Está en la página 1de 3

Reumatolgia

Prof. Dr. Szekanecz Zoltn

A csontritkuls felismersnek, megelzsnek


s kezelsnek elvei: a csontpts s -bonts
egyenslynak fenntartsa
sszefoglal
Az osteoporosis (OP) npbetegsg, amely komoly terhet r mind az
egynre, mind a trsadalomra. Ezrt
a korai felismers, a hatkony megelzs s kezels elengedhetetlen.
A diagnosztikban az osteodenzitometria mellett hatkony laboratriumi markerek is rendelkezsre llnak.
A megelzs rsze a mozgsterpia,
a napfny s a megfelel dita, klns tekintettel az elgsges kalciums D-vitamin-bevitelre. Utbbiak
egyben a bzisterpit is jelentik,
mert a leghatkonyabb reszorpcigtlk sem hatnak megfelelen kalcium s D-vitamin hinyban. Szmos
hatkony reszorpcigtl (biszfoszfontok, ni hormonok, raloxifen) s
csontpt szer (teriparatid) mellett
igen jl alkalmazhat a ketts hats,
a csontturnover egyenslyt biztost, valamint a trsi rizikt cskkent
stroncium-ranelt.

Bevezets
Az osteoporosis (OP, csontritkuls)
a csontvz generalizlt, progresszv
betegsge, amelyben a csonttmeg
fogysa, a mikroarchitektra krosodsa s a csontminsg romlsa fokozott trkenysghez vezet. Legtbbszr involcis (postmenopausalis s
senilis) csontritkulssal tallkozunk,
tovbb msodlagos osteoporosissal,
amelyeket ms betegsgek (pl. rheumatoid arthritis, hyperthyreosis, veses mjelgtelensg) vagy bizonyos
gygyszerek okoznak. Az OP a metabolikus osteopathik egyik formja.
Utbbiak kz tartozik tbbek kztt,
az osteomalacia s a hyperparathyreosis. Fontos, hogy az OP-t ezen egyb
krllapotoktl elklntsk.
Prof. Dr. Szekanecz Zoltn
Debreceni Egyetem Orvos- s
Egszsgtudomnyi Centrum
Reumatolgiai Tanszk
4032 Debrecen, Nagyerdei krt 98.

114

Az OP komoly terhet r mind


az egynre, mind a trsadalomra.
Primer vagy szekunder OP a npessg 8-10%-ban alakul ki. A trsek,
majd az ennek kvetkeztben kialakul rokkantsg s munkakpessgcskkens komoly anyagi terhet is
jelent. Eurpban vente kzel 3 milli OP talajn kialakult csonttrs
kvetkezik be, ezek elltsi kltsge
vente 30-40 millird Euro. Haznkban vi 100 ezer csonttrs trtnik
osteoporosis miatt. Radsul idsekben a (combnyak)trs kvetkeztben olyan slyos szvdmnyek (pl.
pneumonia, thrombosis, tdembolia) alakulhatnak ki, amely fokozott
hallozshoz is vezethetnek. Ezrt
nagyon fontos a korai diagnosztika, az lethosszig tart msodlagos
megelzs, valamint a korai, aktv
kezels.

Az osteoporosis felismerse
Minden pciensnl mr az anamnzis s az letmd feltrkpezse
kapcsn ki kell dertennk a legfontosabb rizikfaktorokat. A csontritkuls kockzatt nveli az letkor,
a ni nem, a hypogonadismusok,
a kis testtmeg, a pozitv csaldi
anamnzis, a korbbi nem traums
csonttrs, a szteroidhormonok s a
pajzsmirigyhormonok fokozott hatsa, az immobilizci, az eless fokozott kockzatval jr llapotok, a
rheumatoid arthritis, a krnikus mjs vesebetegsgek, a dohnyzs s az
alkoholfogyaszts.
A mr kifejlett betegsg felismersre az osteodenzitometria (ODM)
a legalkalmasabb. Ez ltalban OP
centrumok laboratriumban trtnik. Ha az n. T-score 2,5 alatt
van, akkor tovbbi labor- s rntgenvizsglatok szksgesek a pontos
diagnzishoz s az esetleges egyb
osteopathik elklntshez. ODM
tekintetben elssorban a ktfotonos
abszorpciometria (DEXA) javasolt, de a
trsi rizik felmrsre a kvantitatv

ultrahangos mdszerek is megfelelek. (A gygyszerfelrs szempontjbl csak az axialis vagy perifris


DEXA eredmnye irnyad.) DEXA
sorn javasolt mrsi hely az gyki
gerinc s a cspcsont (axialis DEXA),
esetleg axialis kszlk hinyban
az alkar is (perifris DEXA). Ultrahanggal a sarokcsont vagy a kzujjak
mrendek. rtkels a T-score alapjn: 1 felett normlis, 2,5 alatt kros,
a kett kztti tmeneti zna (osteopenia), amely tovbbi vizsglatokat
ignyel. ltalban fiatal- vagy kzpkor, panaszmentes egynen nem
vgznk ODM vizsglatot. A vizsglat fontosabb javallatai a 65 v feletti
letkor, az OP-os trs rizikfaktorai
(lsd fent), a rntgenvizsglattal felismert csigolyadeformits. Csontritkuls-ellenes (anti-OP) gygyszeres
kezels indtsa eltt minden esetben
indokolt a vizsglat vgzse.
Fontos, hogy a mrs centrumban,
megfelelen standardizlt kszlken trtnjen. Kezels mellett - a
jelenlegi szablyozsnak megfelelen - a DEXA egy-kt vente ismtlend. jabb, mg nem elterjedt vizsglat az gyki csigolyk kvantitatv
komputertomogrfija (QCT), amely
volumetris csonttmeg mrst tesz
lehetv, a gyorsabban tpl trabecularis llomny pedig a corticalistl
elklntve vizsglhat.
Fontos, hogy a DEXA nmagban
nem elegend, gy a thoracolumbalis (Th-L) gerinc, valamint a medencecsont rntgenvizsglata is fontos.
Ennek clja a klnfle osteopathik
elklntse, valamint az OP kapcsn
kialakult trsek (csigolyakompreszszi) felismerse, lehetleg morfometrival egytt. Anti-OP gygyszeres kezels elkezdse eltt a gerincfelvtel mindenkppen indokolt,
kezels kzben pedig hromvente
ismtlend. Differencildiagnosztikai problma esetn, pl. csonttumorok, gyullads, infektv gcok elklntsre a CT, MRI vagy csontscintigraphia is szksgess vlhat.
HIPPOCRATES

2010/3

Reumatolgia
Ami a laborvizsglatokat illeti, az
els kivizsgls sorn minden esetben elvgzend a vrbl a kalcium
(sszes s ionizlt is!), foszft, alkalikus foszfatz (ALP), parathormon
(PTH), 25(OH)D vitamin, TSH mrse, valamint a vizeletkalcium-rts
meghatrozsa. Lehetleg a csontturnover markerei is mrendk (reszorpci kollagn keresztkts, formci oszteokalcin, csontspecifikus
alkalikus foszfatz vagy P1NP). Nem
rutinszeren, de differencildiagnosztikai problma esetn (szekunder OP endokrin krkp, RA esetn)
ugyancsak szba jn a szrum FSH,
LH, tesztoszteron, dehidroepiandroszteron-szulft (DHEAS) illetve
reumatoid faktor (RF) mrse is.
A fenti vizsglatokkal elgg pontos trsi rizikbecsls vgezhet. Egynl tbb validlt rizikfaktor jelenlte
vagy 2,5 SD alatti DEXA, vagy 3,0
alatti kvantitatv ultrahangos T-score
fokozott trsi kockzatot jelent. A tzves abszolt trsi valsznsg az
egyes beteg esetben is meghatrozhat (FRAX protokoll; kiszmtsa
a www.shef.ac.uk/frax honlapon), a
klinikai rizikfaktorok elemzse s a
denzitometria eredmnye alapjn. A
WHO ajnlsa szerint a kezels javallatt ennek alapjn clszer fellltani.
Alapvet krds, hogy rdemese OP gyanja esetn szrvizsglatot vgezni? Viszonylag olcs, rzkeny s biztonsgos mdszer erre
az ODM, akr DEXA akr ultrahangos mdszerrel. A korbban emltett
szempontokat s a publiklt kltsghaszon elemzseket figyelembe
vve az OP lakossgi szint szrse
nem javasolhat. Nemzetkzi ajnlsokat kvetve 65 ves kor felett minden nnl, 70 ves kor felett pedig
minden frfinl indokolt az ODM
elvgzse. Az 5065 ves korak szrse akkor gr jelents tallati valsznsget, ha legalbb egy jelen van
a bizonytott, fent felsorolt riziktnyezk kzl.

Az letkorral jr osteoporosisok kezelse


Gygyszeres kezels s megelzs
Az OP kezelsben alkalmazott
gygyszercsoportokat az 1. tblzat
szemllteti.
A megfelel kalciumbevitel, a Dvitamin-elltottsg s a fizikai aktivits biztostsa az OP bzisterpija. (Az aktivitst lsd ksbb.) A
kalcium- s D vitamin ptls rszben
116

dita rvn, rszben gygyszeresen


vgezhet. Ennek arnya az egyn
letmdi sajtossgaitl (tejtermk-fogyaszts, aktivits, napozs)
fgg. A javasolt napi kalciumbevitel
gyermekkorban (klnsen serdlkorban) 1500 mg; nknl premenopauzban 1000 mg; vrandssg
esetn s posztmenopauzban 1500
mg; frfiaknl 1200 mg. A javasolt
napi D3-vitamin-bevitel nknl premenopauzban 400 NE (10 g)/nap;
vrandssg alatt 400 NE (10 g)/
nap; posztmenopauzban 800 NE
(20 mg)/nap; frfiaknl (50 v felett)
800 NE (20 g)/nap. Az aktv Dvitaminok kivtelvel mindegyik OP
gygyszer kombinland kalciummal, elgtelen dits kalciumbevitel
esetn. Aktv D-vitamin-szrmazkok (alfacalcidol, calcitriol) adsa
(0,251,0 g naponta) javasolt idsebb, 65 v feletti, involcis OP-ban
szenved betegek esetn, akiknek a
vesefunkcija beszklt, vagy akiknl a hagyomnyos D-vitamin-kezels (6001000 NE/nap) hatstalannak
tnik.
A reszorpci potens gtli a biszfoszfontok. Az orlis biszfoszfontok
(alendronat: heti 70 mg, risedronat:
heti 35 mg, ibandronat: havi 150 mg)
elsvonalbeli ksztmnyeknek szmtanak a postmenopausalis OP megelzsre s terpijra. Emellett a biszfoszfontok, nemtl fggetlenl, hatkonyak a glkokortikoidok okozta OP
megelzsre s kezelsre is. A biszfoszfontok cskkentik a vertebralis s
non-vertebralis trsek kockzatt is. A
biszfoszfontok hatst a D-vitaminok
1. tblzat
az OP bzisterpija
- kalcium
- D vitamin (D3 s aktv)
antireszorptv (az osteoclastfunkcit gtl) szerek
- biszfoszfontok
- SERM-ek (raloxifen)
- Menopauzalis hormonterpia
(MHT; sztrognek, gesztagnek)
- tibolon
- Kalcitonin
csontptst (az osteoblastfunkcit) serkent szerek
- parathormon-szrmazkok
(teriparatid)
ketts hats szerek
- stroncium-ranelt
Az osteoporosis kezelsben jelenleg alkalmazott gygyszercsoportok

erstik a biszfoszfontok ltal esetlegesen induklt msodlagos hyperparathyreosis cskkentsn keresztl,


ezrt javasolt a kezels kiegsztse Dvitaminnal. Ezt a kvnalmat klnsen jl elgtik ki a kombincis ksztmnyek, amelyek egyttal a beteg jobb
egyttmkdst is segtik biztostani.
jabban az intravns biszfoszfontkezels jelent meg, amely hromhavonta
(ibandronat) vagy vente (zoledronat)
egy alkalommal adand, szintn megfelel kalcium- s D-vitamin ptls
mellett.
Ugyancsak a csontreszorpcit
gtoljk a szelektv sztrognreceptormodultorok (SERM). Kzlk a raloxifen trzsknyvezett a postmenopausalis OP megelzsre s kezelsre, biszfoszfont kiprblsa utn.
Ez a szer hatkonyan cskkenti a csigolyatrs kockzatt. Extraosszelis
hatsai miatt klnsen elnysen
alkalmazhat az emlrk vonatkozsban veszlyeztetett npessgben.
A tibolon szintetikus szteroidmolekula; a szervezetben hrom aktv metabolitt alakul, amelyeknek sztrogn-, gesztagn-, valamint andrognszer hatsai vannak. Az emlrk s
stroke kockzatnak fokozdst e
szer esetben is lertk.
A menopausalis hormonterpia (MHT)
alkalmazst jelenleg, jabb adatok
megismersig (emlrk, cardiovascularis betegsgek rizikjt fokozza!)
OP-prevenci vagy -kezels cljbl,
msodik vonalbeli kezelsknt, csak a
kockzat/haszon arny gondos mrlegelse utn, a beteg teljes kr tjkoztatst kveten, kifejezett posztmenopauzlis tnetek fennllsa esetn,
a lehet legkisebb hatkony dzisban,
legfeljebb t vig javasoljuk.
A kalcitonin alkalmazsa az utbbi
idben jelentsen httrbe szorult.
Elssorban idskori OP-ban szenved nbetegeknek ajnlhat, akiknek ellenjavallat vagy mellkhats
miatt nem adhatak biszfoszfontok,
SERM-ek, stroncium vagy teriparatid. Fjdalomcsillapt hatsa miatt
alkalmazsa hasznos lehet fjdalommal jr OP-ban, illetve kompresszis csigolyatrsek akut fzisban.
Az utbbi vekben a reszorpcigtlk mellett megjelent a csontptst fokoz teriparatid is. Ez humn
rekombinns PTH, amely slyos (Tscore kortl fggen < -3,5 vagy -4),
ms szerekre refrakter, tbbszrs
trssel jr postmenopausalis OP
kezelsre ajnlott.
A korbbiakban olyan szereket
HIPPOCRATES

2010/3

Reumatolgia
ismertettnk rviden, amelyek vagy
csak a csontreszorpcit gtoltk, vagy
csak a csontptst fokoztk. Fiziolgisan azonban a csonttpls (turnover) az pts s bonts folyamatos dinamikus egyenslyn alapul
folyamat. A stroncium-ranelt olyan
gygyszer, amely egyrszt az osteoclastok prolifercijnak, nvekedsnek s tllsnek gtlsn keresztl
cskkenti a csontbontst; msrszt a
pre-osteoblastok szaporodsn, az
osteoblastok rsn keresztl fokozza
a csontkpzst. Ez a szer a RANKL/
osteoprotegerin egyenslyt, amely a
turnover szempontjbl alapvet, a
csontkpzds irnyba tolja. A hats
klnsen ersen jelentkezik a corticalis csont terletn, amely mind a
combcsontban, mind a csigolykban
komoly szerepet jtszik a trkenysg szempontjbl. Mindez klinikailag is megnyilvnul, hiszen a stroncium-ranelt trst megelz hatsa
a csigolykon s a nem vertebralis
rgikban a betegek szles krben
igazolt. A szer hrom v alatt 41%-kal
cskkentette az jabb csigolyatrs,
s 31%-kal a nem vertebralis trsek
kockzatt. A trst megelz hats
fggetlen a nemektl, letkortl, a
korbbi trsek szmtl s a csontturnover kezdeti szintjtl is. A hats
tartsan fennll, e tekintetben 8 ves
kvets adatai is rendelkezsre llnak. A number needed-to-treat (NNT)
rtkek, vagyis az egy trs elkerlshez szksges kezelt betegek szma
alapjn a stroncium-ranelt kltsghatkonyabb (NNT=9), mint a biszfoszfontok (NNT=20). Hossz tvon
a kezels az letminsg rtkelhet
javulssal is jr. A stroncium-ranelt
igen jl tolerlhat, klns tekintettel
a gastrointestinalis rendszer fels szakaszra, amely biszfoszfonttal val
kezels sorn veszlyeztetett. Kisfok kockzatfokozds miatt, fokozott
thromboembolis rizikval rendelkez betegek esetben a stroncium-ranelt adsa mrlegelend. A szert 60-65
ves kortl, biszfoszfonttal val kezels utn javasolt alkalmazni, amikor a
csontturnover mr lelassult.
letmdi s egyb, nem gygyszeres eljrsok
Ebben a vonatkozsokban a megelzs s kezels nagy mrtkben
sszemosdik.
Az letmd szempontjbl klnsen fontos az elesshez vezet tnyezk figyelembevtele (rossz lts,
nyugtatk szedse, szdls, csszs
HIPPOCRATES

2010/3

felletek, orthostaticus hypertonia


stb.). A gygyszeres kezels sorn is
szem eltt kell tartani az egyb betegsgeket (komorbidits), illetve ms
gygyszerekkel val interakcikat is.
A napsts (UV-fny) kedvez hatsa a D-vitamin-anyagcserre, a folyamatos kalcium- s D-vitamin-ptls, a
tpllkozs bizonyos elemei ugyanis
egyrszt a terpia rszei (pldul biszfoszfontkezels megfelel kalciums D-vitamin-elltottsg nlkl eredmnytelen), msrszt pedig szerepet
jtszanak a tovbbi csontveszts megelzsben is. A szabad levegn tartzkodst illeten azonban tancsos
klnbsget tenni fiatalok s idsek
kztt. A szervezet D-vitamin-sttuszt a napfny UV-sugrzs javtja,
ehhez azonban az idseknek az optimlis hats elrse rdekben hoszszabb ideig kell a napon tartzkodni.
Ismert azonban az is, hogy tlzott
napfny-expozci fokozza a rosszindulat brdaganatok rizikjt. Mindent egybevetve, tavasztl szig napi
515 perc termszetes fnyen tartzkods minden korcsoportban elegendnek ltszik a megfelel mennyisg
D-vitamin-elanyag kpzshez.
A dita tekintetben a tej, tejtermkek, kposzta, tofu jelent kiemelt kalciumforrst. Egy msik fontos szempont a foszft ptlsa. Egyes klinikai vizsglatokban a foszft bevitele
elnysnek bizonyult, de a normlis, kiegyenslyozott dita ltalban
nem okoz foszfthinyt, gy megfelel tpllkozs mellett a kln foszftptlsnak nincs rtelme. Egy tovbbi
szempont a tpllk pH-jnak krdse. A legtbb dita a szervezet
vegyhatst a neutrlis fell kiss a
savas irnyba tolja. Ennek megfelelen a bzikus sk lassan tvoznak a
szervezetbl, aminek kvetkeztben
a cscs-csonttmeg cskkenhet, s a
csontveszts fokozdhat. Mindez a
savas tpllkok arnynak kismrtk cskkentse, illetve a fokozott
tejfogyaszts rvn korriglhat.
A mozgsterpia, gygytorna folyamatos vgzst kveten mr nhny
ht elteltvel javul az egszsgi llapot szubjektv megtlse, valamint
a beteg letminsge. A torna vgzsekor az alkalmazott fjdalomcsillaptk adagja cskkenthet, mivel
a fjdalom enyhl, st a csonttrs
kialakulsnak kockzata is mrskldik. Mind a csoportos, mind az
egyni tornagyakorlatok javtjk a
fizikai teljestkpessget. A gygytorna termszetesen a csontrendszer

erstse, valamint a neuromuscularis mkds javtsa rvn fejti ki


kzvetlen hatst. A csontkpzs
szempontjbl a csontrendszerre fizikai terhet jelent mozgsformk (kocogs, futs, tenisz stb.) elnysek.
Idskorban legalbb napi flra sta
felttlenl ajnlott.
Ajnlott terpis algoritmus
A megfelel kalcium- s D-vitamin-elltottsg az OP-kezels alapja. Hatvant v feletti, cskkent
vesefunkcij betegek szmra az
aktv D-vitamin szrmazkok elnyt
jelenthetnek. Az antireszorptv kezels els vonalban a biszfoszfontok
llnak. A korai menopauza idejn,
fknt, ha a menopauza-szindrma
tnetei jelen vannak, MHT vagy tibolon ajnlott, de legfeljebb t vig. A
menopauzval sszefgg tnetek
elmltval klnsen, ha a vertebralis OP dominl , msodik vonalban
raloxifen adhat. Slyos, tbbszrs
trssel jr OP esetn a teriparatid
alkalmazsa megfontolhat. sszessgben alacsony turnover OP-ban
(pl. senilis OP), ahol a csontbonts
s pts finomhangolsra van
szksg, klnsen idsebb korban
(60-65 v) a stroncium-ranelt kivl
alternatva lehet, amely a vertebralis
s non-vertebralis trsek kockzatt
is megfelelen cskkenti.
Az anti-osteoporoticus kezels monitorozsa
Rvid tvon, antireszorptv szerek esetn a kollagn keresztktscskkense, formcifokoz szereknl pedig a P1NP nvekedse utal a
vrhat hatkonysgra. Kzptvon
nem cskken vagy nvekv csontdenzits igazolja a vrt hatsossgot.
Hossz tvon a trkenysg kvetse a csigolykon specilisan morfometrival trtnhet.

Irodalomjegyzk:
1.

Horvth Cs s a MOOT vezetsge: Az osteoporosis felismerse, megelzse s kezelse. Szakmai


ajnls. Calcium s Csont 2008; 11, 4-56.

2.

Lakatos P, Takcs I (szerk.): Metabolikus csontbetegsgek. Medintel, Budapest, 2006.

3.

Por Gy. Osteoporosis s ms metabolikus csontbetegsgek a klinikai gyakorlatban. Medicina, Budapest,


2010.

4.

Szekanecz Z (szerk) Reumatolgiai gygyszeres

5.

Deeks ED, Dhillon S. Strontium ranelate: a review

terpia. Medicina, Budapest, 2009.


of its use in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Drugs 2010; 70: 733-759. sszefoglals

117