PERSATUAN KEBANGSAAN PELAJAR-PELAJAR MALAYSIA DI

INDONESIA
NATIONAL ASSOCIATION OF MALAYSIAN STUDENTS IN INDONESIA
Rujukan Kami :

/KEBAJIKAN/PKPMIPUSAT/1415

BORANG PERMOHONAN TABUNG KEBAJIKAN PKPMI PUSAT 2014/2015

1.
2.
3.
4.

PERINGATAN
Seseorang anggota hanya layak memohon setelah membayar yuran tabung kebajikan PKPMI Pusat.
Borang ini hendaklah diisi sepenuhnya dan dihantar terus kepada Exco Kebajikan PKPMI Pusat di email
thahra.sam@gmail.com dan cc kepada pusat.pkpmi@gmail.com
Semua permohonan mesti dikembarkan dengan bukti / salinan bukti yang sah (kecuali bagi kes kematian)
Sebarang pertanyaan hubungi Saudari Thahranya Appalasamy di +6283867721009

A. KETERANGAN DIRI PEMOHON :

Nama : No. Kad Pengenalan : ....
Jantina : Bangsa: .. Agama : Tajaan : .
Universiti : . Fakulti/Kursus: ................. Angkatan :..
Alamat Rumah : ......
.. Poskod : ..
Tel (H/P) : ... PKPMI Cawangan : .
___________________________________________________________________________________________
B. JENIS MUSIBAH :
Tandakan ( / ) di dalam kotak yang berkenaan :1. Kematian

Bapa/Ibu/Waris ..(nyatakan hubungan)

2. Kemalangan

3. Kecurian
4. Lain-Lain
.....(nyatakan)
___________________________________________________________________________________________
C. MAKLUMAT KEJADIAN (untuk B2, B3 dan B4) :
Tarik Kejadian : . Masa Kejadian : Tempat Kejadian Cara
Kejadian (huraikan) : ......
..

..
Kehilangan Barang berupa : . ..............
.. ...................
. ...................
Anggaran Kerugian/Kos Perubatan : Rp/RM ...........
___________________________________________________________________________________________
D. PERAKUAN PEMOHON DAN PENGESAHAN PKPMI CAWANGAN
Dengan ini saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala keterangan dan bukti yang
dikemukakan adalah betul dan benar belaka.
Tarikh :

Tandatangan Pemohon : ....

Disahkan oleh
Tandatangan : .........
Nama
: .........
Jawatan
: .

Cop Rasmi PKPMI

Cawangan