SOLICITUDDEINCLUSINDEFAMILIARESDETERCERGRADOENLAUNIDADFAMILIARPARALA

TRAMITACINDELAPRESTACINDERENTABSICAEXTREMEADEINSERCIN

D/D__________________________________________,conDNI/NIE__________________ydomicilio
en C/___________________________________, n ___, piso ______, de la localidad de
____________________________________________,provincia_____________________,
SOLICITA que los parientes de tercer grado que a continuacin se relacionan sean incluidos en el
conjunto de su unidad familiar, tanto a efectos de cmputo de ingresos para acceder a la prestacin
comoaefectosdedeterminacindelacuantadelamisma(sepuedenincluirparientesdetercergrado
delsolicitanteodesucnyugeoparejadehecho).
1. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,
2. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,
3. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,
DECLARABAJOSURESPONSABILIDADquelaspersonasrelacionadassonparientesdetercergradodel
solicitanteodesucnyugeoparejadehechoyqueconvivenensumismodomicilio.

4
En_____________________,a___de____________,de201_

Firmadelsolicitante_________________________

D/D ______________________________________________, presta su conformidad a ser incluida en

estaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadapor
elreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.
Firma:______________________________

D/D ______________________________________________, presta su conformidad a ser incluida en

estaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadapor
elreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.
Firma:______________________________

D/D ______________________________________________, presta su conformidad a ser incluida en

estaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadapor
elreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.
Firma:______________________________

Lafalsedadrealizadaenladeclaracinconelfindeobtenerprestacionesindebidasosuperioresalasquecorrespondan,puede
constituirinfraccinmuygravesegnloestablecidoenelartculo28delaLey9/2014de1de octubre,porlaquese regulala
RentaBsicaExtremeadeInsercin,quepuedesersancionadaconlaexclusindelderechoapercibirlaprestacinconformealo
establecidoenelartculo29delamismaLey.

Direccin General de Empleo. Servicio de Renta Bsica. C/Antonio Rodrguez Moino, 2 - 06800 Mrida