SOLICITUD CREDENCIALES

PORTAL DE PROVEEDORES

SOLICITUD DE CREDENCIALES PARA EL PORTAL DE PROVEEDORE

EMPRESA QUE REALIZA LA SOLICITUD

RUC
EMAIL NOTIFICACIONES
Estimado proveedor, complete la informacin solicitada, sustentable, sin modificar la configuracin del formato. De ser el caso que consigne
informacin que no acredite a los requerido, automticamente ser rechazada su solicitud.
I. DATOS SOLICITANTE

(De acuerdo a lo registrado en su Empresa)

Apellido paterno

Apellido materno

Puesto

Nombres

Telefono

Jefe Inmediato

E-mail

Puesto Jefe

E-mail Jefe

II. DATOS CONTACTO MONTANA

Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

E-mail
Marque con un aspa (X) el motivo de la
solicitud:

Fecha de solicitud:

Credenciales Nuevas
Cambio de Contacto

Perdida de Credenciales
Otros

Especificar:

E CREDENCIALES PARA EL PORTAL DE PROVEEDORES

e, sin modificar la configuracin del formato. De ser el caso que consigne

rechazada su solicitud.

Nombres

E-mail

E-mail Jefe

Nombres

Especificar:

AV 1RO DE MAYO
Direccin
SANTA ANITA

O DE MAYO
ireccin
LIMA

1595
N
LIMA

Dpto

VIA DE EVITAMIENTO
Referencia
LIMA