NOMBRE

DE

LA

DIRECCION

FECHA DIA

MES

HORA

PM

AM

AO

INSTITUCION

___________________TELEFONO____________
PROFESION DE QUIEN RESPONDE LA ENCUESTA
INFORMACION GENERAL DE LA IPS
CUANTAS SEDES TIENE LA INSTITUCION ____________________________________________
QUE SERVICION PRESTA LA IPS MARCAR CON UNA X TODAS LAS POSIBLES RESPUESTAS
CONSULTA EXTERNA________ ODONTOLOGIA ________
INFRAESTRUCTURA
1.1

SE DISPONE DE SUMINISTRO DE AGUA POTABLE?

SIIMPRE______CASI SIEMPRE_______ALGUNAS VECES _______RARA VEZ _______

NUNCA________
1.2

EL AGUA ES VISIBLEMENTE LIMPIA

SI__________ NO____________
1.3

CUANTOS PUNTOS DE ATENCION EXISTEN POR CADA UNO DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS
CONSULTA EXTERNA _______________ ODONTOLOGIA_____________

1.4 CUANTOS PUNTOS DE ATENCION DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS CON LAVAMANOS

CONSULTA EXTERNA___________________ODONTOLOGIA______________________
1.5 CUANTOS PUNTO DE ATENCION DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS CUENTAN CON LAVAMANOS FUNCIONANDO BIEN
CONSULTA EXTERNA_______________ODONTOLOGIA_______________________
1.6 EN GENERAL EN QUE ESTADO SE ENCUENTRAN LOS LAVAMANOS ENTRE ( 0- 9%)
______ % FUNCIONA BIEN
______ % FUNCIONAN DE MANERA REGULAR
_______ % NO FUNCIONA
1.7 EXISTEN LAVAMANOS DISPONIBLES PARA LOS PACEINTES Y SUS FAMILIARES EN BUEN
SI ___

ESTADO

SI _____ NO_______

1.8 SE DISPONE DE TOALLAS DESECHABLES EN TODOS LOS LAVAMANOS

SIEMPRE____CASI SIEMPRE______ALGUNAS VECES_____ RARA VEZ _______

NUNCA ________

1.9 SE DISPONE DE JABON EN TODOS LOS LAVAMANOS

SIEMPRE ______CASI SIEMPRE______ALGUNAS VECES_______ RARA VEZ_____ NUNCA _________
1.10 TODOS LOS DISPENSADORES DE JABON SE ENCUENTRAN LLENOS FUNCIONANDO
SIEMPRE______CASISIEMPRE_______ALGUNAS VECES________RARA VEZ __________ NUNCA ______
1.11 DISPONE DE UN ALCOHOL GLICERINADO EN CADA PUNTO DE ATENCION DE LA IPS
SIEMPRE______CASISIEMPRE_______ALGUNAS VECES________RARA VEZ ____
1.12 QUE TIPO DEDISPENSADORES DEL ALCOHOL GLICERINADO ESTAN DISPONIBLES EN LA IPS

FRASCO DE BOLSILLO____

DISPENSADOR DE PARED ____ FRASCO COLOCADO EN BANDEJA _____ DISPENSADOR

COLOCADO CERCA A LA UNIDAD ____ OTRO ______