PARA LA PRESENTACION DE_EXPEDIENTES “+ Presentar Declaracién Jurada del titular de acuerdo a formato (original). “* El Estudio debe estar visado y seilado por el Consultor (todas las hojas incluyendo planos). “* Adjuntar copia del DN! LEGALIZADO del consultor y del titular 6 fedateada por el fedatario de la GREMH con presencia de los mismos. “Carta poder legalizada original, donde se autoriza al consultor hacer los tramites o seguimiento de ser el caso y/o terceros. “* El expediente debe ser presentado 01 original, dos capias de este y con su medio magnética, asimismo debe estar completamente foliado. LA GERENCIA,DECLARACION JURADA Por la presente, yo Identificado con DNI Ne con domicilio real en. distrito de... Provincia de departamento de. En calidad de a Declaro BAJO JURAMENTO que los datos contenidos en el presente Expediente, incluido la firma del o los profesionales que suscriben la conformidad de los planos, memorias descriptivas, asi como ia documentacién anexada al mismo son exactos y verdaderos; por lo que, en concordancia con la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, en lo establecido en el Articulo IV.-, numeral 1, acdpite 1.16 del acotado dispositive me someto al Principio de Privilegio de controles posteriores, por el cual la Autoridad Administrativa se reserva el derecho de comprobar la veracidad de la informacién presentada, el cumplimiento de la normatividad sustantiva y aplicar las sanciones pettinentes en caso que la informacién presentada no sea veraz; bajo apercibimiento de asumir la responsabilidad penal establecidos en los Articulos N° 427 y N° 438 del Cédigo Penal, los que sancionan los injustos penales o delitos de Falsificacién de Documentos en General y Falsedad Genérica (simulacién, alteracién 0 usurpacién). Trujillo, . wodlel affo 2013 FIRMA DEL DECLARANTE CON HUELLA DIGITALANEXO N°3 FORMATO DE SOLICITUD ‘Nombre det Procediniento Coaaam ‘Dependonin ala que rigs la oid Sm Taenicacion del expediente en sano de que tte ya sotaviora forma ‘Nea de Fallon Solisitante Nombre» Razin Sodial* RUC DRIULRICEFasaporie Taseripeln ew SUNARF : [Nvo. de Fiha Registra Asieto, Fllo, Tomo, Libro y Oficina Registra Representante Legal DNULEICEPasaporte Tascripton ew SONAR : ‘Na de Fe Registra Asiento, Folio, Tome, Libro y Oficina Regital ‘Denis Legal (para factor de noticaion) iste Darina Corr Hee Tao Ta TET Nombrew Haan soxa Nix de RUC aren dl cri comsgarse Fer baer licitud (Objeto y Fundamentos) jad sea necearo, les Tundanveuios de hecho y derecho Indicar en forma clara yprecinao que ve sla, expresando 1 hojas aeons: Lugar y Fees ey Firma hacia digital det “Firma sello de Abogado teresado 0 representantes procedmieno lo require)