(Anexo XIII)

Nombre: ........................................................................................ F.Nacim:..............

C.P.: ............................................................................ Localidad: ..............................
Prof. Tutor/a: ................................................................................ Curso: ...................
Datos Familiares
Domicilio: Calle:..................................................... n: ...... p: ...... Localidad: ...................
Nombre del Padre: ......................................................... Edad: ....... Prof:..........................
Nombre de la Madre: .................................................... Edad:.......... Prof:.........................
N de Hermanos: ........... Lugar que ocupa:............
Otros datos:

Anamesis
Rasgos del habla:
Caractersticas secundarias:
Gravedad:
Descripcin del examinador:
Descripcin del Paciente:

Especificidad Situacional:
* Repeticiones: Elementos / Posicin.
. Fonemas:
. Slabas:
. Palabras:
. Varias palabras:
* Alargamientos

* Bloqueos

* Omisiones
* Giros o sinnimos

* Muletillas

* Movimientos de distraccin asociados. (Descrbalos: frecuencia y parte del cuerpo que interviene).

* Conductas de evitacin
* Conciencia de tartamudez

* Silencios o aspiraciones.

* Respiracin: Tipo ___________

Frecuencia _________________

Caractersticas: _________________________
Tiempo de soplo: _______________________

Datos Complementarios
* Fobias

* Inhibicin Social
* Ansiedad
* Bajo rendimiento escolar
- reas:
* Situaciones y lugares donde ocurre con ms frecuencia:
solo

con amigos

en la calle

con adultos

en locales pblicos

en la casa

con desconocidos
en la escuela

* Tratamientos anteriores y duracin de los mismos.

* Evolucin del problema hasta el estado actual.

* Antecedentes familiares:

* Actitud del paciente frente al problema.

* Condiciones que siguen al tartamudeo.

* Procesos de lectura: comentada repetida susurrada ensordecida con ritmo simultnea.

* Otros problemas a significar.

Historia Clnica
* Condiciones de nacimiento:

*Accidentes:

* Enfermedades:

Historia Escolar
* Habilidades Instrumentales (Lectura y Escritura).

* Problemas acadmicos:

* Problemas de ajuste:

* Ambiente Escolar:
- comportamiento de sus compaeros:
- cambios acaecidos en el ambiente educativo:

Historia Familiar

Lnea Base
Prueba de Fluidez Lectora:
Palabras emitidas (PE) en 5' =
Errores (PT)
en 5' =
Prueba de Fluidez Espontnea:
Palabras emitidas (PE) en 5' =
Errores (PT) en 5' =

en 1' =
en 1' =

% PT

en 1' =
en 1' =

% PT

Principales Errores cometidos: alargamientos, repeticiones, omisiones, bloqueos con voz,

bloqueos sin voz...
Tipo: Clnica, Tnica, Clonicotnica, Tonococlnica.
Gravedad: Muy grave (25%), Moderada (7%), Grave (15), Ligera (2%).
.........................................., a ..... de ................... de 200..

Fdo.: