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Organizacin/Institucin
Fecha de aplicacin de la
encuesta
I. Datos de la IE
(Completa los espacios en blanco o marca con una x la respuesta que
corresponde)
1.Regin
3.Distrito
5. Cdigo
Modular de la
IE
2.Provincia
4. Nombre
IE
6. La IIEE es de
Inicial
Primaria
SI
NO
NO
NS/NR
SI
(pase a
III)
(pase a
III)
SI
NO
NS/NR
La
mayora
SI
Algunos
Ninguno
NO
NO
SI
(terminar
la
encuesta)
mes
ao
mes
ao
mes
ao
a. El diagnstico de la IE
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
SI
NO
NS/N
R
Ao