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10.- MENOPAUSIA
10.1 Introduccin
La menopausia representa un evento significativo en la vida de cada mujer que conlleva
implicaciones mdicas, psicosociales y culturales. El aumento en la expectativa de vida,
principalmente en pases industrializados donde la edad promedio alcanza los 80 aos, ha llevado a
que las mujeres pasen ms de un tercio de sus vidas en estado posmenopusico. Aunque la
menopausia es un perodo de transicin normal, que abarca una etapa de desarrollo dentro del ciclo
biolgico, la declinacin concomitante en las concentraciones endgenas de estrgenos puede
afectar a distintas partes del organismo. La deficiencia estrognica ha sido asociada con un riesgo
alto de presentar sintomatologa vasomotora, atrofia urogenital, enfermedad cardiovascular,
osteoporosis y deterioro cognitivo, por lo que los sntomas que acompaan a la menopausia y las
morbilidades asociadas a la edad, son de crucial importancia en la salud de la mujer.
10.2 Definicin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la Menopausia natural como el cese permanente
de la menstruacin que resulta de la disminucin o deplecin de la actividad ovrica folicular. La
menopausia natural se reconoce una vez que han transcurrido doce meses consecutivos de
amenorrea desde la ltima menstruacin, sin que existan causas fisiolgicas o patolgicas. La
menopausia es un evento que slo puede identificarse en forma retrospectiva una vez que han
transcurrido doce meses tras el ltimo sangrado endometrial. (N95.1)
10.3 Epidemiologa y factores de riesgo
La menopausia ocurre de manera secundaria a una prdida folicular programada genticamente. La
edad promedio de la menopausia en los pases industrializados es de aproximadamente 51.4 aos, y
en nuestro pas la edad promedio es de 49 aos; aproximadamente para la edad de 54 aos, el 90%
de las mujeres habrn presentado la menopausia. Se cree que la edad de presentacin de
menopausia puede ser considerada como un marcador biolgico de longevidad.
El nmero de folculos en el ovario determinar la edad a la que se presentar la menopausia. El
conteo folicular muestra su valor ms alto aproximadamente a los 7 meses de vida intrauterina, con
una disminucin a aproximadamente 700,000 al nacimiento. Este descenso es gradual hasta los 40
aos de edad en donde la declinacin se acelera hasta la menopausia, donde esencialmente no
queda ningn folculo. Las mujeres que fuman experimentan la menopausia de uno a dos aos antes
que las no fumadoras. La menopausia prematura (antes de los 40 aos de edad) ocurre en 1% de las
mujeres, sin embargo la mayora de las mujeres experimentan esta transicin (perimenopausia) a
una edad promedio de 47 aos.
10.4 Codificacin del Diagnstico CIE-10
Menopausia
N95.1
Perimenopausia

N95.8

10.5 Clasificacin
Clnicamente la menopausia (N95.1) se define como el cese de la funcin ovrica. La perimenopausia
(N95.8) incluye el perodo inmediatamente previo antes de la menopausia (cuando los cambios
endocrinolgicos, biolgicos y clnicos comienzan) y se prolonga hasta un ao despus del ltimo
perodo menstrual. La posmenopausia se define como el perodo inmediatamente despus de la
menopausia e inicia doce meses despus de la amenorrea espontnea. El climaterio se refiere al
estado de transicin de la etapa reproductiva a la no reproductiva.

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En trminos de clasificacin se propone utilizar la clasificacin del STRAW (Stages of reproductive


aging Workshop, por sus siglas en ingls) este modelo identifica siete etapas de la etapa
reproductiva, como se muestra en la siguiente figura.

Menarca

Menopausia

Primer sangrado

ltimo sangrado

ESTADIOS

-5

-4

Etapas

FSH

-2

Irregulares
a regulares

Media

-1

Transicin
Menopusica

Reproductiva

Temprana

Ciclos
menstruales

-3

Tarda

Regulares

Temprana

Tarda*

Duracin
variable de
los ciclos

Amenorrea
60 das

+1

+2

Posmenopausia

Temprana *

Tarda
NO

Normal

Etapas del envejecimiento ovrico. Modificado de: Soules MR. Menopause


2001;8:402
10.6 Cuadro clnico
Los sntomas vasomotores, entre los cuales se incluye a los bochornos y sudoraciones nocturnas,
son la principal razn por la que las mujeres buscan atencin en la menopausia. Estos sntomas con
frecuencia son disruptivos e interfieren con las actividades diarias, trabajo y sueo. Los sntomas
vasomotores afectan a ms del 80% de las mujeres que
empiezan tpicamente en la
perimenopausia. Aunque la mayora de las mujeres experimentarn bochornos por 6 meses a dos
aos, cuya frecuencia e intensidad pueden mejorar con el tiempo, algunas mujeres pueden
experimentar estos sntomas por muchos aos y esto afectar su calidad de vida.
Los factores tnicos y raciales influyen sobre la intensidad de la presentacin del sndrome
vasomotor. En el estudio SWAN (del ingls Womans Health Across the Nation), comparada con la
poblacin anglosajona, las mujeres japonesas y chinas presentaron menos bochornos y por otro lado
las afroamericanas tuvieron mas probabilidad de presentarlos. Otros factores que tambin influyen
sobre la severidad de los sntomas son un alto ndice de masa corporal, tabaquismo y sedentarismo.
La atrofia urogenital se presenta hasta en el 75% de las mujeres posmenopusicas. Es resultado de
la deficiencia estrognica y provoca sntomas vaginales y urinarios, incluyendo resequedad vaginal,
prurito, sangrado, dispareunia, urgencia e incontinencia urinarias, as como infecciones urinarias de
repeticin.

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10.7 Elementos diagnsticos


Como tal no existe un marcador biolgico diagnstico de menopausia. La presencia de sintomatologa
vasomotora (bochornos y sudoraciones nocturnas) y la ausencia de sangrado endometrial por doce
meses consecutivos llevan al diagnstico; por lo que no es necesaria la cuantificacin de estudios
hormonales (hormona foliculo estimulante y estradiol) en mujeres en los que el cuadro clnico, el
patrn menstrual y la edad son evidencia suficiente.
En mujeres menores de 40 aos de edad o con histerectoma la documentacin de amenorrea por
mas de un ao y una concentracin de Hormona foliculo estimulante (FSH) mayor a 30mUI/mL, en
dos ocasiones, con intervalo de 6 semanas y estradiol indetectable han sido aceptados como
diagnstico de insuficiencia ovrica prematura. Aquellas mujeres que no han tenido una menstruacin
espontnea por ms de doce meses son consideradas posmenopusicas. Dentro de esta etapa es
primordial la realizacin de exmenes que permitan establecer el riesgo/beneficio global de cada
mujer. En el caso de que la paciente sea candidata a recibir terapia hormonal los exmenes ideales a
realizar son los siguientes: Perfil de lpidos completo, glucosa, citologa cervico-vaginal, mastografa,
densitometra sea, y medicin de la tensin arterial.
10.8 Indicaciones teraputicas
La terapia hormonal solo est indicada en la presencia de sintomatologa vasomotora de moderada a
severa y para la prevencin de osteoporosis.
10.9 Tratamiento hormonal
La terapia estrognica, con o sin progestgenos, es el tratamiento ms efectivo para los sntomas
vasomotores asociados a la menopausia (ej. Bochornos y sudoraciones nocturnas), as como sus
otras repercusiones (ej., disminucin de la calidad del sueo, irritabilidad y disminucin de la calidad
de vida). El uso de la terapia hormonal debe ser consistente con los objetivos del tratamiento as
como el riesgo/beneficio en cada mujer. El ndice riesgo/beneficio, cambia continuamente de
acuerdo a la edad y los sntomas relacionados a la menopausia (ej., bochornos, sudoraciones
nocturnas, alteraciones del sueo, atrofia vaginal, dispareunia y disminucin de la libido), cada uno de
los cuales puede tener un efecto adverso sobre la calidad de vida.
Para la atrofia genitourinaria, solo esta indicada la terapia estrognica local, que tambin suele ser
efectiva para el manejo de la dispareunia. Sin embargo la terapia estrognica no se recomienda
como tratamiento para los sntomas aislados de disfuncin sexual, incluyendo disminucin de la
libido.
Las contraindicaciones de la terapia hormonal son comunes a todas las modalidades de ella: No se
recomienda prescribirla a mujeres que tengan o hayan tenido trombosis venosas profundas, cualquier
tipo de trombosis arterial, cncer mamario u otros cnceres hormono-dependientes, en presencia de
sangrados endometriales de causa no conocida y de enfermedades hepticas con insuficiencia
moderada o severa. En base a los estudios de la WHI tampoco se recomienda iniciar la terapia
hormonal en mujeres que tengan 10 o ms aos de haber tenido su ltima menstruacin, ni en las
mayores de 65 aos de edad, ya que es en estos subgrupos donde se observ que la terapia
hormonal aumenta el riesgo de eventos adversos graves como las trombosis venosas profundas, y
ms rara vez los eventos arteriales cerebrales y/o coronarios. En mujeres ms jvenes y/o con menos
tiempo de amenorrea la frecuencia de dichos problemas no aumenta. De hecho, como mencionamos
anteriormente algunos investigadores sostienen que en estas poblaciones la terapia hormonal tiene
un efecto cardioprotector.

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Los eventos adversos no graves que se han asociado al uso de la terapia hormonal son: mastalgia,
cefalea, nusea y nerviosismo, que por lo regular desaparecen con el tiempo de uso o el cambio de
formulacin. La administracin prolongada de terapia combinada, ms no estrognica sola, se ha
asociado a incremento de riesgo para cncer mamario.
Cundo discontinuar la terapia hormonal? Es una pregunta para la cual no existe respuesta que
cuente con el consenso general. Estrictamente habra que suspenderla cuando desaparece el
sntoma o sntomas que motivaron su prescripcin, lo cual sera aproximadamente a los dos aos del
inicio. Sin embargo, se acepta que la terapia hormonal podra continuarse ms all de ese periodo
cuando en opinin de la paciente y/o el mdico el tratamiento ofrece beneficios fsicos y/o
psicolgicos relevantes, y no existen contraindicaciones para prolongar su uso.
A continuacin se revisarn las principales caractersticas de los distintos tipos de terapia hormonal,
as como sus indicaciones particulares y riesgos.
Terapia Estrognica
La terapia estrognica (TE), contiene slo estrgenos y est indicada exclusivamente para mujeres
sin tero. Los estrgenos constituyen el elemento de la terapia hormonal que produce la mayor parte
de los efectos benficos sobre los sntomas asociados a la menopausia.
1. Tipos de estrgenos: El trmino estrgeno describe a una variedad de compuestos qumicos que
tienen afinidad por los receptores estrognicos y . Los estrgenos pueden ser divididos en seis
tipos principales, segn sus caractersticas bioqumicas.
2. Vas de administracin: La terapia estrognica puede ser administrada por va oral,
transdrmica/tpica (parches/gel), y vaginal (cremas y vulos).
a) Va oral: Es la formulacin ms utilizada. Sus ventajas son su fcil administracin y los efectos
favorables en el perfil de lipoprotenas (colesterol de alta densidad), mientras que sus desventajas
son los cambios desfavorables en las concentraciones de triglicridos (se elevan en un 25%), as
como aumento de factores proinflamatorios (protena C reactiva) y procoagulantes (fibringeno, factor
VII e inhibidor tisular del plasmingeno). Los estrgenos orales tambin elevan la globulina fijadora de
hormonas sexuales (SHBG) y reducen las concentraciones de testosterona libre, por lo que es ms
probable que tengan ms efectos adversos en la libido en comparacin con la va
transdrmica/tpica. Efectos similares se producen en la globulina fijadora de tiroxina, por lo que se
requiere el ajuste de dosis de levotiroxina en pacientes hipotiroideas bajo este tratamiento. El efecto
sobre el metabolismo de carbohidratos y sobre el endotelio es incierto en esta va de administracin.
Los estudios epidemiolgicos y un meta-anlisis de estudios clnicos sugieren un riesgo mayor de
eventos tromboemblicos venosos con la va oral que con la va transdrmica/tpica.
b) Va transdrmica/tpica: Los estrgenos administrados por estas vas ofrecen ventajas sobre la va
oral ya que pueden ser indicados en dosis menores debido a que no dependen de la absorcin
gastrointestinal ni del efecto de primer paso a nivel heptico. En el caso de los parches la absorcin
depender del sitio de aplicacin, mientras que en la administracin tpica es importante el vehculo
transportador. Las ventajas de la va transdrmica/tpica residen en no modificar las concentraciones
de triglicridos en suero, pero por otro lado no incrementan el colesterol de alta densidad. Ofrecen
menos efectos adversos sobre los factores de coagulacin. Existen diversas preparaciones que
contienen 17-estradiol, con dosis que van de 25Pg a 100Pg/da. Las presentaciones de dosis bajas
con 0.014mg de estradiol han probado ser efectivas para la paliacin de bochornos y prevencin de
osteoporosis (no disponible en Mxico).

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c) Va vaginal: Tanto la terapia estrognica sistmica como vaginal son efectivas para el tratamiento
de los sntomas genitourinarios, pero la TE vaginal est indicada para el tratamiento de sntomas
aislados, dados sus potentes efectos locales y mnimo grado de absorcin sistmica. Existen
presentaciones disponibles en cremas, tabletas y vulos. El anillo vaginal an no est disponible en
nuestro pas.
3. Farmacologa: Los estrgenos utilizados por va oral son bien absorbidos del tracto gastrointestinal
una vez liberados de su formulacin. Las concentraciones mximas en plasma ocurren entre 4-10
horas posteriores a su administracin. Los estrgenos se absorben tambin a travs de la piel y
membranas mucosas. Los estrgenos naturales circulan en la sangre unidos a la SHBG y a la
albmina, pero slo la fraccin no unida entra al rgano blanco. La vida media vara segn el tipo:
Para los estrgenos equinos conjugados es de aproximadamente 10 a 25 horas, para el estradiol es
de 16 horas (oral) y de 4-8 horas para la va transdrmica. Despus de que los parches son
removidos, las concentraciones en suero de estradiol declinan en aproximadamente 12 a 24 horas.
Cuando se administran por va oral, los estrgenos naturales y sus steres son rpidamente
metabolizados en el intestino y el hgado antes de alcanzar la circulacin general (llamado efecto de
primer paso), lo cual disminuye significativamente las cantidades de estrgeno (principalmente
sulfato de estrona). En contraste, los estrgenos sintticos son degradados lentamente en el hgado y
otros tejidos, resultando en una alta potencia intrnseca.
Los estrgenos administrados por la va transdrmica/tpica producen concentraciones teraputicas
de estradiol en plasma con menor proporcin de estrona y conjugados de estrona. Requieren dosis
totales menores a las de la va oral.
4.-Dosis: La dosis estndar de 0.625 mg de estrgenos equinos conjugados por va oral,
histricamente utilizada, ha sido evaluada en el estudio de la WHI y en otros estudios clnicos.
Consistentemente se ha demostrado que es til para disminuir la frecuencia de los bochornos en un
75% en comparacin con el placebo, y que disminuye la frecuencia de fracturas en mujeres
posmenopusicas. Actualmente se recomienda utilizar dosis ms bajas (0.300, 0.450 mg) ya que son
mejor toleradas, han demostrado prevenir la prdida sea, y son igualmente efectivas para la
paliacin de los sntomas vasomotores que las dosis estndar, adems de que tienen un mejor ndice
riesgo/beneficio.
Terapia con Progestgenos Solos
La terapia con progestgenos se utiliza en Europa, Canad y algunos pases latinoamericanos,
incluido Mxico, pero hasta ahora no existe en el mercado norteamericano. Posiblemente por este
hecho existen pocos estudios en relacin a sus riesgos y beneficios. Puede utilizarse en mujeres sin
tero o con tero, preferentemente cuando han transcurrido dos o ms aos desde el ltimo
sangrado.
1. Tipos de progestgenos: El trmino progestgenos se refiere a una amplia gama de compuestos
que pueden unirse a los receptores de la progesterona. Los progestgenos incluyen tanto a la
progesterona como a las progestinas. La progesterona natural es la hormona esteroidea producida
por el ovario despus de la ovulacin y por la placenta durante el embarazo. La progesterona
exgena, producida en el laboratorio, es un componente idntico a la progesterona endgena y es la
nica progesterona bioidntica. Las progestinas son productos sintticos con actividad similar a la
progesterona pero que no son idnticas a aqulla producida en el cuerpo humano. Existen
numerosas progestinas cuyas propiedades hormonales pueden variar en funcin de su estructura
qumica.

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2. Vas de administracin: Los progestgenos pueden ser administrados por va oral, transdrmica,
vaginal, intramuscular o intrauterina, solos o en combinacin con estrgenos.
3. Farmacologa: Depende de la estructura bioqumica y va de administracin de las hormonas. Los
efectos biolgicos de las progestinas pueden ser explicados de acuerdo a diferencias en su
metabolismo. La progesterona administrada por va oral, an en su forma micronizada, muestra una
amplia variacin en su absorcin y biodisponibilidad de persona a persona. Despus de la
administracin oral, las formas sintticas de progestinas son rpidamente absorbidas y alcanzan una
concentracin mxima en suero dentro de las 2-5hrs. Tienen una vida media ms larga que la
progesterona natural y mantienen concentraciones en plasma ms estables.
4. Dosis: La tibolona es la nica progestina que se utiliza en Mxico durante la posmenopausia en la
modalidad de terapia hormonal de progestgeno solo. Es una progestina derivada de la 19
nortestosterona, que a la dosis de 2.5 mg diarios es tan efectiva como los estrgenos para el
tratamiento de los bochornos, la atrofia genitourinaria y la prevencin de la osteoporosis. Se ha
descrito que en algunas pacientes mejora el estado anmico y la libido. La noretisterona y el acetato
de noretisterona, a la dosis de 1.2mg y 5.0mg tambin han resultado efectivas para el tratamiento de
los bochornos en mujeres jvenes con hipoestrogenismo, pero no se tiene experiencia con su
administracin a mujeres de mayor edad. Otras progestinas derivadas de la 17D- hidroxiprogesterona
son empleadas fundamentalmente durante la transicin menopusica para inducir sangrados en
forma ms regular y predecible, evitando la hiperplasia endometrial derivada de los ciclos
anovulatorios.
Terapia Combinada con Estrgenos y Progestgenos
Es la modalidad de terapia hormonal indicada para todas aquellas mujeres que conservan el tero, y
por lo tanto es la ms utilizada en el mundo.
1. Tipos de terapia hormonal combinada: Existen diversos regimenes de la terapia hormonal
combinada que se clasifican de acuerdo a los das en que se administran los estrgenos y las
progestinas. La Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) ha propuesto utilizar la siguiente
terminologa:
a. Cclica combinada: Cada tableta contiene estrgeno y progestina a dosis constantes,
administrndose diariamente durante 21 das seguidos de un periodo libre de hormonas de siete das.
Es el esquema que se utiliza en las formulaciones anticonceptivas. Cuando stas se administran
durante la transicin menopusica brindan proteccin anticonceptiva, paliacin de los sntomas
vasomotores que ya pueden estar presentes y prevencin de osteoporosis. Por lo tanto, resulta
idnea para mujeres en la etapa de transicin menopusica que tienen actividad sexual.
b. Continua: La administracin de estrgenos es diaria, mientras que la administracin de la
progestina puede ser tambin continua (rgimen continuo combinado), o bien cclica (o secuencial)
durante periodos de 10 a 14 das de cada mes (rgimen continuo cclico o secuencial). La principal
diferencia entre estos dos esquemas es el patrn de sangrado endometrial que producen, ya que con
el rgimen continuo combinado se induce amenorrea, y con el continuo cclico o secuencial se
presentan sangrados por deprivacin, por lo regular al concluir el periodo de administracin de la
progestina.
c. Existen otras modalidades de la terapia combinada continua. En el rgimen ciclofsico la
progestina se administra en pulsos de tres das, seguidos de tres das de suspensin. En el rgimen
continuo cclico de intervalo largo la progestina se administra durante 10 a 14 das cada 2-6 meses,
por lo que se presentan en promedio 4 perodos de sangrado al ao. El riesgo de hiperplasia y cncer
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endometrial con el uso de este esquema est por definirse por lo que su utilidad es cuestionable.
Cabe mencionar que no existen formulaciones dedicadas en nuestro pas para estas modalidades.
2. Vas de administracin: Existen numerosas formulaciones, tanto para administracin oral,
transdrmica, e inyectable.
3. Farmacologa: En estos esquemas el principal efecto teraputico es debido al estrgeno. El
progestgeno puede contribuir a disminuir la sintomatologa vasomotora, sobre todo en formulaciones
de dosis bajas, pero su principal funcin es la de oponerse al efecto estimulatorio del estrgeno sobre
el endometrio, previniendo el incremento de riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial
ocasionado por la administracin de estrgenos solos en mujeres con tero.
4. Dosis: Las mismas recomendaciones sealadas para la terapia estrognica aplican para todos los
esquemas de terapia combinada, es decir que la prescripcin se establezca bajo indicaciones
precisas, con las dosis ms pequeas que resulten efectivas y durante el menor tiempo posible.
Tratamiento no hormonal
Existen opciones disponibles para aquellas mujeres que no son candidatas a recibir terapia hormonal.
En primer lugar se sugiere adoptar cambios en el estilo de vida como disminucin de peso, reducir y/o
suspender el tabaquismo, uso de ropa ligera y evitar bebidas calientes o alimentos muy
condimentados.
El uso de medicina complementaria o alternativa est en incremento. Una terapia popular alternativa
es la acupuntura, que ha mostrado reducir el sndrome vasomotor en muchos estudios clnicos. Los
fitoestrgenos, sustancias derivadas de plantas con propiedades estrognicas, disminuyen tanto la
severidad de los sntomas como la frecuencia, pero la mejora de los sntomas no es superior a la del
placebo. El trbol rojo, es otra alternativa popular para el tratamiento del sndrome vasomotor y con
eficacia similar al placebo. El uso de vitamina E (800 UI /da) muy frecuentemente recomendada, en
comparacin con placebo demostr una reduccin mnima de los sntomas.
Diversos tipos de medicamentos que modulan las vas neurotransmisoras pueden reducir los
sntomas vasomotores. Los agentes que disminuyen el tono central noradrenrgico, como la
clonidina, disminuyen los bochornos, aunque no en gran maginitud. Los inhibidores selectivos de la
recaptura serotonina/norepinefrina se han convertido en la base del tratamiento no hormonal para los
sntomas. Tanto la paroxetina como la venlafaxina, reducen la sintomatologa vasomotora de
manera ms efectiva que el placebo. Los efectos adversos incluyen cefalea, boca seca, nusea,
insomnio y disfuncin sexual. La gabapentina, un anlogo del cido gama-amino-butrico ha
mostrado reducir la frecuencia de los bochornos de manera ms eficaz que el placebo en numerosos
estudios. Los efectos secundarios incluyen mareo y desorientacin.
Aqullas mujeres afectadas principalmente con sudoraciones nocturnas
pueden beneficiarse con moduladores del sueo, como la difenhidramina.

y disrupcin del sueo

En el caso de la terapia hormonal local ( ej., ciertos tipos de cnceres o padecimientos que
contraindiquen su uso), las alternativas son los humectantes vaginales, tiles para reducir los
sntomas de atrofia urogenital. Estos mejoran y mantienen la humectacin vaginal cuando se utilizan
de manera constante, por lo que deben de ser aplicados varias veces a la semana, no nicamente
para la actividad sexual. Estos productos mejoran los sntomas de resequedad vaginal an en
mujeres que no son activas sexualmente. Para mujeres con dispareunia, los lubricantes a base de
agua deben de ser utilizados durante el acto sexual de manera simultnea con lubricantes.

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Sndrome vasomotor de moderado a


severo

No

Tiene menos de 60 aos de edad y est dentro de


los diez aos de haber presentado la menopausia?

No

Tiene riesgo alto de Cncer Mamario o


enfermedad cardiovascular?

Considerar tratamientos alternativos


como cambios en el estilo de vida,
fitoestrgenos, IRS o gabapentina

Considerar tratamientos alternativos, como


cambio en el estilo de vida, fitoestrgenos, IRS o
gabapentina

No

Considerar terapia hormonal, usando la menor dosis al menor


tiempo posible, que cumpla los objetivos del tratamiento; revalore
la necesidad de continuacin y trate de disminuir la dosis al menos
cada ao

Algoritmo de tratamiento para pacientes con sndrome vasomotor. IRS, inhibidores de la recaptura de serotonina. Modificado de Schifren
JL, Schiff I. Role of hormone therapy in the management of menopause. Obstet Gynecol 2010;115:839-53.
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