tambin se puede apreciar que
las p:reguntas estn dirigidas a lo q e piensa o siente el paciente no a aspectos
generales o de informacin de lo qu ocurre con otras personas.

Comunicacin personal.

172

173

2. Informar

Es otro tipo de intervenciones que tiene un lugar predominante en las


psicoterapias psicoanalticas de apoyo. Existen informaciones generales en
cualquier tipo de psicoterapia que tienen que ver con aspectos del encuadre,
honorarios, cambios de horario, cancelaciones, vacaciones, etc. En pacientes
institucionales o con grupos homogneos, como farmacodependientes o
alcohlicos, se requiere proporcionar informacin sobre diferentes aspectos.
En estos casos, nuestra opinin sobre diferentes tpicos tanto mdicos como
sociales le proporciona al paciente o al grupo un verdadero marco de
referencia. A medida que nos acercamos a las psicoterapias de tipo expresivo
o al tratamiento psicoanaltico, nuestra actividad de informar disminuye ose
termina. La informacin que se proporciona al paciente no debe ser ni
excesiva ni utilizar demasiadas palabras tcnicas, tampoco debe tender a
producir adoctrinacin o a imponer nuestra ideologa.
A continuacin se sealan algunos ejemplos de lo anterior:
a) Una paciente de 40 aos de edad a la que le fue colocada una vlvula mitral
artificial y que presenta una embolia que le provoca mareo, desorientacin y
dificultades en su visin, adems de los sntomas depresivos agregados, dentro
de un esquema psicoteraputico de apoyo debe recibir informacin sobre los
efectos secundarios de los antidepresivos que recibe, tambin sobre los sntomas
que son de origen psicolgico y los que son de tipo somtico:
T. Sra. Fernndez, yo pienso que su mareo debe ser revisado por su neurlogo y
que no tiene que ver con su depresin, ya que el antidepresivo que le envi no
produce este efecto colateral...
b) Un paciente limtrofe de 25 aos, que se encuentra asistiendo dos veces por
semana en una psicoterapia expresiva con problemas de alcoholismo. En el
contrato teraputico se estableci que se internara en caso de tener alguna
recada de gravedad, despus de un perodo de abstinencia se encuentra nuevamente ingiriendo bebidas alcohlicas diariamente:
P. Finalmente, estoy con usted despus de una semana.
T. Qu le pas, por qu no vino?
P. Tom unas cuantas copas y ya sabe lo que ocurre, que me la sigo, pero ya estoy
nuevamente bien.
T. Cuando lo empec a tratar, quedamos en que si volva a tomar tendra que
internarlo.
P. Pero si ya me encuentro bien.

174

T. Yo no puedo seguir su tratamiento psicoteraputico si no se interna en un


hospital para que suspenda su ingesta alcohlica...

3. Reflejar
El poder comunicar verbalmente al paciente lo que se observa, lo que
realmente dice o siente es una tarea fundamental en cualquier psicoterapia.
Las intervenciones que aluden a lo que el terapeuta: est observando en el
paciente o en la interaccin pueden ser parte de la confrontacin y hacen
que el terapeuta funcione como un factor de realidad. Estas intervenciones
leen frecuentemente las comunicaciones no verbales o las actitudes que
acompaan al material que nos est proporcionando el paciente, tambin
ayudan a los pacientes a aceptar afectos que podran causar mucha ansiedad
y que es difcil que se expresen directamente. Tambin estas intervenciones
tendran que ser cuidadosas y esperar el tiempo adecuado para indicarlas y
van dirigidas a sostener las intervenciones de apoyo, donde se proporciona
una especie de yo auxiliar que capacite al paciente a identificar sus propios
sentimientos.
Ejemplo
Una paciente profesionista de 30 aos que utiliza frecuentemente la intelectualizacin y que tiene rasgos obsesivos comenta en la sesin siguiente un incidente
con su pareja a raz de que se enter de que ste haba salido con su esposa
anterior:
P. Nuevamente tuve una pelea con M. y le dije que no me pareca que hubiera
salido con Patricia (esto lo plantea con voz apagada y muy calmada, aunque
el terapeuta observa que empieza a apretar los puos).
T. Y qu sentiste?
P. Bueno yo creo que l tiene derecho de hacerlo, yo ya super esa etapa, no tengo
esas ideas anticuadas de los celos (aumenta an ms la tensin en sus puos).
Todo esto ya lo analic con mi anterior analista, trabajamos mucho sobre mi
conflictiva edpica y llegamos a la conclusin de que estos sentimientos son
inmaduros.
T. Qu curioso, mencionas que no sientes nada y, sin embargo, cuando me platicas
de ellos aprietas cada vez ms los puos como si quisieras golpear, no ser
que ests muy enojada?

175

Aqu el terapeuta est observando la comunicacin no verbal de la paciente


que est en disonancia con su relato y simplemente se refleja lo que se est
registrando en la sesin.

4. Recapitular
Hacer un resumen de los puntos ms importantes de la terapia, de cada
sesin o bien hacer cortes en distintas fases del tratamiento es una intervencin que estimula la capacidad de sntesis, que permite tambin saltar
obstculos o "nudos" en la interaccin teraputica y es fundamental para
producir "cierres" como los peldaos de una escalera. En las psicoterapias
dimicas breves, y en especial en la de tiempo limitado, estas intervenciones
son obligadas.
En pacientes con difusin de la identidad, con gran desorganizacin en
sus comunicaciones como algunos pacientes limtrofes o en sujetos muy
ansiosos o que se encuentran en perodos de crisis, el hacer recapitulaciones
frecuentes proporciona una estructura que da un apoyo provisional. Esta
intervencin es la indicada en las estrategias psicoteraputicas de intervencin en crisis, tambin en las psicoterapias breves y de apoyo y en algunos
casos de los modelos expresivos que apoyan la aclaracin.

P. Tambin me la pasaba mal, pues l fumaba marihuana todo el da y no quera


que yo saliera cuando l sa fa en las noches, adems lleg a golpearme.
T. Ffjate que me has estado diciendo en sesiones anteriores que te gustara
cambiar de rumbo, ahora t mbin mencionas que no te la has pasado bien ni
en la casa de tu padre ni n tu novio y tampoco en casa de tu ta, no has
pensado que algo te pasa a ti que no puedes estar bien en ninguna parte?
Como se puede observar el te peuta hace una integracin del material de varias
sesiones para recapitular y a ar una intepretacin que resuma distintos aspectos que la paciente ha comen do.

5. Establecer conexiones

El tipo de intervenciones diri das a establecer conexiones entre diversos


aspectos del material del pacie e: sus afectos con el material, su vida infantil
con su conducta actual, sus fa tasas y la relacin con eventos de su vida
diaria o conexiones con materi :1 o insights de sesiones pasadas tienen una
gran utilidad pedaggica, favor cen tambin la formacin de la Alianza de
trabajo y son intervenciones fu dament ales en las terapias de apoyo y en las
psicoterapias breves.
Ejemplo

Ejemplo

A. es una adolescente de 18 aos que viene de una ciudad de provincia; el padre


la trae despus de que ella abandon el hogar paterno y no est segura de
regresar; acepta un tratamiento psicoteraputico de tiempo limitado para decidir
si se queda en casa o se va a vivir con el amigo con quien vivi unas semanas
luego de que se fue. Las primeras sesiones se han caracterizado por un lenguaje
prolijo, detallista y desorganizado y la sexta sesin que se presenta ejemplifica
la recapitulacin.
T. Qu has pensado sobre lo que vas a hacer?
P. Sigo sin saber qu decisin tomar, ahora que estoy con mi ta unos das he
pensado que tal vez me pudiera quedar aqu y estudiar una carrera, tampoco
me la paso bien en la casa, ya que tengo muchos pleitos con mi madrastra
desde que le perd unas joyas. Aunque con mi ta no soporto a mis primos que
son unos "tetos".
T. Y cmo te la pasabas viviendo con tu novio?

176

Un paciente de 27 aos, divor iado y con una historia de mltiples relaciones,


no ha podido establecer una r lacin de pareja estable y vive actualmente con
su madre; se encuentra nueva ente ante la posibilidad de una relacin que l
califica como la definitiva, en sta sesin se aprecia cmo se realizan una serie
de intervenciones para estable er distintas conexiones:
P. Ahora s me ir a vivir con L. sta s es la definitiva.
T. (Silencio.)
P. Es la mejor que he conocido coincidimos en muchas cosas y nos la pasamos
muy bien cada vez que nos v os, aunque an no puedo vivir con ella porque
tengo que cuidar a mi madre
T. (Silencio.)
P. Ella ya quisiera que viviramu s juntos, pero ya le expliqu que tendremos que
esperar unos meses a que m 'ore mi situacin econmica.
T. Es curioso, pero siempre e inicias una nueva relacin parece que se
presentan dificultades para c nsolidarla (el terapeuta toma aspectos de sesiones anteriores donde se ha ha lado de sus dificultades para hacer pareja).

177

P. Bueno, eso ocurre al principio.


1'. Habra que preguntarnos qu relacin tiene esta dificultad con tu madre (el
terapeuta realiza esta intervencin para buscar algunas conexiones).
P. Ya s, vas a decir que es porque tengo una bronca edpica (en tono de burla).
T. (Silencio.)
P. En verdad, s recuerdo, siempre me causa dificultades pensar que no se puede
llegar a llevar bien con mi madre; adems, ya sabes, es muy exigente, aunque
dice que ya quiere que yo haga una familia.
P. Yo he pensado ya varias veces que tal vez el que tiene miedo de dejarla y hacer
una pareja soy yo...
En este breve ejemplo se puede apreciar que las intervenciones verbales del

terapeuta son dos, las dems son silencios donde se deja espacio al paciente
para que reflexione y asocie libremente. Estas intervenciones tenan como
objetivo que el paciente pudiera conectar sus modelos relacionales con
mujeres con su relacin materna.

P. Estbamos cenando el lunes y se inici la discusin por nada, cada vez que l
me levanta la voz me dan ganas de pegarle, como pas hace dos meses.
T. Yo creo, que deberas buscar la manera efectiya de no llegar a esos estados, tal
vez si hablas con l y le explicas lo de tu enfermedad, l pudiera ayudarte a
que te controles.
b) Una paciente de 32 aos, separada, tiene casi dos aos de estar ambivalente
acerca del divorcio a pesar de que ha habido situaciones violentas enfrente de
sus hijos y de que ha comprobado distintas relaciones extraconyugales de su
esposo. El terapeuta dedica tres meses de trabajwdirigidos a conocer otros
aspectos de su vida anterior y de revisar con ella las causas de su ambivalencia,
posiblemente relacionados con el divorcio de sus padres cuando ella era pequea. La sesin que se describe es una de emergencia, despus de que su esposo
regres a casa y la golpe.
P. Fue J. a la casa y me golpe delante de los nios, ya no s qu hacer, yo creo
que ir a hablar con mis suegros y mi cuada.
T. No crees que deberas consultar con un abogado para que te explicara qu se
puede hacer legalmente?

6. Sugerir
Cuando en psicoterapia se hacen sugerencias, stas se tienen que hacer como
un planteamiento de alternativas o dando la posibilidad de ensayar nuevos
estilos de resolver los problemas.
Las sugerencias corresponden a las tcnicas de apoyo y pueden ser el
principio para inculcar insight o ser un tema o una "tarea" que tienda a
producir cambios; se debe evitar, sin embargo, utilizar demasiadas sugerencias o puntos de vista personales sobre diferentes tpicos de la vida del
paciente. La lnea directa hacia donde va la sugerencia es la sugestin. Estas
intervenciones son bsicas para las psicoterapias de apoyo.

Vietas
a) Una paciente de 27 aos solicita ayuda teraputica por pleitos en los que ha
existido violencia fsica con su pareja; refiere adems tener una epilepsia del
lbulo temporal. En esta sesin, despus de dos meses de tratamiento, relata
nuevamente un incidente:
P. Otra vez me pele con C., desde el lunes, seguimos martes y jueves por telfono y
todo porque no me gusta que se vaya los fines de semana y me deje sola.
T. Por qu no me explicas cmo se inici este pleito?

178

7. Confirmar o validar
Este tipo de intervenciones son inherentes al ejercicio de un papel activo en
las psicoterapias; el confirmar distintos aspectos de los logros o cambios del
paciente contribuye a consolidar en el paciente una confianza en sus propios
recursos yoicos. No debe ser confundido con "aplaudir" o alabar frecuentemente al paciente. Son, sin duda, intervenciones de apoyo que no tienen
lugar a medida que nos acercamos a los modelos analticos expresivos. Est
indicado en:pacientes deprimidos o con caractersticas masoquistas o en
modelos de intervencin en crisis.
Un paciente de 27 aos con dificultad para controlar sus impulsos
agresivos, que se fue de su casa hace cuatro aos debido a que continuamente
era recriminado por su madre, con quien sostena discusiones interminables;
ha iniciado contactos de nuevo con su familia y en diferentes momentos se
ha retirado cuando se inicia una nueva discusin y ha puesto lmites, el
fragmento de sesin presenta los comentarios del paciente acerca de una
comida con ellos, cuando pudieron tener un dilogo tranquilo y sin ninguna
discusin.

179

P. El domingo com con mis padres y no discutimos, mi mam estuvo platicando


de su infancia y de los problemas que tiene; se me hizo muy extrao no pelear
ni discutir. Mis amigos tambin me dijeron que estaba muy cambiado, que ya
no peleaba y ni me enojaba, que qu me estaba pasando.
T. CY a qu crees que se debe este cambio?
P. Yo creo que me he dado cuenta de que peleando no arreglo nada, y es que
estaba muy loco y por cualquier cosa discuta.
T. Yo pienso que esto se debe al esfuerzo que has hecho y al trabajo que has
realizado aqu para entender por qu peleabas con tu mam por cualquier
motivo.

CUADRO 1. INTERVENCIONES GENERALES


EN LAS PSICOTERAPIAS PSICODINMICAS
INTERVENCIONES DE
APOYO

INTERVENCIONES
EXPRESIVAS

PREGUNTAR
Informar
Reflejar
RECAPITULAR
ESTABLECER CONEXIONES
Sugerir
Confirmar o validar

Lecturas recomendadas
1.Kaplan, B. (1988), "Int roduction: about technique" en The art of interventions in dynamic psychothempy, Jason Aronson, No rthale, New Jersey,
P. 5.
2. Fiorini, H. (1986), "Tipos de intervencin verbal del terapeuta", en Teora
y tcnica de psicoterapias, Ediciones Nueva Visin, Buenos Aires, p. 143.
3.Etchegoyen, H. (1986), "Materiales e instrumentos de la psicoterapia", en
Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica, Amorrort u editores, Buenos Aires, p. 279.

180

Ca tulo 13

Intervenci nes expresivas


En este captulo se revisarn espe ficamente las intervenciones verbales que
se realizan en las psicoterapias ps codinmicas. Estas intervenciones representar, l cmulo de muchos a de experiencia clnica y son uno de los
pilares sobre los que descansan 1 diferencias entre los modelos psicoteraputicos psicodinmicos.
Las tcnicas expresivas se en aminan a describir o traer a la conciencia
los conflictos psicolgicos medan e el anlisis de las defensas y las resistencias del paciente y de esta manera esolver los conflictos con la interpretacin
e introspeccin y el cambio motiv do por este ltimo (Wallerstein, 1989).
Para Luborsky (1984) estas t nicas se denominan expresivas porque a
travs de ellas el terapeuta esta Mece el escenario para que el paciente
exprese pensamientos y sentimie os y para que escuche y reflexione sobre
ellos con la posibilidad de entend y cambiar lo que necesita ser cambiado.
Estas tcnicas constituyen la c lumna vertebral de la psicoterapia expresiva y estn indicadas para pacie tes que puedan manejar el componente
expresivo y que puedan elaborar obre su material y promover el insight.
Funcionan en pacientes con una a ecuada fuerza yoica y que puedan tolerar
mejor la ansiedad.
Para Luborsky (p. 90) estas t nicas tendran cuatro fases:
1. Escuchar lo que dice el pacient con una receptividad abierta al material
e identificar diferentes mane as de escucha, una de las cuales es la
atencin flotante.
2. Entender, en opinin del autor, requiere paciencia y significa el entendimiento de las intenciones de lo pacientes y sus consecuencias.
3. Responder. Se devuelve al paci nte algo de lo que se entendi de la fase
uno y dos.
4. Regresar a escuchar. Nuevamen e, de una manera no crtica ni selectiva,

181

con la mente abierta se regresa a escuchar; tambin con una actitud


abierta, tener en mente las reacciones del paciente ante la respuesta.
Bsicamente podemos considerar tres tipos de intervenciones en la lnea
expresiva: la clarificacin, la confrontacin y la interpretacin.

LA CLARIFICACIN
La clarificacin es la intervencin verbal que pretende organizar todas las
partes del material verbal y a veces no verbal que ha proporcionado el
paciente y que resulta incompleto o confuso.
Esta intervencin pone orden en el relato y permite, tanto al paciente
como al terapeuta, explorar el entendimiento y la claridad que existe sobre
varios aspectos tratados en las sesiones.
Desde el punto de vista tcnico, con esta intervencin, el terapeuta
resume de una manera ms precisa e inteligible las partes del material que
proporciona el paciente y de esta manera favorece el crecimiento y uso de
las funciones yoicas. Coderech (1987) describe esta actividad como si el
terapeuta realizara una elaboracin mental de la comunicacin del paciente
y se la devolviera en palabras ms comprensibles y liberadas de componentes
accesorios o circunstanciales que pueden esconder o distorsionar su significado.
Este tipo de intervenciones no intenta resolver conflictos intrapsquicos
ni hacer referencia a procesos inconscientes, sino que ms bien trata de
procesos conscientes no bien conocidos por el paciente.
Para Kernberg (1984) esta intervencin es el primer paso en el anlisis
a nivel cognoscitivo del discurso del paciente. Se discute en una forma no
cuestionadora para traer a flote sus implicaciones y descubrir el grado de
entendimiento o confusin respecto a lo que permanece poco claro.

1.La clarificacin puede ser parte de una pregunta o por s sola implicar una
interrogante.
En ese tipo de clarificacin, el terapeuta-solicita directamente que se
aclaren los aspectos dudosos o confusos del relato sin que se ahuse del
interrogatorio. La siguiente sesin sirve para sealar este tipo de intervenciones aclaratorias como preguntas directas:
Un paciente de 30 aos de edad lleva dos aos en un tratamiento de psicoterapia
expresiva y asiste dos veces por semana, y tiene f el antecedente de haber
fracasado en un negocio familiar que suscit confrontaciones con el padre que
motivaron su salida de la casa paterna.
P. Me he sentido bien y he conseguido arreglar los negocios que estaban pendientes, pero me siento raro.
T. Qu quieres decir con que te sientes raro? (Pregunta aclaratoria.)
P. Djeme ver si me puedo explicar. Es como si a pesar de tener xito econmico,
no me sintiera bien por dentro.
T. No te sientes bien por dentro? (Pregunta aclaratoria.)
P. Es como si a pesar de estar bien, sintiera que no he cumplido, que no he hecho
lo que deba...
Las preguntas aclaratorias directas representan el inicio de la exploracin de
sus sentimientos de culpa por haber fracasado y por estar distanciado de su
hogar paterno.

2. La clarificacin puede implicar una confrontacin.


Aqu el terapeuta repite lo que el paciente ha dicho o ha hecho en forma
de una confrontacin para promover asociaciones o nuevo material acerca
de ello. Este tipo de aclaraciones deben evitar el juicio crtico y simplemente
tendrn la finalidad de aclarar el material confuso.
Ejemplo

TIPOS DE CLARIFICACIN
Aunque las clarificaciones se parecen a las preguntas simples que se revisaron en el captulo anterior, las primeras son intervenciones ms especficas
que tambin pueden formar parte de otras intervenciones como la confrontacin o la interpretacin.
Langs (1973) seala formas ms especficas de este tipo de intervenciones que valdra la pena revisar:
182

En la fase inicial de un psicoterapia expresiva, un paciente de 25 aos se queja


frecuentemente de su esposa; en forma proyectiva la culpa de las dificultades
conyugales que han provocado la posibilidad de separarse. As, la ha acusado de
no comprenderlo, de no responder a sus demandas sexuales y de una supuesta
infidelidad de la cual no tiene pruebas. ste es parte del material que ha
reportado durante varias sesiones. En las sesiones de evaluacin el paciente
seal que ingera bebidas alcohlicas, situacin que es omitida o minimizada
en las sesiones.

183

En la siguiente sesin se ejemplifica una serie de intervenciones confrontadoras del terapeuta, que tienen como finalidad aclarar el material que est proporcionando el paciente.
P. Mi esposa contina negndose a tener relaciones sexuales, ayer llegu por la
noche y discutimos, ya estoy cansado, siempre psa lo mismo.
Llevamos
varias sesiones y slo me ha hablado de las cosas que le hace su
T.
esposa, a m me gustara saber cul es su participacin en estas discusiones.
(Clarificacin en forma de confrontracin.)
P. Bueno, yo tambin discuto y a veces llego con algunas copas.
T. Llama la atencin que en las sesiones que llevamos no ha mencionado nada
acerca de su ingesta de bebidas. Me gustara conocer ms de esto y tambin
si tiene relacin con las dificultades con su esposa. (Confrontacin que va
seguida de una clarificacin y de un primer intento de correlacionarlo con
parte del material que expresa de manera resistencial el paciente.)
P. Bueno, ella ha mencionado que lo que menos soporta es tener relaciones
conmigo cuando estoy tomado...

Este tipo de clarificaciones en la fase inicial del tratamiento ordena y focaliza


el material y tambin ayuda a manejar las resistencias de acuerdo con la
tcnica que se seal en los captulos anteriores.

3. La clarificacin tambin puede ser sobre los comentarios o conductas del


terapeuta.
Otro tipo de clarificaciones, mencionadas por el autor citado, son las que
responden a preguntas de los pacientes sobre alguna interpretacin o cuando
el terapeuta seala algo que es ambiguo o poco claro, que no es entendido
por el paciente. El terapeuta puede entonces usar otras palabras y aclarar lo
que deseaba decir; en ocasiones esta dificultad puede deberse a que el
terapeuta no se expres con claridad o a que el paciente se est resistiendo
a escuchar las intervenciones; en otras ocasiones, el preguntar constantemente puede obedecer a un "estilo" relacional que se debe sealar.
En otros casos puede haber dudas razonables acerca de las vacaciones,
cambios de horarios o cancelaciones que requieren ser clarificadas. El que
un paciente solicite que se le clarifique una intervencin importante de la
sesin anterior debe ser investigada desde el punto de vista de la resistencia
antes que aclarada.

184

LA CO FRONTACIN
Como su nombre lo indica, co esta intervencin el terapeuta dirige la
atencin del paciente hacia situa iones, pensamientos, relaciones o afectos
escindidos, a conflictos o bien determinados aspectos del material que
requieren una reflexin cuidado
En trminos de Kernberg ( 984), la confrontacin tambin seala al
paciente los aspectos de la intera in que parecen indicar un funcionamiento conflictivo y, por lo tanto, la p esencia de operaciones defensivas, representaciones contradictorias del se y de los objetos y una reducida conciencia
de realidad.
Tambin se puede usar pa a mostrarle al paciente la existencia de
contradicciones ms o menos en biertas en sus comunicaciones verbales o
en sus diversas formas de condu a que no son reconocidas por l.
Al focalizar la atencin del paciente en cualquiera de los elementos
anteriores, se promueve una diso acin del yo que determina que se observe
y enjuicie una parte del material o de su conducta con un mayor grado de
objetividad.
Cuando el terapeuta mencio a "vea lo que est haciendo" o "piense en
lo que. acaba de decir", est prod ciendo una divisin en el yo del paciente,
alentando al yo observador y pre arndolo para recibir una interpretacin.
La confrontacin es hasta cie to punto una intervencin que trabaja con
contenidos conscientes y de reali ad y que tiene elementos de gua y direccin como cuando se pide aun pa iente que se detenga a pensar o que preste
atencin a algn fragmento de s conducta.
L3 esencial de la confrontac n estriba en que los pensamientos, sentimientos, ideas, actitudes, etc., de los que se ocupa son de naturaleza consciente o preconsciente.
Cuando se utiliza la confront cin, se est explorando la capacidad del
paciente para mirar las cosas de anera diferente, integrando la relacin de
los diversos temas entre s y mod ficando partes de la realidad que estaban
aisladas o encontrando particul . rmente el concepto de s mismo y de los
dems.

185

INDICACIONES DE LA CONFRONTACIN
La confrontacin se indica en las siguientes circunstancias:
a) En contradicciones y omisiones en el material.
Se emplea cuando el relato del paciente presenta lagunas, omisiones y
contradicciones importantes.
Ejemplo
F. es un paciente de 38 aos, divorciado, que solicita ayuda psicoteraputica
debido a que su actual pareja, de nombre A., le ha puesto como condicin para
continuar juntos, despus de una relacin de 8 aos, que se casen o vivan juntos.
En estas primeras entrevistas el terapeuta est explorando sus motivaciones
para iniciar un tratamiento, cuando encuentra contradicciones en el relato que
son confrontadas.

lugar a que el paciente focalice esas contradicciones y pueda continuar su


relato; tambin es una forma de corroborar el grado de insighr que tiene el
paciente y la motivacin para iniciar un tratamiento.
b) Para sealar actuaciones o conductas destructivas.
Estas confrontaciones pretenden que el paciente perciba las consecuencias de su comportamiento, en ocasiones se intenta de manera directiva
impedir una conducta destructiva.
Las confrontaciones se deben hacer cuando estn indicadas; no deben
hacerse, sin embargo, en un tono de condena moral ni para controlar y dirigir
al paciente y s para explorar su comportamiento, investigando cuidadosamente con l todos los significados y motivaciones inconscientes que se
encuentran detrs de estos actos.

LA INTERPRETACIN
P. Ya no aguanto las presiones de A., se enoja y tiene explosiones cada vez que
nos vemos.
T. Y usted qu piensa de esto? (Pregunta dirigida a explorar el inri& del
paciente.)
P. Pues yo tengo muchas ganas de hacerlo; slo me preocupan mis dos hijos, ahora
que he estado platicando con S. (ex esposa) acerca del nuevo departamento
que les compr (al terapeuta le llama la atencin que contine viendo a su ex
esposa). Pens que as podran estar mejor los tres.
T. iHum!
P. La semana pasada estuvimos platicando de la decoracin y de los muebles que
vamos a poner.
T. Djeme rectificar algo, dice que quiere vivir con A., pero contina viendo a su
ex esposa y revisando la decoracin del departamento. Cmo est eso?
(Confrontacin de la ambivalencia.)
P. Bueno, la veo para tratar problemas de los nios; somos buenos amigos y a
veces ceno con ella y me quedo a dormir; ella lo pide yen ocasiones hacemos
el amor.
T. No entiendo, dice que est divorciado y que desea casarse con A. y, sin
embargo, tiene relaciones con S. .Explqueme como est esto? (Nueva confrontacin de las contradicciones.)

Esta intervencin ha sido la ms estudiada y la de ms peso como herramienta tcnica en las psicoterapias psicodinmicas; tambin ha sido la que ms
abusos ha sufrido en sus aplicaciones y la que ms mal se ha entendido en su
verdadero significado. Sandler y cols. (1973) sealan que les desagrada la
palabra, ya que da a los analistas jvenes una idea errada sobre su funcin
principal; hay que recordar citando a Menninger que "no son orculos,
ni magos, ni lingistas, ni detectives...". Langs (p. 451) por su parte menciona
que muchos terapeutas carecen de un entendimiento bsico sobre la naturaleza de la interpretacin, sus orgenes, sus indicaciones, as como de las
respuestas que dan los pacientes a ellas y que constituye su confirmacin....
Agrega tambin que interpretar no es simple y que requiere mucho esfuerzo
entender lo que realmente significa esta intervencin.
Antes de sealar sus usos e indicaciones especficas, creo que es necesario revisar algunos antecedentes histricos y, sobre todo, hacer algunas
consideraciones acerca de una definicin operativa que permita utilizar de
manera racional esta intervencin.

ANTECEDENTES HISTRICOS
En este tipo de confrontaciones se debe cuidar el tono de voz; la comunicacin no verbal no revelar una actitud de condena o de desaprobacin. En
el caso anterior las intervenciones tuvieron un carcter de pregunta que da

186

Como sabemos, las primeras referencias al concepto de interpretacin aparecieron en la La interpretacin de los sueos (1900), donde Freud le concede
187

gran valor corno fuente de conocimiento del inconsciente. Sin embargo, es a


partir de 1913 cuando, en sus trabajos de tcnica pone nfasis su gran utilidad
clnica, criticando la idea de proporcionarle al paciente una simple traduccin de sus sntomas tan pronto como nosostros los hubiramos adiyinado
(p. 141). En un trabajo posterior (Freud, 1926) agrega que aunque el analista
hubiera encontrado la interpretacin correcta, se debe esperar el momento
oportuno para dar a conocer esa interpretacin con alguna posibilidad de
xito. De todo lo anterior se desprende que, en la poca inicial de los escritos
sobre la interpretacin, sta fue vista como una actividad que ocurra en la
mente del analista, pero tambin se refera a lo que el analista deca al
paciente. Esto cre una gran confusin, ya que el contenido en ambos casos
era el mismo y condujo al uso indiscriminado del trmino destacando todo
lo que el analista dice al paciente en lugar de estar restringido su uso al
entendimiento que tiene el analista sobre las producciones del paciente y que
puede o no ser verbalizado. Desafortunadamente, lo que ha prevalecido es
la primera idea que define la interpretacin como cualquier intervencin
verbal del analista.
Sandler y cols. (1973) resumen los distintos usos que ha tenido el trmino
en la bibliografa psicoanaltica y creo que es til reproducirlos aqu:
1. Las inferencias y conclusiones del analista en relacin con el significado
y sentido de las comunicaciones y conductas del paciente.
2. Las comunicaciones del analista al paciente de sus deducciones y conclusiones.
3. Todos los comentarios hechos por el analista (ste es el uso comn y
corriente del trmino).
4. Las intervenciones verbales dirigidas especficamente a producir un
"cambio dinmico" a travs del insight.
Las ideas de Brenner (1976) para resolver esta ambigedad son muy pertinentes. Considera que lo dicho por el analista a su paciente con el fin de
informarle (en el sentido ms amplio del trmino) sobre sus conflictos
psquicos se designa como interpretacin y como conjetura, la formulacin
que en su fuero interno hace el analista sobre lo que capt de los conflictos
psquicos del paciente; en el mismo trabajo, agrega que las conjeturas son
hiptesis que el analista ha desarrollado de manera consciente o inconsciente
para explicar la naturaleza y origen de los conflictos que afectan el funcionamiento y el desarrollo psquicos del paciente.

D FINICIN
Etchegoyen (1986) seala atina amente que la interpretacin es algo que le
pertenece en propiedad al pacie te, con lo que estoy plenamente de acuerdo,
pues restringe la naturaleza de sta intervencin y la pone en algo que dice
el terapeuta, pero que est en c nexin directa con lo ocurrido al paciente y
no con lo que el analista piensa transmite verbalmente y que est tamizado
de su propia subjetividad. Adem s, recordemos, como ya lo seal antes, que
existen diversas intervenciones verbales que un terapeuta realiza en las
sesiones y que no debemos darl el calificativo de interpretacin. Podemos
ahora intentar una definicin d interpretacin: Es una intervencin verbal de
carcter hipottico dirigida a prod cir un cambio dinmico a travs del insight y

tiene las caractersticas de ser veraz, desinteresada, pertinente y referida al receptor.'


Desglosemos esta definici : La interpretacin es una intervencin verbal de carcter hipottico, ya q se debe expresar como una posibilidad,
basada en el material proporcio ado por el paciente; esta idea, creemos, se
debe comprobar, validar o dese har. La validacin puede venir por varios
caminos y se concreta en las res uestas que da un paciente, como la confirmaci5n de una prediccin, o bie por las asociaciones o conductas posteriores a la interpretacin; tambin 'or el surgimiento de nuevo material analtico: sueos, recuerdos, fantas s, sntomas, reacciones transferenciales o
mejora de sntomas.
Dirigida a producir un cambi dinmico a travs del insight; esto le quita
el componente de ser un simple onocimiento o verdad que se trasmite a un
paciente; claramente le otorga s finalidad teraputica.
Debe ser veraz, desinteresada pertinente y referida al receptor; conceptos
sealados y discutidos por Etc egoyen, quien resalta la importancia de
transmitir una informacin verd ca, habla del inters en dar conocimientos
con un mnimo razonable de op rtunidad, pero sobre todo la ve como algo
que le pertenece al paciente.
En otras palabras, el terape ta, con la interpretacin, busca ampliar el
campo perceptual intrapsquico el paciente, informndole de los detalles y
relaciones de su actividad menta , que por razones defensivas no ha podido
percibir. En los escritos iniciales e tcnica (1913) y en publicaciones postedores, Freud expresa algunas reg as para efectuar esta intervencin; algunas
de las cuales estn vigentes en nuestros das y pueden ser tiles en las
psicoterapias psicodinmicas:
I

188

Estos tres ltimos conceptos son de Etc egoyen.

189

1. La interpretacin debe hacerse slo cuando el paciente se encuentra en


transferencia positiva.
La regla anterior destaca la importancia del vnculo afectivo positivo
entre paciente y terapeuta para que la interpretacin alcance un grado
aceptable de afectividad. Si este vnculo transferencial no existe an, no se
puede realizar la interpretacin y se tendran que analizar las "resistencias
de transferencia" antes de iniciar el procedimiento.
Ejemplo
Una paciente de 24 aos, durante la primera semana de una psicoterapia
psicoanaltica, a la que acude dos veces por semana, le proporciona a una
terapeuta mujer informacin acerca de su nacimiento: la madre, siendo soltera,
intenta abortar; siempre mantuvo una mala relacin con la nia. La paciente
describe a su madre como una persona distante, lejana y callada. Durante su
adolescencia, la paciente tuvo un perodo de rebelda que se manifest como
una actitud de reto contra su madre; tuvo un embarazo y por ello la madre la
corri de la casa y la conden cuando intent abortar, lo que finalmente realiz.
En la sesin que se relata, de manera imprevista, refiere encontrarse enbarazada y expresar sus deseos de abortar :
P. Le quiero comentar algo que no le he dicho.
T. iS, diga!
P. Pues me encuentro embarazada y quiero abortar, porque P. ya no se quiere
casar y no desea tener al nio.
T. No ha pensado que sus deseos homicidas pudieran ser una revancha porque
su madre no la quiso tener?
Despus de esta "interpretacin" la paciente se levant y no volvi.
Esta breve vieta ilustra cmo la terapeuta que, quiz, tuvo razn en su
interpretacin, no se percat del momento transferencial negativo en que se
encontraba la paciente con ella; la estaba percibiendo como la madre distante, callada y que condena, y la interpretacin fue recibida como una nueva
agresin de la terapeuta transferencialmente puesta en el lugar de la madre.
2. Las interpretaciones deben partir de lo que el analizado expresa en la superficie.
Superficie: lo que est cerca de la conciencia, y slo despus se puede
sealar lo "profundo" o lo que est ms lejano de la conciencia. Racker

190

(1959) menciona que en este aspecto estructural la interpretacin completa


debe referirse al ello, el yo y superyo, partiendo del yo y sus mecanismos de
defensa como lo ms cercano a la conciencia. Aqu hay que agregar la idea
de Menninger (p. 182) de que uno "dice" al paciente lo que ste casi ve por
s solo, o sea, cuando casi sabe lo que no sabe que sabe...
3. Las interpretaciones son ms eficaces en el preciso momento en que la tensin
de la frustracin se aproxima al punto que el psicoanalista considera doloroso.
La participacin del psicoanalista debe ser sencilla, especfica, exacta y
breve (Meninnger, p. 181).
4. Una interpretacin debe ser especfica y basada en el material de la sesin.
Vieta
H. es un paciente de 28 aos de edad que tiene cinco meses de tratamiento en
una psicoterapia psicoanaltica de tres veces por semana; la razn manifiesta que
motiv su inicio teraputico fue un cuadro de impotencia sexual transitoria. En
las ltimas sesiones ha estado recuperando paulatinamente recuerdos de su
niez; ha recordado escenas de cuando dorma con sus hermanas mayores,
quienes actuaron en su vida como figuras parentales, debido a que los padres
trabajaban. El padre era prroco en una comunidad religiosa y era particularmente severo con la educacin moral de sus hijos.
Antes de la sesin que se relata, tuvo un sueo de "tocamientos" con una
monja en la celda de un convento donde dorman tres monjas ms. Las asociaciones de este sueo lo llevaron a las prohibiciones, a lo rgido y severo de la vida
religiosa. Con dificultad asoci un recuerdo de sus 18 aos, cuando se relacion
sexualmente con la sirvienta de su casa, enfatizando la gran vergenza que le
daba esto al "confesarlo" al terapeuta y el temor de que ste lo pudiera regaar
severamente. Con este material, el terapeuta considera la posibilidad de que H.
se haya relacionado incestuosamente con sus hermanas, pero no lo ha corroborado con el paciente.
P. Contino muy preocupado, no s lo que me pasa; no duermo bien, tengo
temblor, inquietud y creo que estoy enfermo del corazn. Todo esto se agrav
despus del sueo, he estado pensando en L. (la sirvienta) y en la bronca
religiosa de mi casa.
T. No habr otras cosas atrs de toda esta inquietud? (sta es una clarificacin
preparatoria para una interpretacin, dirigida al sealamiento del proceso
defensivo.)

191

P. Bueno, tambin he pensado en mis hermanas, en Mara, mi hermana y en lo


que pas... (Silencio...)
T. Parece que le da temor hablar de todo esto, como si yo fuera un confesor que
lo va a regaar como lo haca su padre. (Interpretacin transferencia) que es
aceptada, dado que ya existe una buena vinculacin afectiva con el paciente.)
P. Bueno, hubo tocamientos con Mara que me buscaba en las noches, jugbamos
y yo tena mucho temor de que se enteraran mis otras hermanas y se lo dijeran
a mi padre.
T. Es como si las dificultades sexuales que tiene ahora se relacionaran con lo que
pas con su hermana y con la gran culpabilidad que se desprende de ello.
(Interpretacin directa basada en el material del paciente, comunicada en un
momento de tensin importante y con una verdad que el paciente casi tiene
en la conciencia.)
P. Recuerdo con claridad cmo la espiaba cuando se desvesta y lo mal que me
senta al principio. (Esta asociacin comprueba la efectividad de la interpretacin.)

Las interpretaciones errne a s no son muy graves cuando no son demasiado repetidas, lo importante ser a que el terapeuta despus tuviera indicios
de que se equivoc y que no insis a repetidamente o con diferentes palabras
en interpretar lo mismo.
Por ltimo, hay que llamar la tencin sobre el abuso de la interpretacin
tanto en el contexto de los trat ientos psicoanalticos o de psicoterapia
psicoanaltica como en situacion s ajenas a la situacin estrictamente teraputica. En la prctica clnica su buso provoca intelectualizaciones o mayores resistencias.
Quiz la necesidad de encon rar una "lgica" o algo de comprensin en
asuntos muchas veces difciles e entender en nosotros mismos o en los
dems es lo que nos lleva al uso i adecuado de este tipo de intervencin.

Como se puede apreciar en esta breve vieta, en las ltimas sesiones existen
diversos indicios que hablan de una sexualidad incestuosa, que se expresa de
manera desplazada en el sueo, sin embargo, la interpretacin espera hasta
que casi el paciente exponga la situacin a su conciencia.
Tubert (1989) menciona que existen tres situaciones precisas para utilizar las interpretaciones: 1) Cuando informamos al paciente del significado;
2) cuando le ofrecemos una explicacin plausible de su conducta (interpretacin explicativa); 3) cuando pretendemos describir lo que suponemos que
es su experiencia subjetiva (interpretaciones descriptivas o fenomenolgicas).

Aunque la reconstruccin no es ropiamente una intervencin, y tampoco


es muy utilizada en las psicotera las psicoanalticas, sino ms bien es privativa de los tratamientos psicoana ticos, vale la pena hacer algunas consideraciones y establecer algunas dif rencias con el trmino de construccin.
Vives (1989), en un trabajo sobre el tema, seala la importancia de
distinguir los trminos construcci 'n y reconstruccin, inclinndose por usar
este ltimo para referirse a situac ones del pasado del sujeto, o sea, se aboca
a las investigaciones de tipo gent co, y "construccin", dice, tendra que ver
con el trabajo en el aqu y el aho a que efectan paciente y analista, que es
un concepto que resalta prefere temente la situacin vincular de ambos
protagonistas. Agrega que se def ne tambin como la recuperacin de algo
que fue la historia objetiva del su eto como realmente sucedi. Yo creo que
las intervenciones que hemos se . lado preparan el camimo para la interpre[acin y finalmente para la recon truccin como si fuera una pirmide que
en su vrtice tuviera a esta ltim

PROBLEMAS EN EL USO DE LAS INTERPRETACIONES


Las dificultades contratransferenciales y las fallas para comprender la estructura de los sntomas son las dos causas ms comunes del uso equivocado de
las interpretaciones. Muchas fallas de los terapeutas en hacer interpretaciones pueden provenir de aspectos proyectivos del terapeuta; es posible modificarlas mediante el anlisis personal, la supervisin y la experiencia.
Otro error comn es el uso de interpretaciones superficiales e inespecficas. En ocasiones es conveniente, en las primeras sesiones, efectuar interpretaciones ms generales, que sern substituidas por interpretaciones ms
especficas y ms profundas. Otro aspecto es cuando stas se realizan fuera
de contexto o a destiempo.
192

SOBRE LA ECONSTRUCCIN

CON LUSIONES
1. Las intervenciones expresivas tie en como objetivo bsico traer a la conciencia los conflictos psicolgicos del aciente para que puedan ser examinados y
resueltos mediante el insight.
El escenario para que esto se es la escucha emptica, respetuosa, que
193

permite la libre expresin de pensamientos y sentimientos para que el


paciente entienda las motivaciones inconscientes de su conducta, su origen
y los mecanismos defensivos que utiliza para que pueda cambiar.
2. La clarificacin es una intervencin verbal expresivsa cuyo objetivo es organizar todas las partes del material verbal y, a veces, no verbal que ha proporcionado el paciente y que resultan incompletas o confusas.
Esta intervencin pone orden en el relato y permite, tanto al paciente
como al terapeuta, explorar el entendimiento y la claridad que existe sobre
distintos aspectos que son tratados en las sesiones y no intenta resolver
conflictos o hacer referencia a procesos incoscientes, sino ms bien va
dirigida al conocimiento para que se discuta con libertad el material poco
claro.
3. La confrontacin es una intervencin dirigida a contenidos conscientes y de
realidad que requieren reflexin.
Esta intervencin le muestra al paciente aspectos contradictorios de su
material y lo invita al desarrollo de un yo observador.
4. La funcin fundamental de una interpretacin es comunicar al paciente lo
que el terapeuta ha aprendido sobre sus conflictos psquicos.
La interpretacin es un proceso paulatino que implica repetir de muchas
maneras y en muy diferentes ocasiones lo mismo antes de que haga su pleno
efecto. Una sola interpetacin, por precisa, oportuna y exacta que sea, no
puede producir una alteracin beneficiosa permanente (Brenner, p. 57).

Lecturas recomendadas
1. Luborsky, L. (1984), "Expresive techniques: Listening and understanding", en Principies of psychoanalitic psychotherapy. A manual for supportive-expresive treatment, Basic Books Inc. Publisher, Nueva York.
Tubert,
J. (1989), "Validez y utilidad de las reconstrucciones del pasado
2.
en el psicoanlisis", trabajo presentado en la reunin cientfica de la
Asociacin Psicoanaltica Mexicana, 22 de abril de 1989.

Captulo 14

Intervenciones de apoyo
Hablar de tcnicas de apoyo en el campo analtico se ha considerado
errneamente una hereja, pues, como su nombre lo indica, el apoyo es
intrnseco a cualquier modelo de psicoterapia. Las maniobras de apoyo se
pueden rastrear en los antecedentes de las psicoterapias psicodinmicas y
constituyen el innegable legado de la psicoterapia silvestre a la psicoterapia

cientfica.
De las psicoterapias psicodinmicas, la de apoyo es la variedad menos
estudiada en cuanto a su proceso, sus indicaciones y sus intervenciones
especficas. Es paradjico que muchos analistas la practiquen y no admitan
que lo hacen.
El trmino apoyo se ha confundido con consejo, direccin, induccin y
manejo de la vida de las personas; tambin se ha malentendido al considerar
que cualquier profesional o aun un no profesional puede ejercerlo y que no
implica una preparacin especfica. No se puede negar que muchas personas,
lderes comunitarios o sacerdotes, sean capaces de apoyar, de dar consejos
o de usar el sentido comn, la intuicin y su experiencia vital para ayudar a
la gente, pero si pretendemos ejercer una psicoterapia cientfica, tenemos
irremisiblemente que pensar en el estudio profundo del apoyo, del cuerpo
terico que lo respalda y, por supuesto, en las tcnicas que utilizaremos.

Muchas de estas reticencias y prejuicios en torno al apoyo y sus tcnicas


especficas o al reconocimiento de un modelo propio de psicoterapia han
llevado a que no exista an una definicin consensual clara de lo que
entendemos por psicoterapia psicoanaltica de apoyo, tampoco sobre cundo
est indicada y mucho menos sobre sus herramientas tcnicas especficas.
Sin embargo, varios autores analticos, que revisaremos en los siguientes
incisos, han considerado que la psicoterapia psicoanaltica de apoyo pertenence legtimamente a una modalidad de psicoterapia psicodinmica y han
iniciado su estudio y su aplicacin en el terreno clnico.

194

195

En nuestro medio, un modelo de psicoterapia de apoyo con un esquema


psicodinmico y con metas y objetivos limitados que pueda ser aplicado a
problemas especficos de la poblacin es una demanda urgente (Velasco,
1993) dadas las condiciones de pobreza de nuestra poblacin y la imposibilidad de tener acceso a tratamientos largos.
Por todas estas razones, considero que es muy importante conocer desde
nuestra ptica psicoanaltica los aspectos de la psicoterapia de apoyo y sus
tcnicas especficas.
En este captulo veremos, entonces, algunos aspectos histricos del
trmino, tambin los intentos de definicin, las tcnicas especficas y los
objetivos de este modelo psicoteraputico.

BOSQUEJO HISTRICO
En la literatura psicoanaltica el origen de las maniobras o tcnicas de apoyo,
en las psicoterapias psicodinmicas, se ubica cuando Ferenczi y Rank (1923),
y despus otros autores que mencionaremos enseguida, detectaron la necesidad de su uso. La palabra apoyo est excluida en muchas de estas publicaciones, pero slo de manera indirecta se ha tratado el tema.
Kernberg (1984, p. 131) menciona que hasta antes de 1950 la literatura
se refera a la aplicacin de principios y tcnicas psicoanalticas en la psicoterapia general, no se hacan tampoco esfuerzos para distinguir entre tcnicas de apoyo y tcnicas expresivas, el inters estaba centrado ms bien en
quitar los aspectos de apoyo del psicoanlisis y enviarlos al terreno de las
psicoterapias no analticas.
Alexander (1956) fue el primero en proponer algunos intentos para
sostener que las tcnicas de apoyo podran pertenecer legtimamente al
campo del psicoanlisis (que era considerado hasta entonces como la nica
opcin de tratamiento psicodinmico). De acuerdo con esta idea, seal los
principios de flexibilidad, de manipulacin de la transferencia y el concepto
ms conocido y discutido de este autor: "la experiencia emocional correctiva", que se revisar ms adelante. Conceptos que aunque no fueron visualizados como maniobras de apoyo, son antecedentes de varias estrategias de
este tipo, utilizados hoy.
Como crtica de las ideas de Alexander, por lo que se consideraba una
dilucin del psicoanlisis, Bibring y Gill publicaron sus discusiones sobre lo
que eran las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia. Gill (1954) diferenci las psicoterapias exploratorias de insight de las de supresin o apoyo
196

y explic tambin la idea de qu- el propsito de las tcnicas de apoyo era


reforzar las defensas del paci nte, en tanto que las tcnicas expresivas
estaban dirigidas a debilitarlas.
Bibring (1954), por su lado describi la sugestin, la catrsis, la manipulacin y la clarificacin com intervenciones de apoyo y seal la interpretacin como la nica interve cin vlida en el tratamiento psicoanlitico.
Ambos autores reconociero en estos trabajos que las tcnicas de apoyo
y las expresivas se combinaban n cualquier tratamiento.
El proyecto de la clnica Me ninger (1956) hizo ms patente las diferencias entre las modalidades de apoyo y expresiva y aportaron datos acerca de
que :os pacientes con debilida. yoica, tratados con la idea tradicional de
reforzar sus defensas, tenan p. res resultados teraputicos, pero s por el
contrario eran tratados con tcnicas expresivas, obtenan resultados positivos.
Langs (1973), ms reciente ente y con la misma tradicional idea de ver
a las psicoterapias psicodinmi as como una combinacin de tcnicas de
apoya y expresivas, seal que e su opinin muchas intervenciones llamadas
de "apoyo" reflejaban problemas contratransferenciales, errores tcnicos
del terapeuta y errores en las in erpretaciones tericas, reconoci, sin embargo, que existan tcnicas y m niobras especficas de apoyo.
Luborsky (1984) es otro aut a r que ha diferenciado entre tcnicas expresivas y de apoyo, sealando es ecficamente que existe una relacin de
apoya, por la que el paciente a ebe sentirse suficientemente seguro para
aventurarse a entender las restriciones de su funcionamiento y la aceptacin
de que requiere tratamiento; a ala, sin embargo, la idea de que todas las
psicoterapias, aun las ms expre ivas, tienen componentes de apoyo, ya que
ello es una consecuencia natural y usual del establecimiento de una relacin
teraputica.
Kernberg (1984) es uno de los autores contemporneos que ha planteado la necesidad de revaluar la p icoterapia de apoyo a la luz de la psicopatologa grave, adems, dise un serie de tcnicas especficas de apoyo para
el tratamiento de los pacientes li trofes que constituyen ideas diferentes de
la concepcin clsica del reforza lento de las defensas. Por el contrario, l
considera que la interpretacin s e las defensas primitivas en la interaccin
teraputica debera ser tan siste tica como sea posible, tcnica que en su
opinin fortalece al yo; se basa n su experiencia con pacientes limtrofes.
Abundando sobre el tema, opin que uno de los requisitos tcnicos principales de la psicoterapia de apoyo es el trabajo no interpretativo, pero
consistente con las defensas pu itivas en la interaccin teraputica (Kernberg, 1984, p. 177).
197

Ms recientemente un grupo de analistas de Amsterdan publicaron dos


interesantes trabajos sobre la psicoterapia psicoanaltica de apoyo; el primero (De Jonghe y cols., 1992), titulado "El papel del apoyo en el psicoanlisis",
sostiene que existe un "apoyo mutativo" que se da en todos los tratamientos
psicodinmicos y que descansa sobre lo que llama el factor "apoyo-experiencia", que junto con el factor "interpretacin-insight" es capaz tambin de
producir cambios estructurales. Estos aspectos de la experiencia y del apoyo
son fenmenos que se dan a nivel no verbal yen contraste con la interpreta-
cin y el insight que son esencialmente verbales y constituyen "el poder
silencioso del psicoanlisis". En el segundo artculo (De Jonghe y cols., 1994), .
titulado "Psicoterapia psicoanaltica de apoyo", los autores legitiman la
inclusin de este modelo de psicoterapia en las psicoterapias psicodinmicas
y sealan los aspectos que podran tomarse en cuenta para una definicin.
Werman (1992) es otro analista que ha escrito hace poco un libro
titulado La prctica de la psicoterapia de apoyo, donde considera que su
funcin, como una bien definida forma de psicoterapia, representa una
aplicacin lgica de los principios psicoanalticos bsicos a una clase particular de pacientes, cuyas caractersticas y necesidades pueden ser claramente
identificadas.

orgenes; citan a Modell (1976), quien seala el apoyo como "sostn ambiental". Ellos sugieren dar a este apoyo, basado en la experiencia, el nombre de
"apoyo mutativo" considerando la experiencia como el segundo gran factor
curativo del psicoanlisis.
Estas caractersticas definitorias estn basadas en aspectos imprenscindibles para valorar cualquier tipo de psicoterapia (Velasco, 1991; Corsini,
1986): La relacin teraputica, la tcnica utilizada, el proceso teraputico,
el factor curativo o el cambio y las metas teraputicas. Este ltimo factor
relacionado con el cambio y la modificacin de las eltructuras psquicas con
tcnicas de apoyo, es an controvertido en una visin psicoanaltica clsica;
yo me inclino por pensar ms en cambios conductuales o sintomticos con
este tipo de enfoque teraputico.
A partir de estas ideas podramos, entonces, sealar una definicin
provisional de psicoterapia psicoanaltica de apoyo como: "La psicoterapia,
basada en la teora psicoanaltica, en que por medio de una relacin teraputica centrada en el crecimiento por la experiencia y utilizando principalmente tcnicas de apoyo, se propicia un cambio sintomtico y conductual".
Sealamos esta definicin como provisional, pues es factible que en los
prximos aos otras experiencias teraputicas puedan aportar nuevos datos
para establecer una definicin ms amplia.

HACIA UNA DEFINICIN


Siguiendo a estos ltimos autores, podemos inclinarnos por considerar que
en la actualidad existen elementos suficientes para hablar de una psicoterapia psicoanaltica de apoyo corno una entidad con un proceso teraputico
propio, con experiencias clnicas suficientes, basadas en el tratamiento de
pacientes graves y que tendra aplicaciones en el medio mexicano, donde,
como seal en un trabajo previo (Velasco, 1993, ver cit.), existe una demanda importante de atencin psicoteraputica.
De Jonghe y cols. (op. cit.) sealan que la psicoterapia psicoanaltica de
apoyo est caracterizada por "una relacin teraputica determinada predominantemente por sus aspectos de relacin primaria, una tcnica teraputica
consistente en lo esencial, de intervenciones de apoyo, un proceso teraputico que consiste fundamentalmente en el crecimiento a travs de la experiencia y una meta teraputica que recide en primer lugar en la construccin
de la estructura".
Al dar esta definicin, los autores no estn hablando de la conocida
funcin de apoyo de la interpretacin exacta, sino del apoyo que tiene otros
198

LA EXPERIENCIA EMOCIONAL CORRECTIVA


Este importante trmino fue acuado por Alexander y su grupo. En su libro
Teraputica psicoanaltica (1956) explica: "En todas las formas de psicoterapia etiolgica rige el mismo principio teraputico bsico: reexponer al paciente, en circustancias ms favorables, situaciones emocionales que no pudo
resolver en el pasado. A fin de poder recibir ayuda, aqul debe sufrir una
`experiencia emocional correctiva' adecuada para reparar la influencia traumtica de experiencias anteriores" (p. 81).
Aunque Alexander tambin habl de que no importaba si esta experiencia correctiva tena lugar durante el tratamiento o en la vida diaria del
paciente, sus concideraciones sobre el terna se dirigieron a la situacin
clnica.
En otros prrafos del trabajo referido, seala, por ejemplo, que el
dominio del conflicto se hace posible no slo debido a que el conflicto
transferencial es menos intenso que el original, sino a que el analista adopta
una actitud distinta de la asumida por el progenitor hacia el nio en la
199

situacin conflictiva original y aunque el paciente contina actuando conforme a pautas antiguas, la reaccin del analista se adapta estrictamente a la
situacin teraputica real.
Se puede considerar entonces que "la experiencia emocional correctiva"
es fundamental cuando hablamos de las tcnicas en la psicoterapia de apoyo,
en la que terapeuta es una figura que modela y corrige en linar del
tradicional n,adelo, donde recibe las proyecciones del paciente y las interpreta, lo que implica un cambio fundamental.

METAS Y OBJETIVOS
Un problema importante en el campo psicoanaltico es qu hacer con los
pacientes que no son candidatos para un tratamiento psicoanaltico o una
psicoterapia expresiva; si consideramos la posibilidad de una psicoterapia de
apoyo cmo debemos llevarla a cabo? y qu objetivos y metas podramos
considerar? (Ver cuadro 1.)
Una de las fallas ms frecuentes en estos esquemas teraputicos es
precisamente la del fracaso en establecer metas concretas y convertir el
tratamiento en un sustituto de la vida del paciente (Werman, 1992, p. 42) por
lo que desde un principio es recomendable identificar si la psicoterapia estar
limitada a un perodo o si ser un tratamiento de apoyo a largo plazo. La
prolongacin innecesaria del tratamiento y la dificultad para terminar el
proceso teraputico son las complicaciones ms comunes.
Uno de los principales objetivos de la psicoterapia psicoanaltica de
apoyo es llevar al paciente a un equilibrio emocional tan rpidamente como
sea posible, con una disminucin de los sntomas que le permitan funcionar
como lo haca normalmente (Wolberg, 1984, p. 103).
Para ello se deben hacer tambin esfuerzos por remover o reducir los
factores externos que actan como generadores de estrs. Es vlido en estos
tratamientos la utilizacin de psicofrmacos como ansiolticos y antidepresivos que muchas veces son determinantes para reintegrar al paciente a un
estado de equilibrio.
Otro objetivo importante es el esfuerzo que debe realizarse para fortalecer las defensas existentes y para elaborar mejores mecanismos de control.
Un objetivo ms es la precisin de las metas, sin que sean muy ambiciosas
y que realmente tomen en cuenta los recursos del paciente y no los deseos
del terapeuta. Una prctica recomendable en esta lnea es la clarificacin
peridica de las metas entre paciente y terapeuta.
200

)tro aspecto importante que debe recordarse, es que el psicotera peuta


le pro)porcione al paciente un yo y un supery auxiliares que lo ayu den a
disnii nuir patrones patolgicos de defensa, mientras se favorecen del ensas
ms saludables como la represin, intelectualizacin y racionalizacin tatubin es importante ayudar al paciente a que controle o descargu e sus
impu:Esos de una manera menos perjudicial.
CUADRO 1. OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA
PSICOANALTICA DE APOZO
1.Llevar al paciente a un equilibrio emocional rpidamente.
2. Reducir los factores que generan estrs.
3.Fortalecer defensas: represin, etctera.
. 4. Clarificacin peridica de las metas y objetivos.

INDICACIONES
Las i idicaciones para este tipo c e tratamiento son un asunto bsico p, ra el
xito a fracaso del mismo; aun el psicoterapeuta ms experimentado t( ndr
result ados mediocres si intenta utilizar una modalidad de tratamiento que
no es la adecuada para un paciente (Werman, 1992, p. 14).
bino regla general, dice Kernberg (1984), la indicacin para una
psicot erapia de apoyo se deriva de la contraindicacin para los modelos
expresivos (p. 151), o sea, prec.sar si el paciente rene los requisitoas de
analiz abilidad o no.
T radicionalmente sabemos que la psicoterapia de apoyo es un esql ema
de tra tamiento ideal para la intervencin en crisis, pero hay muchos pa cientes qe e requieren el tratamiento de apoyo en situaciones vitales no cr ticas
y a lat.go plazo. En un trabajo anterior (Velasco, 1993), seal la necea idad
de cc:nsiderar un enfoque mixto breve y de apoyo para muchos paci ntes
instit icionales.
Tambin podemos sealar q ae estos tratamientos encuentran una indicaci i efectiva en los pacientes que tienen deficiencias en el funcionam ento
yoico o bien en pacientes con pro piernas de impulsividad y que requiere n un
proceso sustitutivo para poder ayudarle al control de sus impulso: La
201

conducta autodestructiva o destructiva hacia los dems que no pueda ser


controlada en el consultorio requerir internamiento. La psicoterapia de
apoyo est indicada tambin para los pacientes con un sistema defensivo
poco flexible y no factible de modificaciones. Adems est indicada en
pacientes con relaciones objetales inadecuadas como sujetos esquizoides que
no son capaces de desarrollar una relacin transferencial.
Cuando un paciente tiene poca capacidad de insight y una gran dificultad
para identificar y expresar sus sentimientos la psicoterapia de apoyo es til.
La inteligencia tambin se debe tomar en cuenta; los pacientes con un
CI por abajo de 75 no podrn funcionar en el enfoque psicoanaltico de apoyo
y debern buscar otro tipo de esquemas psicoteraputicos no psicodinmicos.
En cuanto al diagnstico, la psicoterapia psicodinmica de apoyo est
indicada para algunos pacientes con patologa limtrofe, en personalidades
inadecuadas, en algunos problemas psicosomticos, en pacientes obesos, en
algunos casos de alcoholismo y farmacodependencia.

LAS TCNICAS DE APOYO


De Jonghe y cols. (1994), al hablar de la psicoterapia psicodinmica de apoyo,
hacen distinciones importantes entre lo que es una actitud, una intervencin
o una tcnica de apoyo.
Una actitud de apoyo se refiere a los aspectos de la conducta del
terapeuta que estn presentes implcitamente: por ejemplo, la actitud analtica de escucha emptica, respetuosa y de neutralidad benevolente que
caracteriza a los tratamientos de la lnea psicodinmica y que, en mi opinin,
son indispensables en cualquier tipo de actividad psicoteraputica.
Las intervenciones de apoyo puede ser verbales y no verbales; se pueden
agregar a otro tipo de intervenciones como la interpretacin dentro de un
esquema de psicoterapia expresiva.
La tcnica psicoanaltica de apoyo es, en opinin de ellos, el conjunto de
tcnicas que consiste principal y casi exclusivamente en tcnicas de apoyo.
En los ti atamientos psicoanalticos, la actitud propia del analista es de
apoyo, tambin hay intervenciones de apoyo pero la tcnica no es de apoyo
(De Jonghe, ver. cit., p. 29).
Los autores mencionados han dividido el psicoanlisis en clsico, consistente en que el terapeuta, siguiendo la lnea de apoyo, hara uso de la
transferencia en lugar de interpretarla; tratara de favorecer una relacin
202

transferencial positiva y evitara que se desarrollara la neurosis de transferencia; y postclsico, en el cual la tcnica teraputica consiste de manera
fundamental en aplicar sistemticamente intervenciones de apoyo, con la
tarea teraputica enfocada en el manejo de lo que llaman "relacin primaria" y no en la transferencia.
En opinin de ellos, el apoyo tendra que ser denominado psicoanaltico
cuando, inspirado en la tcnica psicoanaltica, gratifique algunas necesidades
preedpicas (arcaicas) o favorezca su represin (p. 429).
A continuacin sealaremos las principales intervenciones de apoyo
dentro del campo de las psicoterapias psicodinmicas (ver cuadro 2).

SUGESTIN
La sugestin se refiere a la induccin de ideas, impulsos, emociones o
actitudes con exclusin del pensamiento crtico.
Por razones histricas, este tipo de intervencin, considerada directiva
por excelencia, no es recomendada por autores como La ngs (1973). En la
prctica clnica este tipo de intervenciones, empleadas con oportunidad y
tacto teraputico, son instrumentos valiosos y obligados en este modelo de
psicoterapia.
La sugestin se da en menor o mayor grado, a pesar del terapeuta, por
medio de la influencia de la transferencia positiva, y es usada por mdicos,
sacerdotes, curanderos, brujos y aun terapeutas profesionales.
Teraputicamente se utiliza en forma de intrucciones concretas con
nfasis autoritario para tener una influencia calculada sobre el paciente,
corno cuando se indica el uso de psicofrmacos o cuando queremos que se
consulte a otro especialista. Por ejemplo: Es necesario que torne este antidepresivo para que podamos continuar el tratamiento. Yo creo que si
continas faltando a clases te van a expulsar. Valdra la pena que pensara
usted en quedarse callado cada vez que su esposa lo provoca y usted no puede
controlarse... Por qu no hace intentos de dormir sin medicamentos. Y qu
tal si utiliza otra estrategia para discutir con su jefe, tal vez l respondera de
manera diferente. Usted no debera responder a las provocaciones de su hijo.
Tal vez si intenta usar otra dieta y ejercicio pudiera bajar de peso.
A veces sntomas como insomnio, ingesta excesiva de comida, fumar o
incluso la ingesta alcohlica pueden desaparecer por medio de la sugestin.
En pacientes histricas con parlisis conversivas se obtienen muy buenos
resultados con estas maniobras tcnicas.
203

MANIPULACIN

ESTABLECIMIENTO DE LMITES

La manipulacin no tiene mucho prestigio en psicoanlisis. La palabra en s


tiene en nuestro idioma connotaciones negativas y denigrantes para los
paciente y entre los terapeutas. Si el terapeuta proporciona informacin
suficiente y respetuosa, consejos limitados y el apoyo se basa en consideraciones racionales, se obtienen resultados satisfactorios. Las manipulaciones
ambientales, los hospitales de da, los internamientos, as como el uso
racional de medicamentos son intervenciones de este tipo y brindan una
considerable ayuda al paciente y al terapeuta especialmente en casos graves.

La firme observacin de los lmites durante el proceso es una tarea bsica


que debe ser acordada desde el principio con el paciente y con su familia: las
amenazas de violencia contra el terapeuta, las conductas abiertamente
seductoras o la conducta destructiva contra el consultorio, as como la
posibilidad de un internamiento hospitalario deben ser planteados abiertamente.

FOMENTO DE LA CATARSIS
MANEJO DE LA TRANSFERENCIA
Con este tipo de modalidad teraputica es fundamental evitar favorecer la
transferencia y sobre todo la neurosis transferencial; se debe alcanzar un
rapport positivo que se mantenga durante el curso del tratamiento. En estos
tratamientos es recomedable la frecuencia de una vez por semana. La figura
del terapeuta deber conservar los aspectos realistas y no permitir la excesiva
idealizacin que impide el progreso del tratamiento. Un aspecto tambin por
considerar es el trabajo con las manifestaciones transferenciales negativas
para reforzar la prueba de realidad.

MANEJO DE LAS RESISTENCIAS


En esta modalidad de tratamiento, la identificacin de las resistencias es una
primera tarea; de este conocimiento se desprende el fortalecimiento que se
hace de las defensas neurticas que ayudan a la organizacin de la personalidad y al control efectivo de la ansiedad; sin embargo, como una tcnica
bsica de la psicoterapia de apoyo, la exploracin de las defensas primitivas
del paciente en el aqu y ahora con el objeto de ayudarlo a lograr el control
sobre sus afectos por medios no analticos propicia una mejor adaptacin a
la realidad (Kernberg, 1984, p. 138). La interpretacin y anlisis sistemtico
de las resistencias es una labor tcnica contraindicada en estos tratamientos

204

Esta tcnica consiste en facilitar al paciente la descarga emocional de sus


afectos, a travs de la verbalizacin de los hechos y circunstancias que se
hallan ligados, ya sea de una manera consciente o inconsciente. En esta
tcnica, el terapeuta favorece, mediante el fomento de la evocacin y verbalizando, recuerdos reprimidos de los acontecimientos que fueron traumticos para el paciente. El mtodo catrtico antecedi al mtodo psicoanaltico
y fue aplicado a las primeras pacientes histricas.
Este mtodo posee un innegable valor como estrategia en los trastornos
emocionales agudos, como en las situaciones de pnico o bien en duelos y
prdidas importantes, aunque tambin tiene buenos resultados en problemas crnicos que no han sido correctamente elaborados. Con esta tcnica,
el paciente, por medio de la verbalizacin de sentimientos, pensamientos,
impulsos, fantasas, etc., puede ver con una ptica diferente sus conflictos y
tambin aprende, gracias a la libre expresin de sus afectos, a tolerarlos
mejor.

205

CUADRO 2. TCNICAS ESPECFICAS EN LA


PSICOTERAPIA PSICODINMICA DE APOYO
1.Sugestin
2. Manipulacin

4.La diferencia entre intervenciones de apoyo y tcnica psicoanaltica de apoyo


es necesaria para entender el proceso terapetico que se da en este tipo de
psicoterapia.
Las intervenciones de apoyo se pueden dar a lo largo de cualquier
tratamiento expresivo; una interpretacin atinada o algunas confrontaciones
son intervenciones de apoyo. En la tcnica psicoanaltica de apoyo se habla
del uso bsica y casi exclusivamente de tcnicas de apoyo.

3. Manejo de la transferencia
4. Fortalecimiento de resistencias
5. Establecimiento de lmites
6. Fomento de la catarsis

CONCLUSIONES
1.La psicoterapia psicoanaltica de apoyo es una modalidad de tratamiento que
se incluye en las psicoterapias psicodinmicas y que puede ser aplicada en
instituciones y en nuestro medio.
Su modelo est basado en el entendimiento psicodinmico de los pacientes, lo que le permite aplicar tcnicas especficas de apoyo, aunado a la
relacin teraputica con la finalidad de lograr un cambio sintomtico o
conductual.

5.La sugestin, la catrsis y la manipulacin son elementos necesarios en estos


tratamientos.
Estos aspectos utilizados de manera racional y respetuosa pueden proporcionar una gran ayuda a muchos pacientes que no son candidatos a
tratamientos psicoanalticos o a psicoterapias psicoanalticas expresivas.

Lecturas recomendadas
1.Werman, D. (1992), The practice of supportivepsychotherapy, Brunner/Mazel Publisher, Nueva York.
2. De Jonghe, P., P. Rijnierse y R. Janssen (1992), "The role of the support
in psychoanalysis", en American Journal of the Psychoanal. Assoc., 40,
pp. 475-500.
3.
(1994), "Supportive psychotherapy", American Journal of the Psychoanal. Assoc., pp. 421-446.

2.Una definicin provisional de psicoterapia psicoanaltica de apoyo sera sta:


Psicoterapia basada en la teora psicoanaltica, en la que por medio de
la relacin teraputica, centrada en el crecimiento por la experiencia y
utilizando principalmente tcnicas de apoyo, se propicia el cambio sintomtico o conductual.

3.La llamada "experiencia emocional correctiva" es un principio fundamental


en la psicoterapia pscicoanaltica de apoyo.
El papel del terapeuta como figura que modela y corrige en lugar del
tradicional de las psicoterapias de insight, donde ste recibe las proyecciones
del paciente y las interpreta, implica un cambio sustancial en este enfoqUe
teraputico.

206

207

Captulo 15

Tcnicas en psicoterapia dinmica breve'


Cuando Freud (1932) advirti acerca de los peligros de acortar los tratamientos a raz de la propuesta de Ferenczi (1920) de la llamada "terapia activa",
el maestro nunca imagin el impulso que sus discpulos de las siguientes
generaciones de analistas le daran al tema al haber desarrollado y establecido los diferentes modelos de psicoterapias breves con que contamos en la
actualidad (Marmor, 1979; Bellak, Siegel, 1983).
En aquellos tiempos, un psicoanlisis duraba slo unos meses o un
mximo de un ao (Ferenczi, 1919; Marmor, 1979). Conforme las metas de
la terapia analtica llegaron a ser ms ambiciosas y complejas, la duracin de
los tralamientos empez a aumentar.
Han sido los propios psicoanalistas, por salir del consultorio y querer
expandir y aplicar la disciplina freudiana en otros campos, por ejemplo, en
los hospitales o ms recientemente en los problemas comunitarios, quienes
ms aportaciones han hecho para el estudio y la investigacin del problema
de acortar las terapias; as, como antecedentes importantes son conocidos
los esfuerzos de Ferenczi (1927), Rank (1936), Alexander y French (1956).
Desde los sesentas aparecen varias publicaciones fundamentales para el
tema simultneamente en Estados Unidos de Amrica y en Inglaterra, en
respuesta a un problema de demanda de atencin psicoteraputica para
pacientes institucionales.
Bsicamente cinco lderes han establecido modelos que han sido estudiados e investigados de manera sistemtica; inicialmente Bellak y Small
(1988), en Nueva York, establecen la terapia breve y de emergencia, popular
en Mxico antes de 1980. En la clnica Tavistock, Malan (1979), influido por
Balint y sus ideas del foco, establece la llamada "psicoterapia breve focal".
Por la misma poca Sifneos (1987), en Boston, inicia sus experiencias con la
Trabajo elaborado en colaboracin con la Mira. Psic. Delia de la Cerda Aldape.

209

"psicoterapia breve provocadora de ansiedad", as como Mann (1973), sobre


la "terapia de tiempo limitado" y Davanloo (Marmar, 1989), quien trabaja
el concepto de "foco amplio".
En Mxico, sin embargo, no existen an muchas comunicaciones sobre
las experiencias con terapias breves. En los Centros de Integracin Juvenil,
hace algunos aos, preocupados por las dificultades para atacar el problema
de la farmacodependencia con el modelo de psicoanlisis estndar, elaboramos todo el sistema normativo, en colaboracin con Pablo Cuevas y Juan
Maceira, para establecer terapias breves con estos pacientes, aunque ya no
conocimos los resultados.
Campuzano e Izaurieta (1989) sealan sus experiencias con el tratamiento de parejas en conflicto. Tenemos que hacer justicia y mencionar el
enfoque de Jos Cueli (1989) sobre psicocomunidad, que aunque no es un
manejo propiamente breve s aporta modificaciones tcnicas indispensables
para poder trabajar en cl medio pobre latinoamericano.
El grupo de Juan Vives y Mara Teresa La migue, de la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana, y algunos alumnos del Centro de Estudios de
Posgrado, tambin estn trabajando en el tema en una investigacin sobre
"deseo de embarazo y concepcin".
Este trabajo obedece al inters que hemos tenido desde hace algunos
aos de conocer y estudiar las diferentes escuelas y los grupos de psicoterapia
que existen en Mxico.
Nuestro objetivo est en la lnea de hacer algunas reflexiones sobre los
puntos generales que establezcan con ms claridad las diferencias existentes
entre las terapia breves incluso las tcnicas de intervencin en crisis y
las llamadas psicoterapias prolongadas, como las individuales de orientacin
analtica y el tratamiento psicoanaltico clsico.
Segn la idea expresada en un trabajo anterior (Velasco, 1990), cualquier intento de comparacin de distintas terapias debera hacerse en relacin con los siguientes parmetros: sobre puntos como el tipo de instrumentos tcnicos utilizados, el anlisis del proceso psicoteraputico, la funcin y
actividad tanto del terapeuta como del paciente, el problema del cambio
aunado a las metas esperadas, la seleccin de los pacientes y las indicaciones,
el manejo de la realidad, la duracin de los tratamientos y agregaramos
ahora el mtodo de enseanza de la terapia; sobre esto haremos algunas
consideraciones.

210

TCNICA PSICOANALTICA Y TERAPIA BREVE


Un punto central que los investigadores sobre el tema discuten (Allen y
Perry, 1983) es el peso de la interpretacin transferencial como herramienta
bsica de la psicoterapia breve.
Los cuatro autores sealados manejan a su manera la transferencia;
Malan (1979, ver cit.) espera a que la transferencia llegue a ser una resistencia para interpretarla, conectando las relaciones pasadas con las actuales,
con el clsico "tringulo de insight" (relacin transferencial, relaciones actuales y relaciones pasadas), y las considera como las interpretaciones ms
efectivas en sus tratamientos por su nfasis en el aqu y ahora.
Sifneos (1987, ver cit.), al hacer referencia al conflicto edpico, maneja
de manera ms directa y agresiva las reas del material transferencial, y
Davanloo (Ursano y Hales, 1986) hace ms confrontaciones de la transferencia, usando tcnicas de la psicoterapia analtica corno el anlisis de las
defensas y las reconstrucciones genticas, al igual que Mann (S tewart, 1990).
La dificultad tcnica que salta a la vista cuando trabajamos con un
tiempo limitado o con una crisis es que los elementos considerados corno
necesarios para que una interpretacin transferencial pudiera ser efectiva,
como son, entre otras cosas, el establecimiento de una positiva y verdadera
Alianza de trabajo, un timing, adecuado y un estado de regresin teraputica;
no siempre se dan; si, por otro lado, la transferencia se maneja como una
resistencia en el sentido clsico, debern existir suficientes elementos que
permitan esperar un tiempo para identificar, confrontar y finalmente interpretar este tipo tan peculiar de relacin de objeto.
Estas condiciones s se dan en los tratamientos de larga duracin, en los
que este tipo de interpretacin contina siendo hoy en da el principal
instrumento tcnico con que contamos en la terapia psicoanaltica clsica;
Stewart (1990), por ejemplo, seala que todos los psicoanalistas aceptan la
interpretacin de la transferencia como el ms importante agente para
producir el cambio psquico.
Es importante aclarar que cuando se habla de interpretacin, sta no se
refiere a cualquier tipo de intervencin verbal durante la sesin, sino slo a
una hiptesis parcial y provisional que requiere una comprobacin posterior
y que, siguiendo a Etchegoyen (1988), es algo que pertenece al paciente y de
lo que no tiene conocimiento.
Allen (1983, ver cit.), en un trabajo sobre la aplicacin de las interpretaciones transferenciales en la psicoterapia breve, habla de tres puntos d
vista en la literatura revisada: 1) Una visin conservadora que considera que
211

este tipo de intervenciones son indispensables en el psicoanlisis tradicional,


pero que nada tiene que hacer en las terapias breves. 2) Una visin radical
que considera las interpretaciones transferenciales como la tcnica ms
poderosa para promover el cambio aun en los tratamientos breves. 3) Una
visin escptica que pone en duda si los beneficios logrados en las diferentes
psicoterapias pueden ser atribuidos a alguna intervencin tcnica especfica,
pensando que la psicoterapia trabaja por una serie de factores no especficos
como una buena relacin terapetica, la neutralidad, la catarsis, etctera.
En opinin del autor, los tres puntos pueden coincidir si se acepta que
en algunos tratamientos breves la interpretacin transferencia) parece indispensable, pero en otros puede ser innecesaria o incluso daina.
El otro aspecto importante para comentar este trabajo es el papel de la
contratransferencia en la psicoterapia breve (Mann, 1986), que aunque no
implica la presentacin de fenmenos tan complejos como en los tratamientos largos, la experiencia contratransferencial relacionada con la terminacin
y la fecha fijada pueden ser importantes. Si, por otro lado, se trata de
pacientes con crisis o problemas graves, encontramos con alguna frecuencia
la presentacin de actuaciones contratransferenciales (Velasco, 1989).

LA FOCALIZACIN
Sabemos tradicionalmente que la asociacin libre es uno de los medios por
el que tenemos acceso a los contenidos inconscientes; la focalizacin es su
contraparte, ya que conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente
guiadas.
Este procedimiento, al que Balint (1986) dio forma, se ha convertido en
un aspecto medular que caracteriza a las psicoterapias analticas y es tambin
la parte central de las breves.
Si en un tratamiento psicoanaltico la dificultad para asociar libremente
puede ser tornada como una resistencia, en una psicoterapia breve es lo
inverso, mientras que evitar la focalizacin puede ser considerado como
resistencia.
En psicoterapia breve tenernos que seleccionar el foco, inicialmente
dirigiendo un terna importante de las verbalizaciones del paciente y guindolo hacia una meta fructfera.
El foco puede ser puesto en los eventos precipitantes, en los sntomas,
en los sentimientos, en las relaciones personales o en la historia pasada;
diferentes autores enfatizan la importancia de las evaluaciones iniciales para
212

seleccionar el foco. Mann (1973, p. 47) lo formula en trminos de sus miedos


y sufrimiento; Malan, Davanloo y Sifneos (1987, ver cit.) lo centran en la
importancia de construirlo a un nivel de conflictos ms profundos.
Pero todos estn de acuerdo en que mantener y centralizar el foco es la
tarea ms importante y difcil de: terapeuta. Cuando los psicoanalistas, tan
habituados a trabajar en atencin flotante y generalmente callados, tratan
de usar la focalizacin, que es un procedimiento activo, se enfrentan a un
cambio de su sistema tradicional de promover la asociacin libre.

EL PROBLEMA DE LA SELECCIN Y LAS INDICACIONES


Cada uno de los autores de los antes mencionados define sus propias
indicaciones y las caractersticas que se requieren para ser un buen candidato
a sus tratamientos. As, Malan da un valor especial a la identificacin y el
trabajo con el foco seleccionado, buscando un balance entre la motivacin y
el foco, sin excluir a los pacientes con trastornos graves.
Sifneos (1987, ver cit.), por su parte, enfatiza la importancia de la
seleccin de sus pacientes a causa de la naturaleza provocadora de ansiedad
de su terapia. Cita los siguientes criterios: a) paciente por arriba de la
inteligencia promedio, demostrada por logros acadmicos o por trabajo; b)
que hayan tenido una relacin significativa con otra persona durante su vida
y sientan ansiedad durante la terapia, desarrollando una relacin madura
con el terapeuta; c) deber ser flexible y capaz de interactuar emocionalmente con el entrevistador; d) deber tener un sntoma principal, y e) deber
estar motivado para trabajar durante el tratamiento.
Mann (1923, ver cit.), por su lado, subraya la importancia de la fuerza
yoica medida con base en el funcionamiento de los trabajos previos, pero el
principal aspecto de su seleccin es el evento crtico y la habilidad para que
el paciente lo pueda identificar.
As mismo, Davanloo (Ursano) selecciona pacientes que tienen un foco
edpice o una prdida y est interesado particularmente en neurosis fbicas
y obsesivas. Selecciona a los pacientes con base en la calidad de las relaciones
interpersonales; seala la importancia de que hubiera tenido una relacin
significativa en el pasado y que tengan habilidad para tolerar y experimentar
ansiedad, culpa o depresin, debern ser motivados en grado extremo y tener
capacidad para entender y responder a las interpretaciones transferenciales.

213

DURACIN DE LOS TRATAMIENTOS


Todo el trabajo de anlisis terminable e interminable tiene mltiples indicios
sobre las inconveniencias de acortar la terapia. En ese estudio Freud (1937),
adems de mostrarse escptico por la curacin definitiva por medio del
anlisis, tambin se pronuncia en contra de los intentos de abreviar los
tratamientos. En otro prrafo fija por primera vez un plazo para la terminacin de un anlisis, lo que fue tomado por Mann tiempo despus para
plantear la terapia de tiempo limitado.
Estas inquietudes son explicables en el fundador del psicoanlisis en
1937, si consideramos el contexto en que escribe su famoso trabajo: a los 81
aos, preocupado por el futuro del psicoanlisis, enfermo, pesimista, a punto
de morir y con el nazismo amenazando a una Europa en guerra.
Contexto muy distinto de la situacin actual, donde las necesidades de
atencin psicoteraputica en poblaciones marginadas y la falta de especialistas en esta rama, representan un grave problema de salud mental para los
hospitales psiquitricos, lo que hace necesario considerar tratamientos e
intervenciones ms cortas.
Podemos pensar en la psicoterapia breve dinmica como un tratamiento de
pocas sesiones, en las cuales se utilizan tcnicas especficas para la consecucin
de una meta teraputica especfica (Bellak y Small, 1983, op. cit.). Se puede
considerar tambin este enfoque como un derivado de la teora y prctica
psicoanalticas, con principios emanados de los trabajos de tcnica psicoanaltica
Sus diferencias con el psicoanlisis no estriban simplistamente en la
duracin, como algunos ingenuamente podran pensar; estas terapias no son
en manera alguna sntesis psicoanalticas, sino que tienen una estructura
propia y dificultades particulares para su correcta aplicacin.
Las normas mnimas indispensables que consideramos se tendran que
tomar en cuenta para indicar la duracin necesaria de un tratamiento en
cualquier otro tipo de psicoterapia; estaran centradas en el cambio esperado, las indicaciones y, sobre todo, las metas.
Pensando en la duracin, si centramos nuestra atencin en torno al
problema del cambio, la interrogante que se presenta sera sta: es posible
que con estos tratamientos se logre la resolucin de los conflictos intrapsquicos o modificaciones caracterolgicas?
Al respecto debemos pensar que estos enfoques han sido diseados
bsicamente para la resolucin de sntomas, crisis o problemas de adaptacin.
214

La segunda pregunta sera: cul es la magnitud y la duracin de las


modificaciones logradas?
En un trabajo anterior (Velasco, 1990), sealbamos las dificultades
para evaluar los cambios y valorar las modificaciones logradas. En opinin
de Horowitz (1986), los resultados teraputicos pueden ser vistos desde tres
perspectivas separadas: desde el paciente, desde los profesionales de salud
mental y desde la sociedad, por lo que es difcil aun encontrar mtodos para
nuestra evaluacin desde el ngulo psicodinmico, ya que los informes
estadsticos no son totalmente aceptados por los psicoanalistas.
Desde el punto de vista de la salud mental olas necesidades de camas
en un hospital, tenemos que aceptar sin lugar a dudas que el cambio
sintomtico es efectivamente no slo la meta primaria, sino tambin la ms
adecuada y que el tiempo es un factor importante para ser tomado en cuenta.

ENSEANZA DE LA PSICOTERAPIA BREVE


Un mito sostenido con frecuencia por los trabajadores de la salud mental o
los nveles practicantes de la psicoterapia es el de considerar que estos
enfoques pueden ser fcilmente realizados por principiantes o que, como
proceso de enseanza, es un sistema sencillo y rpido de manejar. La
psicoterapia breve requiere un buen nivel de conocimientos y dominio de
teora psicoanaltica y psicopatologa, y mucha experiencia clnica y destreza.
Desde el punto de vista pedaggico, cada tipo de psicoterapia tiene
problemas particulares y sistemas especficos para tratar de resolverlos; la
enseanza de la psicoterapia larga no capacita necesariamente para practicar
un enfoque breve; sin embargo, los terapeutas adiestrados en psicoterapias
largas seran los mejor capacitados para aprender y usar este tipo de enfoque.
La psicoterapia breve se aprende mejor cuando se ensea con los principios
de psicoterapia analtica larga.
A travs de contrastar la psicoterapia breve y la de largo plazo, el
estudiante puede aprender apropiadamente a seleccionar pacientes y los
procedimientos tcnicos para llevar a cabo la psicoterapia breve. Tal adiestramiento requiere de dos cosas: familiarizacin con la literatura especfica
y supervisin en este tipo de terapia.

215

UN CASO DE TERAPIA BREVE


Se trata de J., una paciente de 23 aos de edad que es prcticamente trada
por el padre de una poblacin del norte. El informante relata que la paciente
ha estado viviendo con E. en aquella ciudad y que sospechan de que sea
adicto a la marihuana, cocana y que tambin se dedique al trfico de drogas.
La paciente fue casi obligada a venir, por la sospecha de que ella tambin
tuviera problemas de farmacodependencia y requiriera una ayuda de tipo
psicolgico; el padre tema que regresara nuevamente con E., por la dependencia a las drogas.
En la primera entrevista se efecta un interrogatorio intensivo, ya que
la paciente indica que slo "permanecer unos das en la capital" para
regresar a su lugar de origen. La intencin principal es que asista a por lo
menos 3 4 entrevistas ms o intentar mantener una relacin de confianza
y un clima adecuado al principio para obtener una buena historia clnica. De
esta primera entrevista llama la atencin la gran ansiedad que manifiesta la
paciente; le sudan intensamente las manos y por momentos da la impresin
de que se ha orinado; se muestra un tanto desconfiada, suspicaz y no
proporciona mucha informacin; al terminar el terapeuta se queda con la
impresin de que s acudir a la siguiente entrevista.
El terapeuta se siente cmodo con ella. Empieza a elaborar una clave
psicodinmica, contratransferencialmente le queda la idea de "rescate" y de
ayuda, as como cierto reto teraputico que contrasta con la idea popular de
que con los problemas de farmacodependencia lo mejor es internar a los
pacientes.
En las entrevistas evaluatorias restantes se descarta el uso de drogas de
manera sistemtica o algn problema agudo que amerite un internamiento.
Se establece entonces un contrato de 20 sesiones, asistiendo dos veces por
semana, con una fecha especfica para la terminacin, considerando su
proyecto de regresar a su ciudad de origen.
Como objetivos teraputicos generales se establece con la paciente: a)
Examinar su relacin con E. b) Buscar alternativas laborales o escolares
futuras. c) Mejorar el
En la tercera sesin, J. se presenta ms tranquila y empieza a focalizar
sobre la relacin que ha tenido con E.:
T. Casi no podas hablar la vez pasada, ests muy preocupada? (El terapeuta
abre la sesin y muestra una mayor participacin, sealando lo que observa.)
P. No me gusta que mi ta y mi pap me traigan. (Est ms calmada.)

216

T. l',Hubieras venido sola?


P. No, yo creo que no, pero tampoco hubiera aguantado ms tiempo en S.
T. ',Vivas con E.?
P. S, viva con E. pero las cosas eran muy difciles.

T. Por qu?
P. Pues fumaba marihuana todos los das, usaba coca y se pona muy irritable y
me pegaba, y no cumpla su palabra de hacer algo para divorciarse.
T. Era casadc?
P. Si, con una seora y tiene un hijo pequeo; hace un mes ella fue a buscarme
al departamento que tenamos y me arm un "irigete", por eso y por otras
cosas me escap para buscar ami padre y mi abuela que viven en otra ciudad.
T. Qu otras cosas?
P. (Se queda callada y se muestra enojada y molesta; contesta:) l invit a una
pareja al departamento; fumamos y tomamos y E. hizo el amor con una mujer
delante de m y quera que yo participara e hiciera el amor con su amigo;
cuando me indign, me trat de pegar y me escap.
T. Es la primera vez que esto pasa?
P. Ya se lo haba advertido, que yo no me prestaba a eso ni tampoco a entrarle a
la coca para hacer el amor.
T. Marihuana s fumas?
P. Eso s, l me ense; as fue como lo conoc hace un ao en el parque; yo
estudiaba, viva con mi madre y mi hermana; pelebamos todo el da, ya no
las aguantaba. E. se vea muy bien, se port muy decente y empez a pretenderme y a invitarme a salir.
T. Tu padre no viva con ustedes?
P. No, ellos se separaron cuando yo tena 10 aos y nos venimos a vivir a Mxico
con mi mam; est medio loca y a mi padre lo veamos cada 15 das, hasta que
se volvi a casar con Roxana; viv con ellos y mis hermanastras, pero pas algo
que me oblig a irme con mi madre y hermana. (Un tanto risuea y con
muestras de cierta picarda.)
T. Qu es lo ocurri?
P. Pues se le perdi un anillo a su madre (sonrisas), que se siente una princesa y
se cree de la alta, mi padre insista en que nos llevaramos bien y as fue por un
tiempo, a pesar del anillo, pero lo que ya no toler es que esculcara ms cosas
y le fuera con el chisme a mi pap.
T. Qu chisme?
P. (Tono ms cooperador, aunque molesta:) Me esculc mis cosas un da que fui
Ce vacaciones y me encontr un diario, cartas y una foto de E. desnudo. Arm
un tango, me pele con ella y le reclam.
T. (En tono cordial.) Por eso te picaste el anillo? (Usa el lenguaje de la paciente.)
P. (Se re.) S, yo creo, me acuerdo de la cara que puso Roxana cuando se enter

217

de que se haba extraviado; era un anillo corriente y yo lo negu. Mi hermana,


s es muy hipcrita, se lleva de beso y todo, tambin con ellas me pele cuando
me sal, se quedaron con todos mis discos y yo me llev parte de su ropa y fue
cuando E. me dijo que no me preocupara y que viviramos juntos, por cierto
ya me localiz y ha hablado todos los das a casa de mi ta, dice que si no regreso
va a venir por m.
T. Y t qu es lo que quieres?
P. (Pensativa.) Pues no s an, me vine muy enojada, pero lo extrao, aunque
creo que no tengo mucho futuro con l, pues yo creo que no define su situacin
y no se va a divorciar.
T. Es curioso, pero pareces estar muy enojada con todo el mundo, tal vez
deberamos preguntarnos qu ha ocurrido en tu vida para que te sientas de
esa manera.

El terapeuta ha establecido una buena relacin con la paciente; la percibe


como una persona gil y sensible, por otro lado piensa que podra tener una
personalidad socioptica, o que valdra la pena descartar este diagnstico,
valorando las posibilidades de un tratamiento a largo plazo, e indicar pruebas
psicolgicas y E. E. G.
Tambin se empieza a valorar como una emergencia la posibilidad de
que E. venga y la convenza para regresar con l y ste es el punto para
focalizar en la siguiente sesin.
Adems, en este periodo inicial del tratamiento, se contina obteniendo
informacin para confirmar la clave psicodinmica.
Se presenta la novena sesin:
P. E. ha estado hablando, dice que va a venir pasado maana a llevarme a la fuerza.
T. (Tono convincente.) Yo quisiera que t pensaras sobre las posibilidades
futuras que tienes all con l o las alternativas si te quedas a vivir en Mxico.
P. Yo s que ya no me conviene regresar, aqu podra trabajar o estudiar y dejarme
del ambiente de la mota, pero extrao a E., lo quiero ver, ise oye tan solo! y
me ofreci que ahora s se va a divorciar.
T. T realmente le crees?
P. No, dice muchos cuentos, y esto lo ha prometido ya varias veces, yo he pensado
en que podra estudiar algo aqu, empezar una vida diferente. Sabe?, por aqu
cerca de su consultorio viva de pequea., haba una pista de patinaje. Adems,
he hecho muchas cosas de las que luego me arrepiento.
T. No has pensado en que necesitas ayuda para entender por qu ests tan
ambivalente con l? (Se explora el insight.)

T. Sera muy conveniente que pensaras bien antes de tomar nuevas decisiones y
te dieras un tiempo, pues como dices, has hecho muchas cosas de las que te
has arrepentido.

En esta sesin se puede apreciar tambin cmo el terapeuta tiene una mayor
participacin e intenta favorecer el insight de la paciente y utiliza frecuentemente la focalizacin para que ella pueda centrar su atencin.
Se presenta la sesin nmero 14, donde se aprecia cmo existe una
mejora en su insight. La paciente ahora empieza a tener un mejor contacto
con ella misma y a correlacionar los datos de su infancia con su conducta
actual. Las intervenciones del terapeuta tambin han disminuido.
P. Estoy buscando un trabajo, ya me inscrib en una escuela comercial. Sigo
extraando la vida que llevaba con E. pero voy a intentar iniciar nuevamente
mi vida aqu, aunque quisiera vivir sola.
T. iHum!
P. He estado pensando en todas las broncas que he tenido y en que no puedo
estar a gusto en ningn lugar, yo creo que, a la larga, tambin con E. llegara
a tronar.
Creo que solamente me he sentido bien cuando estuve viviendo con mi
abuela, despus cambi y cambi de casa y nunca me pude sentir bien, a quien
nunca toler fue a la esposa de mi pap.
T. Qu bueno que ahora reflexiones sobre las cosas que te han ocurrido, no has
pensado en la responsabilidad que t has tenido en ellas?
P. Muchas cosas empezaron a salirme mal desde que mis padres se divorciaron.
Tal vez por eso lo nico que no aceptaba de E. es que estuviera casado,
imagnate, pobre de su hijo, no me gustara que pasara por lo que yo pas.

Como se puede ver, en estas sesiones el terapeuta trata de focalizar sus


intervenciones sobre los objetivos que se plantearon.
Aparecan otros aspectos en el material que se podran haber trabajado
pero haba cierto grado de emergencia que determin seleccionar aquellos
temas sobre los que se deba trabajar de inmediato. Tambin se puede
estimar una participacin ms activa del terapeuta y, sobre todo, un trabajo
basado en el aqu y ahora. La fecha planteada para la terminacin permitir,
tanto a la paciente como al terapeuta, trabajar sobre los objetivos iniciales;
en ocasiones se puede establecer un nuevo contrato para otras sesiones.

P. Pues s, yo creo que si no lo hago, no voy a salir nunca de mis broncas.

218

219

CONCLUSIONES
La importancia de la psicoterapia breve individual hace obligada su inclusin
en los programas de formacin de psicoterapeutas.
De lo antes expuesto se desprende que no es posible acortar un tratamiento psicoanaltico, ya que el anlisis clsico es un proceso que, como tal,
persigue la meta de lograr un cambio profundo de estructuras y pasar por
una serie de etapas, que estn determinadas por las caractersticas psquicas
del paciente, as como por la forma de interrelacionarse con el analista. Por
mencionar algo, se tiene que dar un perodo de construccin y desarrollo de
la transferencia, con su respectiva resolucin posterior, donde el mecanismo
conocido como elaboracin desempea un papel muy importante, lo que
hace que ste sea necesariamente un proceso largo e intenso y que se haga
indispensable un nmero frecuente de sesiones.
Si pensamos en un cambio sintomtico o conductual, o en la resolucin
de una crisis o de un conflicto agudo, estos enfoques tienen una importante
utilidad para resolver patologas emocionales de esta ndole. Aqu es factible
considerar el uso ms que la interpretacin de la transferencia positiva como
una gran ayuda teraputica.
Otra situacin que an permanece confusa es la de la diferencia de los
enfoques breves con lo que se denomina psicoterapia de apoyo, desde el
punto de vista de sus indicaciones y en especial si tomamos en cuenta las
caractersticas de los pacientes, que se observan en el medio institucional
mexicano en donde muchas veces no alcanzan ni un mnimo de los requisitos
que piden estos autores como criterios de seleccin.
Por otro lado, es factible pensar que ante situaciones crticas o de
emergencia que se presentan cuando se establece un tratamiento breve, se
hace necesario estructurar una serie de estrategias de apoyo, como la manipulacin o el reaseguramiento.
Desafortunadamente carecemos de informes de modelos o experiencias
estandarizadas con la poblacin latinoamericana o mexicana, esto aun en el
simple terreno de la psicoterapia analtica, lo que hace difcil juzgar con
objetividad su aplicacin en nuestro medio.
Por ltimo, recordemos que lleva mucho tiempo aprender cualquier tipo
de psicoterapia de la lnea dinmica, ya que se requiere de una serie de
habilidades tcnicas, el d.ominio del marco terico, el desarrollo de la empata y un conocimiento de nuestros puntos ciegos, que debern ser revisados
en los anlisis personales.

220

Lecturas recomendadas
1. Strupp, H. y J. Binder (1984), Psychotherapy in a new key. A pide to
time-limited dynamic psychotherapy, Basic. Book Inc. Publisher, New
York.
2.De la Cerda, D. (1992), "Psiccterapia dinmica breve para padres de nios
con cncer", tesis para obtener el grado de maestra en psicoterapia
general en la Asociacin Psicoanaltica Mexicana.

221

Captulo 16

El manejo clnico de la transferencia


en las psicoterapias psicodinmicas
Podemos considerar que la transferencia es la parte central del psicoanlisis.
Desde que fue arrancada de la hipnosis, estudiada y reportada por Freud en
1905, ha sido uno de los temas ms conocidos en el campo de la psicologa
general y tambin un concepto en el que se apoyan muchos postulados
tericos. Esto sucede no solamente en la disciplina psicoanaltica, sino tambin
en otros modelos de psicoterapia que han dado lugar a nuevos desarrollos sobre
la utilidad de la relacin teraputica y tcnicas especficas para su manejo.
Si aceptamos las ideas de que los fenmenos transferenciales son universales y se presentan en todas las relaciones humanas, podemos enfatizar
la importancia de su estudio para la psicologa profunda; pero si agregamos
que estos fenmenos tienen un significado especial en las psicoterapias
psicodinmicas, nos introducimos en el campo de la tcnica psicoanaltica,
donde su reconocimiento y manejo mediante intervenciones especficas
abren el camino a la psicoterapia cientfica, donde la interpretacin de la
transferencia ocupa un lugar preponderante y abre el camino para la clasificacin de las psicoterapias psicodinmicas.
La transferencia como fenmeno universal encierra el problema dialctico del pasado-presente, del all-entonces, el aqu-ahora y de la atemporalidad del inconsciente. Como fenmeno clnico, nos enfrenta a las disyuntivas
entre distorsin-realidad y realidad psquica o realidad externa. La transferencia, dice Orstein (1985), nace espontneamente en cualquier forma de
tratamiento psicolgico, de hecho nace en cualquier relacin extrateraputica cercana, en particular con amigos o en el matrimonio, y es, por lo tanto,
ubicua. Sin embargo, cuando emerge en las psicoterapias psicoanalticas,
adquiere una cualidad especial y una funcin que se relaciona con la respuesta teraputica ante ella.

223

Buena parte de las estrategias tcnicas que usamos hoy en da estn


basadas en su comprensin y manejo clnico. El manejo tcnico de la transferencia es lo que distingue a las psicoterapias basadas en un modelo psicodinmico de otras muchas existentes y tambin es un punto nodal para
establecer los diferentes subtipos.
Hablar de transferencia es hablar del terapeuta y del lugar que va
ocupando en el mundo interno del paciente durante la interaccin y durante
el proceso teraputico; es hablar tambin de los personajes (objetos) que son
colocados en este gran escenario (setting teraputico) ante el espectador-participante (terapeuta).
La transferencia puede ser vista de muchas formas:
Como signos y sntomas que emergen en los tratamientos psicodinmicos y donde la neutralidad tcnica y el setting favorece la presencia de ella.
Tambin se puede referir a la presencia de conflictos, impulsos o defensas
que se transfieren desde la infancia al momento actual.
Con otra ptica, la podemos visualizar como las detenciones del desarrollo que se reviven en la relacin teraputica. Algunos ms la estudian de
acuerdo con el grado de disfuncin del yo, con la consencuente alteracin de
la prueba de realidad que se aprecia en el contacto con el terapeuta.
Otros estudiosos la definen de acuerdo con su valencia, como lo plante
Freud en 1912, al distinguir entre transferencia positiva y negativa, o bien en
cuanto a los impulsos que existen detrs de sus manifestaciones: transferencia ertica, erotizada o agresiva. Algunos ms la describen de acuerdo con
su funcin dinmica en el proceso teraputico como transferencia escindida,
transferencia defensiva o, lo que es ms conocido, la resistencia a la transferencia.
Como se puede apreciar, la transferencia es un fenmeno de "mil caras"
sobre el que se han escrito muchas pginas y que ha marchado paralelo al
desarrollo del pensamiento psicoanaltico.
Macalpine, en un artculo de 1950, al respecto, comenta que slo el libro
de Fenichel sobre Teora de la neurosis contiene 1 640 referencias en la
seccin de transferencia, lo cual, agrega, determina que el estudiante que
inicia su conocimiento se vea confundido por los muchos autores que le dan
una interpretacin personal al significado del trmino. Por ello la seleccin
del material se dificulta en virtud de la riqueza del vasto fenmeno, teniendo
que dejar mucho de lado y sin poder evitar no hacer justicia a todos los que
han escrito al respecto. Para este captulo, me propongo establecer algunos
principios bsicos para el entendimento del concepto de transferencia que
nos permitan apoyar los objetivos fundamentales de este manual, que van en
224

la lnea de la descripcin y anlisis de las herramientas tcnicas para el


manejo de la transferencia. He seleccionado slo los aspectos relevantes del
fenmeno que considero ayudarn al estudiante en formacin al entendimiento de las tcnicas para el anlisis de la transferencia.

UN PROBLEMA DE DEFINICIN
El primer problema al que nos enfrentamos cuand6 intentamos establecer
una definicin de transferencia es que, amn de lo extenso del tema, existen
diversos puntos de vista en funcin de los marcos tericos que se maneje,
opiniones que enfatizan una determinada caracterstica y sobre ella basan
los patitos de su definicin. El concepto tambin ha sido usado en diferentP sentidos.
El concepto inicial de transferencia, sealado en el eplogo del casi
"Dora" (1905), es uno de los descubrimientos centrales de Freud, que dio
pie a la transicin de la psicoterapia basada fundamentalmente, hasta entonces, en la "catarsis", a las psicoterapias psicodinmicas como las conocemos
actualmente. Veamos algunos aspectos de ella: "Qu son las transferencias? Son reediciones, recreaciones de las mociones y fantasas que a medida
que el anlisis avanza no pueden menos que despertarse y hacerse conscientes; pero lo caracterstico de todo el gnero es la sustitucin de una persona
anterior por la persona del mdico. Para decirlo de otro modo: toda una serie
de vivencias psquicas anteriores no es revivida como algo pasado, sino como
vnculo actual con la persona del mdico. Hay transferencias de stas que no
se diferencian de sus modelos en cuanto al contenido, salvo en la aludida
sustitucin. Son, entonces, para continuar con el smil, simples reimpresiones, reediciones sin cambios. Otras proceden con ms arte; han experimentado una moderacin de su contenido, una sublimacin, como yo lo digo, y
hasta son capaces de devenir conscientes apuntalndose en alguna particularidad real de la persona del mdico o de las circunstancias que lo rodean,
hbilmente usadas..." (p. 101).
Esta definicin no ha cambiado en su esencia hasta el momento actual;
es una definicin limitada a considerar como transferencia a los fenmenos
que han ocurrido en el progreso del anlisis (recordemos que se elabor
luego de que Dora interrumpi su tratamiento). Freud, en su trabajo de 1915,
agreg, sin embargo, que la transferencia ocurra en todas las relaciones
significativas, especialmente en el amor romntico que tiene importantes
elementos infantiles.
225

En esta definicin Freud tambin nos habla de la repeticin y de la


sustitucin y del intercambio de tiempos, donde estas nociones o fantasas
cobran una vigencia actual, tambin la definicin seala a la particularidad
real de la persona del mdico como disparador de la transferencia. De aqu se
desprenden las ideas de la relacin real y de la importancia que cobra la
presencia real del terapeuta como favorecedor de las reacciones transferenciales.
Veamos ahora una definicin actualizada y que de manera sucinta
engloba estos aspectos: "La transferencia puede ser definida como una
repeticin inconsciente en una relacin actual de patrones de pensamiento,
sentimientos y conductas originadas en una relacin de objeto importante
de la infancia y que son desplazadas hacia las personas actuales" (Greenson,
1976).
Algunos autores analticos, siguiendo la idea de Freud de 1915, ven la
transferencia como un fenmeno que ocurre en todas las relaciones humanas
(Brenner, 1976). Otros (Macalpine, 1950) la visualizan ms especficamente
como un fnomeno slo del psicoanlisis que se induce activamente por las
condiciones del setting analtico.
Estas reacciones que se repiten con el terapeuta son precipitadas por
algn evento dentro o fuera de la terapia y son inapropiadas para los
estmulos y coducta del terapeuta, (Langs, 1974).
Esta definicin est basada en cuatro proposiciones fundamentales
(Greenson, p. 159) que valdra la pena comentar:

a) La repeticin
Podemos considerar que la transferencia repite una relacin pasada con un
objeto. La repeticin es un mecanismo fundamental de la transferencia, para
repetir se requiere haber tenido una experiencia primaria. La repeticin de
un acontecimiento psquico, seala Freud (1920), puede ser un medio para
lograr un dominio tardo sobre l. Los juegos, sueos y pensamientos relativos a un hecho traumtico posibilitan la descarga de parte de la excitacin
que pudo haber invadido al yo. La repeticin es, entonces, inherente a
cualquier fenmeno transferencial fuera o dentro de un consultorio.

226

b) El pasado-presente
Para repetir una experiencia se requiere un pasado, una lnea base, un origen.
Michels (1985), hablando de la definicin de transferencia, menciona que el
concepto de la misma se refiere a un tema central del psicoanlisis la
influencia del pasado en el presente tema que, comenta, es demasiado
amplio para servir como una definicin de transferencia. En su opinin, la
historia del concepto ha sido de intentos de delimitarlo.
El juego de tiempos de pasado-presente es un punto central de la
definicin; el pasado visto como una fuerza dinmica que acta en el
presente, pasado que se refiere a estructuras mentales complejas que se
originaron en experiencias primarias que continan vivas como fuerzas
actuales dentro de la vida mental; Meyers (1986) escribe al respecto que la
"transferencia es un juego de tiempos en donde el pasado informa al
presente y ste a su vez abre el pasado".

c) La transferencia es una variedad de relacin de objeto


En esta singular relacin, se repiten relaciones con los primeros objetos
infantiles, relaciones que hablan de los sentimientos e impulsos inconscientes hacia el padre, la madre, hermanos o figuras significativas. La transferencia por s misma est basada en las proyecciones y desplazamientos sobre el
terapeuta de la configuracin patgena de sus introyectos derivados de
distintas experiencias del desarrollo del paciente (Nadelson, 1978). Esta
relacin es universal, pero tiene un significado especial en las psicoterapias
psicodinmicas. Cuando consideramos la mayora de las situaciones vitales,
tratamos de enfatizar el poder de la realidad externa; en el setting teraputico
hacemos lo contrario, o sea, tratamos de minimizar la influencia de la
realidad externa (Michels, ver cit., p. 14).

d) El desplazamiento
Transferir en un sentido significa desplazar, colocar en alguien; el desplazamiento funciona en la sustitucin de personas, de las primeras figuras
significativas a las figuras actuales.
El mecanismo de desplazamiento es el proceso esencial de las reacciones
transferenciales. En un sentido ms profundo se refiere al traslado de
227

sentimietos, fantasas, etc., de un objeto o su representacin en el pasado a


una representacin de objeto en el presente.
Greenson (ver cit., p. 177) insiste en no confundir este mecanismo toral
de la transferencia con la proyeccin: por ejemplo, cuando se proyecta o se
lanza algo de la propia representacin del self a otra persona o dentro de una
persona, o bien con la in. royeccin que es la incorporacin de una parte de
un objeto externo a otra persona. Proyeccin e introyeccin se producen en
el anlisis adems del desplazamiento. Lo mismo ocurre con la identificacin
proyectiva que slo representa un aspecto de la transferencia, que es la que
directamente envuelve al terapeuta cuando ste tiene una actualizacin
interpersonal de un segmento del mundo objetal del paciente.

e) La regresin conlleva aan movimiento regresivo


El fenmeno transferenc ial nos lleva al conocimiento de las fases del desarrollo en las que se encuentran las diferentes estructuras psquicas; esto
ocurre a travs de sentimientos o conductas que pueden ser reproducidos
cuando la transferencia nos transporta a ellas o a conflictos y situaciones que
fueron traumticas y es precisamente en el setting teraputiCo, va los procedimientos efectuados, que estas estructuras se manifiestan. Dichos procedimientos son la neutralidad, el medio de seguridad, la abstinencia y el
anonimato.

Vale la pena recordar, sin embargo, lo que dice Michels: "La exploracin
de la transferencia no examina cmo la realidad es distorsionada, sino cmo
la realidad personal del paciente es estructurada por su pasado. La palabra
transferencia es el equivalente :atino del trmino griego, metaphor, ambos
significan la misma cosa" (ver cit., p. 19).

b) La impropiedad
Las reacciones afectivas o las actitudes del paciente tienen una cualidad
inapropiada o inesperada que no corresponde a la persona real del terapeuta
o de su conducta. Por ejemplo, el paciente puede sentir temor de ser atacado
por el terapeuta sin que exista ninguna evidencia objetiva para sentir dicho
temor. Las respuestas emocionales de intensidades inesperadas pueden
indicar la presencia de la transferencia.
Aqu es obligado mencionar la recomendacin de Greenson (ver cit.,
p. 159) de que no todas las reacciones hacia el terapeuta deben ser consideradas como fenmenos de transferencia; en su opinin muchos reclamos
genuinos de un paciente pueden ser reacciones no transferenciales. A lo que
nos referimos como impropiedad son las reacciones ante situaciones o
actitudes que se presentan durante el proceso teraputico y que no han sido
totalmente provocadas por el terapeuta.

c) La intensidad

CARACTERSTICAS DE LA TRANSFERENCIA
La definicin anterior no estara completa sin una descripcin de los datos
observables en el setting clnico.
Las siguientes caractersticas indicarn la presencia de un fenmeno
transferencia' (ver cuadro 1).

Los sentimientos o las reacciones intensas acerca del terapeuta, corno el


miedo, el enamoramiento o el odio, son manifestaciones transferenciales que
se presentan cuando no hay provccaciones del terapeuta. Esta intensidad de
la reaccin determina algunas actuaciones del paciente cuando la transferencia no es identificada y analizada a tiempo.

a) La distorsin

d) La ambivalencia

La distorsin que un paciente realiza indica que una representacin de


objeto temprana es reacomodada sobre el terapeuta de acuerdo con el molde
de sus objetos primarios. Corno lo mencion Freud, esta nueva representacin sera una reedicin o una edicin revisada.

La coexistencia de sentimientos contrapuestos es tambin otra caracterstica


de la transferencia, las disparidades entre amor y odio que implican una
situacin regresiva en la relacin teraputica y que muchas veces se observan
en pacientes con psicopatologas graves.

228

229

e) Los caprichos
Los sentimientos transferenciales suelen ser inconscientes, errticos y caprichosos, generalmente esto sucede al principio del tratamiento, antes de que
se empiece a constituir un estilo transferencial ms estable.

1) La tenacidadMientras no se analizan los sentimientos transferenciales, stos son muy


persistentes, crnicos o no ceden tan fcilmente a las intervenciones del
terapeuta.
CUADRO 1. CARACTERSTICAS DE LAS
REACCIONES TRANSFERENCIALES

a) La distorsin
b) La impropiedad
c) La intensidad
d) La ambivalencia
e) Los caprichos
f) La tenacidad

LA DIMENSIN INTERACCIONAL
Recientemente varios autores han explorado una nueva visin de la transferencia y de la contratransferencia, a la que han llamado "enfoque interaccional". Gill (1982, 1985) ha escrito varios artculos al respecto y tambin sobre
la aplicacin tcnica de esta nueva redefinicin de la transferencia. En uno
de sus trabajos (1985, p. 89) seala que Ferenczi (1925), Sullivan (1953),
Balint (1965), Racker (1968) y ms recientemente Lipton (1977) y Langs
(1978) han sido los autores que han contribuido al desarrollo de estas ideas.
En el trabajo de 1985, Gill propone una definicin con este enfoque: "El

230

aspecto interaccional de la transferencia reside en conceptualizar la situacin


teraputica como interpersonal, en ella la experiencia de la situacin para ambos
participantes es entendida como una transaccin entre ellos" (p. 89).
Este punto de vista agrega no desconoce que tanto paciente como
terapeuta tienen patrones de interaccin interpersonal iguales, esos patrones
estructuran intrapsquicamente.
El cambio fundamental de este nuevo enfoque es el nfasis en adscribir
una gran importancia al papel de terapeuta, en determinar las experiencias
del paciente acerca de la relacin (Gil), ver cit., R. 90). Segn esta idea, la
transferencia es estimulada en gran medida por el terapeuta.
En otro trabajo que es una evaluacin crtica de un libro sobre el
tema Gill (1991) nos habla de lo que ha llamado "un nuevo paradigma"
para el psicoanlisis. Consta de dos facetas denominadas social y constructivista (Hoffman, citado por Gill). La social se referira al compromiso de
ambos y al hecho de que cada uno de los participantes en cualquier terapia
modela al otro; el constructivismo se refiere al hecho de que cada parcipante
"lee" al otro desde su propia perspectiva (p. 141).
Oremland (1991), otro autor que sigue esta lnea de pensamiento,
enfatiza que la transferencia descansa en los eventos interpersonales pasados, tal y como fueron experimentados; la transferencia agrega es una
crnica de los aspectos subjetivos de la propia historia interpersonal. Este
autor distingue incluso el psicoanlisis de otras psicoterapias sealando que
el psicoanlisis se caracteriza por el anlisis de las interacciones y las psicoterapias, por las interacciones sin anlisis.
La idea principal de este enfoque consiste en que la relacin teraputica
es una transaccin y no una proyeccin en una pantalla blanca (Gil), p. 100).
Langs (1974, p. 148) sostiene en esta lnea de pensamiento que la
relacin del paciente est constantemente influenciada por las comunicaciones del terapeuta.

TRANSFERENCIA Y RESISTENCIA
La relacin entre estos dos grandes temas del psicoanlisis ha ido tambin a
la par del desarrollo del pensamiento psicoanaltico. Existen, por lo menos,
dos formas especficas que hablan de este lazo entre las dos.
La primera es la resistencia transferencial, que se refiere al obstculo que
se presenta cuando el paciente experimenta sentimientos intensos hacia el
terapeuta, sentimientos que tienden a desviar la meta racional del tratamien-

231

to: buscar insight y resolver los conflictos que han provocado los sntomas. El
concepto de resistencia transferencia! se origin en las primera ideas de
Freud al ver a la transferencia como un obstculo para el tratamiento. Los
pacientes con una transferencia ertica desean tener relaciones sexuales con
el terapeuta y se muestran resistentes para analizar estos sentimientos o
deseos. La frustracin que sufre el paciente cuando no son satisfechas sus
demandas transferenciales, puede determinar que el paciente deje de analizarse y abandone el tratamiento. Podemos enfatizar que este tipo de reacciones transferenciales son un poderoso elemento para no recordar.
El anlisis de resistencias transferenciales es un procedimiento muy
frecuente en los tratamientos psicoanalticos. Para analizar este tipo de
resistencias se deber seguir el procedimiento sealado en el captulo de
resistencias.
Ejemplo
L., paciente de 35 aos de edad, divorciada, con una patologa limtrofe, presenta
ansiedad, inquietud, temores de estar sola, pesadillas e insomnio unos das
despus del temblor de 1985. Durante los cinco primeros meses en que acude a
psicoterapia expresiva, tres veces por semana, se exploran algunos aspectos de
su constelacin familiar y recuerdos dolorosos de su niez. En este lapso, la
sintomatologa inicial ha remitido y empieza a mostrar gran inters por asistir a
las sesiones. Se nota particularmente arreglada y coqueta e insiste en agradecer
la mejora que siente; al poco tiempo plantea dejar el tratamiento, expresando
su deseo de continuar viendo al terapeuta como amigo. Las intervenciones que
intentan interpretar su resistencia no dan resultado hasta que finalmente abandona el tratamiento. Enva un regalo, que consiste en una pintura cuyo tema es
una mujer que expresa un gran sufrimiento.
Un mes despus solicita una sesin, pues ha reaparecido la sintomatologa.
Regresa al esquema de tres veces por semana, lo que permite llegar a recuerdos
dolorosos de la muerte de su padre cuando tena 10 aos y a la intensa rivalidad
que mantena con su hermano mayor, quien fue adoptado por la familia paterna
y vivi en una posicin acomodada que le permiti estudiar mientras ella
permaneci en casa en condiciones de pobreza y maltrato fsico por parte de la
madre. En las sesiones subsecuentes, le fue posible analizar el parecido que ella
encontraba entre el terapeuta y su hermano y la fantasa de que ste viva en una
posicin acomodada; tambin pudo expresar su coraje por haber sido excluida
y no vivir en la casa de los abuelos.
En este caso no fue posible analizar la resistencia transferencial que se
present en las primeras sesiones, motivo de la interrupcin del tratamiento

232

porque an no se haba desarrollado la alianza teraputica. Cuando regres,


se analizaron, en varias sesiones, dive:sos aspectos que se referan a lo que
representaba el terapeuta para ella como una persona rica, exitosa y envidiada y se pudo correlacionar esto con el mundo objetal de su niez. En el
ejemplo se pueden rescatar tambin algunos aspectos de las "curas transferenciales" en las que los sntomas muchas veces remiten en apariencia a las
primeros meses del tratamiento por el efecto de la relacin transferencial.
El origen de las fantasas de la paciente acerca de la posicin acomodada
del terapeuta fue la ubicacin del consultorio en tuja zona de "ricos", segn
lo expres ella.
La segunda es la resistencia.a la transferencia. Un problema muy frecuente en las psicoterapias psicodinmicas es la resistencia a reconocer la transferencia (Gil!, 1982). En este caso los pacientes son reacios a reconocer y
explorar los fenmenos transferenciales; ellos justifican sus sentimientos
acerca del terapeuta o los niegan y piensan que no se deben investigar.
Algunos pacientes permanecen fros y alejados del terapeuta, lo que
muchas veces nos est hablando de un temor a la cercana del terapeuta y a
que se presenten toda clase de fantasas irracionales. Son pacientes que no
se comprometen con el trabajo teraputico y son propensos a terminar
prematuramente sus tratamientos (Langs, 1978, p. 201).
En trmimos generales, podemos considerar que si un tratamiento est
progresando y la alianza teraputica es estable y segura, no habr necesidad
de que el terapeuta aborde este tipo de resistencia.
Sin embargo, cuando la terapia est instalada o est amenazada su
continuidad, es conveniente incrementar la exploracin y el anlisis de las
dificultades para manifestar y hablar de la transferencia. Veamos un ejemplo
de la resistencia a la transferencia positiva.
Vie!a
X. es una paciente de 22 aos, educada en un rgido ambiente catlico, con un
cuadro incial agudo caracterizado por ansiedad, llanto, irritabilidad, tristeza e
insomio, sntomas desencadenados a raz del rompimiento con su pareja.
Como antecedentes importantes encontramos la presencia de una madre
fuerte y dominante, quien adems de llevarla a las entrevistas iniciales, paga el
tratamiento. El padre, que fue un exitoso hombre de negocios, no trabaja desde
hace varios aos; con l es con quien la paciente tiene una mejor comunicacin,
aunque muy ocasional. Es descrito como una persona callada y tmida. Las
dificultades de relacin de la paciente con el sexo opuesto han sido un patrn
en sus relaciones afectivas.

233

Al cuarto mes de iniciado el tratamiento de psicoterapia psicoanaltica cara a


cara, las sesiones empezaron a caracterizarse por provocaciones y exigencias
manifestadas en reclamos retadores sobre distintos aspectos: los honorarios, el
horario, la decoracin del consultorio y su ubicacin, etctera.
Las sesiones posteriores se caracterizaron por comentarios acerca de la difcil
vida de los analistas que cargan con todos lOs problemas de sus pacientes,
tambin sobre sus esposas y lo que tienen que soportar. Luego trajo dibujos y
escritos que elaboraba, preguntando y reclamando airadamente si los haba
ledo.
Las intervenciones que se haban hecho para sealarle su inters por el
terapeuta fueron rechazadas y manejadas con comentarios irnicos, mucho
menos acept la pregunta de si no podra esconder bajo esta agresividad otro
tipo de sentimientos. Veamos una sesin de esta poca.

Vieta
K. llega a la sesin enojada y diciendo que no desea hablar, que ha estado
nerviosa y con dolor de cabeza desde ayer.
T. Qu habr provocado tu dolor de cabeza?
P. (Enojada y en tono irnico contesta.) Pues si lo supiera no estara aqu.
T. (Silencio.)
P. Me gusta hacer rabiar a las gentes, a mi amiga B. la hago enojar y juego con
ella hasta que se moleste.
T. (Silencio.)
P. No he dormido, tengo dolor en las mandbulas y me duele la cabeza. (Pregunta
retadoramente) No escribe, cmo le hace para recordar todo lo que le digo
de las personas y de sus nombres?, a poco tiene buena memoria, ni que
tuviera grabadora?
T. (Silencio.)
Suena el telfono.
P. Conteste.
T. (Contesta el telfono lacnicamente.)
P. Pobre gente, por qu no la atiende bien, que tal si tiene un problema grave.
T. Te identificas con quien llam?
P. Pues s, es obvio, cuando ms los necesitan, hay que esperar hasta maana o
hasta la otra sesin. Los analistas son fros y hasta calculadores.
T. As me sientes?
P. Al principio s, me daban ganas de patearlo, me irritaba, a poco no tena
razn?
T. Es evidente que quieres pelearte conmigo (en tono tranquilo).
P. Usted es el que quiere molestarme y provocarme.

234

T. (Silencio, silencio.)
P. (Ms calmada.) Bueno, hay muchas cosas difciles que no le dicho y que me da
pena contarlas y no se si deba.
T. Cosas penosas?
P. S, cosas que no le he dicho.
T. Te apenara lo que pudiera pensar de ti?
P. S, me preocupa lo que piensen los dems de m.
T. Sentiras que te puedo criticar?
P. S, me importara su opinin, muchas veces pienso que no debera de venir
ms porque voy a necesitar de usted y no siempre va a estar...
Dos semanas antes de un perodo vacacional, por una ponchadura de una llanta
que provoc que no me fuera posible llegar a la sesin, se present al da
siguiente: llega triste, enojada y comenta que en la sesin anterior se haba
quedado sentada en la escalera llorando y pensando en lo que me pudo haber
pasado y en el motivo por el que yo no llegu a la sesin; se sinti entonces muy
sola y pens en lo que hara ahora que me ira de vacaciones.
Este ejemplo revela cmo muchas manifestaciones transferenciales hostiles
pueden esconder un temor a la relacin transferencial positiva con el terapeuta; en este caso, la resistencia al reconocimiento de esta parte de la
transferencia, a pesar de los mltiples sealamientos previos que se realizaron, no logr conducirla al insight y la paciente un mes despus del

regreso de vacaciones abandon el tratamiento. Tambin podemos apreciar


cmo en la transferencia se repite el patrn relacional que mantena con el
padre como una figura querida pero lejana. El silencio del terapeuta que
no constesta a sus provocaciones intensifica ese tipo de transferencia paterna. Otros aspectos que tipifican las reacciones transferenciales en este
caso son la intensidad de la reaccin emocional, la ambivalencia y la impropiedad.

LA NEUROSIS DE TRANSFERENCIA
Podemos distinguir este fenmeno de la transferencia propiamente dicha y
considerarlo como una entidad clnica limitada y que se da como producto
de la relacin teraputica. Se presenta cuando el anlisis y el analista llegan

a ser la parte central en la vida del paciente.


Glover (1955) seala que en los inicios de cualquier tratamiento psicoanaltico podemos ver reacciones transferenciales espordicas y transitorias

235

que l denomin "transferencias flotantes"; estas reacciones pueden evolucionar o no a reacciones de transferencia ms duraderas y organizadas.
La neurosis de transferencia se puede identificar clnicamente por el
aumento en la intensidad y duracin de las preocupaciones que el paciente
tiene por la persona del terapeuta y los procesos y procedimientos teraputicos, que se llegan a ocupar en el inters principal de la vida del paciente.
Tambin los conflictos antiguos se movilizan y se concentran en la situacin
analtica; en la neurosis de transferencia, el paciente repite con su terapeuta
su neurosis infantil.
En los tratamientos psicoanalticos se facilita el desarrollo de la neurosis
de transferencia, considerando que sta ofrece al terapeuta el mejor instrumento para facilitar el acceso a las experiencias patgenas ocultas. En las
psicoterapias dinmicas de apoyo o en los modelos dinmicos breves se evita
activamente que esta transferencia se desarrolle, las condiciones de sus
-)pios procesos teraputicos contribuyen a ello.

mente el vnculo con objetos catectizados. Esto implica una liga amorosa
acompaada de fantasas (conscientes e inconscientes), as como los afectos
reflejados en la respectiva fase del desarrollo psicosexual. Sus manifestaciones van desde sueos erticos con el terapeuta, verbalizaciones de intentos
de seduccin o provocaciones hasta intentos abiertos de contacto fsico.
Transferencia agresiva. Incluye una amplia gama de reacciones transferenciales poco exploradas en psicoterapia, que van desde las reacciones
reprimidas de enojo y rabia que se presentan aisladamente y ante hechos o
situaciones de poca importancia durante las sesiones, hasta la agresin ms
sistemtica en forma de reto y provocacin que se constituye en un estilo de
relazionarse con el terapeuta o bien el acting-out agresivo o el intento de
agredir fsicamente al terapeuta.

ALGUNAS FORMAS Y TIPOS DE TRANSFERENCIA

El anlisis de la transferencia tipifica o diferencia los distintos modelos de


psicoterapias psicodinmicas, sin embargo, existen aspectos generales sobre
los que vale la pena hacer algunas consideraciones:
El terapeuta debe estar receptivo a muchas manifestaciones transferenciales que se dan al inicio del tratamiento. Como regla de "oro" no se
debern hacer intervenciones sobre la transferencia hasta que no est establecida la Alianza de trabajo. En este sentido, es vlida la observacin de
Greenson (1976, p. 262) de que cuando se habla sobre la tcnica del anlisis
de la transferencia, se piensa slo en la interpretacin de sta, pero esto
constituye slo la ltima parte de una serie de pasos previos.
El terapeuta debera preguntarse siempre qu est pensando y sientiendo el paciente acerca de l qu papel est representando para el paciente
en este momento del proceso teraputico y situacin vital. Esta interrogante
es fundamental para iniciar el proceso del anlisis de la transferencia.
Otra regla dorada del manejo tcnico de la transferencia es que siempre
que una reaccin de transferencia se oponga a la labor analtica (funcin
resistencial), hay que analizarla. Antes de analizar la transferencia, debemos
estar seguros de que ya existe un yo razonable y una Alianza de trabajo
(Greenson, p. 274). Muchas veces el simple silencio del terapeuta basta para
dar relieve a la resistencia transferencial.
El terapeuta debe dejar que la transferencia se desarrolle como cualquier resistencia hasta un nivel ptimo de intensidad y esto pueda sealarse.

Transferencia positiva. Describe los derivados de la transferencia que pone el


paciente en el analista para fortalecer los esfuerzos teraputicos.
Este tipo de transferencia est caracterizado por los sentimientos de
cario, confianza, gusto, admiracin, idealizacin positiva y respeto hacia el
terapeuta. El tipo ms conocido de transferencia positiva consiste en que la
paciente se enamora del terapeuta; este enamoramiento se parece al de la
vida real, y cuando aparece esta transferencia se presentan problemas tcnicos difciles de resolver debido a que el acceso al yo razonable del paciente
est negado.
En muchas ocasiones la transferencia positiva puede ser defensiva contra impulsos agresivos no expresados al terapeuta.
Transferencia negativa. Se refiere a la transferencia acompaada de
sentimientos hostiles hacia el terapeuta y hacia el tratamiento. Los aspectos
negativos de la transferencia pueden permanener ocultos a lo largo del
tratamiento o pueden surgir eventualmente o ser identificados por el analista. Tambin pueden emerger como resistencia defendiendo al paciente
contra los deseos libidina.les positivos hacia el analista. La transferencia
negativa puede ser tan intensa que hara peligrar la continuidad del tratamiento si no se da cuenta el terapeuta.
Transferencia ertica. En este tipo de transferencia se revive regresiva236

EL MANEJO CLNICO DE LA TRANSFERENCIA.


GENERALIDADES

237

PASOS TCNICOS
En general, el procedimiento es el que se sigue con cualquier fenmeno
psquico: identificacin, clarificacin, confrontacin e interpretacin; en
otras palabras, es un proceso en que se acepta, se entiende y se explica
(Orstein, p. 34). Desde el punto de vista de nuestra exposicin, podemos
considerar entonces tres fases para el trabajo tcnico de la transferencia:
identificacin, aclaracin, confrontacin e interpretacin (ver cuadro 2).

a) Identificacin de la transferencia
Para iniciar el proceso de anlisis de la transferencia, es necesario que el
paciente y el terapeuta se den cuenta de su aparicin; como cualquier otra
resistencia, el silencio y la paciencia ayudarn a que se hagan ostensibles los
sentimientos transferenciales, en ocasiones las primeras manifestaciones se
observan en un sueo donde aparece el terapeuta.
Una gua para identificar las reacciones transferenciales en la etapa
inicial puede ser el examen de sus caractersticas, como ya se ha sealado en
las pginas anteriores.
Un objetivo importante de esta fase ser identificar las races intrapsquicas y determinar la persona o personas desde donde se origina la transferencia y las necesidades, fantasas o conductas que se colocan en el terapeuta (Langs, p. 158). Tambin el terapeuta intentar identificar el perodo
de la vida del paciente durante el cual las reacciones ante el terapeuta se
originaron. Muchos sentimientos, conductas y fantasas transferenciales se
originan en experiencias reprimidas con una persona en particular, pero
muchas otras en aspectos traumticos acumulados de relaciones infantiles.
Como ya se coment en prrafos anteriores, si pasado algn tiempo de
tratamiento no aparecen reacciones transferenciales, esto nos debe hacer
pensar en una resistencia a la transferencia.
En la psicoterapia psicodinmica de apoyo slo nos detendramos a
identificar la transferencia y muchas veces la usaramos como influencia de
la transferencia positiva para lograr aspectos directivos en la vida del paciente. En los modelos expresivos y en la psicoterapia breve, tendramos que
continuar al paso siguiente.

238

b) Confrontacin de la transferencia
Cuando hemos identificado la presencia del fenmeno transferencia! y ste
se ha repetido en varias ocasiones podremos enfrentar al paciente con este
hecho. A veces tambin se puede, en este momento, sealar la resistencia a
la transferencia como el rechazo de actitudes o sentimientos acerca del
terapeuta.
En el primer caso palabras como "vea usted cmo en varias ocasiones
se ha usted enojado conmigo" o bien, "parece usted enojado conmigo",
etctera.
En el segundo caso, las confrontaciones de la resistencia a la transferencia tambin tendran que hacerse en tono respetuoso y como una posibilidad.
Palabras como "parece que usted est sintiendo cosas por m que no ha
comentado" o "me pregunto qu sentir usted conmigo" o "cmo se siente
conmigo?", tambin, "me pregunto dnde estar yo en estos momentos de
su vida".
Este tipo de confrontaciones dependen mucho de la empata del terapeuta, tambin de su experiencia en este tipo de intervenciones; el timing es
otro factor que deberamos tomar en cuenta para realizarlas. Si las intervenciones confrontadoras no se hacen en el timing adecuado y cuando la Alianza
de trabajo est firmemente establecida, con un lenguaje ya establecido entre
paciente y terapeuta, lo que puede provocar, en mi opinin, son intelectualizaciones o reforzamientos de la resistencia, con respuestas que fortalecen
la negacin.
Es conveniente tambin esperar la respuesta del paciente a estas confrontaciones, por lo que es importante hacerlas en la parte intermedia de la
sesin para poder analizarlas.
Ejemplo
R. es una paciente casada de 24 aos de edad que por insistencia del analista de
su esposo solicita tratamiento.
Ella trabaja como actuaria y tiene un carcter con rasgos obsesivos que
esconden una sintomatologa depresiva difusa. En un principo se tuvo que

trabajar su resistencia para aceptar el tratamiento y tambin su coraje por haber


sido "obligada" a entrar en anlisis.
Esta "obligacin" ha caracterizado buena parte del inicio del tratamiento con
las consiguientes protestas por los honorarios, el divn y las preguntas sobre
temas que consideraba una intrusin del terpeuta en su vida.
A tres meses de iniciado el tratamiento, se muestra particularmente enojada
239

por lo que considera la intrusin del terapeuta en su vida sexual, y lo acusa de


ser antifeminista, como Freud. Expresa tambin que le molesta que la clasifique,
que el psicoanlisis no la convence y se queja de que tenga que contarle su vida
sexual a un desconocido.
Unas semanas despus refiere que nunca ha tenido orgasmo y que su vida
sexual es muy poco satisfactoria, lo que ms le irrita es tener relaciones sexuales
y que debe decir la verdad aqu en su anlisis.
Meses despus, conforme se fue desarrollando el tratamiento, refiri distintos
datos acerca de cmo tuvo que hacer muchas cosas en su vida "por obligacin",
tambim relat que el padre que era una persona muy rgida y pastor protestante,
todos los das le daba sermones sobre el deber y la moral.

Este ejemplo describe tambin cmo el silencio y la neutralidad son


capaces de servir como marco para que el paciente proyecte sobre el terapeuta los aspectos objetales relacionados con el estilo relacional que tuvo
con el padre. En este caso, el analista dej de lado el tema sexual, permanenciendo en silencio varias sesiones conforme se fueron presentando distintos
aspectos de la relacin que tuvo con su padre. Un primer sealamiento fue
que la paciente haca muchas cosas por deber y obligacin como lo representaba el terapeuta y el anlisis. Despus se correlacionaron estos aspectos
con las caractersticas de la relacin con su padre; este sistema permite
acercar de manera "concntrica" a la interpretacin que es el paso siguiente
del anlisis de la transferencia.

c) Clarificacin de la transferencia
Cuando encontramos una aceptacin del paciente acerca de la manifestacin
transferencial, podremos empezar un examen ms amplio de los detalles,
asociaciones y verbalizacin que nos permitan identificar con ms precisin
su origen y desarrollo. Tambin aqu se puede aclarar que parte de la
conducta del terapeuta despert la reaccin transferencial. Esta investigacin tiene que ser respetuosa, aunque con un lenguaje claro y directo, en
ocasiones utilizando el del paciente para referirse a la reaccin analizada.

d) Interpretacin de la transferencia
Como ya revisamos en el captulo de las intervenciones expresivas, esta
intervencin tiene un lugar privilegiado en las psicoterapias expresivas y

240

principalmente en el tratamiento psicoanaltico. Una vez que se han realizado los pasos antes sealados estamos en condiciones de interpretar :a
historia, los orgenes, los fines y las condiciones de una reaccin de transferencia. Las clarificaciones han preparado ale paciente para la interpetacin,
ocurren nuevas clarificaciones y cambios en el material que verificarn la
interpretacin. Cuando hablamos de interpretacin de la transferencia es
conveniente que consideremos algunas recomendaciones sealadas en el
captulo correspondiente.
Hablamos de interpetacin gentica cuando la interpretacin pretende
dar cuenta de un estado de cosas actuales en funlin de su supuesto origen
en una situacin pasada (Hartman y Kris, 1945). Trmino psicoanaltico que
se debe diferenciar de las construcciones. Tubert (1988) seala estas diferencias considerando que las interpertaciones son menos abarcativas; una
interpretacin dice es la expresin de una comprensin parcial de un
fragmento del material observado en el curso de una sesin; una construccin en cambio es un intento de dar cuenta de la totalidad del trastorno del
paciente.
Nos referimos a interpretacin transferencial en el aqu-y- ahora cuando
se puntualiza algn aspecto de :a transferencia que se refiere a lo que ocurre
en ese momento y que fue originado por algunos aspectos de la situacin_
analtica.
Gill (1982) clasifica en tres grandes grupos la interpretacin transferencial: 1. Interpretacin de la resistencia a tomar conciencia de la transferencia.
2. Interpretacin de la resistencia a la resolucin de la transferencia. 3.
Interpretaciones extratransferenciales.
Cuando Gill (1982) se refiere a interpretar la conciencia de la transferencia, nos habla de la transferencia que an no est consciente y que se
manifiesta en forma de alusiones a la misma y que la interpretacin estara
basada en estas alusiones.
Al mencionar la interpretacin de la resistencia a la resolucin de la
transferencia, la divide en dos t:pos:
a) Interpretaciones en el aqu-y-ahora, en las cuales se sealan aspectos
de la situacin teraputica que se refieren a cmo experimenta el paciente
la interaccin.
b) Interpretaciones genticas, donde se buscan las similitudes entre la
actitud transferencial actual y el pasado, por ejemplo: "siente que mi actitud
crtica hacia usted es muy parecida a la actitud de su padre".
Finalmente cuando habla de las interpretaciones extratransferenciales,
Gill distingue las interpretaciones contemporneas que se enfocan a una
241

situacin actual y las interpctaciones genticas que nos hablan de situaciones


extratransferenciales tempranas.
Veamos un ejemplo de interpretacin transfcrencial a raz de un sueo.
Vieta
J. es una paciente de 32 aos, divorciada y mujer de negocios exitosa que ha
solicitado ayuda psicoteraputica por presentar sintomatologa psicosomtica
vaga e imprecisa, caracterizada por fatiga, tensin y dolor abdominal que ha
ameritado distintas consultas con varios especialistas. Despus de 6 meses de
una psicoterapia expresiva, a la que asiste dos veces por semana pero debido a
que el terapeuta no ha accedido a sus demandas de que le recomiende mdicos,
deja de asistir por una semana sin avisar. El terapeuta considera que ya est
establecida la alianza teraputica y que se pueden iniciar las interpretaciones de
las reacciones transferenciales.
A su regreso comenta que se fue a Estados Unidos a consultar con un
especialista para "checarse". El mdico que la examina le comunica que no tiene
ningn padecimiento fsico. Sale a cenar con este facultativo y tiene relaciones
sexuales con l. Un da antes de la sesin tiene un sueo:
Nos encontramos en mi consultorio, yo me le acerco y le toco el abdomen,
buscando contacto fsico, la beso y la abrazo tiernamente; de repente se abre la
puerta e interrumpe la secretaria, que es la madre superiora del colegio donde
ella realiz sus primeros estudios. La escena cambia y se ve ahora perseguida
por varios asaltantes que le hablan en ingls. Trata de hablar entonces por
telfono y olvida cl nmero.
Este sueo tiene muchos aspectos que comentar; nos habla de una serie
de alusiones transferenciales y de cmo un acting-out revela aspectos transferenciales. El sueo fue interpretado en la lnea de la necesidad de que el
terapeuta la acaricie y se acerque a ella y de su gran culpabilidad por aceptar
esta necesidad (interpretacin en el aqu y ahora). Se seal tambin su
dificultad por aceptar esta necesidad y que su ida a Estados Unidos fue
provocada por lo que el terapeuta no le dio.
En una etapa posterior del tratamiento, se pudo interpretar la erotizacin de sus manifestaciones psicosomticas y sus conexiones tempranas con
una madre ausente que no le brind contacto fsico (interpretacin gentica).

CUADRO 2. PASOS EN EL MANEJO


TCNICO DE LA TRANSFERENCIA

a) Identificacin de la transferencia
b) Confrontacin de la transferencia
c) Clarificacin de la transferencia
d) Interpretacin de la transferencia (gentica, en
el aqu-y-ahora y transferencia!)
Como ya comentamos, es difcil seleccionar de la vasta literatura sobre
transferencia slo algunos de los autores ms relevantes y dejar ausentes a
otros. Tambin lo es escoger los temas relacionados que pudieran ser
significativos para sealar algunas recomendaciones sobre el anlisis e interpretacin de la transferencia punto central de la tcnica analtica. En este
captulo he omitido hacer una resea histrica de la transferencia, tambin
he tenido que dejar de lado comentarios sobre un sinnmero de temas que
estn estrechamente relacionados con la transferencia. A cambio de ello, he
realzado algunos aspectos bsicos para aplicarlos en la tcnica del anlisis
de la transferencia en las psicoterapias psicodinmicas, que tiene mucho de
creatividad y de estilo personal de cada terapeuta.

CONCLUSIONES
1. La transferencia es un fenmeno que se presenta en todas las relaciouL
humanas, cobra, sin embargo, un significado especial en el sett ing analtico.
Como fenmeno clnico, el anlisis de la transferencia es lo que establece
la diferencia fundamental con otros modelos de psicoterapia que no siguen
el marco psicoanaltico. Las condiciones propias del seuing teraputico: la
abstinencia, la neutralidad, la escucha emptica, cl aislamiento, etc., favorecen la aparicin de los fenmenos transferencialcs. (El tratamiento no crea
la transferencia, sino que la descubre; Freud, 1905.)
2. Las reacciones transferenciales son despertadas por conductas del terapeuta
que se parecen ose asemejan a las conductas de los objetos primarios.

242

243

Las reacciones transferenciales pueden obedecer al desplazamiento de


experiencias traumticas sumadas o a una situacin traumtica aguda.
En el proceso teraputico existen actitudes del terapeuta que "despiertan" recuerdos o necesidades internas provenientes de estas relaciones
originales y que dan lugar a la respuesta transferencial. Cada reaccin
transferencia! tiene un grano de verdad (Langs, 1973).

2. Albrech, E. (1985), The transference in psychotherapy. Clinical managment,


International Universities Press, Nueva York.
3. Greenson, R. (1976), "La transferencia", en- Tcnica y prctica del psicoa-

nlisis, Siglo XXI Editores, Mxico.

3.Cada variedad de psicoterapia psicodinmica tiene un manejo clnico diferente de la transferencia.


En el tratamiento psicoanaltico y en la psicoterapia psicoanaltica expresiva, el anlisis de la transferencia hasta su resolucin es la parte fundamental del proceso teraputico. En las psicoterapias dinmicas breves se
sealan e Interpretan algunos aspectos focalizados del fenmeno transferencia!; y en las psicoterapias psicoanalticas de apoyo el reconocimiento y el
uso de la transferencia positiva son fundamentales.

4. Para iniciar el manejo tcnico de la transferencia, el terapeuta se deber


preguntar constantemente cul es el papel que est representando para el
paciente en ese momento del proceso teraputico.
Reflexionar sobre lo que est pasando y sintiendo el paciente acerca del
terapeuta es una tarea que permite iniciar el reconocimiento de los fenmenos transferenciales. Esta prctica, que muchas veces se da paralelamenente
a la escucha emptica, permite identificar a la persona o personas desde
donde se pudo haber originado la transferencia, tambin el perodo del
desarrollo de sta.

5.Como regla general, en las psicoterapias psicodinmicas la transferencia se


empieza a analizar cuando se convierte en una resistencia que se opone a la
labor analtica.
Este anlisis se realiza cuando se encuentra establecida la alianza de
trabajo y es posible confrontar la resistencia transferencia! o la resistencia al
reconocimiento de la transferencia donde se clarifican los distintos aspectos
de cmo el paciente visualiza la interaccin con el terapeuta.

Lecturas recomendadas
1. Gill, M. (1982), The analysis of transference. Theoy and technique, vols. 1 y
2, International Universities Press, Nueva York.
244
245

Captulo 17

Tcnicas para el uso d


la contratransferencla
INTRODUCCIN
En el desarrollo del pensamiento psicoanaltico pocos temas han sido tan
discutidos y polmicos como la contratransferencia, de manera especial en
aos recientes se han escrito artculos que ahondan estas divergencias.
Para algunos analistas (Slakter, 1987; Taubert, 1979), dichas opiniones
encontradas tienen como fondo el temor que existe para examinar los
procesos intrapsquicos que ocurren en el terapeuta cuando est en contacto
con su paciente. Examen que en primera instancia nos conducira a reconocer que, como cualquier ser humano, el terapeuta tiene conflictos ligados
con sentimientos intensos y que est expuesto a errores y fracasos.
El propio Freud advirti, tempranamente, en sus escritos sobre los
riesgos que experimentaba el terapeuta como resultado de la influencia del
paciente, sealando que estas reacciones se deberan reconocer y analizar
para poderlas tratar analticamente; recordemos la ltima parte del caso
Dora (1905), en el que luego de sus reflexiones ante el abandono de su
paciente escribe "quien como yo convoca los ms malignos demonios que
moran, apenas contenidos en el pecho humano y los combate, tiene que estar
preparado para la eventualidad de no salir idemne de la lucha" (p. 96). En
estas frases enfatiza la profundidad del compromiso teraputico y las intensas reacciones que puede tener el terapeuta durante el tratamiento psicoanaltico de un paciente.
Actualmente la controversia no gira en torno de negar el impacto de
estas reacciones en el terapeuta y su necesidad de anlisis, los desacuerdos
histricos ms bien han sido sobre si la contratransferencia es provocada
bsica y necesariamente por la transferencia del paciente o si existe adems

247

un terreno frtil que es la propia psicopatologa del terapeuta. Si nos


atenemos a la definicin ms sencilla y aceptada de contratransferencia
enunciada corno todas las reacciones del analista ante el paciente que pueden
ayudar o impedir el tratamiento, entenderemos que otra diferencia central en
las opiniones es si ellas ayudan o estorban al tratamiento.
Si pensarnos que dichas reacciones son nada ms un obstculo para el
tratamiento, como lo hace la concepcin llamada clsica, que dice: "Las
reacciones contratransferenciales representan porciones no analizadas de la
personalidad del terapeuta que interfieren con la situacin del tratamiento"
(Little, 1951; Reich, 1951), el camino a seguir sera corregir mediante el
anlisis estas porciones no analizadas del terapeuta. Esta idea dio origen a
la exigencia del anlisis didctico que examinara o intentara corregir los
puntos ciegos que pudieran empaar la capacidad analtica del que se
enfrenta al tratamiento psicolgico de sus pacientes.
Pero si consideramos que estas reacciones pueden ayudar al desarrollo
del tratamiento, como sostiene la postura totalista que visualiza a la contratransferencia corno: "Las experiencias totales tanto conscientes, como inconscientes del terapeuta ante un paciente; experiencias totales que incluyen
todos los pensamientos y sentimientos que el terapeuta experimenta como
reaccin a la interaccin terapetica" (Heimman, 1950).
Entonces pensaramos en la utilidad clnica de estas experiencias para
la comprensin del paciente.
Ante esta disyuntiva, surgen las siguientes preguntas: en qu medida
las percepciones del terapeuta, mientras est en la interaccin con su paciente, juegan un papel central en el entendimiento psicodinmico del proceso
teraputico?, o sea, para qu nos sirven y qu importancia tendra su
reconocimiento en el ejercicio de las psicoterapias psicodinmicas?, y cules
son los mecanismos intrapsquicos que se llevan a cabo desde la recepcin
de la experiencia hasta que se produzca o no una respuesta? El planteamiento de estas interrogantes nos conduce a realizar una suerte de diseccin de
la contratransferencia, que nos permita conocer la intimidad del proceso;
cabra preguntarse ahora cules son las relaciones de la contratransferencia
con identificaciones afines que tambin tienen que ver con el terapeuta?, las
cuales han tenido diferentes denominaciones: empata, identificacin introyectiva y contra i dentificacie n introyectiva.

248

ALGUNOS DATOS HISTRICOS


Slakter (ver cit.) comenta que aunque Freud-estuvo muy cerca de Breuer en
el tratamiento de Ana O. y discuti detalladamente el caso con l, no fue
sino hasta tiempo despus que escribi la primera referencia formal al tema
de la contratransferencia (1910), en ella subray la importancia de estar
consciente del fenmeno como algo que deba ser superado. En 1912, en sus
artculos de tcnica, en sus recomendaciones al mdico, seala la importancia
del uso del inconsciente del analista para entender el inconsciente del
paciente. Aqu sugiere la idea de la contratransferencia, pero considerada
slo como receptor y no como emisor.
Estas dos ideas bsicas de que el inconsciente del analista podra ser el
receptor del inconsciente del paciente y que estos sentimientos eran un
obstculo para el desarrollo del tratamiento prevalecieron en el pensamiento
analtico por cerca de 40 aos. Los analistas de este tiempo siguieron la
definicin de Freud de que interfera con el tratamiento y de que eran
provocadas por la transferencia del paciente.
Ferenczi (1919) fue uno de tos primeros en criticar el concepto de Freud
del analista como espejo y coment acerca de dejar la atencin libre para
que se presentaran los propios procesos inconscientes para lograr un entendimiento emptico del paciente; estableci la contratransferencia objetiva,
definida como las reacciones emocionales a la personalidad real del paciente,
seal que el mdico es siempre un ser humano y sus reacciones llegan a ser
parte del proceso del tratamiento. Tambin deca que el paciente, a travs
de la transferencia, induca ciertos sentimientos y actitudes en el analista,
algunos de ellos particularmente molestos; sealando por primera vez la idea
de la contratransfrencia negativa. Tambin sugiri que sera teraputico
revelar estos sentimientos al paciente, idea que actualmente es muy controversial.
Stern (1924) public un ensayo dedicado al tema de la contratransferencia, mencionando que los propios problemas no resueltos del analista podan
causar, cuando no eran analizados, la prdida del rol teraputico. De acuerdo cm este autor, la habilidad del analista para controlar la contratransferencia est determinada por varios factores; su propia capacidad transferencial, lo que permitira a su propio inconsciente identificarse con el
inconsciente del paciente, y as sera capaz de tolerar y analizar la transferencia del paciente sin la interferencia de su propia historia intrapsquica, las
fluctaciones de da a da y situaciones vitales del propio analista. Estas ideas
conciben la contratransferencia como un proceso dual.
249

Deutsch (1920) dijo que la tarea del analista era recibir la:, asociaciones
del paciente y procesarlas, lo cual implica una experiencia interna. Tambin
seal que el analista se identifica emocionalmente con el yo infantil del
paciente, cuando ste transfiere objetos hacia el analista; ella llam a esto
"identificacin dual".
Otro autor que habl de los beneficios de la contratransferencia fue
Hann-Kende (1933), quien introdujo la idea de que a travs del anlisis de
la contratransferencia, el analista podra sublimar las tendencias libidinales
y destructivas hacia el paciente. Todas estas ideas movieron la direccin de
la contratransferencia hacia una visin "constructivista".
Winnicott (1949), cuando public Odio en la contratransferencia, que
hablaba de su trabajo con psicticos, reconoci la subjetividad de la misma
e hizo una distincin entre estos sentimientos y lo que Ferenczi haba llamado
contratransferencia objetiva; tambin rechaz la idea de Freud del analista
como espejo, mencionando la idea de que el analista era parte del proceso
teraputico.
Paula Heimman (1950) revolucion las ideas acerca de la contratransferencia al considerar que sta no significaba las transferencias de los analistas, sino todos los sentimientos hacia los pacientes incluyendo las reacciones provocadas. Tambin consider que la demanda de que el analista
reconociera y manejara sus sentimientos contratransferenciales no nicamente sugera que la contratransferencia fuera algo negativo, sino que por
lo contrario era algo inevitable y deseable que podra servir como un instrumento de investigacin para conocer el inconsciente del paciente.
Little (1951) encontr que los pacientes son significativamente influidos
por la contratransferencia del analista; su principal contribucin fue considerar el aspecto interaccional de la contratransferencia.
Racker (1959) desarroll nuevas ideas acerca de este concepto; habl
de contratransferencia directa, en la que el terapeuta reacciona emocionalmente con el paciente. En la indirecta, la reaccin emocional es provocada
por terceras personas. Tambin habl de la identificacin concordante,
donde el self del paciente se identifica con el self del terapeuta y de identificacin complementaria, en la que el yo del terapeuta se indentifica con
objetos internos del paciente. Otra aportancin de este autor fue el concepto
de neurosis de contratransferencia, que surge como respuesta a la neurosis
de transferencia del paciente.
Annie Reich (1951) defendi la postura tradicional al sealar con nfasis
que la contratransferencia no poda ser considerada una herramienta teraputica.
250

Ms recientemente algunos autores han enfatizado la intensa naturaleza


interaccional de la contratransferencia:
Tower (1956) analista americano, junto con otros autores, describi la
importancia de la interaccin en el estudio de la contratransferencia, considerndola como un proceso dual en el que el analista participa activamente.
Money-Kyrle (1950) tambin habla de un proceso fluido entre paciente
y analista en el que ste absorbe el estado mental del paciente y ve esto como
una expresin de sus propias fantasas inconscientes.
Grinberg (1962) acua el concepto de contraidentificacin proyectiva,
que responde a las identificaciones proyectivas del paciente.
Searles (1958) confirma que tanto paciente como analista se descubren
uno a otro en la interaccin teraputica.
Langs (1983) subraya el peso de las comunicaciones del paciente en el
campo bipersonal, donde hay influencias circulares y recprocas en las que
intervienen ambos mecanismos intrapsquicos e interpersonales en ambos
participantes.

LA INTIMIDAD DEL PROCESO


CONTRATRANSFERENCIAL
Como hemos revisado en prrafos anteriores, lo que le sucede, piensa o
fantasea el terapeuta cuando se encuentra en contacto con su paciente
desempea un papel central en las psicoterapias psicodinmicas.
Como una segunda idea la aceptacin de que muchos eventos de su vida,
antiguos y recientes, activan estas reacciones ha sido tambin fundamental
en la comprensin del fenmeno contratransferencial.
En opinin de Tansey y Burkey (1989) existe una estrecha relacin entre
tres grandes conceptos que se refieren a experiencias identificatorias del
terapeuta: la identificacin proyectiva, la empata y la contratransferencia; que
para ellos representan secuencias de fenmenos identificatorios de diferentes niveles de complejidad.
En cuanto a la empata, se han estudiado las experiencias desde el punto
de vista del impacto de la identificacin sobre las funciones yoicas del
terapeuta, y tambin en cuanto a su estrecha relacin con la intuicin. Los
que han revisado la identificacin proyectiva se han concentrado en los
mecanismos proyectivos e introyectivos involucrados en la trasmisin interaccional de la identificacin y los investigadores psicoanalticos de la contratransferencia han enfocado su atencin en cuanto a la utilizacin tcnica
251

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REACCIONES
COMPLEJAS
REACCIONES
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REACCIONES
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REACCIONES
COGNITIVAS
REACCIONES
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En las siguientes lneas intentaremos explicar algunos mecanismos intrapsquicos que se encuentran detrs del fenmeno contratransferencial. Para
fines didcticos, dividiremos los procesos internos que ocurren en el terapeuta en tres grandes etapas.

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a) Recepcin o registro emptico

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252

de las identificaciones del terapeuta desde el punto de vista del dao o ayuda
al proceso teraputico (Tansey, p. 10).
Debido a la confusin y uso indiscriminado de estos trminos encontramos que cuando el terapeuta hace referencia a experiencias que le suceden
cuando est con su paciente, no toma en cuenta el tipo, la intensidad y la
calidad de la experiencia, frecuentemente confunde la empata (elemento
necesario para la recepcin y comprensin del material del paciente) con lo
que seran reacciones ms intensas, complejas y de mayor permanencia
identificatoria, que de no ser analizadas producirn una obstruccin en el
desarrollo del tratamiento, a las cuales s sera ms correcto denominarlas
reacciones contratransferenciales.
En el cuadro 1 se clasifican experiencias de varios tipos y complejidades
que un terapeuta puede presentar durante la interaccin con su paciente.
Muchos de los reportes clnicos que analizan "la contratransferencia"
slo describen estos primeros contactos, generalmente referidos a la recepcin de afectos. El nivel ms profundo, que hablara de los mecanismos
intrapsquicos o de lo que ocurre en el terapeuta despus del registro de la
experiencia, ha sido poco reportado; los ejemplos clnicos son an ms
escasos respecto a lo que ocurre en cuanto a la respuesta o devolucin al
paciente.

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Para que toda la gama de experiencias iniciales sea recibida por el terapeuta
es necesario que exista en l una apertura emocional que permeabilice los
canales para recibir las comunicaciones que enva el paciente a travs de
expresiones verbales y no verbales. Lo que clsicamenente se ha denominado
"atencin flotante" es la mejor forma en que esta recepcin se puede
efectuar. Un problema actual, una preocupacin, un trastorno fsico, la
presin por tener que recolectar informacin para una supervisin o bien
llamadas telefnicas durante las sesiones, sern capaces de bloquear este
inicio del proceso identifica torio.
Para que estas experiencias sean recibidas, es necesario que tambin
253

tengan un cierto grado de intensidad, lo que se ha llamado "presin interaccional" (Langs, 1979).
En esta fase, el mundo subjetivo del terapeuta, su realidad, sus vivencias

y sus conflictos juegan un papel fundamental en la percepcin inicial de su


paciente.
En algunas ocasiones, los sentimientos, las fantasas o las conductas son
demasiado intensas, desproporcionadas o incmodas y provocan actitudes
defensivas que bloquean el adecuado registro de la experiencia.
Un ejemplo de esto lo podemos observar cuando el material del paciente
est incidiendo sobre puntos dolorosos de la vida del terapeuta; la muerte
reciente de un ser querido, una enfermedad grave, etc., por lo cual el
terapeuta puede reaccionar con distraccin, hablando demasiado o haciendo
preguntas que lo lleven a otros temas.

Ejemplo
Una terapeuta sensible y generalmente emptica que atenda nios con problemas oncolgicos se quejaba de aburrimiento y de poca comprensin acerca de
los pacientes que trataba, contrastando con su inters y buena disposicin
habituales. La vez que pregunt desde cundo ocurra esto, refiri que haba
atendido a un nio que fue operado del cerebro y que finalmente muri como
consecuecia de una leucemia linfoctica. Haca 5 aos que la madre de la
terapeuta tambin haba sido intervenida quirrgicamente del cerebro y haba
muerto de leucemia.

En condiciones ptimas, muchas de estas vivencias van permitiendo tener


una "comprensin emocional" de las diferentes verbalizaciones del paciente,
que quedan como experiencias identificadoras transitorias que se caracterizan
por una sensacin de comodidad y el terapeuta puede mantener cierto grado
de control consciente sobre esa percepcin, lo que le permite mantener un
buen grado de objetividad y distancia para examinar los distintos eventos de
la vida de su paciente y correlacionarlos con eventos similares de su propia
vida o de otras sesiones previas con su paciente. Finalmente, despus de tener
estas experiencias, el terapeuta se puede desconectar de ellas y continuar su
trabajo.
Este registro emptico es lo que Fliess (1924) llam identificacin de
ensayo y correspondera tambin a lo que Racker (1959) denomin identificacin concordante, en que la experiencia transitoria del self del terapeuta
embona con la representacin del self del paciente en un momento particular.
254

Aiza (1991), en un trabajo reciente, insiste sobre el tema en diferenciar


la empata de la contratransferencia y tambin en sealar la importancia del
anlisis adecuado del terapeuta para llegar comprender los sentimientos
contratransferenciales.
En el cuadro 2 se anotan algunas diferencias entre empata y contratransferencia.

b) Elaboracin interna
Muchas otras comunicaciones emitidas por el paciente rebasan el plano
anterior de la recepcin emptica; son de una gran carga e intensidad o
tienen una naturaleza inconsciente y son inducidas por medio de la identificacin proyectiva, trmino original de M. Klein (1946), sealado inicialmente
por ella como la fantasa de expulsar partes malas del self de la madre para

el manejo de sus aspectos agresivos. Muchos analistas posteriores han


discutido el tema y est fuera del alcance de este manual mencionarlos a
todos; slo quiero citar algunos que ven la identificacin proyectiva como un
concepto til para explicar los fenmenos contratransferenciales.
Grotstein (1981, p. 129) define la identificacin proyectiva como: "un
mecanismo mental por el cual el self experimenta la fantasa inconsciente de
colocarse o colocar aspectos propios en un objeto con fines de indagacin o
de defensa".
Para l, ste es un mecanismo de suma importancia que tiene fines

defensivos y de comunicacin, y se observa en la comunicacin preverbal


entre los bebs y sus madres; interviene en los estados de confusin, desorientacin, claustrofobia y agorafobia, dice: "las relaciones ohjetales sometidas a la influencia de la identificacin proyectiva se caracterizan por coercin, manipulacin, embrujamiento, seduccin e intimidacin" (p. 130).
Para fines de nuestra exposicin, resaltaremos dos de las funciones que para
este autor son importantes en la identificacin proyectiva: a) la funcin de
invadir un objeto para controlarlo o ser controlado por l y h) para externalizar aspectos propios para reconocer como familiares objetos anlogos o
identificarse con ellos.

255

CUADRO 2. ALGUNAS DIFERENCIAS ENTRE


EMPATA Y CONTRATRANSFERENCIA
EMPATA

CONTRATRANSFERENCIA

Identificacin temporal
Naturaleza intrapsquica
Identificacin con cierto grado
de control consciente
Se acompaa de un "afecto
seal" bienvenido

Identificacin ms permanente
Naturaleza interpersonal
Identificacin inconsciente
Experiencia intensa e intrusiva

Trminos sinnimos:
Identificacin vicaria
Conocimiento emocional
Identificacin de ensayo
Identificacin concordante

Trminos explicativos:
Identificacin proyectiva
Identificacin introyectiva
Identificacin complementaria
Contraidentificacin proyectiva

terapeuta puede lograr un insight tolerando, examinando y tomando distancia del material, lo que le permite hacer consciente el papel que el paciente
le quiere adjudicar. En otras ocasiones, la intensidad de las comunicaciones
va a provocar lo que Grinberg (1985) ha denominado contraidentificacin
proyectiva, que describe las reacciones inconscientes inducidas en los objetos
receptores de las identificaciones proyectvas patolgicas que utilizan les
pacientes. En sus propias palabras (p. 96): "Contraidentificacin es la respuesta a la identificacin proyectiva del paciente que no es percibida conscientemente por el analista, que como consecuencia se ve llevado pasivamente a desepear el papel que en forma activa aunque inconsciente el analizado
forz dentro de l."
Cuando esto sucede, agrega, auque no sea ms que por un breve lapso,
el analista recurrir a toda clase de racionalizaciones para justificar su actitud
o desconcierto.

c) Respuesta o comunicacin
Langs (1980) con un enfoque comunicacional enfatiza la direccin
interaccional de la identificacin proyectiva, sealando que tanto para el
paciente como para el terapeuta existe una necesidad de inducir, va este
mecanismo, diferentes aspectos de su estado interno. Para l, la identificacin
proyectiva es el elemento central en el campo interaccional a travs del cual
se trasmite la comunicacin insconsciente.
Ogden (1982) da una definicin ms amplia que se puede aplicar a la
explicacin de lo que sucede en esta etapa cuando dice: "El proyector tiene
la fantasa inconsciente de arrojar una parte no querida y peligrosa de su self
y depositario en otra persona como una forma de controlarla, la parte
proyectada del self se siente como parcialmente perdida y que habita en otra
persona. En asociacin con esta fantasa proyectada inconscientemente hay
una interaccin interpersonal por medio de la cual el receptor est obligado
a pensar, sentir o conducirse de una manera congruente con los sentimientos
expulsados y con las representaciones del self o del objeto englobados en la
fantasa proyectada."
Cuando las intenciones del paciente logran su fin, hablamos de identificacin introyectiva, trmino referido como la recepcin de las identificaciones proyectivas del paciente por el terapeuta.
En esta parte del proceso elaborativo de la contratransferencia, el

Esta fase se refiere a lo que se regresa como respuesta o parte final de todo
el proceso, las preguntas qu contestar?, cundo? y cunto?, ya sea de
manera verbal (especialmente con interpretaciones) o por canales no verbales, son asuntos de tcnica y de timing (Tansey y Burkey, 1989). Las respuestas a estas cuestiones tcnicas requieren una sensibilidad emptica hacia el
paciente y hacia el estado de la interaccin.
La comunicacin dada se desprende del conocimiento emocional que se
ha ganado, la meta ltima de todo este intercambio es promover el insight
del paciente.
Estas respuestas van desde la comprensin o entendimiento emptico,
hasta que el terapeuta pueda entender, no comentar y guardar silencio. Otras
respuestas ms complejas, pueden ser el acting-out del terapeuta o la franca
confesin contratransferencial.

UTILIDAD CLNICA
Si pensamos que la relacin teraputica es un tipo de interaccin, en que
ambos participantes experimentan una amplia gama de sentimientos y fantasas, entonces el terapeuta deber limitar y controlar sus respuestas; si
consideramos tambin que ambos participantes presentarn fenmenos

256
257

regresivos, pero que el terapeuta tiene la gran resposabilidad de regresar a la


realidad de la situacin teraputica, nos daremos cuenta de que tanto los
ataques o provocaciones del paciente, como las vivencias intensas que experimenta el terapeuta tienen que ser analizadas para beneficiar el proceso
teraputico. La resposabilidad de un terapeuta est en funcin del anlisis
sistemtico de sus experiencias vivenciales con un trabajo en dos carriles: uno
donde registra y trabaja "empticamente" con la informacin que le proporciona el paciente y otro donde procesa y analiza sus propios sentimientos,
que deben ser elaborados para que no queden como material no digerido
que se exprese en intervenciones precipitadas, en un sueo o en un acting-out.
El segundo carril conduce al autoanlisis y al reconocimiento de conflictos personales, que constituyen una va regia al inconsciente del terapeuta y
tambin a la comprensin del proceso teraputico. Ongay (1983), en un
trabajo sobre contratransferencia, afirma que si consideramos que la principal herramienta del terapeuta es su propia personalidad, debemos aprender
a hacer un manejo apropiado de ella en la situacin clnica.
Cuando enfatizamos la utilidad clnica de la contratransferencia, no
queremos decir que debamos comunicar nuestros sentimientos o fantasas a
los pacientes, sino que el terapeuta utilice sus sentimientos contratransferenciales para captar mejor aquello que el paciente le est comunicando (Ayala,
1983).
Pensando, entonces, en la utilizacin del anlisis de la contratransferencia, varios son los puntos que deberan considerarse:

a) Reconocimiento de la contratransferencia

Para proceder al reconocimiento de nuestras reacciones, debemos delimitar


las que realmente son experiencias "normales" o empticas y las que se
caracterizan por su intensidad, incomodidad y complejidad, sin perder de
vista que muchas de ellas son de naturaleza inconsciente; para ello, como ya
sealamos, es conveniente mantener una "actitud libre flotante" que nos
permita registrar todas nuestras fantasas, sentimientos o pensamientos
aberrantes o intranscedentes durante cada sesin; slo esta actitud abierta y
no enjuciadora permite la identificacin de las manifestaciones contratransferenciales.
Langs (1973) identifica algunas experiencias en el terapeuta que indicaran la existencia de manifestaciones contratransferenciales:

258

b) Contencin
Bion (1970) enfatiz la importancia de que el terapeuta sirviera como un
"continente" durante el tratamiento, lo que implicaba no responder a muchas de las identificaciones proyectivas del paciente y en muchas ocasiones
a no interpretar. Esta contencin permite llegar a la comprensin profunda
de los contenidos objetales que son proyectados. Kohu t (1971), con otro
enfoque terico, tambin menciona que en pacientes con patologa narcisista
el terapeuta debe proporcionar la seguridad de funcionar como un self-objeto idealizado con el que el paciente puede fusionarse.

Ejemplo
A. era un paciente de SO aos, casado, oriundo de una ciudad del sur de Mxico,
de una posicin socioeconmica alta, referido por un colega, consulta por
manifestaciones depresivas que se originaron a raz de que termin una relacin
extraconyugal con una muchacha 25 aos menor que l y a quien conoci en un
viaje reciente al extranjero. A. es un experto en el manejo de las armas, debido
a que estudi algunos aos de la carrera militar en Estados Unidos. Durante la
primera cita, el tema de las armas de fuego fue su carta de presentacin, lo que
produjo en m antipata, repulsa y temor que se agravaron cuando me relat la
idea de matar a esta persona que lo haba dejado; las sesiones se caracterizaban
por relatos detallados de cmo lo iba a realizar; en ocasiones mataba a toda la

familia y escapaba yen otras la mataba slo a ella y luego se matara l. En las
sesiones, generalmente, yo escuchaba y l repeta de manera detallada los
distintos planes para hacerlo. En las sesiones me perciba abrumado, con cefalea
y con una sensacin de que cualquier intervencin que hiciera no dara resultado,
y que sera intil impedir el crimen que pensaba realizar. Mis fantasas, que iban
desde imaginarme con gran miedo todas las escenas del crimen, y de gran
responsabilidad por no impedirlo, hasta pedirle que no regresara y enviarlo con
un psiquiatra que se encargara de prescribirle medicamentos y se quedara con
l, chocaban con mi compromiso de no quedar mal con un colega de mayor
jerarqua acadmica y que con frecuencia me enviaba pacientes.
Otra faceta se dio en los meses subsecuentes cuando empez a hablar de lo
intil que era su vida sin ella y de que mejor se iba a matar; ante eso ahora suger
un internamiento que no fue aceptado y prescrib medicamentos antidepresivos,
pero la idea original de emprender el viaje para ejecutar su venganza no remitan.
Para mi fortuna, poco antes de que llegara la fecha para hacerlo, el paciente
decidi hacer un nuevo viaje alrededor del mundo y ya no regres; me agradeci
los meses que lo haba escuchado y me dijo que dejara pendiente su idea de
matar a su amada. Tiempo despus me enter de que se encontraba bien y que
no haba realizado su propsito.

259

Eiemplo
Este caso permite examinar varios aspectos del fenmeno contratransferencial de esta segunda etapa:
Primero hay que resaltar los sentimientos intensos de miedo y repulsa
que me fueron comunicados por el paciente en las primeras sesiones; este
material, adems de tener una gran intesidad que ha rebasado mi recepcin
emptica, es trasmitido va la identificacin proyectiva y habla de la gran
necesidad de proyeccin del paciente.
Los sentimientos finales de miedo, responsabilidad y culpa expresan mi
contraidentificacin en la cual pasivamente he tomado el papel de "cuidador
y de vigilante perseguido para que no se corneta un asesinato", el papel que
he asumido ha sido inducido por el paciente de forma inconsciente.
El logro de esta identificacin proyectiva del paciente e introyectiva en
m tiene xito debido a mi temor a quedar mal con mi colega y que ste no
me vuelva a remitir pacientes asunto que aument mi ambivalencia y,
tambin, debido a mi aversin histrica a la violencia y las armas de fuego.
En el ejemplo del Sr. A. no fue posible efectuar un anlisis del papel que
el paciente provoc que yo asumiera para poder realizar alguna intervencin
teraputica; sin embargo, de alguna manera, la contencin efectuada, a pesar
de la carga para el terapeuta, logr alguna mejora sintomtica en el paciente.

e) Anlisis y resolucin
Una vez que se han identificado las reacciones contratransferenciales, un
objetivo est dirigido a proporcionar una comprensin de las razones existentes para que se d la experiencia. Nos debemos preguntar por qu su
intensidad?, con qu parte del mundo interno del terapeuta se conecta?,
qu intenta el paciente con la comunicacin?, qu parte de su mundo

objetal se esta trasmitiendo?, y luego cmo se puede transformar este


conocimiento en intervenciones que sean teraputicas?
Aqu es donde un "enfoque constructivista" que tome en cuenta las
vivencias del terapeuta, su momento vital actual y su interaccin con este
paciente en particular nos va a permitir que todas estas experiencias sean
herramientas de anlisis y de intervenciones teraputicas.
Veamos ahora otro caso en el que s fue posible analizar las manifestaciones contratransferenciales y efectuar devoluciones teraputicas.

Alrededor del cuarto mes de tratamiento de una familia, un viernes por la


maana me percib particularmente preocupado despus de haber tenido un
sueo, en el que una paciente alcohlica de 24 aos, que llamaremos Mara,
integrante de esa familia, corra, perseguida por m, por los pasillos de un
hospital psiquitrico, donde trabaj hace aos. Con toda claridad, en el sueo,
yo me perciba como el responsable de su vida y tena que alcanzarla para salvarla
de una pareja de malhechores.
Mis preocupaciones diurnas acerca de esa familia estaban motivadas porque
Mara tena una semana de no llegar a casa y contaba con el antecedente de que
dos meses antes choc bajo los efectos del alcohol, destroz su coche y sufri
varias fracturas y lesiones mltiples.
Antes del sueo, la madre me haba llamado de manera insistente y muy
preocupada por la ausencia de Mara despus de nuestra ltima sesin familiar.
Ese mismo viernes esperaba yo la llamada de un integrante de AA que
contactara con mi paciente para llevarla a un grupo cercano a su domicilio.
Durante todo el fin de semana me not particularmente preocupado, esperando
impaciente noticias en mi radio, adems con todo esto, ya haba decidido
proponerles internar a Mara. Me senta tambin responsable y agobiado, ya que
la ltima sesin a la cual acudieron los padres y Mara se haba caracterizado
por gritos y amenazas de divorcio. Los padres se acusaban mutuamente de ser
responsables de la conducta de su hija. Despus, de manera exaltada, arremetieron ambos contra ella por sus llegadas tarde y por su ingesta alcohlica. Mara
amenaz iracunda con irse de la casa, los llam hipcritas y les ech en cara que
de nia siempre estaba asustada por los gritos y las discusiones que se sucedan
cuando el padre ingera alcohol. Los tres salieron muy disgustados, pidieron citas
por separado y amenazaron que de no ser as, no regresaran ms a la terapia.
En la sesin subsecuente del martes, dudaba de que vinieran y tema que
hubiera noticias trgicas.
Como si nada hubiera ocurrido, llegaron la madre y la hija primero, sonrientes,
de un excelente humor y comentaron que un da antes haban ido a la pera y a
cenar tranquilamente sin que Mara hubiera tomado copas; el dilogo se fue
hacia la orquesta, la pera, los cantantes, Plcido Domingo y lo bien que cantaba
el pap y la propia Mara, que haba tomado incluso, aos antes, clases de canto.
Luego lleg el padre, tambin cordial y amable, y se incorpor rpidamente a
los temas que se estaban exponiendo y finalmente coment acerca de un coche
nuevo que acababa de adquirir para su esposa.
Mis intervenciones para sealarles este gran contraste de una sesin a otra, y
lo que yo vea como una gran resistencia para hablar de lo anterior y de las
preocupaciones por la ausencia de Mara y tambin mencionarles que parecan
otra familia no hicieron ningn efecto y terminaron la sesin como si fueran una
familia "bien avenida de un cuento de hadas".

261
260

CUADRO 3. RECONOCIMIENTO DE MANIFESTACIONES CONTRATRANSFERENCIALES (LANGS)

Fantasas sexuales o agresivas hacia el paciente en forma recurrente o intensa.


Sueos
repetitivos acerca del paciente, especialmente los que tie
nen un elemento de renuncia.
Un setting teraputico aberrante y difcil.
Errores o fallas repetitivos en las intervenciones.
Antipata crnica, aburrimiento o sentimientos de frustracin acerca del paciente.
Ansiedad recurrente, inquietud, culpa o depresin persistente,
desesperanza y preocupacin exagerada por el paciente.
Dificultad
recurrente para entender las comunicaciones del pa
ciente.
Dificultad para escuchar al paciente durante las sesiones y para
permanecer alerta, o bien una tendencia a pensar en preocupaciones personales.
Preocupaciones intensas acerca del paciente fuera de las sesiones.
Tendencia a llegar tarde u olvidar las citas, o bien acortar el tiempo
de las sesiones.
Tendencia a ser hostil o seductor hacia el paciente.
Tendencia a salirse del encuadre.
Tendencia a repetir y denfender acaloradamente nuestras intervenciones.

tratar a una paciente alcohlica que me recordaba muchos fracasos anteriores con pacientes con estas caractersticas. Tambin experiment antipata
por el padre, que se mostr rgido y autoritario, en l identifiqu algunos
rasgos de mi padre cuando se opona a mi independencia y a los que
reaccion en mi adolescencia y juventud con rebelda. Empec as un proceso
de identificacin intenso y ms permanente con una hija de 24 aos "atropellada por sus padres", lo que dio el tema que aliment mi sueo.
Sueo que constituy una manera de elaborar la preocupacin y resposabilidad que los padres proyectaron en m; as, la persigo en el sueo para
protegerla como lo hubiera hecho conmigo mismb en otro tiempo.
Despus de la segunda sesin entend que la preocupacin y la resposabilidad excesivas que haba experimentado eran producto de las intensas
proyecciones de los padres que hacan eco con sucesos de mi pasado. Esta
reflexin me sirvi para entender la manera de relacionarse de estos padres
con su hija, ejerciendo un doble vnculo, ya que por un lado el padre la
alentaba inconscientemente a identificarse con l: con su conducta alcohlica y su ideal de vida; pero por otro lado la bloqueaba y le impeda crecer,
al igual que su esposa, de tal forma que Mara se encontraba terriblemente
entrampada y limitada en sus posibilidades de independencia y de crecimiento con los me conect en el sueo.
Despus de este anlisis me fue posible devolverles el papel de sobreproteccin que me haban adjudicado, tambin me permitieron hacerles
sealamientos sobre el doble vnculo que mantenan entre ellos.
Feder' comenta que se debe permitir la aceptacin temporal del rol que
el paciente desea colocar en el terapeuta para entender muchos de los
objetos que tuvo en la infancia y que revelan cmo fue tratado el paciente
por estos objetos y que es el modo como el paciente trata en el aqu y ahora
al terapeuta.

CONCLUSIONES

Cuando se retiraron, mis reflexiones se dirigieron a esclarecer qu me estaba


ocurriendo y analizar la gama de sentimientos tan intensos que me haba
despertado esa familia y su problemtica durante toda esa semana, que me haba
producido un sueo y, adems, me haba inundado de una sensacin excesiva de
responsabilidad y malestar intensos que me acompaaron persistentemente por
esos das.

En este ejemplo, la llamada telefnica inicial de la madre despert un


fuerte deseo de ayuda, aunque ambivalentemente sent miedo y rechazo al

262

1. Las reacciones que experimenta un terapeuta cuando se encuentra con un


paciente son variadas y de distinta complejidad. Para estudiarlas habra que
tomar en cuenta el tipo, la intensidad y la calidad de cada experiencia; si bien
es cierto que muchas de ellas implican procesos identificatorios, debemos
distinguir entre las que son percibidas por la empata y las que tienen
1

Comunicacin personal.

263

caractersticas ms complejas, que de no ser analizadas producirn obtruccciones en el tratamiento.


2. Si avalamos la definicin de contratransferencia como las reacciones del
analista ante un paciente que pueden ayudar al tratamiento, debemos pensar
en el anlisis constante de estas reacciones para que puedan servir como
claves importantes de comprensin de la psicodinamia del paciente y ser
usadas como instrumento teraputico.
3. Si consideramos que el terapeuta y su mundo interno influyen de manera
determinante en el proceso teraputico, tenemos que pensar en que el
anlisis personal y la supervisin son dos elementos indispensables para
utilizar el anlisis de la contratransferencia de manera adecuada.

Lecturas recomendadas
1. Slakter, E. (1987), Countenransference. A comprehensive view of those
reactions of the therapist to the patient that mav hely or !Under treatmeni,
Jason Aronson, New Jersey.
2. Tanscy, M. y M. Burke (1989), Understandingcountertransference. From
projective identification lo empathy, The Analytic Press; New Jersey.
3. Strean, H. (1993), Resolving counteresistance in psychotherapy, Brunner/Mazel Publisher, Nueva York.

264

Captulo 18

La terminacin de las
psicoterapias psicodinmicas
Resultar obvio que la terminacin de un tratamiento psicoteraputico
tendr matices diferentes segn el modelo usado, por citar slo algunos
ejemplos: son distintas las terminaciones de una psicoterapia de grupo, de
una familiar o de las psicoterapias individuales, en las de corte expresivo,
de apoyo o en terapias breves. Sin embargo, existen principios bsicos que
se deben tomar en cuenta para que tanto paciente como terapeuta puedan
concluir un tratamiento de manera satisfactoria y dar por terminado de la
misma manera el contrato teraputico acordado al inicio del tratamiento.
La terminacin de las psicoterapias psicodinmicas puede llevar un
perodo de varias sesiones, concluyendo la ltima en que ambos participantes
se despiden y cierran el ciclo del proceso teraputico. Este cierre adquiere
caractersticas que corresponden a la personalidad y conflictos tanto del
paciente como del terapeuta; en especial circunscritas al rea que se refiere
a la prdida de objetos y dificultades ante separaciones.
Un paciente empieza a hablar de terminacin cuando considera que ha
superado sus sntomas, o cuando piensa que ha alcanzado las metas que se
fij, pero tambin cuando aparece una fuerte resistencia para continuar
exTlorando algn material que puede resultar altamente conflictivo y se
manifiesta como una "huida a la salud" o una cura transferencial.
Una verdadera solucin de sntomas o de conflictos que se revisan a lo
largo del tratamiento o un anlisis del carcter implic un trabajo largo con
las resistencias, con el anlisis de la transferencia y un proceso necesario de
elaboracin con perodos de sufrimiento, aun en los modelos de psicoterapia
breve o de apoyo.
Para que el terapeuta considere la terminacin del tratamiento, deber
tener claro cules fueron los objetivos que se plantearon al inicio y en qu

265

medida han sido alcanzados. Una evaluacin honesta del paciente y del
terapeuta sobre los logros alcanzados debe considerar en primer trmino los
fracasos y lo que no se pudo hacer, lo que ha quedado pendiente, de qu se
tiene que cuidar el paciente, etc. Esta evaluacin puede constituir un material altamente enriquecedor para ambos integrantes de la dada. En relacin
con esto, un aspecto poco estudiado es la evaluacin del paciente varios aos
despus. Estas evaluaciones de seguimiento permitiran conocer muchos
aspectos sutiles del proceso teraputico y de las participaciones del terapeuta, se podra evaluar su efectividad fuera de la situacin transferencial
residual existente al final del proceso.
Otro aspecto que el terapeuta tendr que considerar es la forma en que
el proceso teraputico y el insight han sido incorporados por el paciente y
continuarn enriqueciendo su funcin despus de la terminacin.

c) El paciente es capaz de entender y reconocer sus respuestas transferenciales caractersticas.


d) El paciente ha desarrollado un constante cuestionamiento acerca de l
mismo como mtodo para resolver sus conflictos internos.

TAREAS DE LA FASE DE TERMINACIN


Ursano (1991) identifica distintas tareas que deseablemente se deben realizar
entre paciente y terapeuta durante la fase de terminacin; estas tareas no
pueden ser normas rgidas, ya que la terminacin, como ya lo hemos mencionado se dan en razn de las personalidades del paciente y del terapeuta.

a) Evaluacin del tratamiento

IDENTIFICACIN DE LA
FASE DE TERMINACIN
Hay que recordar que las metas alcanzadas muchas veces son distintas de las
que el terapeuta plante; la terminacin no significa tampoco que el paciente
haya alcanzado todas las metas o propsitos que se plante al iniciar el
tratamiento o que fueron descubiertos en el transcurso del mismo. Alcanzar
las metas muchas veces depende de las demandas externas de la propia vida
del paciente.
Se puede considerar que un paciente est entrando en la fase de terminacin cuando, despus de haber trabajado intensamente con sus resistencias, ha alcanzado un buen nivel de insight que lo ha conducido a efectuar
cambios y a una liberacin importante del sufrimiento psicolgico con la
consecuente desaparicin de los sntomas.
Es posible que durante este perodo se presenten nuevas dificultades
externas o nuevos conflictos internos; sin embargo, ante estas contingencias
se podr observar cmo el, paciente utiliza las herramientas psicolgicas
adquiridas en el proceso, que le permitirn entender y enfrentar mejor dichos
conflictos.
Como criterios que indican que se ha llegado a una fase de terminacin,
Ursano y col. (1991) proponen los siguientes aspectos:
a) El paciente experimenta una liberacin de los sntomas.
b) El paciente entiende mejor sus defensas caractersticas.
266

La revisin del tratamiento, los logros alcanzados, la reconsideracin de la


historia del proceso y los conflictos psicodinmicos que se pudieron detectar
son tareas que se deben realizar antes de dar por finalizado un perodo de
sesiones y de que se realice la despedida.
Estas tareas ayudan al paciente a concluir un perodo importante de su
vida, emocionalmente tambin tienen un gran significado para el paciente y
el terapeuta que han tenido la oportunidad de terminar un trabajo juntos.
Con frecuencia el paciente experimenta una gran satisfaccin y gratitud. Esta
evaluacin tambin puede dejar abierta la puerta para futuros intentos
psicoteraputicos. Es muy difcil, sin embargo, precisar en un listado muchos
aspectos que se logran durante un tratamiento, aspectos relacionados con la
experiencia que se vivi, con los afectos que se movilizaron y con movimientos intrapsquicos que se lograron.
Para el terapeuta el evaluar con el paciente los resultados del tratamiento le permite reconocer sus aciertos y sus fallos; adems, el cierre de este
perodo de tratamiento le permitir acomodar distintos aspectos libidinales
que puso en juego con este paciente en particular.

b) Examen de la experiencia de separacin


En cualquier terminacin, el paciente y el terapeuta experimentan lo que es
inherente a la condicin humana, la experiencia de separacin. Por parte del

267

paciente, la prdida de una relacin con una persona que lo ha entendido y


que lo ha ayudado en momentos crticos de su vida. Por parte del terapeuta,
la prdida de alguien que le ha brindado la oportunidad de ejercer la funcin
principal de cualquier psicoterapia: la ayuda y, tambin, la prdida de una
relacin afectiva que en trminos generales le ha dejado la satisfaccin de
un trabajo bien hecho.
Entre las fantasas y respuestas originadas por la proximidad de la
terminacin, se pueden destacar las siguientes (Coderch, 1987): sentimientos
depresivos y reacciones de duelo frente a la separacin.
Algunos pacientes pueden experimentar sentimientos intensos de abandono y soledad ante la perspectiva de continuar viviendo sin la ayuda del
terapeuta. En otros casos, pueden aparecer sentimientos de rabia y agresividad contra el terapeuta, experimentando la terminacin como una fuerte
herida narcisista.
Tambin pueden aparecer fantasas de muerte y renacimiento, en las
que se percibe la terminacin como una muerte que paradjicamente conlleva el surgimiento de una nueva y mejor vida.
La elaboracin adecuada de la reaccin de duelo, la aceptacin de la
separacin y del dolor y la tristeza que sta supone son una parte importante
de la finalizacin del tratamiento y una condicin necesaria para la internalizacin de la funcin del terapeuta (Coderech, 1987, p. 276).

c) Examen de la transferencia y la contratransferencia


Con mucha frecuencia cuando se ha convenido la terminacin, se reactivan
los sntomas y trastornos conductuales del paciente que fueron las causas del
inicio del tratamiento y se regresa a los viejos patrones transferenciales que
se observaron. Por un momento parece como si ante la proximidad de la
prdida del apoyo teraputico, todas las ansiedades resurgieran junto con los
mecanismos defensivos habituales y las formaciones de compromiso que
dieron lugar a los sntomas. El terapeuta no se debe sorprender cuando esto
ocurre. Se pueden observar aspectos regresivos con un tinte transferencial
de dependencia materna. Es por esto que de una manera ideal, el paciente
y el terapeuta debern resolver y elaborar la mayora de los sentimientos
transferenciales ante la despedida.

d) Revisin de la capacidad de insight adquirida


Si el paciente ha incorporado la funcin analtica de investigacin e insight
como un mtodo para resolver sus problemas, entonces se puede investigar
este aspecto y comentar con el paciente e incluso validar para que contine
utilizando esta habilidad adquirida para enfrentar nuevas dificultades ya sin
la ayuda teraputica.
Hay que tomar en cuenta este ltimo factor, ya que el paciente deber
continuar autnomamente a travs de las experiencias de su vida. "Lo que
debe terminar es tan slo la relacin entre el analista y el analizado, es decir,
el ciclo de la interaccin dinmica entre el uno y el otro, lo cual permitir al
analizado alcanzar un nuevo punto de partida desde el cual pueda continuar,
por s mismo, el control y desarrollo de su crecimiento y maduracin mental"
(Grinberg, 1980).
Agrega este autor que la fase final del anlisis se encuentra estrechamente vinculada con la adquisicin del insight.
Esta habilidad es, posiblemente, la herencia ms rica que puede proporcionar una experiencia teraputica con modelos psicodinmicos.
Ejemplo
L., paciente de 35 aos, cuyo caso fue mencionado en una vieta anterior para
ejemplificar la resistencia transferencial, luego de un tratamiento de cuatro aos
con psicoterapia expresiva cara a cara, ha presentado una evolucin satisfactoria
ya que paulatinamente sus temores de estar sola y su cuadro de ansiedad han
desaparecido.
En la fase media de la terapia, el anlisis de las diferentes proyecciones
transferenciales permitieron recuperar recuerdos traumticos de su infancia: e:
coraje por su exclusin del medio familiar paterno y la intensa ambivalencia de
sus vnculos objetales cercanos que determinaban su incapacidad de establecer
una relacin de pareja ms permanente. Tambin fue posible examinar el
significado del maltrato en el tipo de vnculo inicial con el terapeuta y con
distintas parejas sexuales.
Adems, su resentimiento, rivalidad y competencia pudieron ser revisados por
medio de la relacin transferencia!, as como la manera en que stos eran
aspectos de su carcter que se ponan en juego en su mbito laboral.
La psicoterapia expresiva le permiti elegir una pareja con la que mantiene
vnculos ms maduros, as como desarrollar una mejor capacidad de insight que
le permite revisar ms objetivamente sus interacciones en el trabajo y con sus
familiares cercanos.
Ocurrieron muchas vicisitudes en el proceso teraputico, no obstante, quiero

268
269

resaltar aqu los elementos que determinaron la finalizacin del tratamiento,


misma que fue solicitada por L. y que se elabor por espacio de dos meses antes
de su interrupcin final.
La ausencia de sntomas por un tiempo prolongado motiv a la paciente a
solicitar la terminacin, y una mejora en su calidad de relaciones objetales yen
su capacidad de insight hicieron al terapeuta estar de acuerdo con su decisin.
Durante esos ltimos meses, se realiz una evaluacin de su tratamiento y de
los conflictos que haba superado, tambin se habl de su temor a ser abandonada, que le impeda tener una intimidad plena y que debera ser motivo de
autoanlisis en el futuro. Conforme se acercaba el da de la ltima sesin, fue
externando su tristeza y su sensacin de abandono que, a diferencia de la primera
fase del tratamiento, ahora poda relacionar con nuestra prxima separacin.
Por esas fechas tuvo que dejar su trabajo y temporalmente se encontr desempleada, situacin que pudo manejar sin muchos conflictos, lo que fortaleci su
idea de funcionar sola.
El terapeuta, por su parte, comparta durante esos das la tristeza de L. y,
contratransferencialmente, senta deseos de retenerla ms tiempo debido a este
ltimo incidente.
Finalmente, se produjo la despedida, dejando abierta la posibilidad de que
llamara por telfono si era necesario.

En esta vieta se puede apreciar el proceso de terminacin natural que


fue solicitado por la paciente y que parti de la desaparicin de los sntomas.
Esta peticin fue elaborada durante un lapso que permiti revisar los conflictos que haba superado y que se encontraban atrs de su cortejo sintomtico. El manejo de su desempleo fue una buena prueba del insight alcanzado.
El terapeuta, por su lado, tuvo que examinar sus deseos de retenerla,
que tambin son parte del proceso que se da en la fase de terminacin.

paciente la posibilidad de una terminacin y calcular las posibilidades de


remitirlo con otro terapeuta o las de un cambio a una terapia de grupo, de
familia o de pareja.

Pero cuando hablamos de una terminacin natural en la que el paciente


fue quien acudi a solicitar la ayuda del terapeuta, es l quien decidir
cundo desea finalizar su tratamiento y tambin le corresponde el derecho
de plantear una fecha para ello, est o no de acuerdo el terapeuta.
Una vez que el paciente ha decidido la terminacin, si el terapeuta no
est de acuerdo, deber analizar la posibilidad d una resistencia y se podrn
dedicar varias sesiones para ello, si considera que el paciente an no est
listo para ser dado de alta, se lo deber comunicar abiertamente, pero
enfatizando que el paciente est en su derecho de decidir.
En las psicoterapias breves, donde se ha acordado un nmero determinado de sesiones o un tiempo limitado para la terminacin, se deber
respetar esta fecha realizando un cierre y una evaluacin del tratamiento. Si
fuera necesario, se podra hacer un nuevo contrato para otra serie de sesiones
y resolver un problema particular, pero en general no se recomienda esta
estrategia.
En la siguiente vieta, del caso de J., ya referido, se da un ejemplo de
terapia breve en la que se haban contratado 20 sesiones. Conjuntamente

con la paciente, se plantearon objetivos y en ellos se focaliz el proceso


teraputico. Al llegar la fecha de terminacin, se hizo una evaluacin conjunta sobre estos objetivos tomando en cuenta los fracasos y logros alcanzados. Se le sugiri a la paciente buscar ayuda teraputica en la ciudad donde
haba decidido continuar sus estudios.
Vieta

EL PLANTEAMIENTO DE LA TERMINACIN
Quin de los dos la decide? Cmo plantear la terminacin'? Es difcil
contestar estas preguntas y sobre todo cul de los dos actores del tratamiento
deber hacerlo, ya que cada tratamiento tiene particularidades individuales
que determinan que las generalizaciones a este aspecto sean poco fiables.
Una opinin y una prctica ms corrientes sobre este asunto es escuchar la
voz del paciente, pero, en ltimo trmino, la opinin autorizada del terapeuta
es la que debe prevalecer (Coderch, 1987, p. 272).
Si un terapeuta considera que el tratamiento se encuentra estancado y
que no es posible avanzar hacia las metas propuestas, deber plantear al
270

P. Hoy es la ltima sesin a la que vengo.


T. Y cmo te sientes?
P. Pues yo creo que bien, por lo menos estoy ms tranquila. Espero que esto me
dure mucho tiempo.
T. Qu te parece si revisamos cmo ests ahora? Qu cosas has visto, qu
planes tienes y si logramos lo que nos habamos propuesto?
P. Bueno, yo creo que, por lo menos hasta ahora, no voy a regresar con E. Yo
creo que no me ha convencido la relacin que tuve con l, no s, si me vuelvo
a sentir sola, si me darn ganas de regresar con l.
T. T crees que lo ms importante es si regresas o no con l?
P. Bueno, ojal encuentre otra persona con la que me pueda conectar nuevamente y que no est casado.

271

T. Si no comprendes ms las razones del porqu estuviste con l, es posible que


repitas mucho de lo que has vivido con l. Por eso sera conveniente que
continuaras con tu tratamiento cuando llegues adonde vas a trabajar.
P. Ya contact con un terapeuta y, por lo pronto, tambin ya tengo un trabajo
que un to me consigui, yo creo que tengo que empezar con nuevas amistades, no s si le dije que siempre me gustaron los deportes, tambin ya tengo
la direccin de un gimnasio cerca de donde vivir.
T. Yo creo que hay muchas cosas an pendientes sobre ti y te va ayudar mucho
el que contines revisndolas.
P. Imagnese, ahora voy a vivir nuevamente cerca de mi padre y mi madrastra,
espero que las relaciones estn mejor.

Es indudable que la paciente requiere un tratamiento largo. En estas sesiones


se pudieron lograr algunos objetivos. De ellos, tal vez el ms importante, es
empezar a desarrollar la reflexin y el insight sobre su conducta y sus
relaciones. Las instrucciones de esta ltima sesin estn dirigidas a alentar
una ayuda teraputica futura. La terapia breve, en este caso, es una preparacin para una psicoterapia psicoanaltica posterior.
Para la fecha de terminacin suelen utilizarse las separaciones naturales
como fiestas, vacaciones o el fin de mes; otras veces esta fecha "suele
coincidir" con el inicio de la vida conyugal o con la terminacin de un ciclo
escolar.
Generalmente, conviene observar con cierto rigor el encuadre hasta el
ltimo da. En los pacientes que solicitan una disminucin gradual de
sesiones, hay que explorar la fantasa o los motivos para esta peticin y tratar
de ser flexible si las razones son verdaderas y no neurticas.
En pacientes que se encuentran en las modalidades de apoyo, se deber
considerar que un tratamiento no puede ser indefinido y que muchas veces
el paciente lo utiliza para mantener un precario equilibrio interno sin deseos
de entender, ni tampoco de modificar nada.
En casos as, el terapeuta debe informar lo que cree que est ocurriendo
y de las implicaciones noscivas que puedan derivarse de mantener el tratamiento en esas condiciones.
La salvedad de esta regla puede ser el caso de pacientes psicticos o con
dao cerebral, donde se pueden espaciar las sesiones y mantener una consulta al mes o un control cada seis meses.
Se puede decir que "dejar la puerta abierta" para consultas posteriores,
o para reiniciar un tratamiento es una prctica recomendable, ya que un
tratamiento siempre es susceptible de reanudarse en otro momento de la
vida del paciente.

272

Una vez que se ha hecho la evaluacin con el paciente, un apretn de


manos y unas breves frases de despedida terminan la relacin oficial.

TERMINACIN POR CIRCUNSTANCIAS EXTERNAS


Existen muchas razones externas por las que un tratamiento puede ser
interrumpido prematuramente, cambios de ciudad o de trabajo, una enfermedad o, una causa frecuente en la actualidadolas dificultades econmicas.
Tambin por sucesos en la vida del terapeuta. Estos dos poderosos mot i vos
deben distinguirse y revisarse cuidadosamente:

a) Terminaciones por circunstancias de la vida del paciente


Por ejemplo, un cambio de ciudad o una modificacin en el ritmo o en el
horario de su trabajo que impidan ajustarse al tiempo disponible por parte
del terapeuta. Nuevamente, aqu es conveniente analizar con el paciente si
existen resistencias, "huidas" o acting que determinen estos cambios y comprender hasta qu punto eran evitables. Tambin se debe entender que si
uno de los objetivos importantes de una psicoterapia es ayudar a que el
paciente viva ms libre y ms satisfactoriamente, no debe esperarse que por
permanecer en tratamiento se impida el crecimiento y su desarrollo vital. La
realidad puede, entonces, obligar a interrumpir un tratamiento.
Si el paciente ha cambiado de cuidad por motivos de trabajo o por
mejoras econmicas es conveniente darle algunas referencias de terapeutas
en la cuidad donde va a residir para que contine tratndose.
La crisis econmica, la quiebra de negocios y la prdida sbita de empleo
se estn convirtiendo en razones externas de mucho peso para que se
interrumpan los tratamientos. Por estas situaciones es importante que el
terapeuta pueda mostrarse flexible ante las reducciones de sesiones y de horarios, el no hacerlo y mantener una conducta rgida esconde muchas veces
ambiciones y actitudes narcisistas que no van de acuerdo con la realidad externa.

b) Terminaciones por circunstancias de la vida del terapeuta

Existen tambin razones externas que determinan que el terapeuta tenga


qae dejar de atender a un paciente, una de ellas puede ser el cambio de
273

residencia del terapeuta; por esta eventualidad, se debera preparar al


paciente con suficiente antelacin, revisando cuidadosamente las respuestas
de rabia, sentimientos de abandono o bien la negacin o anulacin que
representan esfuerzos para desculpabilizar al terapeuta.
En estos casos, es necesario proporcionarle al paciente dos o tres referencias que incluso podran ser analizadas antes de la despedida.
Otro motivo de terminacin del tratamiento es el caso de enfermedades
del terapeuta o la reduccin del tiempo por actividades acadmicas o de otra
ndole. Estas vicisitudes se tendrn que avisar con suficiente antelacin y
tambin permitir su anlisis y elaboracin, aunque a veces esto no es posible
como en el caso de enfermedad o accidentes sbitos.
El caso extremo de estas eventualidades es la muerte repentina del
terapeuta.

cin prematura, la palabra "interrupcin", lo que da al paciente y al terapeuta la posibilidad de regresar posteriormente.
En caso de un paciente homicida o suicida o que se encuentre gravemente deprimido o que est psictico, el terapeuta deber tratar de convencerlo de la necesidad de que se quede o llamar a un familiar responsable si
el paciente no puede evaluar realistamente su gravedad.
Cuando un paciente que interrumpi su tratamiento vuelve a llamar
para solicitar una nueva cita, se deber evitar preguntar por los motivos y ya
en la consulta se escucharn cuidadosamente sus razones; si se desea reanudar el tratamiento, es posible que ahora s pueda revisar y analizar ms
objetivamente las razones por las que interrumpi.

Lecturas recomendadas
TERMINACIONES PREMATURAS

1. Coderech, J. (1987), "La fase final del tratamiento", en Teora y tcnica de


la psicoterapia psicoanaltica, Herder, Espaa.

Cuando un paciente plantea la terminacin antes de que sta est indicada


en trminos de la resolucin de su problemtica emocional, se debe considerar lo siguiente (Langs, 1973):
a) El tiempo transcurrido de la terapia y las circunstancias externas o
propias de la terapia en que se hace la solicitud de terminacin.
La
posibilidad de problemas contratransferenciales importantes.
b)
c) Las motivaciones del paciente para huir de la terapia, incluyendo temores provocados por la relacin con el terapeuta.
d) Las realidades o racionalizaciones del paciente para la terminacin.
Si las razones para la terminacin son claras, pero pueden daar al
paciente, el terapeuta deber confrontar sin que se amenace ose condene al
paciente por su decisin.
El terapeuta deber estar muy pendiente de su molestia y resentimiento
ante ese planteamiento para no reaccionar contratransferencialmente con
enojo o seduccin, respetando la determinacin del paciente para dejar la
terapia, tratando de entender y analizar las razones, que si son entendidas,
podr realmente hacer cambiar al paciente de idea.
Feder' insiste en utilizar, siempre que el paciente plantea una terminaComunicacin personal en supervisin.

274

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288

ndice temtico
A
Acting-out y contratransferencia, 257
Actitud del entrevistador, 94
Actividad del entrevistador, 96; del terapeuta, 68
Ambivalencia en la transferencia, 229
Analista, la mente del, 101; identidad
del, 35
Antecedentes de la tcnica psicoanaltica, 52
Alianza de trabajo, 150; puntos de la,
151; ejemplo de 151, 233
Apoyo, psicoterapia de, 67; tcnicas de,
68, 202; criterios para la psicoterapia de, 70; intervenciones de, 195;
bosquejo histrico de la, 196; definicin de, 199; metas y objetivos de la
psicoterapia de, 200; indicaciones
de la psicoterapia de, 201
Asociacin Psicoanaltica Mexicana,
30, 53, 48, 44; y grupos de psicoterapia en el D.F. 44, 47; y grupos psicoanalticos en provincia, 48, 49
Ausencias del tratamiento, 132
C

Cancelacin de sesiones, 128, 130


Cambio psquico, naturaleza del, 77;
cmo sucede el, 78; evaluacin del,
79
Confiabilidad, contrato teraputico y,
133
Confrontacin, como criterio diferencial primario, 68; como mtodo para
manejar las resistencias 164, 168;

como intervencin expresiva, 185,


en la transferencia, 239
Comodidad fsica en la entrevista, 95
Confirmar, 179
Contrato teraputico, 125; definicin,
125
Conocimiento y capacidad analtica,
106
Conocimiento terico dinmico, 105
Contratransferencia, introduccin,
247; datos histricos y, 249; intimidad del proceso, 251; definicin de,
247, 248; empata y, 251, 256; elaboracin interna y, 255; comunicacin
y, 257; utilidad clnica, 257; reconocimiento de la, 258, 262; contencin
y 259; anlisis y resolucin de la, 260;

como criterio diferencial secundario, 70; y diagnstico, 103


Contraidentificacin proyectiva, 257
Cortes psicodinmicos, 114, 118
Clave psicodinmica, de acuerdo con la

gua 118; gua para la elaboracin de


la, 114; reporte escrito de la, 150,
151
Clasificacin de las psicoterapias psicodinmicas, 68, 71, 72
Clasificacin de las resistencias, 160,
162
D
Diagnstico, psicodinmico, 107
Diagnstico en la transferencia, 227,
228
Divn, como criterio diferencial secun-

dario, 72; y pacientes analticos, 55


289

Duracin de los tratamientos, 130, 214


Duracin de las sesiones, 129
E
Empata, contratransferencia y, 251,
243; y diagnstico, 103
Entrevista, psicodinmica inicial, 87,
89; clnica, 89; mdica y psiqutrica,
88; estructural, 89
Encuadre, definicin, 127; puntos bsicos, 128
Establecer conexiones, 117
Establecer lmites, 205
Experiencia emocional correctiva, 199,
206
Examen mental, 112
Examenes de laboratorio, 112
F

Historia clnica, en las psicoterapias,


110; personal y familiar, 111
Honorarios, encuadre y, 128; paciente
analtico y, 56
Horario de sesiones, 130

Identidad psicoanaltica, 35
Identificacin proyectiva, 251
Interpretacin, definicin, 189; antecedentes histricos, 187; problemas en
el uso, 192; y transferencia, 240
Insight, y tcnica, 33; y cambio, 78, 79; y
entrevista, 120; y proceso, 145; y resistencia, 156, 176, 178; sugerir e,
157; intervenciones expresivas e,
181.188; y apoyo, 198, y terminacin, 269
M

Focalizacin, en las psicoterapias psicoanalticas, 146; en las terapias breves, 212


Foco, en afectos, 148; en sntomas 149;
en el pasado, 149; en el aqu y el
ahora, 149; en las relaciones interpersonales, 149
Formulacin psicodinmica, 113; gua
para la, 114; elaboracin de la, 114;
reporte de la, 119; ejemplos de la,
115
Frecuencia de las sesiones, 129
G

Gua, elaboracin de la, 109; cortes en


la, 114

Mxico, grupos y sociedades de psicoterapia en, 43; grupos de orientacin analtica en, 45
Manejo de la transferencia, 237
Manejo de las resistencias, 162, 168
Manipulacin, 204
N
Neutralidad, 153
Neurosis de transferencia, 235
O
Objetivos de la entrevista, 91
Objeto, teora de relaciones de, 121
P

H
Histeria, la tcnica y la, 57
290

Paciente, analtico en la actualidad, 55;


explicaciones al, 133

Proceso, definicin del, 142; en las psicoterapias psicodinmicas, 143;


cambios esperados en el, 143; mecanismos del, 145; psicoanaltico, 34
Psicoanlisis clsico, 68
Psicoterapia, definicin, 27; expresiva,
69, 71; breve dinmica, 23
R
Recapitular, 176
Reconstruccin, 193
Reflejar, 175
Resistencias, introduccin, 157; definicin 161; clasificacin, 160; mtodo
para manejarlas, 162; identificacin
de las, 160, 163; aclaracin de las,
161

S
Sugerir, 201
Sugestin, 203, 207
T
Tcnica expresiva, 181
Tcnica psicoanaltica moderna, 60
Teora de las relaciones objetales, 121
Terminacin, identificacin de la, 266;
tareas de la, 267; evaluacin de la,
336; separacin y, 267
Timing y confrontacin de la transferencia, 238
Transferencia, definicin, 225; dimensin interaccional, 230; caractersticas de la, 228; formas de, 236; psictica, 237; erotizada, 237; agresiva;
237; resistencia y, 238