TEMPORADA DE AGUAS ABIERTAS 2015

El Reencuentro de los Delfines

PLANILLA DE INSCRIPCIN
APELLIDO Y NOMBRE:
DNI N

FECHA DE NACIMIENTO

TELFONO N:

EDAD
CELULAR N

E-MAIL:
CLUB/INSTITUCIN
Marcar con una X segn corresponda
Prueba 8 Km.

Prueba 3,5 Km.

Categora

Categora

Categora

En caso de Emergencia comunicarse con:

Nombre ______________________________ Telfono ________________________ Celular N __________________

A la presente planilla se deber adjuntar por cada uno de los nadadores la presente firma de responsabilidad
Declaro bajo juramento que no padezco afecciones fsicas adquiridas o congnitas, ni lesiones que puedan
ocasionar trastornos en mi salud o condiciones de vida, como consecuencia de participar en la presente
competencia. Asimismo, declaro bajo juramento que antes de realizar la competencia me he realizado un chequeo
mdico y me encuentro en condiciones fsicas ptimas para participar de la misma, como as tambin asumo todos
los riesgos asociados con la participacin de la presente competencia (cadas, contacto con otros participantes,
consecuencias del clima, y/o cualquier otra clase de riesgo que pudiera ocasionar).
Tomo conocimiento y acepto voluntariamente que el Organizador, Alejandro Lecot, la Municipalidad de Ramallo,
Prefectura de Ramallo, patrocinadores, instituciones, voluntarios, guardavidas y toda persona vinculada con la
Competencia, NO toman a su cargo ni se responsabilizan por ningn tipo de indemnizacin, reclamo, costo, dao
y/o perjuicio reclamado, incluyendo y no limitado a, daos por accidentes, daos materiales, fsicos o psquicos o
morales, lucro cesante, causados a mi persona o a mis derechohabientes con motivo y en ocasin de la
competencia en la que participar.
Habiendo ledo esta declaracin y conociendo estos hechos, libero al Organizador, Alejandro Lecot, la Municipalidad
de Ramallo, Prefectura de Ramallo, patrocinadores, instituciones, voluntarios, guardavidas y toda persona
vinculada con el El Reencuentro de los Delfines, de todo y cualquier reclamo o responsabilidad de cualquier tipo
que surja de mi participacin en este evento, as como de cualquier extravo, robo y/o hurto que pudiera sufrir.

Firma: ____________________________

Aclaracin: ________________________________________________

Si el nadador es menor de 18 aos deber presentar la siguiente autorizacin.

Yo _________________________________________, DNI ______________________________, autorizo a mi hijo/a:

_____________________________, a participar del Campeonato de Aguas Abiertas "El Reencuentro de los Delfines"
que se llevar a cabo en Ramallo el da _________ del mes de ______________________ del ao ______________.

Firma: ____________________________

Aclaracin: ________________________________________________